Fistule « poucho »-vaginale après anastomose iléo-anale

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La survenue d'une fistule entre le réservoir iléal et le vagin après anastomose iléo-anale (AIA) est une situation relativement rare (2 % à 6 % des cas), mais qui représente près de 50 % des fistules après AIA chez la femme [25, 26]. Les étiologies des fistules poucho-vaginales sont nombreuses, mais les deux causes les plus fréquemment retrouvées sont le lâchage de suture sur la face antérieure du réservoir iléal ou de l'AIA et la maladie de Crohn.

Parmi les facteurs favorisants, on peut retenir l'influence de la maladie initiale (les fistules poucho-vaginales sont plus fréquentes en cas de colite indéterminée et de rectocolite hémorragique qu'en cas de polypose adénomateuse familiale), les antécédents de corticothérapie au long cours ou de dénutrition, une protectomie techniquement difficile et la faible expérience de l'opérateur. La réalisation manuelle ou mécanique de l'anastomose ne semble pas intervenir [25]. Le délai de survenue de la fistule par rapport à l'intervention est extrêmement variable (quelques jours à plusieurs années). Les fistules précoces sont presque toujours liées à une complication postopératoire, alors que les fistules tardives sont évocatrices d'une maladie de Crohn sous-jacente [26].

Le diagnostic est presque toujours évident cliniquement. Le bilan préthérapeutique (tableau 1) a pour buts de déterminer l'origine de la fistule (anastomose, réservoir, anse iléale efférente), son trajet (direct, contournant le réservoir, avec une poche intermédiaire), son retentissement (collection pelvienne associée, syndrome septique...) et éventuellement sa cause (maladie de Crohn).

Les moyens thérapeutiques sont nombreux (tableau 2), souvent associés chez un même patient et doivent être adaptés à l'importance et au retentissement de la fistule. Il convient dans tous les cas d'obtenir le tarissement des phénomènes septiques et inflammatoires locaux. Cela nécessite souvent la mise en place de drainages locaux et d'irrigations, ainsi que la confection d'une iléostomie latérale de dérivation. Il est parfois nécessaire de drainer une collection pelvienne par voie périnéale ou radiologique percutanée. En cas de maladie de Crohn, un drainage prolongé associé à un traitement médical est parfois efficace et certains font état de taux de succès supérieurs à 50 % après traitement radical de la fistule. Cependant, en cas de persistance de phénomènes septiques, l'ablation du réservoir ne doit pas être différée pour éviter d'avoir ensuite à faire face à une plaie périnéale de cicatrisation longue et difficile. En dehors de la maladie de Crohn, seuls les procédés visant à traiter de façon radicale l'origine de la fistule peuvent espérer entraîner une guérison. En effet, les techniques habituellement utilisées dans le traitement des FRV (réparation directe par voie endo-rectale ou endo-vaginale avec ou sans interposition musculaire ou épiploïque) sont le plus souvent inefficaces ou grevés d'un taux élevé de récidive [27-29].

­ En cas de fistule poucho-vaginale basse ou ano-vulvaire, on proposera un geste de réparation par voie périnéale consistant à disséquer le réservoir et à refaire complètement l'anastomose.

­ En cas de fistule haute, les manœuvres consistant en un démontage complet du réservoir par voie abdominale avec réparation de celui-ci ou confection d'un nouveau réservoir avec l'iléon sous-jacent donnent les meilleures chances de succès [27, 28].

Ces interventions souvent délicates doivent être réalisées par des équipes entraînées et le plus à distance possible des phénomènes infectieux. L'iléostomie temporaire de dérivation qui est quasi systématiquement associée à ces gestes de réparation ne sera refermée qu'après un contrôle radiologique et endoscopique du réservoir. En cas de doute, une épreuve de réinstillation peut parfois permettre de démasquer une fistule non détectée par les examens précédents.

Avec une telle approche diagnostique et thérapeutique, les taux de succès définis par la guérison de la fistule et la conservation d'un réservoir en fonction avoisinent les 80 % (maladie de Crohn exclue) [29]. En cas de succès, les résultats fonctionnels de l'AIA sont proches de ceux observés après AIA de première intention.

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