ARTICLE
Auteur(s) : Stéphanie Harel1,
Catherine Poirot2
1Service d’hématologie adulte, Hôpital Necker,
Paris
2Assistances médicales à la procréation –
biologie de la reproduction, Hôpital
de la Pitié-Salpêtrière, Paris
Chez les jeunes patients traités pour un lymphome de Hodgkin se
posele problème de la stérilité induite par les régimes de
chimiothérapies associés ou non à la radiothérapie.
Chez les femmes, le risque d’infertilité augmente avec l’emploi
d’agents alkylants et avec l’âge de la patiente. De nouvelles
méthodes de préservation de la fertilité sont actuellement en cours
de développement. La cryoconservation d’embryons obtenus après
fécondation in vitro est devenue une technique de routine mais ne
peut être proposée que chez un petit nombre de patientes.
La cryoconservation d’ovocytes matures ou immatures reste
expérimentale. Enfin, la cryopréservation de tissu ovarien est
jugée prometteuse mais n’a pour l’instant abouti qu’à un petit
nombre de grossesses. De plus, étant donné qu’elle supprime
un ovaire entier, elle ne peut être proposée qu’avant des
régimes qui entraînent systématiquement une stérilité.
Chez les hommes, la présence d’agents alkylants est, là encore,
le facteur de risque principal de stérilité. L’âge n’a pas
d’influence. La congélation de sperme au CECOS doit être
systématiquement proposée. La technique d’ICSI (injection
intracytoplasmique de spermatozoïdes) a permis l’accession à la
paternité à des patients très oligozoospermiques.
La maladie de Hodgkin est une hémopathie fréquente. Elle touche
2 à 5 hommes/100 000 et 1 à
2 femmes/100 000. On observe deux pics de fréquence :
30 ans et 55 ans.
Avec les traitements actuels, on arrive à des taux de guérison
de 80 à 90 %. Cela pose la question primordiale de la prise en
charge des effets secondaires à long terme de ces traitements,
particulièrement chez les jeunes patients.
En particulier, la prise en charge de l’infertilité induite par
les chimiothérapies est un véritable enjeu. Elle nécessite une
concertation pluridisciplinaire entre les hématologues, les équipes
d’AMP (assistance médicale à la procréation) et les
chirurgiens.
Surtout, il est absolument nécessaire d’informer les patients.
Même si au moment dudiagnostic, il n’est pas évident d’aborder ce
type de problématique, il a été démontré qu’au final, les patients
souffrent du manque d’information [1].
Femmes
Rappels [2]
Les ovaires contiennent un pool de follicules primordiaux
(c’est-à-dire des follicules quiescents) qui atteint son apogée au
6e mois de vie embryonnaire avec 7 x 106
cellules germinales, puis on observe une diminution exponentielle
au cours de la vie avec 1 à 2 millions de follicules à la
naissance puis 400 000 en début de puberté. À partir de
37 ans, la diminution du stock s’accélère pouratteindre un
stock inférieur à 1 000 en moyenne à 50,4 ans, au
moment de la ménopause (figure 1).
La folliculogenèse est un processus continu, efficace à partirde
la puberté. Dix à vingt follicules quittent le stock chaquejour et
débutent leur développement jusqu’au stade pré-antral.
Ce processus, qui dure environ 90 jours, est indépendant
du cycle ovarien et des hormones gonadotropiques. Cependant, un
seul follicule à chaque cycle deviendra un follicule mûr
(c’est-à-dire ovulatoire) comprenant un ovocyte prêt à être
fécondé. Ainsi sur ces millions de follicules, seuls
400 atteignent un stade mature et sont potentiellement utiles,
les autres disparaissent par atrésie et apoptose.
Chez une femme normalement réglée, la fonction ovarienne dépend
des hormones gonadotropiques qui régulent le cycle ovarien qui
dure, lui, 28 jours. La FSH (follicule stimulating
hormone) stimule la croissance du follicule dominant, issu du pool
de follicules antraux, celui-ci prolifère et produit alors de
l’œstradiol (phase folliculaire). L’ovulation survient en réponse
au pic de LH (luteinising hormone) en milieu de cycle et est suivie
de la transformation du follicule en corps jaune qui sécrète de la
progestérone pour préparer l’endomètre à recevoir un ovocyte
fécondé (phase lutéale) (figure 2).
La réserve ovarienne, c’est-à-dire le nombre de follicules
primordiaux présents à un âge donné, évolue parallèlement avec la
fertilité.
Insuffisance ovarienne prématurée [3]
La définition de ce syndrome est l’arrêt prématuré avant
40 ans, de la fonction ovarienne, d’origine périphérique.
La destruction d’une partie ou de la totalité du stock de
follicules primordiaux est à l’origine d’une aménorrhée
périphérique hypergonadotropique par perte du rétrocontrôle négatif
(figure 1).
La principale conséquence de ce syndrome est l’infertilité mais
les femmes présentent également des symptômes liés à la privation
en œstrogènes : bouffées de chaleur, sécheresse vaginale,
dyspareunies.
Il existe plusieurs causes d’insuffisance ovarienne prématurée
(IOP) mais la plus fréquente est l’exposition des follicules à un
toxique, en particulier lors du traitement d’un cancer.
L’impact d’un traitement sur la fertilité ultérieure de la
patiente dépend de deux paramètres :
- – l’âge de la patiente et l’état de la réserve ovarienne
avant de débuter le traitement. Pour un même traitement, les
pourcentages d’IOP et d’infertilité qui en découlent augmentent
avec l’âge (et avec la diminution de la réserve ovarienne). Ainsi,
chez les adolescentes traitées pour un cancer, le risque d’IOP est
multiplié par 4 alors qu’il est multiplié par 27 chez les
femmes entre 21 et 25 ans. Ce risque est maximal
après 30 ans ;
- – le type et la dose de traitement utilisés :
- • polychimiothérapie : là encore, de nombreux paramètres
entrent en jeu, mais il est parfaitement établi que le risque de
stérilité est maximal après exposition aux agents alkylants, avec
un risque relatif de 3,98 par rapport à une population non exposée.
Le facteur de risque principal est la dose cumulée. On peut
classer les agents en trois groupes selon le risque de stérilité
ultérieur, réparti dans le tableau 1,
- • irradiation : le risque dépend du site d’irradiation
et de la dose. L’irradiation pelvienne est à l’origine d’une
diminution importante de la réserve folliculaire avec en moyenne un
risque relatif d’IOP à 1,02 pour des doses < 20 Gy, 1,37 pour
des doses entre 20 et 35 Gy et enfin un risque à 3,27 si la
dose est supérieure à 35. Cependant cette technique n’est plus
proposée même dans les rares formes sous-diaphragmatique. Enfin, la
TBI (total body irradiation) utilisée lors du conditionnement
d’allogreffes myéloablatives entraîne une stérilité quasi
constante,
- • conditionnement pour greffe de moelle (avec ou sans
irradiation corporelle totale) : pour les intensifications suivis
d’autogreffe le conditionnement standard est le BEAM et
l’infertilité au décours n’est pas systématique. Les
conditionnements d’allogreffe donnent les atteintes les plus
sévères avec une IOP et une infertilité quasi constante chez les
adultes et atteignent 81 % des enfants [4].
Tableau 1 Risque de stérilité en fonction
du type de chimiothérapie
|
Faible risque
|
Risque intermédiaire
|
Haut risque
|
|
Méthotrexate Vincristine Bléomycine 5-Fluorouracile
|
Adriamycine Cisplatine
|
Cyclophosphamide Melphalan Busulfan Chlorambucil Procarbazine
Moutardes azotées
|
Mesure de la fonction ovarienne
L’évaluation de la réserve ovarienne permet d’estimer le risque
d’infertilité chez une patiente ayant été traitée pour un cancer.
Cette évaluation est fondée sur un faisceau d’arguments.
Cycle menstruel
La présence ou non d’un cycle menstruel est un mauvais marqueur de
la fonction ovarienne et donc du risque de stérilité. En effet,
dans plusieurs études, des patientes présentant des cycles normaux
avaient des anomalies des dosages hormonaux et de l’échographie
ovarienne transvaginale, marqueurs d’une fonction ovarienne
altérée. Cependant, il a été démontré que la présence d’une
aménorrhée transitoire après les traitements était un facteur de
risque de stérilité ultérieure.
Profil endocrinien
Il existe plusieurs dosages hormonaux possibles. La FSH est
normalement augmentée en cas d’atteinte ovarienne. Cependant, la
plupart des études concordent et ne recommandent pas ce dosage qui
n’est pas corrélé aux autres paramètres et est probablement un
mauvais reflet de la réserve ovarienne. L’hormone antimüllérienne
(AMH), produite par les follicules en croissance, diminue avec
l’âge et n’est pas dosable après la ménopause. Son taux est
parallèle au nombre de follicules primordiaux et il semble être le
dosage le plus informatif. Certains auteurs recommandent, quant à
eux, le dosage de l’inhibine B, hormone sécrétée par les follicules
recrutés au moment du cycle ovarien. Elle est impliquée dans la
régulation négative de la FSH. Avec l’âge, le taux d’inhibine B
diminue également et, en conséquence, on observe une augmentation
des taux de FSH par perte du rétrocontrôle négatif.
Échographie transvaginale
De nombreuses études ont montré l’utilité de l’échographie
transvaginale qui permet deux mesures essentielles : la
mesure du volume ovarien et le compte folliculaire (décompte
des follicules entre 2 et 10 mm qui correspondent aux
follicules antraux). Ces deux éléments corrèlent
significativement avec la réserve ovarienne et la fertilité.
Il n’existe pas de recommandations mais la plupart des auteurs
combinent le dosage de l’AMH et l’échographie transvaginale pour
déterminer le risque de stérilité d’une femme ayant reçu une radio-
ou une chimiothérapie.
Épidémiologie chez les patientes traitées
pour une maladie de Hodgkin
Il existe plusieurs études sur la fertilité à long terme des
patientes traitées pour une maladie de Hodgkin. Ce sont toutes
des études rétrospectives dont le end point peut différer (nombre
de grossesses menées à terme, étude des cycles menstruels, étude
des dosages hormonaux et de l’échographie).
Une étude allemande publiée en 2005 étudie la récupération
de cycles menstruels normaux après chimiothérapie, bien que cela
soit un mauvais reflet de la fonction ovarienne [5]. Quatre cent
cinq femmes de moins de 40 ans ont été contactées, avec un
recul médian de 3,2 ans. Seules 54,8 % d’entre elles ne
prenaient plus de contraception orale, et pouvaient donc être
étudiées. Parmi elles, 19,3 % présentaient une aménorrhée.
Les principaux facteurs de risque retrouvés en analyse
multivariée étaient le type de traitement avec un risque
d’aménorrhée supérieur en cas de traitement par BEACOPP avec
escalade de dose qu’avec BEACOPP standard, ABVD ou COPP/ABVD, l’âge
de la patiente (plus ou moins de 30 ans), le stade de la
maladie et, de façon surprenante, l’absence de contraception orale
qui a été retrouvée comme facteur de mauvais pronostic.
En 2007 est parue une étude norvégienne qui étudiait la
maternité effective chez des patientes traitées pour un Hodgkin
[6]. Quatre-vingt-onze femmes sur 184 désiraient un enfant, 75
% d’entre elles ont pu mener une grossesse spontanée à terme, une a
eu recours à l’AMP. Là encore, le type de traitement, et en
particulier la dose d’agents alkylants et l’âge étaient les deux
facteurs de risque principaux.
Hodgson et al. confirment l’innocuité de l’ABVD sur la
fertilité avec un taux de naissance comparable à la population
générale quels que soient l’âge de la patiente et le nombre de
cures [7].
Différentes méthodes de préservation
de la fertilité
Avec l’amélioration du pronostic des patients, en particulier dans
la maladie de Hodgkin, la gestion de la stérilité secondaire aux
traitements est devenue un véritable challenge. Plusieurs
techniques sont en cours de développement mais elles restent
expérimentales et nécessitent une étroite collaboration entre les
équipes d’oncologie et de celles de biologie et médecine de la
reproduction.
Plusieurs options peuvent être choisies en fonction de l’âge de
la patiente, de la présence ou non d’un partenaire et de la
pathologie sous-jacente [8, 9].
FIV en vue d’une cryoconservation embryonnaire
Dans les centres d’assistance médicale à la procréation, la FIV est
maintenant pratiquée chez de nombreuses malades infertiles avec de
bons résultats.
Après stimulation ovarienne, les ovocytes matures sont
recueillis puis fécondés in vitro. Les embryons obtenus sont
ensuite congelés. Les protocoles de congélation-décongélation
embryonnaires sont bien établis et permettent d’obtenir une survie
embryonnaire satisfaisante. Au moment voulu, l’embryon est
réimplanté et la grossesse peut être menée à terme. Le taux de
grossesse par transfert est de 18 %.
Cependant, cette technique n’est possible que chez les femmes
pubères ayant un partenaire stable. Il faut de plus réaliser
une stimulation ovarienne ce qui prend environ 4 à
6 semaines. La possibilité de reporter le début des
traitements doit être discuter au cas par cas en fonction du stade
du lymphome et des désirs de la patiente (surtout en cas de rechute
où une intensification est envisagée).
Cryoconservation d’ovocytes matures
Cette technique, équivalente à la congélation de sperme, est a
priori la plus logique chez les femmes en âge de procréer.
Cependant les résultats bien qu’en amélioration sont encore
décevants.
Après une phase de stimulation ovarienne de 4 à
6 semaines, les ovocytes obtenus sont congelés au stade MII
(métaphase de 2e division de méiose). Après
décongélation ils sont mis en présence, in vitro, des
spermatozoïdes du conjoint et les embryons obtenus sont replacés
dans la cavité utérine de la patiente. La première grossesse a
été rapportée en 1986.
Cependant ces cellules sont fragiles et supportent mal le cycle
congélation/décongélation. Le taux de grossesse obtenue était
jusqu’à ces dernières années inférieur à 3 % par ovocytes congelés.
Deux nouvelles techniques ont permis d’augmenter ce pourcentage
:
- – la fécondation peut se faire par ICSI ;
- – les procédés de vitrification (congélation
ultra-rapide) ont nettement diminué les pertes cellulaires.
Le taux de grossesse est passé à 6,8 % par ovocyte
vitrifié.
Cependant, la vitrification est interdite en France, ce qui
limite le développement de cette technique.
La cryoconservation d’ovocytes immatures
Quelques complexes cumulo-ovocytaires sont prélevés par cœlioscopie
au sein de petits follicules à antrum en l’absence de stimulation
de l’ovulation. Les ovocytes immatures obtenus, au stade de
vésicule germinale, sont moins fragiles et le pourcentage de perte
est moindre après décongélation. Cependant il faut ensuite une
étape de maturation in vitro qui est une technique, pour l’espèce
humaine, devant s’effectuer dans le cadre d’un protocole de
recherche clinique.
Cryopréservation de tissu ovarien (CPTO)
Il s’agit d’une technique prometteuse mais qui est encore récente
[10-12].
Le principe est de prélever par cœlioscopie un ovaire dans son
ensemble. Puis, celui-ci est congelé selon un protocole
soigneusement établi en présence de cryoprotecteurs ; de nombreux
follicules, principalement primordiaux, sont ainsi collectés au
sein du cortex ovarien. Ces protocoles de congélation sont
encore en cours d’amélioration.
Les ovocytes au sein des follicules primordiaux nécessitent donc
une maturation pour pouvoir être fécondés. Il existe trois
méthodes théoriques de maturation : la maturation in vitro et la
xénogreffe ne sont pour l’instant que des voies de recherche.
L’autogreffe du cortex ovarien est la technique utilisée
actuellement. Après décongélation, l’ovaire est réimplanté soit en
position orthotopique, c’est-à-dire dans la cavité pelvienne, soit
en position hétérotopique (dans l’avant-bras, dans la paroi
abdominale…).
Environ une trentaine de tentatives ont été publiées. Dans ces
articles, toutes les femmes récupèrent une fonction endocrine
ovarienne avec retour des menstruations et amélioration des
symptômes type bouffées de chaleur. Mais, pour l’instant, seuls
6 cas de grossesses menées à terme ont été rapportés dans le
monde, avec parfois nécessité de stimulation ovarienne et, dans les
cas de réimplantation hétérotopique, un recours systématique à une
fécondation in vitro (FIV) [13-16].
Les résultats de cette technique restent donc encore incertains,
ce qu’il faut bien expliquer aux patientes. Cependant, il s’agit de
la seule envisageable chez les enfants et les adolescentes
prépubères [17]. De plus, comme elle ne nécessite pas de
stimulation ovarienne préalable, elle peut être effectuée très
rapidement et il s’agit donc de la seule technique qui puisse être
envisagée lorsque la pathologie de fond nécessitant la mise en
route rapide d’un traitement.
Le risque principal de cette procédure est celui d’une
éventuelle réintroduction de cellules cancéreuses. Dans le cadre de
la maladie de Hodgkin, ce risque est considéré commenégligeable, un
examen anatomopathologique d’un fragment d’ovaire est cependant
obligatoire. Dans les hémopathies immatures, type LAM ou LAL, le
risque n’a pas été évalué et pour l’instant aucune équipe n’a
réimplanté un ovaire dans ce contexte. Les techniques de
biologie moléculaire pourraient permettre d’améliorer la détection
de maladie résiduelle.
L’autre désavantage majeur de la CPTO est l’amputation de 50 %
de la réserve ovarienne. On accélère donc le processus d’IOP. Elle
n’est donc à proposer qu’à des femmes subissant des thérapeutiques
où le risque de stérilité est proche de 100 % comme les
conditionnements de greffe. Après des protocoles de chimiothérapie
conventionnelle, même ceux comprenant des alkylants, ce risque est
à moduler en fonction de l’âge et de la dose. Comme nous l’avons
vu, les femmes jeunes ont de bonnes chances de récupérer une
fonction ovarienne normale et de pouvoir mener à terme des
grossesses spontanées. Il est déraisonnable de leur proposer
cette technique, qui diviserait par deux leur nombre de follicules
ovariens.
Actuellement en France, le GRECOT (Groupe de recherche et
d’étude sur la cryoconservation ovarienne et testiculaire) relève
toutes les données concernant la congélation de tissu ovarien.
En 2008, on dénombrait, au total, 647 prélèvements
d’ovaire, la moitié pour des hémopathies dont 107 cas de
Hodgkin, la plupart du temps avant des conditionnements de greffe.
Il y a eu pour l’instant une grossesse menée à terme à
Besançon. Cette procédure démarre et les techniques de
réimplantations s’améliorent. Il sera éventuellement possible
à terme de faire profiter des patientes ayant déjà été prélevées de
ces futurs progrès.
Il est à noter que, au niveau réglementaire, selon les lois de
bioéthique, la CPTO n’a plus besoin d’être faite dans le cadre de
protocoles mais est une activité soumise à autorisation et à
agrément. Il faut faire signer un consentement à la patiente.
En revanche, depuis la parution du Guide de bonnes pratiques
cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation du
11 avril 2008, l’autogreffe de cortex ovarien doit, pour sa
part, se faire dans le cadre d’un protocole de recherche
clinique.
Analogues de la LH-RH
L’hypothalamus sécrète de façon pulsatile la Gn-RH ou LH-RH. Cette
hormone agit sur les récepteurs spécifiques des cellules
gonadotropes hypophysaires qui sécrètent à leur tour la LH et la
FSH.
L’administration continue de LH-RH (ou Gn-RH) provoque un
phénomène de désensibilisation au niveau hypothalamo-hypophysaire
qui, lorsqu’il est prolongé, induit une castration biochimique avec
un effondrement des taux de FSH et de LH.
Les analogues de la LH-RH sont des substrats de la molécule
naturelle décapeptidique Gn-RH, 50 à 200 fois plus
puissants que le peptide naturel. Leur administration supprime donc
l’axe hypothalamo-hypophysaire.
Cette ménopause chimique inhibe l’entrée en croissance des
follicules ovariens, ce qui les protégerait de l’action des
cytotoxiques.
Cette technique est extrêmement contestée. Pour l’instant
certaines études randomisées publiées montrent certes une
amélioration des tests reflétant la réserve ovarienne dans le
groupe traité, mais il existe le même taux de grossesse spontanée
dans les deux bras [18, 19].
Le traitement par analogue de la LH-RH n’est donc pas
pourl’instant à recommander en dehors d’études cliniques
randomisées.
En résumé, toutes les études convergent donc pour affirmer que
le risque d’IOP et donc de stérilité qui en découle dépend de l’âge
de la patiente (< ou > 30 ans) et de la dose cumulée
d’agents alkylants.
Il est absolument nécessaire de proposer une technique adaptée
au risque. Ainsi il ne faut pas être plus délétère avec les
techniques de préservation de fertilité qu’avec le traitement.
Dans le cadre de la maladie de Hodgkin, il est établi que les
traitements de 1e ligne type ABVD ne compromettent pas
la fertilité et ne justifie d’aucune mesure préventive
spécifique.
Le problème majeur reste l’évaluation du risque après BEACOPP,
BEACOPPesc ou intensification par BEAM. Certaines études laissent à
penser que ce risque est faible mais rien ne permet de l’affirmer.
La nécessité d’une procédure invasive est à discuter au cas pas cas
en fonction de l’âge de la patiente et de ses souhaits.
Les conditionnements d’allogreffe, qui entraînent une stérilité
dans presque tous les cas, sont une indication certaine des
techniques de préservation de la stérilité, à discuter avec les
équipes d’AMP.
Hommes
Rappels
La spermatogenèse commence dans les testicules de l’homme au début
de la puberté. Elle englobe la totalité du développement entre la
spermatogonie (cellule germinale primordiale différenciée) jusqu’au
spermatozoïde. Ce processus se déroule dans les tubes
séminifères contournés qui, outre les différents stades de
différentiation des cellules sexuelles, comprennent également les
cellules de Sertoli, cellules de soutien indispensables (figure 3).
Un cycle complet de spermatogenèse dure environ
74 jours.
La restauration éventuelle d’une spermatogenèse après traitement
dépend donc de l’intégrité des spermatogonies et de leur capacité à
se différencier.
Mesure de la fertilité masculine
L’examen essentiel est le spermogramme. Il permet l’étude du
nombre de spermatozoïdes, de leur forme, de leur vitalité et de
leur mobilité. C’est un excellent reflet de la fonction
testiculaire exocrine et de la fertilité du patient.
Un cycle de spermatogenèse prenant 3 mois, il ne sert à
rien d’effectuer cet examen trop tôt après arrêt des traitements.
Il peut, en revanche, être répété et souvent les résultats
s’améliorent à distance.
Certains dosages hormonaux peuvent également permettre de
prédire la fertilité des patients. La FSH, sécrétée par
l’hypophyse, est ainsi augmentée en cas de lésion du tissu
testiculaire par perte du rétrocontrôle négatif. L’inhibine B est
sécrétée par les cellules de Sertoli et est abaissée en cas de
dysfonction de la spermatogenèse, elle serait un meilleur marqueur
que la FSH [20].
En revanche, il a été montré que les dosages de testostérone et
de LH, reflet de la fonction endocrine du testicule, n’avaient
aucun intérêt.
Épidémiologie chez les patients traités pour une
maladie de Hodgkin
Avant traitement
Plusieurs auteurs rapportent un certain nombre de spermogrammes
pathologiques avant tout traitement. Ce pourcentage de
spermogrammes anormaux au diagnostic est très variable d’une étude
à l’autre (certains auteurs en dénombrent jusqu’à 80 %) [21].
L’étude la plus récente est une étude rétrospective de l’EORTC et
du GELA [22] qui rapporte, sur 474 patients analysés, 41 % de
spermogrammes normaux, 49 % de qualité intermédiaire, 7 % de
spermogrammes pauvres et 3 % de patients azoospermiques.
Il est à noter que, chez les patients azoospermiques, deux
ontrécupéré un spermogramme exploitable après chimiothérapies.
Les facteurs de risque sont la présence de signes B au
diagnostic, en particulier la fièvre et les sueurs nocturnes ainsi
qu’une VS augmentée. Le stade de la maladie n’a aucun
impact.
Après traitement
Le risque d’infertilité est variable selon le traitement employé.
Faible après radiothérapie seule ou chimiothérapie sans alkylants,
il augmente de façon significative en cas d’utilisation d’agents
alkylants.
Après BEACOPP, on dénombre entre 90 à 100 % de
spermogrammes anormaux ou de FSH augmentée. Il n’y a pas de
différence entre le BEACOPP standard et le BEACOPP avec escalade de
doses [23].
Après COPP/ABV, on dénombre entre 60 à 91 % d’infertilité
en fonction du nombre de cure.
Les chimiothérapies de type ABVD n’entraînent que 0 à 8 %
d’infertilité et la radiothérapie (non pelvienne) 2 à 11 %
[24, 25].
La présence d’agents alkylants est donc le facteur de risque
principal d’infertilité et ce risque est proportionnel à la dose.
Contrairement aux femmes, l’âge n’a pas un impact important.
La récupération d’une fonction testiculaire exocrine normale
dépend principalement de la dose d’agents alkylants et il est
important de souligner qu’elle peut prendre plusieurs années.
Il faut donc savoir être patient.
Une étude norvégienne portant sur 269 hommes traités pour
une maladie de Hodgkin et désirant un enfant, rapporte après
15 ans d’observation 63 % de paternité spontanée et
10 paternités par AMP, sur 13 tentatives [6].
Avec les progrès des techniques de fécondation in vitro, ce
pourcentage augmente et certains auteurs affirment que 97 % des
hommes traités pour un Hodgkin ont accès à la paternité.
Comme nous le verrons, seuls les patients totalement
azoospermiques posent un problème de prise en charge en AMP. En
effet, même les patients avec un spermogramme pauvre peuvent
bénéficier des nouvelles techniques de fécondation.
Tableau 2 Comparaison des avantages
et inconvénients des différentes méthodes
de préservation de la fertilité
|
Avantages
|
Inconvénients
|
|
Cryopréservation de tissu ovarien
|
– Pas de stimulation préalable – Possible à tous âges
mais pas au-delà de 35 ans
|
– Amputation de 50 % de la réserve ovarienne –
Procédure récente – Risque de contamination tumorale lors
d’autogreffe
|
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Cryopréservation d’ovocytes matures
|
– Pas de nécessité de maturation
|
– Stimulation ovarienne – Patiente pubère – Peu rentable
|
|
FIV et congélation embryonnaire
|
– Technique courante – Bon rendement
|
– Stimulation ovarienne – Patiente pubère – Partenaire
|
Différentes méthodes de préservation
de la fertilité (tableau
2)
Chez l’adulte et l’adolescent pubère
L’autoconservation de sperme éjaculé doit systématiquement être
proposée à tous les adultes. Le sperme est recueilli par
masturbation et analysé selon les critères de l’OMS. L’éjaculat est
ensuite dilué avec un cryprotecteur, conditionné en paillettes,
congelé dans les vapeurs d’azote liquides puis conservé dans des
cuves de stockage de longue durée. Généralement 2 à
4 recueils sont effectués et en moyenne 24 paillettes
sont conservées par patient.
Lorsqu’on découvre une azoospermie, on peut discuter la
réalisation d’une biopsie testiculaire, qui permet d’obtenir des
spermatozoïdes dans environ la moitié des cas.
Beaucoup de patient recouvre une fertilité normale au décours
des traitements. Globalement, chez tous les hommes traités pour un
cancer, quel qu’il soit, ayant eu recours à une autoconservation,
seul 7,5 % utilisent le sperme cryoconservé, dans un délai de
57 mois en moyenne.
Chez la plupart de ces patients, même si la qualité spermatique
est faible, le sperme autoconservé est utilisable en AMP.
La technique sera choisie en fonction du nombre de paillettes,
du nombre de spermatozoïdes mobiles par paillette, de la qualité de
l’éventuelle récupération post-thérapeutique et du bilan féminin.
Les différentes techniques sont :
- – insémination intracervicale ;
- – insémination intra-utérine : 19 % de grossesse par
cycle ;
- – fécondation in vitro simple : 35,3 % de grossesse par
cycle ;
- – fécondation in vitro avec injection intracytoplasmique
de spermatozoïdes (ICSI) : 27,3 % de grossesse par cycle. L’ICSI a
permis de proposer l’AMP a des patients très oligospermiques.
Globalement un patient sur deux pris en charge en AMP aura un
enfant.
Chez le jeune garçon prépubère
Plusieurs techniques sont actuellement à l’essai :
- – la cryoconservation de tissu testiculaire immature
peut donner lieu à une greffe et en cas de reprise de la
spermatogenèse, les gamètes recueillis pourraient être utilisables
en AMP [26] ;
- – la cryoconservation de cellules souches germinales qui
sont ensuite réimplantées dans le testicule. Technique déjà testée
chez l’homme, elle reste expérimentale mais permettrait d’éviter
tout geste d’AMP [27] ;
- – la genèse de gamètes in vitro à partir de cellules
souchesembryonnaires est encore au stade d’expérimentation
animale.
Conflit d’intérêts
aucun.
Références
1 Mancini J, Rey D, Préau M, Malavolti L, Moatti JP. Infertility
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