ARTICLE
Auteur(s) : Société Française d’Hématologie
Incidence
La thrombocytémie essentielle (TE) est un syndrome
myéloprolifératif (SMP) dont l’incidence est estimée à 1,5 nouveau
cas pour 100 000 habitants/an. Le nombre de patients atteints
serait d’environ 400/million d’habitants [1].
Bilan initial
En l’absence de critères « pathognomoniques » de cette
affection, le diagnostic de TE s’appuie sur un ensemble de tests
dont l’ordre et le choix dépendent du contexte clinique et de la
complexité du diagnostic. Il faut aussi noter que le diagnostic
peut se poser en urgence en cas de manifestations cliniques
hémorragiques ou thrombotiques majeures.
Le bilan initial suit 4 objectifs principaux.
- – Éliminer une hyperplaquettose secondaire : le
diagnostic de TE ne se pose qu’après avoir éliminé les
thrombocytoses secondaires, observées en particulier en cas de
syndrome inflammatoire ou de carence en fer, d’asplénie, ou
d’association à une tumeur maligne. Le bilan initial comporte donc
d’une part la répétition des hémogrammes afin d’objectiver la
persistance de l’hyperplaquettose, et d’autre part les examens
visant à éliminer ces étiologies responsables d’hyperplaquettose
secondaire ; ces situations peuvent toutefois être associées à
d’authentiques TE compliquant d’autant le diagnostic.
- – Éliminer une dysmyélopoïèse : peuvent être ainsi
éventuellement demandés selon les premières données de l’examen
cytologique du sang périphérique, un myélogramme avec caryotype et
une étude cyto-immuno-chimique du myélogramme.
- – Apporter des arguments en faveur du diagnostic de
syndrome myéloprolifératif. Un grand nombre de tests ou d’examens
sont positifs dans la totalité ou une partie seulement des
syndromes myéloprolifératifs : présence d’une spénomégalie
attestée parfois seulement par l’échographie abdominale ;
anomalies caractéristiques de la biopsie médullaire ;
recherche de la mutation V 617 F sur la tyrosine JAK2 ;
culture de progéniteurs érythrocytaires ou mégacaryocytaires ;
dosage de facteurs de croissance comme l’érythropoïétine ou la
thrombopoïétine ; dosage de marqueurs comme l’ARN messager de
PRV-1 dans les polynucléaires neutrophiles ; étude structurale
et fonctionnelle plaquettaire comme la présence d’anomalies de
certaines glycoprotéines plaquettaires ou des agrégations
plaquettaires.
- – Tenter de cerner un syndrome myéloprolifératif
spécifique : la thrombocytémie essentielle. Ceci revient a
éliminer tout d’abord formellement une leucémie myéloïde chronique
par l’étude du caryotype et/ou la recherche du transcript
BCR-Abelson. Puis, selon le contexte clinique et biologique,
éliminer une myélofibrose primitive : biopsie médullaire,
mesure des CD34 circulantes, score des LDH ou éliminer une maladie
de Vaquez. Ceci requiert dans certains cas la mesure isotopique du
volume globulaire.
Les investigations biologiques recommandées et leur ordre de
mise en œuvre sont celles du référentiel RuBIH.
Estimation du risque vasculaire
Les complications thrombotiques de la TE sont plus fréquentes en
cas de facteurs de risque vasculaire artériel associés [2] et à un
degré moindre, de façon plus controversée, en cas de facteurs de
thrombophilie veineuse associés [3]. Un risque vasculaire artériel
accru sera recherché par l’étude du métabolisme glucidique,
lipidique, par la recherche d’une HTA, d’un surpoids, et d’une
consommation de tabac.
La recherche d’un risque de thrombose veineuse augmenté
s’appuiera sur la pratique d’un bilan de thrombophilie. Recommandé
s’il existe des antécédents personnels de thrombose veineuse, ce
bilan est aussi souhaitable s’il existe des antécédents familiaux.
Il comportera le dosage des inhibiteurs de la coagulation, la
recherche des mutations G 1691 A sur le gène du facteur V, G
20210 A sur le gène du facteur II (dites mutations V Leiden ou
II Leiden), C 677T sur le gène de l’enzyme
méthylènetétrahydrofolate réductase, dosage de l’homocystéinémie,
recherche d’anticorps anticardiolipines.
Un certain nombre de tests biologiques prédictifs d’un risque
élevé de thrombose ont été proposés : pousse spontanée des
progéniteurs érythrocytaires ou pousse spontanée des progéniteurs
mégacaryocytaires, taux bas d’érythropoïétine, augmentation de
l’expression de l’ARN messager de PRV-1, présence de la mutation
JAK2, clonalité de l’hématopoïèse. Certains proposent une recherche
d’agrégation plaquettaire spontanée dont le résultat positif peut
suggérer la mise à un traitement antiagrégant en urgence.
Stratégie thérapeutique
En accord avec une publication récente de la Société Italienne
d’Hématologie [4], la stratégie thérapeutique fait intervenir les
mesures suivantes.
- – La mise en route d’un traitement cytoréducteur visant
à normaliser le chiffre plaquettaire qui s’appuie sur les résultats
suivants :
- – une étude cas/témoins qui a démontré que le risque de
thrombose est augmenté chez les patients de plus de 60 ans
et/ou ayant des antécédents de thrombose [2] (niveau B) ;
- – une étude rétrospective indiquant qu’un chiffre
plaquettaire supérieur à 1 500 g/L augmentait le risque
d’hémorragie [4] (niveau B). Ces patients définissent un groupe de
fort risque vasculaire [5] ;
- – une étude prospective contrôlée, qui a ensuite montré
que ces patients bénéficiaient d’un traitement cytoréducteur par
hydroxyurée diminuant de façon statistiquement significative la
fréquence des thromboses [6] (niveau A) ;
- – enfin, une étude récente prospective contrôlée qui
vient de montrer que l’hydroxyurée est supérieure à l’anagrélide
pour diminuer la fréquence des thromboses artérielles dans le
groupe des patients à haut risque vasculaire [7] (niveau A).
L’hydroxyurée reste le traitement cytoréducteur recommandé en
1re ligne ; les autres traitements
disponibles : anagrélide, interféron alpha sont proposés en
2e ligne [7].
L’utilisation d’un traitement cytoréducteur chez les patients ne
présentant aucun des critères de fort risque vasculaire clinique,
mais des facteurs de risque vasculaire biologiques est encore
discutée.
Chez les patients ne présentant aucun des critères de fort
risque vasculaire ni aucun critère biologique pouvant suggérer une
majoration du risque vasculaire, l’abstention de traitement
cytoréducteur est une attitude souvent adoptée pour l’instant en
raison des incertitudes concernant les effets secondaires d’une
utilisation à très long terme des médicaments disponibles
actuellement.
- – La correction des facteurs de risque biologique
associés, l’éradication des facteurs socio-culturels favorisant les
thromboses :
- – les traitements spécifiques sont utilisés en cas de
diabète, de dyslipidémie, d’HTA ; l’arrêt du tabac est
vivement conseillé, les œstroprogestatifs et certains traitements
hormonaux substitutifs de la ménopause sont
contre-indiqués ;
- – un traitement anticoagulant préventif est parfois
envisagé en cas de situation à risque de thrombose (alitement
prolongé, voyage de longue durée, chirurgie, grossesse, etc.),
d’autant plus que des anomalies de thrombophilie sont
associées.
- – La prescription d’un traitement antiagrégant
plaquettaire ayant recours le plus souvent à l’aspirine à faibles
doses est souvent envisagée, d’autant plus qu’il existe des signes
d’activation plaquettaire ou des antécédents de thrombose
artérielle. Elle est également recommandée par analogie avec
l’effet préventif sur les thromboses artérielles démontré dans la
polyglobulie de Vaquez [8] (niveau A).
La surveillance thérapeutique
Elle repose sur la pratique régulière de l’examen clinique et de
bilans biologiques.
Elle a plusieurs buts :
- – s’assurer de l’efficacité des traitements
éventuellement institués :
- – traitement cytoréducteur par la pratique régulière des
hémogrammes,
- – traitements spécifiques d’anomalies biologiques par la
vérification de leur correction ;
- – s’assurer donc de l’absence de résistance à ces
traitements et de l’absence d’effets secondaires qui obligeraient à
un relais thérapeutique vers les thérapeutiques de 2e
ligne : anagrélide, interféron, pipobroman par exemple, en ce
qui concerne les traitements cytoréducteurs, clopidogrel par
exemple en ce qui concerne le traitement antiagrégant
plaquettaire ;
- – dépister et tenter de prédire la survenue d’événements
cliniques ou d’anomalies biologiques qui imposeraient des
thérapeutiques ciblées, en particulier par majoration du risque
vasculaire ;
- – préciser et tenter de prédire l’évolution de
l’affection qui peut, au cours du temps, évoluer vers un autre
syndrome myéloprolifératif, en particulier une myélofibrose ou se
transformer en leucémie aiguë. Hémogrammes et analyses du frottis
sanguin seront ainsi pratiqués régulièrement et pourront guider le
choix vers d’autres examens plus spécialisés.
Références
1 Ruggeri M, Tosetto A, Frezzato M,
Rodeghiero F. The rate of progression to polycythemia vera or
essential thrombocythemia in patients with erythrocytosis or
thrombocytosis. Ann Intern Med 2003 ; 139 : 470-5.
2 Cortelazzo S, Viero P, Finazzi G,
D’Emilio A, Rodeghiero F, Barbui T. Incidence and
risk factors for thrombotic complications in a historical cohort of
100 patients with essential thrombocythemia. J Clin Oncol
1990 ; 8 : 556-62.
3 Ruggeri M, Gisslinger H, Tosetto A, et al.
Factor V Leiden mutation carriership and venous thromboembolism in
polycythemia vera and essential thrombocythemia. Am J Hematol
2002 ; 71 : 1-6.
4 Barbui T, Barosi G, Grossi A, et al.
Practice guidelines for the therapy of essential thrombocythemia. A
statement from the Italian Society of Hematology, the Italian
Society of Experimental Hematology and the Italian Group for Bone
Marrow Transplantation. Haematologica 2004 ; 89 :
215-32.
5 Tefferi A, Barbui T. Brc/abl-negative, classic
myeloproliferative disorders: diagnosis and treatment. Mayo Clin
Proc 2005 ; 80 : 1220-32 ; (Review).
6 Cortelazzo S, Finazzi G, Ruggeri M, et al.
Hydroxyurea in the treatment of patients with essential
thrombocythemia at hight risk of thrombosis: a prospective
randomised trial. N Engl J Med 1995 ; 332 : 1132-6.
7 Harrison CN, Campbell PJ, Buck G, et al.
Hydroxyurea compared with anagrelide in high-risk essential
thrombocythemia. N Engl J Med 2005 ; 353 : 33-45.
8 Landolfi R, Marchioli R, Kutti J, et al.
European Collaboration on Low-Dose Aspirin in Polycythemia Vera
Investigators. Efficacy and safety of low-dose aspirin in
polycythemia vera. N Engl J Med 2004 ; 350 : 114-24.
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