ARTICLE
La place des traitements médicaux dans la prise en charge
des métastases hépatiques de tumeurs endocrines digestives
et pancréatiques (TNE) est double : contrôle tumoral et des
sécrétions hormonales. En cas de tumeurs sécrétantes,
le traitement médical a d'abord pour but de diminuer les manifestations
cliniques liées à la sécrétion tumorale. Les
analogues de la somatostatine et, à un moindre degré, l'interféron
jouent un rôle majeur dans ce domaine. Il s'agit cependant d'un
traitement essentiellement symptomatique, un effet antitumoral net étant
rarement observé avec ce type de traitement. En cas de métastases
hépatiques de TNE non résécables, il faut alors se
tourner vers des traitements plus agressifs tels que la chimiothérapie
par voie générale ou locorégionale. Nous allons passer
en revue les différentes possibilités thérapeutiques
sachant que la prise en charge des métastases hépatiques
de TNE posent souvent des problèmes de stratégie thérapeutique
difficiles, pour lesquels une prise en charge multidisciplinaire spécialisée
s'impose. Cette prise en charge et la mise en jeu progressive des traitements
permet d'espérer, même au stade de métastases, des
survies prolongées : la médiane de survie des patients ayant
des métastases hépatiques était de 68 mois dans une
série récente de 100 patients métastatiques [1].
On peut souligner d'emblée que les limites actuelles de cette stratégie
thérapeutique viennent d'une mauvaise connaissance des facteurs
pronostiques des TNE, en particulier dans les formes bien différenciées,
et d'une imagerie souvent d'interprétation difficile. Enfin, la
qualité de vie des patients au cours de leur maladie, et lors des
divers traitements proposés, reste très imparfaitement connue.
La chimiothérapie
TNE bien différenciées du pancréas
Les TNE du pancréas sont rares, elles se développent à
partir des cellules insulaires. Elles peuvent sécréter des
hormones responsables de syndromes fonctionnels cliniquement apparents
et sont alors souvent découvertes au stade d'extension locale ou
locorégionale. Cependant, dans la majorité des cas, elles
ne sont pas responsables d'un syndrome clinique et sont alors considérées
comme non fonctionnelles cliniquement alors qu'un bilan hormonal complet
permet la plupart du temps de mettre en évidence une ou des sécrétions
hormonales. Elles sont souvent découvertes au stade de métastases,
préférentiellement hépatiques. À ce stade,
elles ne se distinguent pas des autres cancers digestifs, et l'exérèse
chirurgicale des lésions métastatiques reste la référence,
dès lors qu'il s'agit de TNE bien différenciées à
vitesse de croissance modérée [2]. Lorsqu'une chirurgie
curative est impossible, plusieurs options thérapeutiques sont
possibles au premier rang desquelles figure la chimiothérapie systémique.
Les premiers résultats concernant l'efficacité de la chimiothérapie
systémique dans les TNE du pancréas remontent à 1968
quand Murray-Lyon rapporta l'efficacité de la streptozotocine dans
un cas d'insulinome [3] ; ultérieurement, une compilation confirmait
cette activité avec un taux de réponses tumorales de 42
% qui est probablement surestimé puisque les évaluations
des réponses n'étaient pas faites à l'époque
selon les critères de l'OMS [4]. D'autres drogues peuvent être
actives en monothérapie : l'adriamycine a permis d'obtenir 20 %
de réponses chez 20 patients [5] et le déticène 17
% chez 10 patients [6]. En ce qui concerne la polychimiothérapie,
les résultats des principales combinaisons sont résumés
dans le tableau 1 [8-11].
L'association 5-fluoro-uracile (5FU) + streptozotocine s'est révélée
supérieure à la streptozotocine seule dans un essai randomisé
[12]. Ultérieurement, l'équipe de Moertel a montré
que l'association adriamycine + streptozotocine était supérieure
à l'association 5FU + streptozotocine (et à la chlorozotocine)
en entraînant plus de réponse (69 % versus 45 %) et
une meilleure survie (2,2 ans versus 1,4 ans, p = 0,004) [9]. L'association
streptozotocine + adriamycine peut donc être considérée
comme la chimiothérapie de référence des TNE différenciées
du pancréas. Elle permet d'obtenir des réponses objectives
parfois de longue durée, voire de rendre accessible à une
chirurgie curative une maladie considérée initialement comme
inopérable. Ce standard a été récemment remis
en question par la publication de l'équipe du Memorial Sloan Kettering
à New York [13] : 16 patients ayant une TNE bien différenciée
du pancréas ont été traités par l'association
adriamycine-streptozotocine selon les mêmes modalités que
celles proposées par Moertel et al. Une seule réponse
partielle a été observée, soit un taux de réponses
objectives de 6 %, très loin de celui de l'expérience antérieure.
Ces résultats incitent à évaluer l'efficacité
de nouvelles drogues.
Métastases hépatiques de TNE bien
différenciées du tube digestif
Les TNE du tube digestif représentent environ un tiers des TNE
et sont surtout développées au niveau de l'intestin primitif
moyen. La chimiothérapie n'a que peu d'efficacité sur ce
sous-groupe de tumeurs ; elle doit être discutée en fonction
de l'évolutivité et des autres moyens thérapeutiques.
Elle ne s'adresse qu'à des patients dont les métastases
sont évolutives et/ou symptomatiques, non contrôlées
par les traitements antisécrétoires classiques, et dont
l'état général est conservé [14].
Peu d'études ont été menées sur l'efficacité
de la chimiothérapie dans les TNE bien différenciées
du tube digestif et encore moins selon les critères stricts actuels
des essais de phase II ou III. Si, parfois, le volume tumoral est pris
en considération selon les critères de l'OMS, certaines
études n'évaluent les patients qu'en fonction de critères
biologiques, en particulier par le dosage de l'acide 5-hydroxy-indol-acétique
urinaire des 24 heures (5HIAA) dont la fiabilité est discutable.
De plus, l'agressivité initiale des tumeurs traitées n'est
pratiquement jamais décrite.
Comme on peut le voir dans le tableau
2, seuls le 5FU et l'adriamycine ont permis d'obtenir en monochimiothérapie
un taux de réponses supérieur à 20 % [14, 15]. Les
polychimiothérapies ne sont pas considérées comme
tellement plus actives (tableau
3) [14, 16-25] et l'association 5FU + streptozotocine, avec environ
30 % de réponses objectives, reste la thérapeutique de référence.
Dans le dernier essai randomisé présenté, l'association
5FU + streptozotocine est même discrètement plus efficace
que l'association 5FU + adriamycine (médiane de survie : 24 mois
versus 16 mois, p = 0,11) [21]. Ce traitement n'est cependant pas
dénué d'effets secondaires, en particulier la toxicité
rénale cumulée de la streptozotocine impose une surveillance
soigneuse de la fonction rénale et la recherche à chaque
cycle d'une protéinurie. La durée des réponses est
brève (médiane de 3 à 4 mois). En cas de réponse
objective, il est nécessaire de rediscuter le traitement dans une
optique médico-chirurgicale, afin de proposer éventuellement
une exérèse chirurgicale complémentaire si celle-ci
est devenue possible.
Les TNE peu différenciées
Le caractère peu différencié de la TNE est un facteur
pronostique majeur et indépendant de survie des TNE métastatiques
: tous les patients ayant ce type de tumeurs étaient décédés
4 ans après le diagnostic de maladie métastatique dans l'étude
pronostique déjà citée [1]. Moertel et son équipe
ont rapporté une sensibilité des tumeurs peu différenciées
à l'association étoposide + cisplatine très supérieure
à celle observée pour les tumeurs différenciées
(67 % versus 15 %) [16] (tableaux
3 et 4). Cette chimiothérapie
est active quel que soit le siège initial de la TNE. Cette expérience
a été confirmée par une équipe française
utilisant le même schéma mais en réduisant sa toxicité
par adjonction de facteurs de croissance hématopoïétiques
[26]. L'expérience de l'IGR confirme ces résultats en utilisant
un schéma plus simple et classique de l'association étoposide-cisplatine
avec 100 mg/m2 d'étoposide pendant 3 jours et 100 mg/m2
de cisplatine le premier jour : 9 % de réponses ont été
observées parmi les 11 patients ayant une TNE bien différenciée
pour 41 % parmi les 41 ayant une TNE peu différenciée (4
réponses complètes et 13 réponses partielles) [27].
En conclusion, la chimiothérapie a une place importante dans
le traitement des TNE du pancréas au stade métastatique
et des TNE peu différenciées. Cette place est moindre dans
les TNE du tube digestif métastatiques bien différenciées.
Dans tous les cas, la chimiothérapie doit être prescrite
dans le cadre d'une prise en charge multidisciplinaire où seront
discutées les possibilités chirurgicales, de traitements
loco-régionaux et d'autres traitements médicaux tels que
les analogues de la somatostatine et l'interféron.
Les analogues de la somatostatine
Octréotide et TNE du tube digestif
Dés 1986, les premières publications rapportant l'efficacité
de l'octréotide sur le syndrome carcinoïdien évoquaient
une efficacité majeure qui allait révolutionner la pratique
médicale dans ce domaine [28] et améliorer considérablement
la qualité de vie des patients. Une méta-analyse publiée
un an plus tard de l'ensemble des cas traités dans la littérature
avait confirmé ces données avec une amélioration
très nette des symptômes chez 92 % des 59 patients en présentant
[29]. Au total, les taux de réponses cliniques et biologiques à
cette molécule sont de l'ordre de 70 %.
Octréotide et TNE du pancréas
L'efficacité antisécrétoire des analogues de la
somatostatine dans le contexte de l'insulinome semble un peu moins importante
avec des réponses symptomatiques et biochimiques dans 50 % des
cas environ [30], probablement en rapport avec une faible expression des
sous-types 2 des récepteurs à la somatostatine [31]. De
plus, des aggravations des hypoglycémies ont été
décrites. Plus de 50 patients présentant des gastrinomes
ont été traités par des doses d'octréotide
allant de 100 à 1 500 mug/j, la plupart du temps sur une courte
durée. Il a été possible, chez près de 90
% des patients, d'obtenir une bonne réponse clinique avec un contrôle
de l'hypersécrétion gastrique, des douleurs et de la diarrhée.
Une efficacité biologique a également été
constatée [32]. Dans une étude à plus long terme,
des auteurs ont montré une réduction du débit acide
[33]. Le rôle de l'octréotide est cependant mal défini
dans cette pathologie, compte tenu de la grande efficacité des
inhibiteurs de la pompe à protons. Pour les patients ayant un VIPome
non accessible à un traitement chirurgical, chez qui la chimiothérapie
n'a eu qu'un effet transitoire, l'octréotide est maintenant le
traitement de choix. Cette molécule permet une amélioration
symptomatique chez plus de 80 % des patients à des doses comprises
entre 100 et 450 mug/j. Cependant, chez certains patients, ce bénéfice
n'est observé que pendant quelques jours [32]. Les réponses
biochimiques peuvent être observées chez environ 80 % des
patients. Chez environ 90 % des patients ayant un glucagonome, l'éruption
cutanée, si elle est présente, est améliorée
après quelques jours d'octréotide ; les autres symptômes
peuvent être également améliorés. Une réduction
plasmatique du glucagon est observée chez 60 % des patients traités
par octréotide [32]. Un petit nombre de patients ayant un somatostatinome
ont été traités par octréotide. Des améliorations
ont été observées bien que les réponses soient
un peu plus rares que dans les autres types tumoraux, mais le faible nombre
de patients rend l'analyse difficile.
Les effets antiprolifératifs des analogues
de la somatostatine
Les premiers résultats des effets antiprolifératifs des
analogues de la somatostatine remontent aux années 1993 : 34 patients
ayant une tumeur neuro-endocrine avancée dont 20 non prétraités
ont reçu l'octréotide (150 à 250 mumg 3 fois par
jour) en cas de progression documentée. Tous les patients ont été
stabilisés pour un temps médian de 5 mois [34]. Dans une
étude allemande, 52 patients avec progression tomodensitométrique
documentée ont été traités par octroéotide
200 mug 3 fois par jour. Une stabilisation a été observée
chez 36 % des patients avec une durée médiane de 18 mois
[35]. Dans notre expérience, le pourcentage de stabilisation semble
encore supérieur (de l'ordre de 70 % des patients) si l'on s'adresse
à des tumeurs dont la pente de progression est relativement lente
[36]. Cet effet antitumoral ne peut être espéré que
chez des malades lentement progressifs, en particulier chez des malades
n'ayant pas une tumeur très agressive sur un plan histologique.
Dans toutes les études, les taux de réponses objectives
vraies restent faibles : 5 % environ.
Les analogues retard
Plusieurs types d'analogues retard sont à l'heure actuelle commercialisés.
Le premier en date a été le lanréotide (Somatuline®
LP 30 mg) permettant une injection intramusculaire tous les 15 jours.
Rapidement, il a pu être montré que l'efficacité du
lanréotide était comparable à celle de l'octréotide
[37]. Plus récemment, une étude du même type a montré
que, outre une bonne efficacité sur le syndrome sécrétoire,
le lanréotide LP avait un effet positif sur la qualité de
vie des patients [38]. Enfin, une étude comparative toute récente
a testé l'intérêt du lanréotide versus
l'octréotide en termes de contrôle sécrétoire.
Cette étude a montré qu'il n'y avait pas de différence
majeure entre les deux produits, le lanréotide étant préférentiellement
choisi par les patients (68 % des cas), compte tenu de sa tolérance
d'une part et de sa facilité d'administration d'autre part [39].
L'efficacité antitumorale du lanréotide semble comparable
à celle qui avait été observée avec l'octréotide,
un pourcentage de réponses objectives pouvant être attendu
dans 5 % des cas à peu près, un pourcentage de stabilisation
observé dans 50 % des cas [40]. Encore plus récemment, un
analogue retard de l'octréotide a été proposé
(Sandostatine® LP). Il ne nécessite qu'une injection
par mois. Son efficacité sur le syndrome sécrétoire
est identique à celle du lanréotide. Cette nouvelle forme
d'analogue retard existe en trois dosages : 10 mg, 20 mg, 30 mg et peut
être associée à une forme sous-cutanée si le
contrôle symptomatique n'est pas bon [41].
Malgré l'avancée thérapeutique que représentent
les analogues de la somatostatine, encore améliorée par
les nouvelles formes galéniques, des problèmes thérapeutiques
subsistent. Il s'agit notamment des phénomènes d'échappement
qui peuvent se produire après 18 mois de traitement malgré
des augmentations de dose et de la situation particulière de l'insulinome.
L'interféron
L'interféron seul
Une revue de la littérature rapportait en 1996 les résultats
de l'interféron dans le traitement des TNE du tube digestif ou
du pancréas. L'interféron a un effet antisécrétoire
indiscutable avec une réduction de moitié des sécrétions
anormales observée chez 42 % des patients [42]. Les réponses
tumorales sont beaucoup plus rares et observées dans 11 % des cas
parmi 310 patients colligés dans une littérature ne précisant
pas toujours clairement si les critères de réponse étaient
biologiques ou morphologiques [42]. Ces résultats ne sont pas très
différents de ce qui peut être observé lors de l'utilisation
des analogues de la somatostatine. Cependant, la toxicité des traitements
à base d'interféron avec des doses variant de 3 à
5 millions d'unités injectées de 3 à 5 fois par semaine
n'est pas négligeable. Aucune étude de la qualité
de vie des patients n'est disponible et certaines publications remettent
en question cette efficacité [43]. Les mécanismes d'action
de l'interféron restent discutés, même s'il a été
montré que l'interféron pouvait entraîner une réduction
progressive de la masse tumorale viable sans réduction nette du
volume tumoral chez 21 patients traités et rebiopsiés après
traitement [44]. Enfin, l'interféron pourrait avoir des effets
anti-angiogéniques [45].
Dans une étude randomisée, il a été rapporté
un avantage de survie après traitement par interféron. Les
42 patients étaient d'abord traités par chirurgie pour leur
tumeur primitive et par embolisation artérielle hépatique.
Ils recevaient ensuite 5 millions d'unités d'interféron
pendant un an puis étaient randomisés entre poursuite du
même traitement et abstention thérapeutique. La survie globale
était de 37,5 % à 5 ans, mais 71 % des patients qui avaient
poursuivi l'interféron étaient en vie à 5 ans [46].
Cette étude est cependant très critiquable sur le plan méthodologique.
Interféron et chimiothérapie
Un essai randomisé ancien a comparé l'interféron
seul (12 patients) à l'association interféron + streptozotocine
et adriamycine (11 patients). La dose d'interféron était
de 3 millions d'unités trois fois par semaine pendant 6 mois. Deux
patients eurent une réponse partielle, 9 furent stabilisés
par l'interféron seul et les 11 patients restèrent stables
lors du traitement combiné. Il n'y avait donc pas de différence
d'efficacité, près de 40 % de patients développèrent
des anticorps anti-interféron [47]. Deux expériences ultérieures
ont associé le 5FU et l'interféron. L'étude à
l'effectif le plus important a inclus 21 patients (14 TNE du tube digestif,
7 du pancréas) : une réponse objective a été
observée dans chaque sous-type tumoral, soit des pourcentages de
7 % et 14 % respectivement [48]. La tolérance du traitement était
nettement inférieure à celle de l'interféron seul
et l'intérêt de la combinaison semble donc modeste. Des résultats
similaires en termes de mauvaise tolérance et d'inefficacité
(0 réponse chez 15 patients) ont été rapportés
dans l'étude la plus récente [49]. Il n'existe donc à
ce jour aucun bénéfice démontré d'une association
interféron + chimiothérapie.
Interféron et analogues de la somatostatine
L'adjonction d'interféron à visée de contrôle
d'un syndrome carcinoïdien résistant aux analogues de la somatostatine
a été évaluée par des auteurs suédois.
Les 24 patients recevaient initialement jusqu'à 300 mug/j d'octréotide.
Si aucun contrôle du syndrome sécrétoire n'était
obtenu, l'interféron à la dose de 3 à 5 millions
d'unités trois fois par semaine était ajouté. Cela
a permis un contrôle des symptômes chez 56 % des patients,
une réponse biologique chez 77 %, aucune réponse morphologique
ne fut observée [50]. Une autre équipe s'est intéressée
spécifiquement à l'effet antitumoral de cette association
: 21 patients ont été traités alors qu'ils présentaient
une progression tumorale de leur maladie dont 16 lors du traitement par
octréotide. Une réponse complète et 13 stabilisations
ont été observées suggérant une certaine efficacité
antitumorale de cette association. Les patients sans progression tumorale
eurent une survie plus longue [51]. Ces deux études, qui ont ajouté
secondairement l'interféron à l'octréotide, n'apportent
pas d'argument décisif en faveur d'un effet synergique de l'association
qui ne doit pas être utilisée en routine.
Les traitements locorégionaux
Embolisation
Le caractère très vascularisé des métastases
de TNE en fait une cible privilégiée de l'embolisation seule.
Dans les premières études, l'effet ischémique était
obtenu le plus souvent par désartérialisation hépatique
chirurgicale qui a deux inconvénients : d'une part, il s'agit d'un
traitement chirurgical invasif, non dénué de mortalité,
d'autre part, malgré cette destruction complète du réseau
artériel périhépatique, des anastomoses se forment
et une néovascularisation apparaît en quelques semaines ou
mois [52]. Des techniques de radiologie interventionnelle ont été
proposées dès 1988, l'embolisation par différents
procédés permettait d'obtenir 60 % de réponses tumorales
chez 20 patients ayant des métastases hépatiques de TNE
du pancréas [53]. Cette expérience a été confirmée
ultérieurement : 41 patients ont été traités
par une équipe suédoise, 29 avec TNE du tube digestif et
12 avec TNE du pancréas. Les embolisations étaient réalisées
après échec d'un traitement médical : une réponse
objective était observée dans 52 % des cas pour les TNE
du tube digestif et 50 % des cas pour les TNE du pancréas [54].
Le taux de complications sévères dans cette étude
était de 10 %, ce qui impose pour les auteurs une sélection
des patients. La durée des réponses était de l'ordre
de 10 à 12 mois.
Chimiothérapie et embolisation
L'équipe de Moertel a encore une fois été novatrice
dans ce domaine en suggèrant que l'association de la chimiothérapie
systémique à une occlusion artérielle en cas de TNE
ou de tumeurs carcinoïdes bien différenciées augmentait
de 20 % environ les taux de réponses. Surtout, ce traitement combiné
faisait passer la médiane de survie sans progression de 4 à
22 mois en cas de TNE du pancréas et de 10 à 24 mois en
cas de tumeurs carcinoïdes [55]. L'association embolisation-chimiothérapie
entraînait donc une pérennisation de la réponse obtenue.
Néanmoins, compte tenu du caractère non randomisé
de cette étude, ses résultats doivent être confirmés.
Il a également été tenté d'associer localement
l'administration de chimiothérapie et l'embolisation. La plupart
des études ont utilisé d'emblée une combinaison de
chimiothérapie et d'embolisation par lipiodol et poudre de Spongel
(chimioembolisation comme dans le carcinome hépatocellulaire) rapportant
des taux de réponses morphologiques allant de 20 % à 40
%. Ainsi, chez 23 patients dont 18 ayant un syndrome carcinoïde,
la combinaison adriamycine, lipiodol et poudre de Spongel a permis d'obtenir
une réponse symptomatique complète chez 70 % des patients
et partielle chez les 30 % restants, une réponse biologique complète
chez 73 %, une réponse partielle chez 18 %. Une réponse
morphologique complète a été observée chez
11 % des patients, une réponse partielle chez 24 % et une réponse
mineure chez 24 % [56].
Une étude a associé chimiothérapie intra-artérielle
par 5FU suivie de chimioembolisation par 5FU, adriamycine, cisplatine
et mitomycine C ; 15 patients ont été traités avec
une réponse biologique chez tous les malades et une nécrose
des lésions sans modification de taille chez 10 patients (77 %)
et une réponse objective ; il y avait en outre une amélioration
de la qualité de vie chez les patients traités [57]. Plus
récemment, de nouveaux vecteurs ont été testés
: des microcapsules de 100 mum contenant du cisplatine à doses
croissantes ont été injectées chez 20 patients présentant
des métastases hépatiques de TNE du tube digestif (17 cas)
ou du pancréas. La tolérance a été moyenne
avec survenue quasi systématique de douleurs, de fièvre
et de nausées après le geste et un décès toxique
par syndrome hépatorénal et l'efficacité était
comparable à ce qui avait déjà été
rapporté en matière de chimioembolisation : 73 % de réponse
biologique chez les patients ayant une élévation des 5HIAA
urinaires, 14 réductions tumorales dont 6 réponses partielles
[58]. Une étude récente ne confirme pas ces expériences,
montrant que l'adjonction de chimiothérapie à des embolisations
répétées chez 30 patients ne donnait que 37 % de
réponses pour une durée médiane de 24 mois, ce qui
n'est pas supérieur à l'embolisation seule [59]. Enfin,
il a été proposé de faire une chimioembolisation
en attente d'une transplantation hépatique pour certains cas très
sélectionnés [60].
La chimiothérapie intra-artérielle
hépatique
De rares tentatives de chimiothérapie intra-artérielle
hépatique (CIAH) ont été menées. L'expérience
de l'IGR est peu encourageante : 19 patients ont été traités
de 1984 à 1995, ils présentaient dans 15 cas une TNE du
tube digestif, dans les 4 autres cas un insulinome, un somatostatinome,
une TNE non sécrétante du pancréas et une forme métastatique
au foie sans porte d'entrée. La CIAH n'a pu être réalisée
convenablement que chez 9 patients qui ont reçu en moyenne 16 cures,
les occlusions artérielles étaient précoces vraisemblablement
en raison de l'hypersensibilité vasculaire induite par les sécrétions
hormonales. Trois de ces 9 patients ont eu une réponse objective,
3 une stabilisation (données non publiées). Ce traitement
n'est donc qu'exceptionnellement proposé à l'heure actuelle.
CONCLUSION
En ce qui concerne les traitements médicaux des métastases
hépatiques, les indications thérapeutiques peuvent être
schématisées de la façon suivante :
dans les tumeurs bien différenciées, en dehors d'une maladie
accessible à un traitement curatif chirurgical d'emblée,
le premier temps thérapeutique est le plus souvent une observation
de quelques mois permettant d'apprécier l'agressivité de
la tumeur. Si un traitement médical s'avère nécessaire,
les propositions thérapeutiques suivantes peuvent être faites
:
en cas de TNE du pancréas bien différenciée
: chimiothérapie par adriamycine + streptozotocine en cas de maladie
non chirurgicale d'emblée, la chimioembolisation étant gardée
en réserve en cas de progression sous traitement systémique
;
en cas de TNE bien différenciée du tube digestif
: après une période d'observation permettant d'apprécier
le potentiel évolutif de la maladie, traitement par chimioembolisation
en cas de maladie à fort potentiel évolutif (pente de croissance
élevée) ou par analogues de la somatostatine si pente de
croissance faible. Après échec de ces traitements, chimiothérapie
par 5FU + streptozotocine. L'interféron est proposé en dernière
intention après échec des traitements précédents,
que la tumeur primitive soit digestive ou pancréatique. Toute réponse
morphologique à un de ces traitements nécessite une rediscussion
multidisciplinaire afin d'envisager une chirurgie (parfois de réduction
tumorale simplement) ;
en cas de TNE peu différenciées : chimiothérapie
par VP16 + cisplatine, de première intention, y compris chez des
patients à l'état général altéré.
Pas d'indication à la chirurgie ou aux autres thérapeutiques
dans ces formes dont le comportement hautement malin se rapproche de celui
des carcinomes bronchiques à petites cellules.
Quel que soit le type tumoral, il reste de nombreux progrès thérapeutiques
à faire, les voies de recherche étant l'évaluation
des nouvelles drogues de chimiothérapie, l'évaluation de
nouvelles stratégies combinées (chimiothérapie alternée
avec la chimioembolisation), l'amélioration des traitements loco-régionaux
et la détermination de facteurs pronostiques d'agressivité.
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