Allogenic peripheral blood stem cell transplantation

ARTICLE

L'utilisation de cellules souches du sang périphérique (CSP) recueillies après mobilisation par la chimiothérapie et/ou les facteurs de croissance est devenue, ces dernières années, la technique la plus répandue pour réaliser des autogreffes à tel point que l'usage des greffons médullaires a pratiquement disparu de la routine des services d'hématologie quand ils n'ont pas d'activité d'allogreffe. Si cette technique a été mise au point au départ dans l'espoir de diminuer la contamination du greffon par la maladie résiduelle, le principal avantage de ces nouveaux greffons, par rapport aux greffons de moelle, s'est avéré différent et consiste pour l'essentiel en une reconstitution hématopoïétique nettement plus rapide.

Dans le champ de l'allogreffe cependant, l'utilisation des cellules souches périphériques se heurte a deux obstacles principaux qui ont ralenti la diffusion de cette technique :

- La mobilisation des cellules souches périphériques chez le donneur implique dans l'état actuel de la technique l'administration de facteurs de croissance recombinant à un sujet sain.

- Le contenu en lymphocytes T des greffons de cellules souches périphériques est considérablement plus important que celui des greffons médullaires habituels et il y a donc un risque potentiel d'augmentation de la fréquence et de la gravité de la GVHD (graft versus host disease).

Dans la période récente, toute une série d'essais pilotes ont été réalisés en Europe et aux États-Unis qui permettent d'aborder les différents problèmes posés par la greffe de cellules souches périphériques allogénique et d'envisager quels bénéfices principaux peuvent être espérés de l'utilisation de ce nouveau type de greffon. Les enseignements de ces premières études ont été rassemblés au cours du 1^er Symposium international sur l'allogreffe de cellules souches périphériques qui s'est tenu à Genève en octobre 1995 sous l'égide de l'EBMT. Cette revue de la littérature a donc pour objectif de résumer les principaux acquis de cette expérience concernant : a) la mobilisation et le recueil des cellules souches périphériques chez le volontaire sain ; b) les caractéristiques cellulaires des greffons ainsi obtenus et leur éventuelle modification in vitro avant injection ; c) les greffes HLA géno-identiques de cellules souches périphériques (manipulées in vitro ou non) déjà réalisées et leurs résultats en terme de reconstitution hématologique, reconstitution immunitaire, réaction du greffon contre l'hôte et rechutes ; d) les principales perspectives ouvertes par l'utilisation de ce nouveau type de greffon, en particulier pour la réalisation de greffes HLA mismatch.

Cependant, avant d'aborder ces différents points, un commentaire s'impose sur la quasi-absence de données rapportées par des équipes françaises d'allogreffe lors de ce symposium qui contraste fortement avec l'activité très importante des centres français d'allogreffe sur d'autres sujets. L'explication d'un tel retard n'est sans doute pas univoque. Il nous semble qu'elle tient pour une part importante au traumatisme laissé dans les milieux concernés par l'affaire du sang contaminé, qui a conduit les investigateurs français à hésiter plus que certains de leurs collègues étrangers devant le problème éthique posé par le traitement de mobilisation chez le donneur. Quelques malades isolés et quelques essais pilotes ont néanmoins été réalisés par différentes équipes françaises et l'expérience de l'utilisation des cellules souches périphériques autologues dans notre pays est telle que ce retard initial devrait être facilement comblé, surtout si un protocole coopératif national d'évaluation voit le jour.

Mobilisation et recueil de cellules souches périphériques (CSP) chez le volontaire sain

La mobilisation de cellules souches périphériques chez le sujet sain est réalisée après l'administration de facteurs de croissance. Des études réalisées chez des donneurs volontaires ont cherché à définir le type, la dose de facteurs de croissance à utiliser, et le moment opportun du recueil des cellules souches périphériques. Il s'avère que la mobilisation de CFU-GM et de cellules CD34⁺ est plus importante après administration de G-CSF qu'après celle de GM-CSF [1]. La mobilisation de CFU-GM par G-CSF chez les donneurs volontaires jeunes est supérieure à celle observée chez les donneurs âgés [2].

À l'heure actuelle, la dose optimale de G-CSF à administrer n'est pas parfaitement déterminée. Des posologies de 4 à 20 mug/kg ont été utilisées, avec une meilleure mobilisation des cellules CD34 pour une dose de G-CSF supérieure à 5 mug/kg/jour. En pratique, la plupart des équipes utilise une posologie au moins égale à 10 mug/kg/jour [3].

Après administration de G-CSF, le nombre de cellules CD34 dans le sang circulant atteint une valeur maximale à J4 ou J5 puis décroît pour devenir très faible après J7 ou J8 [3]. Après trois jours de G-CSF, le nombre de globules blancs dans le sang est 6,4 fois supérieur à celui mesuré avant administration de facteurs de croissance. Le taux de cellules CD34⁺ est multiplié par 16,6 et celui de lymphocytes T (cellules CD3⁺) multiplié par 1,3 [4].

Le recueil du greffon de cellules souches périphériques est réalisé par leucaphérèses au cours desquelles une moyenne de 10 à 20 litres de sang sont traités. En l'absence de manipulation du greffon in vitro, une quantité de 4.10⁶ cellules CD34/kg est jugée suffisante par la plupart des équipes pour assurer une prise de greffe satisfaisante. Cet objectif est atteint chez 70 % des donneurs après une cytaphérèse et chez 90 % des donneurs après deux cytaphérèses [3]. Il s'avère que le nombre médian de cellules CD34 recueillies est souvent largement supérieur à 4.10⁶ cellules/kg : 11,7 dans une étude réalisée par l'équipe de Houston sur 41 donneurs volontaires, et 12,4 dans une étude réalisée par l'équipe de Seattle sur 80 volontaires [3, 4]. Dans cette dernière étude, le nombre de cellules CD34 recueillies était inférieur à 2.10⁶/kg chez quatre donneurs. Malgré la faible quantité de cellules CD34 administrées lors de la greffe, une reconstitution hématopoïétique satisfaisante a été observée dans tous les cas.

Lorsqu'une manipulation du greffon est réalisée in vitro, il est nécessaire de recueillir un nombre plus élevé de cellules CD34. En effet, la manipulation du greffon s'accompagne d'une perte de cellules CD34 estimée à 50 % dans le cas d'une sélection des cellules CD34⁺ à l'aide d'un des dispositifs actuellement disponible (systèmes proposés par les firmes Cell Pro ou Baxter). De plus, dans certains systèmes de greffe à haut risque de rejet, la constitution d'un greffon comportant un grand nombre de cellules CD34 est particulièrement importante. C'est le cas des greffes T déplétées réalisées en situation de mismatch où l'utilisation d'un greffon de cellules souches périphériques devrait permettre de diminuer le taux de rejet observé après greffe de moelle. La mobilisation dans les mêmes conditions des cellules CD34⁺ par facteurs de croissance est très variable d'un individu à l'autre. Dans l'étude précédente de l'équipe de Houston, il est rapporté des différences de l'ordre d'un facteur 10 entre certains sujets. On ne connaît pas actuellement, en dehors de l'âge, de facteurs préjugeant de la qualité de la mobilisation des cellules souches périphériques [4].

Les effets indésirables immédiats observés chez les volontaires sains après administration de G-CSF à la dose d'au moins 10 mug/kg/jour sont des douleurs osseuses (25 à 70 % des cas), des céphalées (dans 20 à 70 % des cas) et plus rarement une rétention hydrique ou une prise de poids [3, 4]. Un cas d'infarctus du myocarde mortel a été rapporté au cours des cytaphérèses. Dans une étude réalisée chez 80 donneurs volontaires, 10 % présentaient des difficultés d'abord veineux rendant nécessaire la pose d'un cathéter veineux central [3]. Dans ces cas, il paraît licite de rediscuter de l'indication de la greffe de cellules souches périphériques. La réalisation des cytaphérèses entraîne une thrombopénie. Dans une étude réalisée sur 27 donneurs sains, la perte moyenne du taux de plaquettes par cytaphérèse est estimée à 32,5 %. Le taux de plaquettes est souvent inférieur à 70 000 lorsque plus de deux cytaphérèses sont réalisées. En pratique, cette situation correspond le plus souvent au recueil d'un greffon important en vue d'une manipulation in vitro. Aucun accident hémorragique n'a été rapporté au cours ou après cytaphérèses chez le donneur sain, et une normalisation du chiffre de plaquettes est observé après une semaine. Pour pallier tout risque hémorragique chez le donneur, il a été proposé de réaliser des autotransfusions à partir des plaquettes recueillies dans les produits de cytaphérèses [3, 5-7]. Ces effets indésirables sont à mettre en balance avec ceux pouvant survenir au cours d'un prélèvement médullaire, c'est-à-dire principalement l'inconfort et le risque liés à l'anesthésie générale.

Bien que les facteurs de croissance soient très largement utilisés chez les patients d'oncohématologie, leur administration à un donneur volontaire soulève un problème éthique en raison principalement du manque de données concernant leur toxicité à long terme. Actuellement, si la mobilisation de cellules souches périphériques par facteurs de croissance est réalisée fréquemment dans le cadre de greffes familiales, elle est encore exceptionnelle dans le cadre de greffes effectuées à partir de donneurs volontaires non apparentés. Compte tenu du développement croissant de ces techniques de greffe, il paraît important d'organiser un suivi systématique des donneurs. Il n'est d'ailleurs pas impossible que le développement des techniques d'expansion in vitro des greffons permette, dans le futur, de modifier radicalement les besoins de mobilisation des cellules souches périphériques chez le donneur.

Greffes de cellules souches périphériques allogéniques en situation géno-identique

Greffes de cellules souches périphériques non manipulées

Le premier cas de greffe allogénique utilisant un greffon de cellules souches périphériques a été rapporté par Kessinger en 1989. Les cellules souches périphériques étaient recueillies sans mobilisation, après dix cytaphérèses et déplétées en cellules T. Une rapide sortie d'aplasie était observée, prouvant la faisabilité de cette technique, et l'existence possible d'un avantage en terme de vitesse de reconstitution hématopoïétique par rapport à un greffon médullaire [8]. Cependant, la nécessité de réaliser un grand nombre de leucaphérèses chez le donneur sain ne rend pas cette technique réalisable en pratique, et on a privilégié le recueil de cellules souches périphériques mobilisées par facteurs de croissance. Cette technique a d'abord été rapportée avec succès dans des situations de « sauvetage » après non-prise de greffe médullaire [9-11].

Les premiers résultats intéressants concernant la greffe de cellules souches périphériques en situation allogénique ont conduit à proposer cette technique en première intention. Actuellement, d'après les données de la littérature, nous estimons à environ 230 le nombre de greffes de cellules souches périphériques réalisées en première intention à partir d'un greffon non manipulé en situation géno-identique. Cette estimation est établie principablement à partir des données du registre européen, celle rapportée par les équipes américaines de Seattle, Houston, Saint-Louis, Omaha, par les équipes canadiennes et l'équipe brésilienne de Saõ Paulo. Nous avons réalisé une analyse de ces résultats afin de savoir si les différences quantitatives et qualitatives existant entre un greffon médullaire et un greffon de cellules souches périphériques mobilisé par facteurs de croissance avaient une incidence clinique.

Il apparaît qu'une reconstitution hématopoïétique rapide est observée après greffe de cellules souches périphériques : un taux de polynucléaires neutrophiles (PNN) supérieur à 0,5 10⁶/l est atteint après une médiane de 10 à 16 jours et un taux de plaquettes supérieur à 20 000/l après une médiane de 10 à 18 jours (tableau I). Ces résultats sont à interpréter avec quelques réserves dans la mesure où il s'agit de populations peu homogènes parmi lesquelles certaines ont reçu des facteurs de croissance en période postgreffe ou eu une prévention de la maladie due à la réaction du greffon contre l'hôte (GVHD) sans méthotrexate permettant de raccourcir la durée d'aplasie. Il semble cependant qu'en situation allogénique, la reconstitution hématopoïétique soit plus rapide après greffe de cellules souches périphériques qu'après greffe médullaire, comme cela est observé en situation autologue. Dans ce dernier cas, cela est expliqué par l'existence dans les cellules souches périphériques de progéniteurs présents aux différents stades de maturation. Le nombre de cellules CD34 contenues dans un greffon allogénique de cellules souches périphériques est en moyenne quatre fois supérieur à celui contenu dans un greffon médullaire. Parmi cette population de cellules CD34, on peut individualiser une sous-population très primitive de cellules CD34 Thy-1^dim probablement capable de renouvellement à long terme [4].

Une autre question soulevée est celle de l'incidence et de la sévérité de la GVHD aiguë (aGVHD) après greffe de cellules souches périphériques. En effet, lors d'une greffe de cellules souches périphériques, on apporte 1 à 10 x 10⁸ cellules CD3/kg, ce qui représente en moyenne plus de dix fois le nombre de cellules CD3 apportées lors d'une greffe de moelle. Malgré cela, l'incidence et la sévérité de la GVHD aiguë ne paraissent pas supérieures à celles observées après greffe médullaire en situation géno-identique. Une aGVHD de grade supérieur ou égal à II est observée chez 50 % des patients environ (tableau I), et une GVHD aiguë (aGVHD) de grade III ou IV chez 20 % des patients [12-17]. Il existe actuellement peu de données concernant la GVHD chronique (cGVHD) après allogreffe de cellules souches périphériques. Cependant, deux études apportent sur un petit nombre de patients une incidence supérieure et des localisations différentes de celles observées après greffe médullaire [18, 19]. Ces notions ne sont pas confirmées par les données rapportées par l'équipe de Seattle où une cGVHD est présente chez 37 % des patients [14].

Les données concernant l'étude de la reconstitution immunitaire après greffe de cellules souches périphériques sont actuellement très limitées mais l'analyse des résultats cliniques n'objective pas, a priori, une susceptibilité plus importante vis-à-vis des virus ou germes opportunistes laissant préjuger d'une reconstitution immunitaire plus lente qu'après greffe de moelle.

On manque actuellement de recul pour évaluer le risque de rechute postgreffe de cellules souches périphériques. Cependant, dans les indications standards de la greffe de cellules hématopoïétiques, ce risque ne semble pas plus important que ce qui est rapporté après greffe de moelle.

De l'analyse actuelle des données concernant l'allogreffe de cellules souches périphériques en situation géno-identique, plusieurs conclusions peuvent être tirées. Il s'agit d'une technique permettant une reconstitution hématologique rapide avec une incidence et une gravité de l'aGVHD ne paraissant pas supérieures à ce qui est rapporté après greffe de moelle. Les données concernant la reconstitution immunitaire et l'effet greffon contre leucémie sont actuellement très limitées et ne permettent pas d'établir une comparaison avec la greffe de moelle. Il paraît donc important, pour répondre à ces questions, de réaliser dans les indications standards de la greffe, un protocole prospectif comparant greffe de cellules souches périphériques et greffe de moelle. Un tel protocole a déjà initié à l'échelle européenne et le sera prochainement à l'échelle française.

Greffes de cellules souches périphériques après sélection CD34⁺

Afin de minimiser le risque théorique de GVHD secondaire à l'administration d'un grand nombre de cellules CD3⁺ contenues dans un greffon de cellules souches périphériques, certaines équipes se sont orientées vers des manipulations in vitro du greffon. La sélection positive des cellules CD34⁺ sur colonne Cell Pro ou Baxter constitue la méthode de T-déplétion des cellules souches périphériques la plus utilisée, permettant une réduction de l'ordre de deux à trois facteurs 10 du nombre de lymphocytes T. Le nombre de cellules CD3⁺ injectées est alors inférieur à 10⁶/kg dans la plupart des cas. Ceci représente moins d'un dizième du nombre de cellules CD3 injectées lors d'une greffe médullaire. Cette méthode de T déplétion in vitro s'accompagne d'une perte de l'ordre de 50 % des cellules CD34⁺, rendant le plus souvent nécessaire la réalisation de quatre cytaphérèses pour la constitution du greffon [20-22].

Il existe actuellement dans la littérature peu de données concernant les greffes de cellules souches périphériques T déplétées en situation géno-identique. Nous rapportons ici les résultats concernant trois séries de patients (tableau II). Il s'avère que l'on observe, comme en situation de cellules souches périphériques non manipulées, une reconstitution hématopoïétique rapide au niveau des polynucléaires neutrophiles et des plaquettes.

Curieusement, malgré un nombre très faible de cellules CD3 injectées, deux des trois équipes rapportent une incidence élevée de l'aGVHD. Ces résultats sont d'autant plus étonnants qu'une autre prévention de l'aGVHD était associée à la sélection CD34⁺ (tableau II). Ces résultats sont à interpréter avec prudence dans la mesure où ils portent sur de petites séries de patients, dont la plupart sont à haut risque de GVHD car âgés au moment de la transplantation.

L'analyse comparée des résultats des greffes de cellules souches périphériques non manipulées et manipulées en situation géno-identique semble paradoxale : l'incidence et la sévérité de l'aGVHD après greffes de cellules souches périphériques mobilisées par G-CSF et non manipulées ne semblent pas supérieures à celles rapportées après greffe de moelle, alors qu'une incidence relativement importante de la maladie de l'aGVHD est observée après manipulation in vitro par sélection CD34. Ces résultats étonnants ont conduit à s'interroger sur l'existence d'une éventuelle différence qualitative existant entre un greffon médullaire et un greffon de cellules souches périphériques mobilisé par facteurs de croissance.

Une étude réalisée par Pan s'est intéressée au profil de cytokines sécrétées par les lymphocytes T contenus dans les cellules souches périphériques. Le rationnel de cette étude repose sur le fait que des travaux récents ont montré que l'activation de lymphocytes T sécrétant des cytokines de type TH1 (interféron gamma et IL-2) étaient responsables de l'aGVHD alors qu'une réponse de type TH2, avec sécrétions d'IL-4 et d'IL-10, pouvait prévenir l'aGVHD. Dans un modèle murin, Pan a montré que l'administration de G-CSF à des donneurs s'accompagnait d'une modification de sécrétion des cytokines avec une augmentation de production des cytokines de type 2 et d'une réduction de production des cytokines de type 1. Ceci s'accompagnait d'une réduction de la sévérité de l'aGVHD [23]. Ces résultats constituent peut-être un élément de réponse permettant d'expliquer que, malgré une grande quantité de lymphocytes T apportés dans un greffon de cellules souches périphériques, l'incidence de la réaction ne semble pas supérieure à ce qui est rapporté après greffe de moelle. Un autre élément de réponse peut être fourni par le travail de Negrin qui a individualisé parmi les cellules CD3 recueillies après cytaphérèse une population de cellules CD3⁺, CD4^-, CD8^- représentant environ un quart des cellules CD3⁺, et supprimant la réaction lymphocytaire mixte. Dans un modèle murin, une population comparable supprime l'aGVHD [24]. Les données concernant la répartition des différentes sous-populations lymphocytaires dans un greffon médullaire et dans un greffon de cellules souches périphériques ne sont pas concordantes. Dans une étude de l'équipe de Houston menée sur 41 donneurs sains, la répartition entre les différents sous-types de lymphocytes est comparable dans un greffon de cellules souches périphériques ou un greffon de moelle [4]. En revanche, une équipe allemande rapporte une différence au niveau de la répartition de cellules CD3 avec un rapport CD4/CD8 plus élevé dans les greffons de cellules souches périphériques que dans les greffons médullaires et une majorité de cellules CD4⁺ mémoires (CD45⁺ RA^-) dans les greffons de cellules souches périphériques, alors qu'une majorité de cellules CD4 (CD45 RA⁺) est retrouvée dans les greffons médullaires [25]. De plus, une plus grande proportion de cellules natural killer (NK), considérées comme effecteur important de l'effet greffon contre leucémie (GVL, graft versus leukemia) est présente dans les greffons de cellules souches périphériques [26].

Il apparaît donc que les différences quantitatives et qualitatives observées entre un greffon de cellules souches périphériques et un greffon médullaire ne concernent pas seulement les progéniteurs hématopoïétiques contenus dans la population CD34⁺ mais aussi les différentes sous-populations lymphoïdes. Cela est en rapport, au moins en partie, avec le protocole de mobilisation par le G-CSF et pourrait expliquer également des résultats paradoxaux observés en termes de réaction du greffon contre l'hôte. La fréquence des précurseurs T cytotoxiques et T helper spécifiques anti-hôte (pré-CTL et pré-HTL) dans les greffons de cellules souches périphériques et de moelle mériterait sûrement d'être comparée et reliée à la réaction du greffon contre l'hôte, de même que l'activité éventuelle de population suppressive. Il faut rappeler enfin, qu'à la différence des méthodes de sélection négative, précédemment employées pour la T-déplétion, la sélection positive CD34⁺ produit également une déplétion des cellules B et NK dont les conséquences éventuelles sont mal connues.

Ces questions concernant la composition cellulaire des greffons comme paramètre important de la greffe (prise, réaction du greffon contre l'hôte, greffon contre leucémie) se trouvent donc relancées par l'allogreffe de cellules souches périphériques et doivent continuer à faire l'objet d'investigations, d'autant qu'un contrôle de ces paramètres, grâce à des procédures in vitro de sélection positive, sélection négative et expansion spécifique de certaines populations myéloïdes ou lymphoïdes, sont désormais disponibles ou le seront à court terme dans les laboratoires de thérapie cellulaire.

Perspective : greffes HLA haplo-identiques

Si l'utilisation des greffons de cellules souches périphériques mérite donc clairement d'être évaluée par rapport aux greffons médullaires dans les conditions habituelles de compatibilité HLA, ils offrent surtout des perspectives nouvelles dans les situations de moindre compatibilité HLA comme les greffes phéno-identiques pratiquées avec des donneurs volontaires ou même les greffes haplo-identiques familiales (où les donneur et receveur sont identiques pour un des haplotypes HLA mais différents pour l'autre haplotype). Nous avons déjà signalé que la mobilisation par les facteurs de croissance est encore considérée par beaucoup comme un problème délicat pour un donneur volontaire non apparenté et cela explique que, dans l'état actuel des données, les observations de greffes avec donneur non apparenté à l'aide de cellules souches périphériques restent encore anecdotiques. Il n'en est pas de même pour l'utilisation des donneurs HLA haplo-identiques familiaux qui constitue d'ores et déjà un des apports les plus importants de cette nouvelle technique.

Avant de décrire les premiers résultats de ces essais pilotes de greffe en mismatch, plusieurs éléments doivent être rappelés car ils ont constitué le rationnel préalable à ces études :

1) Il faut d'abord souligner que la rareté des donneurs HLA identiques constitue depuis toujours le principal obstacle au développement de la greffe de moelle : 30 % au plus des malades ayant une indication reconnue de greffe ont un donneur HLA identique dans la fratrie. Ce chiffre peut être amené à 40 ou 45 % grâce au développement des fichiers de donneurs volontaires. Au contraire, la possibilité de réaliser des greffes HLA haplo-mismatch familiales à l'aide d'un des parents ou d'un germain non identique permettrait de greffer 80 à 90 % de ces malades.

2) L'obstacle de la barrière d'histocompatibilité majeure dans le sens du rejet (host versus graft reaction ou HVG : réaction de l'hôte contre le greffon) a fait l'objet par le passé de nombreuses tentatives de conditionnements « alourdis », plus immunosuppresseurs pour le receveur, mais le plus souvent au prix d'une toxicité inacceptable. De même, l'obstacle de la réaction du greffon contre l'hôte a été combattu par des mesures radicales comme la T-déplétion des greffons. Cependant, au moins chez l'adulte, ces protocoles sont restés décevants du fait de la mortalité liée soit au rejet, soit à la GVHD, soit à la toxicité des traitements et aux conséquences de l'immunosuppression.

3) Ce bilan pessimiste doit pourtant être nuancé chez les enfants : en particulier dans le cas des déficits immunitaires combinés sévères (SCID) où l'obstacle du rejet est quasi inexistant. Dans ce modèle particulier, il a été clairement établi qu'une T-déplétion radicale des greffons permettait de contrôler la réaction du greffon contre l'hôte à travers la barrière d'histocompatibilité majeure et d'établir le greffon, il est vrai au prix d'un chimérisme mixte fréquent et d'un déficit immunitaire postgreffe prolongé (risque de lymphome EBV-induit).

4) Enfin, il faut rappeler que des travaux expérimentaux déjà anciens, portant sur des modèles murins ou de rats de greffe de moelle en situation MHC mismatch [27], avaient établi depuis longtemps l'importance du nombre de cellules hématopoïétiques injectées comme paramètre essentiel de la prise de greffe : pour un degré donné d'immunosuppression du receveur, plus l'incompatibilité MHC est grande, plus la dose injectée doit être importante. Il est même possible de faire prendre une greffe chez une souris préalablement immunisée volontairement contre son donneur à condition d'injecter les doses de greffon les plus massives.

Les nouveaux greffons de cellules souches périphériques, avec leur contenu cinq à dix fois supérieur en termes de cellules CD34 injectées, permettent pour la première fois en clinique d'avoir accès à ce paramètre et de reposer le problème de la greffe HLA mismatch chez l'homme sur des bases nouvelles.

C'est l'équipe italienne de Perrugia qui a actuellement accumulé le plus d'expérience sur ce terrain : les premiers résultats ont été publiés en décembre 1994 [28] et actualisés récemment au cours de plusieurs congrès.

Ce protocole, proposé à des enfants ou des adultes à des stades avancés de leur hémopathie et qui n'ont pas de donneur HLA identique s'appuie sur trois grands principes :

a) Un conditionnement alourdi et très immunosuppresseur basé sur l'association de Thiotepa^®, d'Endoxan^®, de sérum anti-lymphocytaire (SAL) prégreffe et d'une irradiation corporelle totale (TBI) à dose unique et à débit élevé pour combattre l'HVG.

b) Une prévention de la réaction du greffon contre l'hôte par une T-déplétion la plus radicale possible du greffon (employant pour les premiers malades une technique inspirée du modèle des greffes mismatch réalisées pour SCID), mais une absence de drogues immuno-suppressives postgreffe pour faciliter la reconstitution immunitaire et l'établissement éventuel de la tolérance.

c) Et surtout une dose la plus massive possible de cellules CD34 injectées grâce à l'adjonction au greffon de moelle des cellules souches périphériques du donneur recueillies par quatre cytaphérèses après mobilisation par le G-CSF.

Il convient d'ajouter à la mise en oeuvre de ces trois principes une utilisation large et préventive des médicaments antiviraux modernes, comme le DHPG et le foscarnet pour limiter le risque viral majeur dans la longue période de déficit immunitaire postgreffe.

Lors de la dernière actualisation (symposium de Keystone), cet essai avait inclus 36 patients porteurs de leucémies et d'un âge moyen de 22 ans. Quatorze patients étaient en rémission à la greffe et 21 en phase blastique. Les malades ont reçu en moyenne 10 x 10⁶ cellules CD34⁺ par kg et moins de 1 x 10⁶ cellules CD3⁺ par kg. Trente patients ont eu une prise de greffe très rapide et, parmi les 6 autres, 4 ont pu survivre grâce à une deuxième greffe de cellules souches périphériques. Parmi les 30 patients ayant eu une prise immédiate, 6 ont fait une réaction grave du greffon contre l'hôte et en sont décédés. Sur les 24 malades restants, 7 ont rechuté et 6 sont décédés d'infection (pneumonies virales surtout). Il reste 11 patients vivants en rémission avec un recul moyen de 28 mois pour le groupe greffé en phase blastique et de 11 mois pour les malades greffés en rémission complète (dont 8 sur 18 sont vivants en rémission complète).

À côté de cette série principale, plusieurs équipes rapportent de petites séries (dont 5 malades à Créteil) qui semblent confirmer ce résultat d'ensemble : cette technique permet d'assurer un très haut pourcentage de prise de greffe malgré le mismatch, la réaction grave du greffon contre l'hôte reste un problème pour un petit pourcentage de malades, et le déficit immunitaire prolongé expose les survivants à un risque viral accru par rapport à une greffe compatible.

Tels qu'ils sont, et sous réserve qu'ils soient confirmés avec un plus grand nombre de patients et un plus grand recul, ces résultats constituent une avancée considérable car ils se comparent favorablement aux greffes phéno-identiques réalisées dans les mêmes conditions. Ils permettent d'envisager avec confiance de futurs essais : nouveaux conditionnements, abandon du greffon médullaire, optimisation du greffon en terme de T-déplétion et de nombre de cellules injectées, politique antivirale, transfert de CTL spécifiques, etc. De plus, ces malades greffés en mismatch devraient permettre d'étudier in vivo chez l'homme les mécanismes de la reconstitution immunitaire et de la tolérance postgreffe dans un modèle plus clair que dans la greffe HLA identique où la différence donneur-receveur limitée aux antigènes mineurs rend ces études difficiles.

CONCLUSION

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