ARTICLE
La multiplicité des étiologies
des FRV (cancer, lésion radique, traumatisme obstétrical,
maladie de Crohn...) explique que les modalités chirurgicales soient,
elles aussi, multiples. En France, la technique de Musset est la plus
connue. Elle est bien adaptée au traitement des fistules obstétricales
parce qu'elles sont basses et s'accompagnent en règle d'une lésion
du sphincter externe, mais elle est dans la situation inverse inutilement
délabrante.
La technique du lambeau muqueux a été décrite en
1948 aux États-Unis par Laird [5]. Elle consiste à décaler
la fermeture de la muqueuse et de la musculeuse rectale. La pression rectale
applique de la muqueuse saine sur la suture de la musculeuse. En effet,
la fermeture directe de la fistule est le plus souvent vouée à
l'échec, car les sutures muqueuses et musculeuses sont en regard
l'une de l'autre.
Technique
L'intervention est réalisée en décubitus ventral,
jambes écartées. Elle est facilitée par l'utilisation
de l'écarteur anal à trois branches de Parks.
Elle consiste à disséquer un lambeau de muqueuse rectale
en forme de U, préservant un apport vasculaire supérieur
(figure 1). L'extrémité
distale du lambeau muqueux comportant l'orifice fistuleux est réséquée
(figure 2). Les vaisseaux
se situant dans la sous-muqueuse, c'est un lambeau de muqueuse et de sous-muqueuse
qui est réalisé. Certains auteurs, pour être plus
sûrs de préserver la vascularisation, ajoutent quelques fibres
musculaires [6] ou même la couche circulaire interne [7]. Le trajet
de la fistule est excisé. La musculeuse rectale est fermée
alors que la paroi vaginale est laissée ouverte. Le lambeau muqueux
est rabattu, puis suturé (figure
3). Auparavant, la musculeuse rectale peut être plicaturée
de haut en bas. Une colostomie de protection n'est pas nécessaire.
Le fait d'exciser le trajet et de laisser ouvert l'orifice vaginal, permettant
l'évacuation d'éventuelles collections, est essentiel. Un
de nos échecs est vraisemblablement le fait du non-respect de cette
règle.
Ainsi, la technique du lambeau muqueux est simple et peu délabrante.
Elle est effectuée par voie endo-anale. Elle respecte l'appareil
sphinctérien, à l'inverse de la technique de Musset. Elle
se fait en un seul temps et ne nécessite qu'une hospitalisation
brève.
Résultats
Notre expérience de la technique du lambeau muqueux porte sur
14 cas de fistules recto-vaginales. Trois étaient des maladies
inflammatoires et 5 avaient déjà été opérés
une ou plusieurs fois. Nous avons eu 12 succès (85 %) et 2 échecs.
Ces deux patientes ont été réopérées
avec succès par intervention de Musset.
Le taux de succès varie dans la littérature de 69 % à
100 % [6, 8, 9]. Les succès ont été plus fréquents
dans les séries publiées au début des années
1980 qui comportent peu de cas [8, 9] que dans celles rapportées
plus tard avec un nombre de cas plus important [6, 7, 10, 11] (tableau
1). Le résultat dépend de l'étiologie. Dans
la série de Jones et al. [6], le pourcentage de succès
a été de 60 % en cas de maladie de Crohn et de 77 % dans
les autres étiologies. Pour Kodner et al. ces chiffres sont
respectivement de 71 % et 84 % [10]. Ainsi, les FRV de la maladie de Crohn
peuvent être traitées avec succès ; encore faut-il
qu'il n'y ait pas de lésion de rectite évolutive, ni même
d'autre localisation active de la maladie de Crohn sur le tube digestif
[6].
Le résultat dépend également du nombre de tentatives
de réparation chirurgicale. Selon qu'il s'agit du 1er,
2e ou 3e traitement, les chances de succès
ont été respectivement de 88 %, 85 % et 55 % pour Lowry
et al. [11]. Mais au total, la répétition des tentatives
augmente les chances de succès. Il est important de constater que,
dans l'expérience de Kodner et al., qui est la plus importante
rapportée à ce jour, le pourcentage de succès a été
de 84 % après la première tentative et de 94 % après
le lambeau itératif [10].
L'indication de cette technique est limitée aux fistules de diamètre
inférieur à 2,5 cm, et respectant l'appareil sphinctérien.
Si elle concerne une maladie de Crohn, l'intervention doit être
faite en phase de rémission.
CONCLUSION En
résumé, la technique du lambeau muqueux respecte le sphincter,
à l'inverse de celle de Musset. Elle assure un taux de succès
de l'ordre de 80 % et peut être répétée en cas
d'échec.REFERENCES
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