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Introduction |
Hématologie. Volume 12, 2-3, Numéro spécial 5 : Hémopathies malignes à Ph1, Hémopathies malignes à Ph1
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DOI : 10.1684/hma.2006.0065
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Author(s) : Philippe Rousselot, Henri Rochant . |
ARTICLE
Auteur(s) : Philippe Rousselot, Henri Rochant
Il y a maintenant plus de six ans que débutait l’essai IRIS
(International randomized study of interferon versus STI571), une
large étude internationale comparant le traitement par imatinib
mésylate (Glivec®, laboratoires Novartis Pharma),
traitement d’un genre nouveau car ciblé sur l’activité de la kinase
BCR-ABL, et le traitement par interféron alpha, qui avait déjà
radicalement changé le devenir des patients atteints de leucémie
myéloïde chronique (LMC) dans les années 1980-1990.Les résultats de
l’étude IRIS, qui a aujourd’hui un recul médian de cinq ans, seront
prochainement publiés. Il s’agit d’une cohorte de 553 patients
atteints de LMC en phase chronique traités par imatinib en première
ligne thérapeutique. La survie globale des patients est de
89 % à 60 mois et le risque de progression est
inversement corrélé à la qualité de la réponse au traitement
(réponse cytogénétique complète et réponse moléculaire majeure).
Durant ces six années, de profonds changements se sont opérés dans
la prise en charge thérapeutique des patients ainsi que dans les
modalités de surveillance du traitement. La greffe allogénique de
cellules souches hématopoïétique a vu ses indications en première
ligne pour ainsi dire disparaître. L’étude du caryotype cède le pas
petit à petit à l’évaluation moléculaire de la réponse au
traitement, d’autant que les techniques en sont maintenant
standardisées. Ces données sont reprises en détail dans l’article
de Delphine Réa, qui expose l’état des lieux du traitement par
imatinib chez les patients atteints de LMC en phase chronique.Tous
les problèmes ne sont pas pour autant résolus.Une minorité de
patients atteints de LMC et traités par imatinib résistent au
traitement et fournissent matière à de nombreuses publications sur
les mécanismes de résistance à l’imatinib. Les mutations du domaine
kinase de BCR-ABL ne rendent pas compte de toutes les situations
cliniques de résistance et, même si elles occupent le devant de la
scène, d’autres mécanismes peuvent être en cause, d’ordre
pharmacologique par exemple (dosage plasmatique de l’imatinib) ou
génétique. Une revue complète sur le sujet est proposée par Claude
Preudhomme et Catherine Roche-Lestienne.C’est dans ce contexte de
maladie résistante que les inhibiteurs de seconde génération ont
été développés : le dasatinib (Sprycel®,
laboratoires Bristol-Myers Squibb) a obtenu son autorisation de
mise sur le marché en France et le nilotinib (Tasigna®,
laboratoires Novartis Pharma) est en cours d’essais en accès
élargi. Les stratégies thérapeutiques vont donc se modifier à la
lumière des résultats obtenus avec ces nouveaux inhibiteurs et,
naturellement, ceux-ci vont progressivement investir les phases
plus précoces de la maladie s’ils sont capables de confirmer leur
efficacité et leur tolérance avec du recul. Une ébauche
d’algorithme décisionnel est proposée dans l’article de Philippe
Rousselot.La situation est plus difficile concernant le traitement
d’une autre catégorie d’hémopathies à chromosome Philadelphie, les
leucémies aiguës lymphoblastiques Philadelphie positives. Ici, le
problème de la résistance est au premier plan et concerne,
précocement au cours du traitement, plus de la moitié des patients,
malgré des taux de rémission complète de plus de 80 %. La
survenue de mutations de résistance est ici un problème majeur, en
particulier la mutation T315I du domaine kinase de BCR-ABL, qui
confère une résistance croisée aux trois inhibiteurs actuellement
disponibles (imatinib, nilotinib et dasatinib). Les combinaisons de
l’imatinib avec la chimiothérapie ont quelque peu amélioré les
résultats mais il reste beaucoup à faire. Les résultats des
traitements combinés ainsi que les pistes pour le futur sont
abordés dans l’article d’André Delannoy.Ainsi le traitement des
hémopathies à chromosome Philadelphie est un domaine en pleine
mutation, avec un élargissement de la palette thérapeutique grâce
au développement des inhibiteurs de seconde génération et des
possibilités de combinaison qui en résultent. Les traitements
efficaces pour les patients résistants et porteurs de la mutation
T315I seront bientôt en phase d’essai clinique.Après avoir
travaillé sur la problématique de la résistance, il restera à
s’attaquer, chez les patients très bons répondeurs, au problème de
la maladie résiduelle. Nul doute que cela pourra faire l’objet d’un
autre numéro spécial d’Hématologie.
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