ARTICLE
S'il fallait désigner le livre de l'année 1994 sur la constipation,
ce serait sans discussion celui de Kamm et Lennard-Jones [1], qui réunit
45 auteurs et fait le point sur tous les aspects du problème sans
aucun oubli. Le but de cette revue bibliographique n'est pas d'en
donner un résumé ni d'en tenter une synthèse. Quelques
aspects sont rapportés, mais l'essentiel est puisé dans
la littérature courante, relativement riche car, même si
la constipation n'est pas le grand sujet à la mode, elle n'en demeure
pas moins, par sa fréquence et les problèmes thérapeutiques
qu'elle pose, une entité incontournable en gastro-entérologie.
L'indéfinissable
étrangeté du symptôme
Il est classique de dire qu'il y a habituellement trois types de constipés
: ceux qui croient l'être et ne le sont pas, ceux qui le sont et
qui s'en plaignent et ceux qui le sont, mais qui l'ignorent [2]... Un
travail récent [3] vient confirmer cette hypothèse en démontrant
que la définition de la constipation est véritablement insaisissable.
La comparaison, dans une population féminine, du temps de transit
global et de l'évaluation subjective de ce même transit a
permis en effet de constater l'absence de toute corrélation ! Ainsi
chez 731 femmes, non consultantes, âgées de 25 à 69
ans, issues d'un groupe plus important (n = 1 059) de volontaires concernées
par une enquête sur la prévalence de la lithiase biliaire,
l'éventualité d'une constipation fut recherchée selon
trois techniques. La première utilisait une mesure du temps de
transit selon une méthode clinique originale, fondée sur
la date d'émission de trois selles consécutives et leur
morphologie ; le ralentissement du transit était retenu au-delà
de 92 heures (n = 68). La deuxième était fondée sur
la définition de la constipation selon la classification IBS (irritable
bowel syndrome) de Rome (effort lors de la défécation,
évacuation incomplète, selles dures et fragmentées,
fréquence des selles inférieure à 3 par semaine)
(n = 60). La troisième était centrée sur une simple
question : « Pensez-vous être constipée ? » La
mesure du transit objectivait un ralentissement dans 9,3 % des cas et
des pourcentages voisins étaient obtenus avec les définitions
cliniques : 8,5 % et 8,2 %. Cependant, la figure
1 montre nettement qu'il n'y a pas de correspondance étroite
entre les trois séries puisque sur les 68 patientes ayant un ralentissement
du transit, 17 seulement répondaient positivement au questionnaire
« d'autoconstipation », alors que 9 rentraient dans la définition
de Rome et 11 satisfaisaient aux trois critères à la fois.
Parmi les 68 patientes ayant un temps de transit ralenti, 31 ne se plaignaient
de rien. Les critères subjectifs de constipation correspondaient
seulement dans 37 % des cas à un ralentissement du transit. Les
critères subjectifs sont donc insuffisants en pratique clinique
pour savoir si une malade est véritablement constipée. La
description du caractère morphologique des selles par la malade
semble plus performante et on peut imaginer que l'examen visuel des selles
par le praticien serait alors encore plus efficace. Molière va
à nouveau sourire...
Études
épidémiologiques : comment allez-vous ?
Les enquêtes épidémiologiques ne sont plus uniquement
centrées sur l'évaluation brute de l'incidence du symptôme
mais aussi sur la connaissance précise des différents facteurs
étiologiques ou prédictifs et du comportement ou du vécu
du trouble.
Restant dans une ligne classique et ignorant probablement « l'insaisissable
définition » du symptôme, Talley et al. [4] ont
recherché chez 1 021 résidents du comté de Olmsted,
Minnesota, les signes cliniques compatibles avec l'existence d'une constipation
fonctionnelle ou terminale en leur adressant deux fois par la poste le
même questionnaire avec un intervalle variant entre 12 et 20 mois.
L'incidence de la constipation fonctionnelle fut ainsi évaluée
à 19,2 % et celle de la constipation terminale à 11,0 %,
cette dernière étant significativement plus fréquente
chez les femmes.
Dans une étude focalisée sur l'évacuation rectale,
Heaton et Cripps [5] ont évalué, dans une population générale
(834 hommes et 1 058 femmes), les efforts lors de la défécation,
la forme des selles et l'utilisation de laxatifs. Ils ont pu ainsi découvrir
que les efforts pour aller à la selle étaient communs mais
pas systématiques puisque retrouvés au début de la
défécation chez 32 % des femmes et 22 % des hommes, alors
qu'en fin de défécation, l'effort n'était plus présent
que chez respectivement 15 % et 9 %. Comme pour beaucoup d'actions c'est
donc le début qui est le plus difficile... L'usage des laxatifs
paraissait être dans cette étude moins important que prévu,
mais les médicaments les plus populaires restent encore, outre-Manche,
la phénolphtaléine, le séné et le magnésium.
A côté de ce travail, il paraît indispensable de rappeler
la publication [6] plus originale de cette même équipe sur
la fréquence de la défécation et la forme des selles
(figure 2)... Seulement
40 % des hommes et 33 % des femmes ont un cycle régulier de défécation
sur 24 heures. Une défécation tous les 2 à 3 jours
est retrouvée chez 7 % des hommes et 4 % des femmes. Une minorité
de sujets s'estime satisfait de leur défécation, la plupart
présentant un cycle excessivement irrégulier, un tiers de
femmes ayant moins d'une défécation par jour et 1 % une
fois par semaine ou moins. Le plus surprenant dans ce travail est l'évaluation
et la description des selles classées en six catégories
(Tableau 1). Le type 4
(selles ressemblant à une saucisse ou à un serpent, lisses
et molles) étant prédominant dans les deux sexes, suivi
ensuite des types 3 et 2 ! Cette étude se termine sur une conclusion
pessimiste : moins de la moitié de la population interrogée
est satisfaite par ses selles et un sous-groupe concernant des jeunes
femmes est particulièrement désavantagé. Que de malheur
dans ce monde !
Le coût de la constipation, évalué récemment
par une équipe américaine [7], ne paraît pas être
très excessif par rapport à celui des autres pathologies
digestives. Le chiffre moyen par patient est en effet de 79 $ alors que
celui obtenu au cours de la maladie ulcéreuse atteint 558 $ et
celui de la lithiase biliaire 4 882 $. Un constipé coûte
soixante-sept fois moins cher qu'un lithiasique ! Les dépenses
de laxatifs ont été évaluées à 15 $
par an et par individu, ce qui, sur la base approximative de 20 millions
d'utilisateurs réguliers aux États-Unis, représenterait
annuellement 303 millions de dollars. Une augmentation de ces dépenses
de 50 % a été cependant enregistrée depuis ces dix
dernières années et il est difficile de dire si cela est
imputable à une augmentation réelle de la consommation,
c'est-à-dire des constipés, ou à l'augmentation du
prix des laxatifs. La conjonction des deux hypothèses reste la
plus probable.
Une physiopathologie
encore trop souvent mystérieuse
Ralentissement du transit et obstruction distale sont les mécanismes
classiques les plus souvent retrouvés, mais la cause réelle
n'est pas toujours évidente. Le jeu de mots, « constipassion
ou consti-poussons », reflète parfaitement deux des versants
physiopathologiques du problème et c'est dans ces deux directions
que s'orientent le plus souvent les recherches. Sur le plan ano-rectal,
les publications ne manquent pas et la connaissance de la fonction ano-rectale,
primordiale pour comprendre les anomalies et les dysfonctions, a donné
lieu à des travaux intéressants [8]. La distension d'un
ballonnet intrarectal avec de l'air s'est révélée
être la méthode la plus pratique pour évaluer en routine
la perception rectale qui ferait intervenir des récepteurs sensibles
à l'étirement [9].
Dans un travail prospectif portant sur 227 patients présentant
une constipation idiopathique et intraitable, Schouten et al. [10]
ont recherché, chez les malades ayant subi une colectomie totale
ou partielle, des signes en faveur d'une neuropathie viscérale.
Des anomalies portant sur les plexus myentériques et les axones
correspondants ont pu être constatées par des colorations
immunohistochimiques avec des anticorps monoclonaux anti-filaments chez
75 % de ces malades. Certains ralentissements du transit intraitables
pourraient alors être expliqués par une atteinte neurologique
viscérale passée jusqu'ici inaperçue.
L'hypothèse d'une neuropathie autonome infraclinique a été
également évoquée par Altomare et al. [11]
grâce à l'utilisation d'un test à la sueur après
injection locale d'acétylcholine au niveau de la région
dorsale du pied afin de stimuler les glandes sudoripares. La réponse
sudoripare des constipés s'est révélée être
plus faible que celle des sujets témoins (9,53 spots contre 13,92,
p = 0,0001), cela pouvant indiquer un dysfonctionnement dans le système
nerveux sympathique. Toutefois, les hypothèses ne peuvent être
aussi simples et, de fait, les résultats de cette étude
témoignent de perturbations neurovégétatives diverses
qui méritent des explorations plus précises.
Explorant un autre versant et utilisant la technique de sémiométrie
qui consiste à côter de - 3 à + 3 l'impression agréable
ou désagréable suscitée par une liste de 210 mots,
Denis et Meyrand [12] ont pu étudier le profil psychoculturel de
318 malades présentant des troubles fonctionnels intestinaux. Les
constipés, se projetant autour des valeurs d'harmonie et d'attachement,
ont surnoté les mots évoquant le « paraître »
(minceur, élégance, mode, bijou...), l'harmonie affective
(tendresse, caresse...) et le rêve. Les diarrhéiques ont
surnoté les mots évoquant la contestation (révolté,
sauvage...), la liberté (aventurier, évasion...), l'onirisme
(rêver, magie), et se sont projetés autour des valeurs de
liberté. Les sujets ballonnés ont surnoté le «
paraître », la distinction, la transcendance et l'attachement
aux normes. Cette étude met donc en évidence à l'intérieur
des troubles fonctionnels intestinaux (TFI), dans trois sous-classes de
sujets, une relation entre la symptomatologie clinique et le profil psychoculturel.
Quel est des deux celui qui détermine l'autre ? De l'oeuf ou de
la poule...
L'importance des facteurs psychologiques est reconnue depuis longtemps
et la contribution de Ghislain Devroede à ce chapitre est capitale
[13]. La constipation n'est pas une maladie mais un symptôme qui
demande à être décodé et dont la signification
est très variable. Idéalement, le médecin devrait
se présenter au patient comme le miroir attentif et neutre, lui
laissant l'opportunité de montrer ses émotions. Par ailleurs,
la physiologie colique se modifie au cours de la psychothérapie,
ce qui tendrait à démontrer que la constipation n'est pas
la cause des anomalies psychologiques mais que, ou bien elle les accompagne,
ou bien constipation et désordres de la personnalité sont
induits par un problème primitif commun. Heymen et al. [14]
ont retrouvé, dans un groupe de sujets ayant une constipation chronique
avec anisme, des scores élevés pour les échelles
d'hystérie, d'hypocondrie et de dépression (figure
3). Groz et al. [15] ont évalué la valeur
discriminante de la détresse psychologique, des symptômes
cliniques et du temps de transit segmentaire dans quatre groupes de malades
constipés, le premier avec un temps de transit allongé,
le second avec des anomalies dans la sphère ano-rectale, le troisième
associant les deux premiers et le quatrième avec temps de transit
normal. Ils ont constaté que mise à part la présence
d'une détresse psychologique de type dépressive dans le
quatri&egra;me groupe, aucun des paramètres étudiés
ne permettait d'identifier formellement un des quatre groupes de sujets
constipés.
Depuis les publications de Drossman, les antécédents d'abus
sexuels sont fréquemment retrouvés au cours du syndrome
de l'intestin irritable [16], mais aussi dans certains types de constipation.
Une étude prospective réalisée par Leroi et al.
[17] sur 344 patients a permis de constater que 40 % des malades ayant
des TFI avaient été victimes d'abus sexuels par rapport
à un groupe de référence pris dans la population
générale (figure
4). L'anisme, présent de façon très fréquente,
a pu ainsi être considéré comme un marqueur en faveur
d'une éventuelle histoire d'abus sexuels.
A la recherche
du temps passé... à parcourir le côlon. Du plus simple
au plus sophistiqué
La mesure du temps de transit colique par une seule radiographie de
l'abdomen et un seul type de marqueur proposée par Danquechin,
Dorval et al. [18] consiste à faire avaler chaque matin,
pendant 6 jours consécutifs à la même heure, 10 marqueurs
radio-opaques cubiques de 3 mm de côté et à réaliser
le 7e jour une radiographie de l'abdomen. Le calcul des temps
de transit colique total et segmentaire est ensuite réalisé
selon la méthode de Arhan (TTC = 2,4 x N ; N étant le nombre
de marqueurs présents dans la zone considérée). La
validité de cette méthode a été démontrée
par comparaison avec d'autres techniques et par l'existence d'une corrélation
étroite entre le TTC et le nombre de selles émises. Le caractère
non invasif est affirmé par la mesure de l'irradiation évaluée
à 0,08 mrad. Les normes du TTC établies avec cette méthode
diffèrent chez l'homme et chez la femme et cela est particulièrement
net pour les temps gauche et rectosigmoïdien. L'absence de corrélation
des TTC avec la quantité de fibres alimentaires ingérées
est également un point intéressant mis en évidence
par cette étude, mais il faut rappeler que cette indépendance,
démontrée à l'échelle d'un groupe, ne préjuge
pas, pour un individu donné, de l'effet d'un supplément
de fibres sur le TTC.
Une autre méthode ahurissante d'évaluation du temps de transit
[19], fondée sur le nombre des selles par semaine, la forme des
selles et l'intervalle de temps entre les défécations, a
été utilisée et comparée au temps de transit
réellement mesuré. Les résultats sont globalement
satisfaisants. La formule « magique » est : temps de transit
global = 103-1,23 (DF) - 4,69 (SFS) + 10,638 (IDTI) !!!
A côté de cette originale et séduisante simplicité,
d'autres auteurs proposent des méthodes isotopiques qui donnent
une vue plus dynamique et plus complète de l'activité colique,
mais sont entourées d'une indéniable complexité même
si l'intubation cæcale est actuellement abandonnée. Dans
l'étude de Notghi et al. [20], une capsule radioactive de
résine marquée à l'indium 111 a été
donnée le matin à 5 heures, l'acquisition des images se
faisant à partir de 8 h 30, toutes les demi-heures jusqu'à
ce que la radioactivité soit retrouvée au niveau de la zone
cæcale. Ensuite, le patient était autorisé à
revenir chez lui, mais devait se représenter le lendemain matin
et au cours des deux jours suivants de façon à pouvoir enregistrer
trois images par jour à 9 h, 12 h, et 16 h, soit 16 images sur
trois jours. Le temps moyen d'arrivée au cæcum a été
évalué à 4,2 h (DS 2,3). Le calcul du centre géométrique
a permis de représenter l'évolution du pourcentage d'activité
dans les différentes régions coliques facilitant ainsi l'analyse
statistique. Quatre heures après avoir atteint la région
iléo-cæcale, 65 % de l'activité était localisée
dans le cæcum et 26 % dans le côlon transverse. Cette méthode
permet de représenter le transit colique en images paramétriques
traduisant les divers mouvements du bol alimentaire, mais reste cependant
très complexe pour une utilisation pratique quotidienne.
Une autre étude [21] a comparé les mérites respectifs
des marqueurs radio-opaques et des radio-isotopes en faisant ingérer
simultanément les deux types de marqueurs à des sujets sains
volontaires et à des femmes constipées. Fort heureusement
les deux méthodes ont donné les mêmes résultats
! Cependant, le centre géométrique de la masse isotopique
était toujours en « retard » sur celui des marqueurs
radio-opaques et les différences, lorsqu'elles existaient, portaient
sur un segment colique, ce qui apparaissait sans importance pour une détermination
de routine. Une autre publication a démontré [22] que la
progression du centre géométrique de l'isotope était
significativement ralentie dans le cas d'inertie colique surtout au niveau
du côlon transverse et de l'angle splénique alors que, chez
d'autres constipés ayant une obstruction distale, les anomalies
de la progression se situaient au niveau du rectosigmoïde. Un essai
original a été effectué par Price et al. [23]
avec des comprimés non désintégrables marqués
au 99mTc DTPA, le but étant d'évaluer le transit
d'un médicament fictif. Ainsi, le temps de transit bouche-anus
s'est révélé être extrêmement variable
d'un sujet à l'autre, malgré une supplémentation
en fibres alimentaires ; une stase prédominante a été
généralement retrouvée au niveau du côlon ascendant
et de l'angle colique droit. Par ailleurs, les effets de la réponse
colique à l'alimentation étaient extrêmement différents
selon les sujets, la plus grande réponse étant paradoxalement
observée après le petit déjeuner (4 000 kJ) et la
plus faible réponse après le dîner (4 800 kJ).
Une technique d'étude scintigraphique du temps de transit global
avec des pellets Amberlite marqués à l'111InCl3
et un repas marqué par du 99mTc a été
proposée par Charles et al. [24]. L'intérêt
de cette méthode est de donner une vue globale sur les différents
temps de transit gastrique, intestinal et colique et surtout de permettre
une exploration exhaustive de certaines pathologies : constipations «
intraitables », chirurgie gastrique à problème et conséquences
du ralentissement colique en amont (figure
6). Un frein colo-gastrique a pu ainsi être démontré
[25] et les relations constipation-dyspepsie ne sont maintenant plus du
domaine des hypothèses [26]...
De l'ensemble des études précédentes, on peut raisonnablement
retenir que, dans la majorité des cas de constipation fonctionnelle,
les informations cliniques, bien qu'imprécises, restent suffisantes,
la mesure du temps de transit colique n'étant vraiment indispensable
que dans des cas bien précis : constipations intraitables, bilan
avant traitement chirurgical, biofeedback ou encore évaluations
thérapeutiques.
L'imagerie
: utile dans les constipations terminales
Dans de nombreux pays, le lavement baryté reste toujours en tête
d'affiche des examens d'investigation ou d'élimination. Il a surtout
un intérêt [27] dans le diagnostic d'un mégacôlon,
dont le diamètre transversal doit être supérieur à
6,5 cm au niveau du segment pelvien. Le lavement à la gastrograffine
est recommandé pour mettre en évidence un mégarectum
ou une maladie de Hirschsprung.
En fait, c'est la défécographie qui représente depuis
maintenant plus de 15 ans, et en particulier depuis les travaux de pionnier
de Mahieu, l'examen radiographique le plus important pour mieux comprendre
les problèmes physiopathologiques des constipations terminales.
La technique initiale décrite en 1968 a été perfectionnée
et une publication récente [28] vient de regrouper les résultats
de 2 816 examens réalisés au Karolinska Institute
à Stockholm chez des malades ayant des troubles de la défécation.
Ce nombre considérable fait tout l'intérêt de cette
publication (Tableau 2).
Malgré la sélection clinique des sujets explorés,
23 % des examens se sont avérés être normaux. Sur
les 77 % examens pathologiques, existaient une intussusception rectale
dans 31 % des cas, un prolapsus rectal dans 13 % des cas, une rectocèle
dans 27 % des cas, une entérocèle dans 19 % des cas. Une
descente périnéale excessive était retrouvée
dans 9 % des cas seulement, une incontinence chez 202 patients, un prolapsus
muqueux dans 144 cas et un sphincter désobéissant dans 110
cas. Ces résultats démontrent l'existence fréquente
d'anomalies structurales et fonctionnelles chez les trois-quarts des malades
ayant des troubles de la défécation. Le fort pourcentage
d'entérocèle, retrouvé ici dans un cinquième
des examens, s'explique certainement par sa recherche minutieuse avec
l'opacification simultanée du vagin et de l'intestin grêle,
indispensable selon les auteurs pour mettre en évidence cette anomalie.
Son rôle est controversé, mais une compression mécanique
du rectum par l'entérocèle s'interposant entre la paroi
vaginale postérieure et la paroi rectale antérieure pourrait
théoriquement provoquer une constipation.
En fait, l'entérocèle, très fréquente après
hystérectomie, est bien souvent associée à d'autres
anomalies : 28 % d'intussusception rectale, 44 % de prolapsus rectal,
moins fréquemment avec une rectocèle [29]. Il est évident
que, même accompagnée d'anomalies électrophysiologiques
et manométriques, l'entérocèle est loin d'être
toujours responsable des troubles qui l'accompagnent et que des investigations
minutieuses sont toujours nécessaires pour exclure toute autre
lésion avant d'envisager son traitement. La faible incidence de
descente périnéale retrouvée dans cette étude
paraît surprenante, mais peut être expliquée par des
paramètres de définition très stricts. Cette disparité
avec des séries antérieures renforce la nécessité
d'une recherche de consensus et l'intérêt d'un protocole
standardisé pour les examens défécographiques.
La responsabilité de la rectocèle a été évaluée
par Siproudhis et al. [30] dans un travail portant sur 52 femmes
présentant des problèmes de défécation. Deux
groupes ont pu être comparés : le premier associant dyschésie
et rectocèle, le second comprenant des malades avec dyschésie
sans rectocèle. Différentes explorations manométriques
et défécographiques ont permis de déterminer que
la rectocèle était incontestablement un facteur important
pour rendre compte de certaines difficultés de la défécation,
mais que l'anisme intervenait aussi fréquemment dans la survenue
de problèmes dyschésiques. La fréquence de cet anisme
est retrouvée dans d'autres publications sous différents
termes : périnée immobile, périnée «
gelé », dysfonction ano-rectale, syndrome spastique du plancher
pelvien [31].
Le rôle de la position des patients au cours de l'examen rectographique
est évidemment important. La démonstration en a été
apportée par Jorge et al. [32] qui ont étudié
la position en décubitus latéral gauche et la position assise
chez 105 patients au moyen de la cinéradiographie pour conclure
qu'effectivement les deux positions entraînaient des différences
dans la mesure de la descente périnéale, de la distance
puborectale et de la position de l'angle anorectal. La position assise
paraît être beaucoup plus physiologique, mais 27 % des malades
ayant une incontinence étaient incapables de retenir leurs matières
sauf en position de décubitus.
Une étude à objectif plus physiopathologique [33] a comparé
22 malades ayant une dyschésie et 7 présentant une constipation
par ralentissement du transit au moyen d'une proctographie isotopique
en utilisant du 99m Tc MDI. Les patients dyschésiques
présentaient soit une évacuation incomplète, soit
une absence de réponse aux laxatifs locaux ou aux lavements, soit
enfin la sensation d'une évacuation difficile. Cette dyschésie
correspondait sur le plan proctographique à un allongement significatif
du temps d'exonération et à une diminution de la vitesse
d'évacuation de l'ampoule rectale, comparativement aux résultats
rapportés chez les malades ayant une constipation avec ralentissement
du transit. La dyschésie s'accompagnait également d'un abaissement
important du périnée et d'une angulation plus forte de l'angle
ano-rectal. Ces résultats, tout à fait logiques et sans
surprise, sont en accord avec ceux obtenus par la radiographie classique.
Pourquoi alors compliquer les explorations ? Les auteurs répondent
en soulignant l'avantage essentiel de la méthode isotopique qui
apporte aux malades un meilleur confort psychique en supprimant la présence
gênante d'un observateur et cela sans provoquer une irradiation
supérieure à la radiologie conventionnelle !
Les fibres
alimentaires toujours sur le chantier
Tout a pratiquement été dit sur les fibres alimentaires
et rien ne sera probablement définitif. On peut admettre toutefois
que leur utilisation au cours de la constipation est rationnelle et utile
dans bien des cas, alors qu'elles ne présentent pas d'intérêt
thérapeutique au cours de l'IBS [34], mais les études concernant
la motricité colique sous un régime riche en fibres sont
rares. Guédon et al. [35] ont étudié, chez
des sujets sains par des techniques manométriques, la motricité
colique au décours de trois semaines d'un régime avec et
sans 15 g de fibres végétales crues (pois ou carottes).
Après supplémentation en fibres, aucune modification significative
de l'activité motrice colique n'a été mise en évidence,
mise à part une tendance à l'initiation de contractions
de grande amplitude à la partie distale du côlon qui favoriseraient
la propulsion du bol colique au niveau terminal.
Le rôle des acides gras à chaîne courte, principaux
métabolites de la fermentation colique des fibres et d'autres substrats,
a été évalué par Jouet et al. [36].
Les résultats obtenus après perfusion intracolique d'acides
gras à chaîne courte, donnés à des concentrations
physiologiques, ne sont pas en faveur d'une action importante sur l'activité
colique motrice. Cela remet en question leur véritable responsabilité
dans le mécanisme de certaines diarrhées avec fermentation
et leurs éventuels effets laxatifs.
La digestibilité de l'ispaghule, mucilage couramment utilisé
comme lest dans le traitement de la constipation, a été
étudiée par Marteau et al. [37] chez des volontaires
sains et comparée à celle d'un placebo. Aucune différence
concernant le temps de transit ou l'excrétion des gaz n'a été
constatée dans les deux groupes alors que le poids des selles était
plus important durant l'ingestion d'ispaghule. Apparemment, la fermentation
intestinale de l'ispaghule est donc très réduite et l'effet
thérapeutique résulte surtout de son action de lest et non
des effets prokinétiques dérivant des produits de la fermentation.
Des laxatifs
classiques au banc d'essai...
Une réévaluation comparative de différents laxatifs
est toujours intéressante. C'est probablement l'idée de
Ewe et al. [38] qui ont comparé chez trente volontaires
les effets de 45 g de lactose, de 30 g de lactulose et de 10 mg de bisacodyl
au cours d'un régime libre et ensuite pendant le ralentissement
artificiel du transit sous lopéramide. Ils ont pu démontrer
ainsi que le lactose n'avait aucun effet chez les sujets sans insuffisance
enzymatique, que le lactulose avait un effet modéré, et
que c'était le bisacodyl, déjà supérieur aux
sennosides [39], qui possédait l'effet le plus prononcé.
Cette démonstration « mathématique » ne s'accompagne
d'aucune considération sur les effets iatrogènes à
long terme que peuvent donner les laxatifs stimulants.
Une autre étude comparative publiée par une équipe
de Houston [40] concerne la phénolphtaléine et le glucuronide
de phénolphtaléine. Par rapport au placebo chez des volontaires,
les doses équivalentes à 30 mg de ces deux produits ont
provoqué une augmentation significative du poids des selles, sans
aucune différence dans les deux séries. Dans la mesure où
le glucuronide de phénolphtaléine ne nécessite pas
un cycle entérohépatique, il devrait être plus efficace
que la phénolphtaléine. Cette dernière, insoluble
dans l'eau, a besoin des sels biliaires pour être absorbée
et sécrétée ensuite dans la bile sous forme de glucuronide
qui, déconjugué dans le côlon, redonnera un produit
actif. On est surpris par cette étude concernant un laxatif découvert
en 1902 et considéré en France comme dangereux et non utilisable.
Apparemment, il s'agit d'un produit encore largement employé aux
États-Unis et les autres laxatifs stimulants paraissent également
bénéficier d'un préjugé bienveillant en Grande-Bretagne
surtout en tant que médicament OTC (vente libre) [41].
Non seulement les laxatifs stimulants sont dangereux pour la muqueuse
colique (maladie des laxatifs), mais ils donnent en plus le cancer ! Le
potentiel cancérigène des anthraquinones a été
étudié par Siegers et al. [42]. Les résultats
d'une enquête rétrospective sont éloquents : sur 3
049 patients ayant eu une coloscopie, l'incidence de la pseudo-mélanose
rectale était de 3,1 % chez ceux sans autre anomalie organique
colique, de 8,6 % (p < 0,01) chez ceux ayant des adénomes et
de 3,3 % chez ceux ayant des carcinomes. Ce dernier chiffre, inférieur
à celui des adénomes, pourrait être expliqué
par un biais dans le signalement de la pseudo-mélanose considérée
comme une pathologie très négligeable quand on découvrait
une lésion cancéreuse. Il pourrait donc exister un rapport
entre la consommation de laxatifs indiquée par l'incidence de la
mélanose et la survenue de cancer colique. Cette hyptohèse
semble confirmée par une étude prospective qui a démontré
que l'incidence de la pseudo-mélanose était de 6,9 % chez
les sujets normaux, de 9,8 % dans les adénomes et 16,8 % dans les
cancers rectocoliques. La relation entre laxatifs et cancers recto-coliques
devient alors très troublante.
Une étude randomisée [43] a été réalisée
sur le traitement du fécalome chez l'enfant et a comparé
les mérites d'une solution de lavage intestinal (Colyte®)
et ceux de l'huile de paraffine. La première s'est avérée
être plus efficace, mais moins bien tolérée que l'huile
de paraffine. Dans le même ordre d'idée, Adam et al.
[44] ont constaté que l'adjonction de bisacodyl permettait de réduire
de 4 litres à 2 litres le volume de la solution de PEG pour préparation
colique.
Prokinétiques
coliques : pour l'instant, l'attente
Par rapport à la motricité gastro-duodénale, la
motricité colique a été relativement abandonnée
par les nouveaux prokinétiques. Parmi les quelques études
qui relatent l'intérêt limité du cisapride, celle
de Ueda et al. [45] apporte un élément positif dans
le cadre bien précis de la préparation colique. Un prétraitement
par 10 mg de cisapride, trente minutes avant l'ingestion de la solution
de citrate de magnésium pour effectuer le lavage intestinal, diminue
le temps de nettoyage du côlon et la quantité de liquide
intracolique aspiré lors de la coloscopie chez les patients âgés.
Les raisons qui peuvent expliquer l'efficacité variable des prokinétiques
ont été exposées par Camilleri et al. [46]
qui ont suggéré que les désordres vagaux et sympathiques
pouvaient influencer la réponse motrice intestinale, les effets
du cisapride paraissant plus nets lorsqu'il n'existait pas de dysfonctionnement
vagal.
Concernant le loxiglumide, puissant et spécifique antagoniste CCK
A, il a été démontré que le blocage des récepteurs
CCK A avec le loxiglumide, accélérait de façon importante
le transit chez des volontaires sains. Meier et al. [47] ont étudié,
chez 21 constipés chroniques âgés, dans un essai en
double aveugle et cross-over, les effets de la prise trois fois
par jour de loxiglumide 800 mg ou de placebo. Le traitement par le loxiglumide
a entraîné une accélération significative du
temps de transit et une augmentation de la fréquence des selles
sans s'accompagner d'effets néfastes et en particulier de signes
d'insuffisance exocrine pancréatique.
En revanche, les effets de la motiline ou de l'érythromycine sont
discutables au niveau du côlon [48] et la réponse obtenue
chez les volontaires sains paraît très limitée, d'autant
qu'elle est localisée au sigmoïde, de faible amplitude et
apparaît seulement au cours de l'alimentation. Des travaux ultérieurs
ont même démontré l'absence complète de réponse
[49]. Ces résultats paraissent donc très décevants
quand on les compare aux effets de l'érythromycine sur le tractus
digestif supérieur [50].
La trimébutine, largement utilisée et étudiée
dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable, pourrait aussi
avoir certains effets intéressants au cours des constipations chroniques
idiopathiques. C'est ce que suggèrent les résultats d'un
travail de Schang et al. [51] qui ont constaté une réduction
du temps de transit (p < 0,01) et une augmentation de l'activité
électrique enregistrée par électromyographie colique
chez les patients ayant un temps de transit initialement allongé.
Plusieurs travaux, en particulier électromyographiques, ont été
consacrés aux effets moteurs du misoprostol, dont on connaît
les effets secondaires chez les malades traités pour ulcère
gastro-duodénal à des doses d'attaque : douleurs abdominales
et accélération du transit. Cette propriété
laxative a été exploitée par Soffer et al.
[52] qui ont étudié l'action du misoprostol (1 200 µg
par jour en 3 prises) chez des sujets constipés. Le temps de transit
a été réduit, passant de 109 h ± 8 h sous placebo
à 66 h ± 10 h sous misoprostol, alors que le poids et le nombre
des selles augmentaient lors du traitement par les prostaglandines PGE1
(figure 7). Paradoxalement,
l'intensité des douleurs abdominales était semblable dans
les deux séries.
En dernier
recours : les traitements non orthodoxes !
L'utilisation des antidépresseurs au cours du traitement de l'IBS
et des troubles fonctionnels du transit est parfois proposée en
seconde intention, chez des sujets ne réagissant pas au traitement
médical habituel, mais leur mécanisme d'action est discuté,
partagé entre la possibilité d'une action centrale mais
aussi périphérique au niveau du muscle lisse intestinal
[53]. On considère habituellement que les antidépresseurs
ralentissent le transit colique. Gorard et al. [54] ont évalué
les effets de l'imipramine, antidépresseur tricyclique et de la
paroxetine, inhibiteur 5-HT, sur le temps de transit intestinal chez des
patients IBS diarrhéiques et chez des sujets sains. Dans les deux
groupes, l'imipramine ralentissait le temps de transit alors que la paroxetine
réduisait seulement le temps de transit oro-cæcal mais n'avait
pas d'effet sur le temps de transit global. Apparemment, les antidépresseurs
ne sont pas d'une grande utilité dans le traitement de la constipation
fonctionnelle habituelle.
Fumer est dangereux pour la santé mais serait bon pour la constipation.
Le mythe de la cigarette matinale reste en effet fortement répandu
et ce tabagisme « thérapeutique » fait partie des petits
moyens utilisés pour soulager simplement les ventres trop serrés.
Ces idées reçues doivent être tempérées
par les résultats obtenus par Meier et al. [55] qui, évaluant
chez des volontaires non fumeurs, l'influence de la nicotine transdermique
sur les temps de transit colique total et segmentaire, ont constaté
qu'elle réduisait de façon dose- dépendante le temps
de transit total et le temps de transit rectosigmoïdien. En revanche,
quelle que soit la dose appliquée en patch (17,5 mg ou 35 mg par
jour), la nicotine n'avait pas d'effets sur les temps de transit colique
droit ou gauche. Les effets réels de la nicotine ne sont pas à
la hauteur des espérances des fumeurs constipés.
Devant une constipation rebelle au traitement classique par les fibres,
certains auteurs n'hésitent pas à recourir à des
thérapeutiques surprenantes. Tel est le cas de Celik et al.
[56] qui ont essayé l'association mucilages et vancomycine (250
mg trois fois par jour) en cross-over avec les mucilages employés
de façon isolée. La vancomycine est un antibiotique actif
principalement contre les anaérobies Gram-positifs de la flore
colique tels que Clostridium, Bifidobacterium, Lactobacillum
et non contre les Gram-négatifs responsables des fermentations
coliques. L'utilisation de vancomycine a entraîné une amélioration
significative de la fréquence des selles, de leur consistance,
de la facilité de défécation et du nombre des selles.
Toutefois, les mesures objectives concernant le poids quotidien des selles
et le temps de transit oro-cæcal n'étaient pas significativement
différentes dans les deux groupes. L'explication des quelques succès
thérapeutiques constatés fait intervenir la suppression
de bactéries capables de produire des faux neurotransmetteurs et
d'agir ainsi sur la motricité colique.
Dans un genre voisin, Papi et al. [57] ont étudié
les effets de la rifaximine sur les symptômes présents au
cours de certaines diverticuloses coliques. Les douleurs abdominales et
les ballonnements ont été significativement améliorés
par rapport à la série placebo et ces bons résultats
pourraient être expliqués par une action sur la flore intestinale
et une réduction du métabolisme bactérien des fibres.
D'un autre côté, la restauration chez un malade de la flore
colique par administration en lavement de suspension de matières
provenant de son épouse a été couronnée de
succès avec disparition de la constipation, alors que des essais
concernant l'acupuncture et les massages ne se sont pas révélés
positifs [58].
Problèmes de défécation
: biofeedback
ou nitroglycérine ?
L'intérêt du biofeedback est reconnu dans de nombreux
cas de constipation terminale [59] et il est habituel de dire que la «
façon de faire » est aussi, sinon plus, importante que «
ce que l'on fait ». Il est donc très difficile d'évaluer
une technique où l'opérateur a plus d'importance que l'opération
!
Une étude comparative entre deux techniques a été
réalisée par Bjeijenberg et Kuijpers [60] chez des sujets
présentant une obstruction terminale fonctionnelle avec un syndrome
spastique du plancher pelvien (anisme). La thérapeutique de cette
contraction paradoxale du sphincter anal, qui entraîne une fermeture
du canal anal et une défécation impossible et parfois douloureuse,
fait appel habituellement à la rééducation, mais
aussi, exceptionnellement, à des injections de toxine botulique...
Ici, de façon randomisée, 11 sujets ont été
rééduqués par biofeedback avec EMG et 9 par
biofeedback avec ballon. L'utilisation de différents scores
cliniques et paracliniques a permis de constater que les améliorations
étaient plus importantes après biofeedback avec EMG
(8 patients sur 11) qu'après manométrie (2 sur 9) (figure
8). Ces résultats statistiquement significatifs plaident
pour l'utilisation de l'électromyographie dans ce type de rééducation.
Peut-être les sujets sont-ils plus impressionnés par les
aiguilles que par les ballons ?
Papachrysostomou et Smith [61] ont également rapporté des
résultats satisfaisants chez des constipés présentant
une contraction inappropriée du plancher pelvien. Cet effet propre
du biofeedback au cours de l'anisme a été récemment
confirmé par Barbieux et al. chez 47 patients [62]. En cas
d'échec, les résultats ne sont cependant pas nuls puisque
le biofeedback favoriserait la prise en charge psychologique de
malades antérieurement réticents [59].
En cas d'échec du biofeedback, pourquoi ne pas utiliser
la nitroglycérine ? Guillemot et al. [63] ont récemment
proposé l'utilisation in situ de nitroglycérine (NTG)
pour diminuer la pression du canal anal supérieur quand l'hypertonie
du sphincter anal n'était pas accessible à un traitement
par biofeedback. La NTG donnée sous la forme de 5 mg de
pommade Lénitral®, enduisant le ballonnet introduit
dans le rectum, diminuait significativement par rapport au placebo la
pression au niveau de la zone supérieure du canal anal (figure
9). La rapidité de l'effet ne permettait pas d'exclure
une action directe sur la fibre musculaire lisse. L'importance de la relaxation
sphinctérienne peut faire juger excessive la dose de 5 mg d'autant
que certains effets secondaires ont été rapportés
(céphalées, lipothymies). La possibilité d'une incontinence,
chez des sujets âgés utilisant la NTG pour des raisons cardiaques,
ne peut être exclue. L'utilisation de NTG mérite donc des
évaluations complémentaires en pathologie anale hypertonique,
qu'il s'agisse de problèmes chroniques, comme dans certains cas
de constipation terminale, ou aigus, comme au cours de l'hypertonie sphinctérienne
des fissures anales.
La
chirurgie de la constipation « intraitable » : une réponse
désespérée à des problèmes difficiles
Quel que soit le problème physiopathologique, la chirurgie de
la constipation « intraitable » reste la réponse désespérée
et exceptionnelle que l'on propose, avec précautions et réticences,
aux malades non psychotiques, après avoir épuisé
les différentes possibilités thérapeutiques médicales
et après s'être assuré par un avis psychiatrique autorisé
que la solution serait probablement moins dangereuse que le mal. Mortensen
[64], dans une mise au point raisonnable et complète, a reconnu
récemment qu'il n'y avait pas de traitement chirurgical parfait
et que tout était affaire de réflexion, sélection
et évaluation en insistant sur le faible nombre de malades qui
peuvent bénéficier d'une intervention chirurgicale.
La myectomie ano-rectale paraît être actuellement abandonnée
en raison de ses résultats insuffisants et de l'incontinence sévère
qu'elle peut entraîner. La division puborectale paraît également
très décevante. Il n'existe pas de démonstration
évidente qu'une contraction anormale du plancher pelvien soit un
facteur capital dans les étiologies des constipations « intraitables
» avec ralentissement du transit.
Une douzaine de publications ont été consacrées au
cours de ces dernières années aux résultats de la
colectomie. Les pourcentages de satisfaction varient, de 50 à 100
%. Le consensus n'existe pas encore sur le type de colectomie, certains
prônant encore les colectomies partielles, alors que d'autres affirment
que l'efficacité n'est apportée que par les colectomies
totales avec anastomose iléo-rectale. Quoi qu'il en soit, une évaluation
psychiatrique préalable est indispensable avant d'envisager tout
recours chirurgical. En cas de doute sur l'indication réelle d'une
colectomie, la mise en place d'une stomie a été proposée
et peut effectivement paraître plus raisonnable, car réversible.
Elle permet une irrigation colique, mais ne fait pas disparaître
tous les symptômes (douleurs abdominales, ballonnements) ou l'utilisation
des laxatifs. Il semble qu'une des meilleures indications soit le traitement
de la constipation idiopathique par ralentissement de transit.
Cette constipation « intraitable » survient parfois après
une rectopexie nécessaire et sa physiopathologie reste bien souvent
difficile à élucider. Siproudhis et al. [64] ont
étudié ce problème en comparant des sujets ayant
un prolapsus rectal, des sujets ayant subi une intervention type Orr Loygue
et des volontaires sains. Ils ont pu constater, en évaluant différents
paramètres, que la constipation, qui survenait ou s'aggravait après
l'opération chirurgicale, semblait être en rapport avec des
troubles acquis de la motricité sigmoïdienne situés
au-dessus de la rectopexie plutôt que des troubles réels
de l'évacuation rectale.
REFERENCES
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Biomedical Publishing Ltd, 1994.
La Bible qui réunit tous les prophètes et toutes les
prophéties +++.
2. Frexinos J. Les ventres serrés. Histoire naturelle et sociale
de la constipation et des constipés. Paris : Pariente éditeur,
1993.
Un ouvrage remarquable et original que ma modestie m'interdit de vanter
davantage !
3. Probert CSJ, Emmett PM, Cripps HA, Heaton KW. Evidence for the ambiguity
of the term constipation : the role of irritable bowel syndrome. Gut
1994 ; 35 : 1455-8.
Les critères subjectifs utilisés dans la reconnaissance
de la constipation ne permettent de détecter que la moitié
des femmes ayant un transit ralenti. Cette enquête confirme des
faits déjà connus, mais son originalité concerne
ici une population générale ne consultant pas le spécialiste
et une méthode de mesure originale.
4. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton JL. Functional constipation
and outlet delay : a population-based study. Gastroenterology 1993
; 105 : 781-90.
A côté des résultats principaux, une découverte
inexpliquée : l'utilisation excessive d'aspirine significativement
associée à la constipation fonctionnelle : la constipation
donne-t-elle vraiment mal à la tête ?
5. Heaton KW, Cripps HA. Straining at stool and laxative taking in an
english population. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 1004-8.
Plus la selle est grosse , plus les efforts sont fréquents.
6. Heaton KW, Radvan J, Cripps H, Mountford RA, Braddin FEM, Hugues AO.
Defecation frequency and timing, and stool form in general population
: a prospective study. Gut 1992 ; 33 : 818-24.
Une description surréaliste de la forme et de la qualité
des selles comme seuls les anglais savent le faire !
7. Sonnenberg A, Everhart JE, Brown DM. The economic cost of constipation.
In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield
UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 19-29.
8. Rasmussen OO. Anorectal function. Dis Colon Rectum 1994 ; 37
: 386-403.
Une excellente mise au point anatomique, physiologique et diagnostique.
9. Broens PM, Pennick FM, Lestar B, Kerremans RP. The trigger for rectal
filling sensation. Int J Colorect Dis 1994 ; 9 : 1-4.
Évaluation chez 12 volontaires du volume rectal induisant différentes
sensations rectales et comparaison des distensions induites par l'air,
l'eau et le mercure. Une corrélation existe entre la sensation
rectale et la pression enregistrée dans le ballon, mais non avec
le volume. Sauvé !
10. Schouten WR, ten Kate FJW, de Graaf EJR, Simons JL, Kluck P. Visceral
neuropathy in slow-transit constipation ! an immunohistochemical investigation
with monoclonal antibodies against neurofilaments. Dis Colon Rectum
1993 ; 36 : 1112-7.
Une publication qui rappelle les résultats publiés en
1985 par Krishnamurthy S et al. (Gastroenterology 1985 ; 88 : 26-34).
11. Altomare D, Pilaot M-A, Scott M, Willimas N, Rubino M, Waldron D.
Detection of subclinical autonomic neuropathy in constipated patients
using a sweat test. Gut 1992 ; 33 : 1539-43.
Dites-moi si vous suez des pieds, je vous dirai si votre transit est
ralenti !!!
12. Denis P, Meyrand MF. Le profil psycho-culturel des patients souffrant
de côlon irritable diffère selon le symptôme prédominant
(constipation, diarrhée, ballonnement) (résumé).
Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A75.
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dysfunction in outpatients with severe idiopathic constipation. Gut
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d'abus sexuels chez les patients consultant en gastroentérologie
pour un IBS (résumé). Gastroenterol Clin Biol 1995
; 19 : A6.
Cette étude multicentrique retrouve chez 31 % des sujets IBS
des antécédents d'abus sexuels alors que le pourcentage
baisse à 13,5 % chez les sujets ayant une affection organique digestive,
à 12,5 % chez les malades consultant en ophtalmologie et à
6,7 % chez les sujets vus dans un centre de santé.
17. Leroi AM, Bernier C, Watier A, Hémond M, Goupil G, Black R,
et al. Anismus as a marker of sexual abuse. Dig Dis Sci
1995 (sous presse).
18. Danquechin Dorval E, Barbieux JP, Picon L, Alison D, Codjovi P, Rouleau
P. Mesure simplifiée du temps de transit colique par une seule
radiographie de l'abdomen et un seul type de marqueur. Gastroenterol
Clin Biol 1994 ; 18 : 141-4.
Comme le titre l'indique, c'est la méthode la plus simple pour
mesurer le temps de transit. Elle devrait devenir un examen de choix chez
les patients se plaignant de constipation.
19. Probert CSJ, Emmett PM, Heaton KW. Intestinal transit time in the
population calculated from self-made observation of defaecation. J
Epidemiol Commun Health 1993 ; 47 : 331-3.
Observez vos selles et déduisez-en le temps de transit. Une
tentative originale et farfelue qui paraîtrait être valable
!
20. Notghi A, Kumar D, Panagamuwa B, Tulley NJ, Hesslewood SR, Harding
LK. Measurement of colonic transit time using radionuclide imaging : analysis
by condensed images. Nuclear Med Comm 1993, 14 : 204-11.
Comme le titre le laisse présager, c'est une méthode
très complexe et dont l'intérêt est des plus minces
dans l'évaluation du TTC.
21. Van Der Sijp JRM, Kamm MA, Nightingale JMD, Britton KE, Mather SJ,
Morris GP, et al. Radioisotope determination of regional colonic
transit in severe constipation : comparison with radio-opaque markers.
Gut 1993 ; 34 : 402-8.
Les deux sont exactes, mais l'une d'entre elles est plus simple...
Pour des travaux de recherche, la méthode isotopique reste supérieure
aux marqueurs radio-opaques mais la difficulté de réalisation
limite réellement sa diffusion à un usage quotidien.
22. Roberts JP, Newell MS, Deeks JJ, Waldron DW, Garvie NW, Williams NS.
Oral (111In) DTPA scintigraphic assessment of colonic transit
in constipated subjects. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 1032-9.
Démonstration coûteuse de prévisions évidentes.
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of nondisintegrating tablets in healthy subjects. Dig Dis Sci 1993
; 38 : 1015-20.
De l'inégalité de transit des comprimés pharmaceutiques.
24. Charles F, Camilleri M, Phillips S, Thomforde GM, Forstrom LA. Scintigraphy
of the whole gut : clinical evaluation of transit disorders. Mayo Clin
Proc 1995 ; 70 : 113-8.
25. Tjeerdsma HC, André JP, Smout M, Akkermans LM. Voluntary suppression
of defecation delays gastric emptying. Dig Dis Sci 1993 ; 38 :
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Quand la fermeture de l'anus provoque la fermeture du pylore.
26. Van der JRM, Kamm MA, Nightingale J, Britton KE, Granowska M, Mather
SJ, et al. Disturbed gastric and small bowel transit in severe
idiopathic constipation. Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 837-44.
Le retentissement des problèmes rectaux sur l'évacuation
gastrique ou la satisfaction de comprendre, enfin, pourquoi certains constipés
se plaignent de leur estomac.
27. Bartram CI. The baryum enema and evacuation proctography. In :
Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK
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Holsmtröm B. Defecography. Results of investigations in 2816 patients.
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Comparé à la trentaine d'études antérieurement
publiées sur le même sujet et dont le nombre d'observations
varie en moyenne de 50 à 200, le travail de Mellgren et al.
est assurément la plus grande série actuellement publiée
provenant d'une seule institution.
29. Mellgren A, Johansson C, Dolk A, Anzen B, Bremmer S, Nilsson BY, Holmström
B. Enterocele demonstrated by defaecography is associated with other pelvic
floor disorders. Int J Colorect Dis 1994 ; 9 : 121-4.
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On pouvait s'en douter...
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and slow transit constipation : the proctologic parameters. Int J Colorect
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Pourquoi faire simple quand on peut compliquer les examens par plaisir
?
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Encore une déception.
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Colin R, et al. Influence d'une supplémentation chronique
de l'alimentation habituelle en fibres végétales sur la
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le sujet sain. Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A 81.
37. Marteau P, Flourié B, Cherbut C, Corrèze JL, Pellier
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lactulose and bisacodyl on gastrointestinal transit studied by metal detector.
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Que croyez-vous qu'il arriva ? Ce fut le bisacodyl qui gagnat !
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+ senna on colonic transit in loperamide induced constipation. Pharmacology
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Une idée géniale : pourquoi rechercher des constipés
pour des évaluations thérapeutiques quand on peut en fabriquer
sur façon !
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and phenolphtalein glucuronid : is phenolphtalein glucuronid a better
laxative ? Aliment Pharmacol Ther 1994 ; 8 : 559-62.
Ou la recherche d'une meilleure efficacité pour un produit déjà
très drastique ! Mais que fait donc la Food and Drug Administration
?
41. Gattuso JM, Kamm MA. The management of constipation. Aliment Pharmacol
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Mise au point intéressante.
42. Siegers CP, von Hertzerg-Lottin E, Otte M, Schneider B. Anthranoid
laxative abuse : a risk for colorectal cancer. Gut 1993 ; 34 :
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Les anthraquinones sont-elles procancérigènes et la pseudo-mélanose
est-elle un marqueur du risque tumoral ? De nouveaux arguments pour dissuader
les constipés d'abuser de laxatifs irritants.
43. Tolia V, Lin CH, Elitsur Y. A prospective randomized study with mineral
oil and oral lavage solution for treatment of faecal impaction in children.
Aliment Pharmacol Ther 1993 ; 7 : 523-9.
Logique !
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Normal !
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Le loxiglumide accélère le transit des personnes âgées
et constipées.
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Quelques faibles effets... mais pas d'application clinique évidente.
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Une revue générale parfaite sur les agents prokinétiques.
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for patients with severe chronic constipation. Dig Dis Sci 1994
; 39 : 929-33.
A défaut de pouvoir être facilement utilisées dans
le traitement de la pathologie ulcéreuse, les PGE1 peuvent devenir
un excellent laxatif ! Une étude contrôlée portant
sur 10 patientes avec trois semaines de traitement en cross-over a donné
des résultats intéressants, apparemment sans trop de coliques...
A utiliser hors références pour tester les connaissances
bibliographiques des médecins contrôleurs de la Sécurité
sociale.
53. Clouse RE. Antidepressants for functional gastrointestinal syndromes.
Dig Dis Sci 1994 ; 39 : 2352-6.
Une excellente revue générale.
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accelerates transit in the rectosigmoid in healthy non smoking volunteers
? (abstr) Gastroenterology 1993 ; 104 : A 551.
Non, il n'y a vraiment plus aucune raison de continuer à fumer.
56. Celik AF, Tomlin J, Read NW. The effect of oral vancomycin on chronic
idiopathic constipation. Aliment Pharmacol Ther 1995 ; 9 : 63-8.
Les idées originales peuvent avoir du bon mais jusqu'où
faut-il les suivre ? Un intérêt certes pour traiter quelques
cas de constipations exceptionnelles à condition de conserver la
référence bibliographique pour rédiger cette ordonnance
totalement HR.
57. Papi C, Coiacio A, Koch M, Capurso L. Efficacy of rifaximin in the
treatment of symptomatic diverticular disease of the colon. A multicenter
double-blind placebo-controlled trial. Aliment Pharmacol Ther 1995
; 9 : 33-9.
Quelque intérêt quand on compare les résultats
obtenus par rapport au groupe traité seulement par les fibres alimentaires.
58. Lennard-Jones JE. Clinical features and management of severe idiopathic
constipation in adults. In : Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation.
Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 127-79.
59. Denis P. Biofeedback for constipation. In : Kamm MA, Lennard-Jones
JE, eds. Constipation. Petersfield UK : Wrightson Biomedical Publishing
Ltd, 1994 : 349-53.
60. Bjeijenberg G, Kuijpers HC. Biofeedback treatment of constipation
: a comparison of two methods. Am J Gastroenterol 1994 ; 89 : 1021-6.
Une étude comparative entre deux techniques qui donne l'avantage
à celle que l'on utilise le moins.
61. Papachrysostomou M, Smith AN. Effects of biofeedback on obstructive
defecation - reconditionning of the defecation reflex. Gut 1994
; 35 : 252-6.
62. Barbieux JP, Dorval ED, Scotto JM, Metman EH. Effet du biofeedback
pour anisme sur la fréquence des selles chez 47 patients (résumé).
Gastroenterol Clin Biol 1995 ; 19 : A11.
63. Guillemot F, Leroi H, You Chen Lone, Rousseau C, Lamblin MD, Cortot
A. Action of in situ nitroglycerine on upper anal canal pressure
of patients with terminal constipation. Dis Colon Rectum 1993 ;
36 : 372-6.
De l'intérêt de la NTG pour réduire la pression
sphinctérienne. La NTG a une réputation détonnante
et on ne doit pas s'étonner alors de la retrouver associée
au traitement de certains troubles de la défécation.
64. Mortenssen N. Surgical treatment for severe constipation. In : Kamm
MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield UK :
Wrightson Biomedical Publishing Ltd, 1994 : 173-9.
65. Siproudhis L, Ropert A, Gosselin A, Bretagne JF, Heresbach D, Raoul
JL, et al. Constipation after rectopexy for rectal prolapse. Where
is the obstruction ? Dig Dis Sci 1993 ; 38 : 1801-8.
Sur des données rectographiques, manométriques et du
temps de transit, une avancée importante dans la compréhension
des troubles après rectopexie.
66. Andrews W, Barnes P, Borody TT. Chronic constipation reversed by restauration
of bowel flora. A case and a hypothesis. Eur J Gastroenterol Hepatol
1992 ; 4 : 245-7.
Quand les bonnes vieilles méthodes reprennent du service !
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