Translocation (5;17) déséquilibrée dans une leucémie aiguë promyélocytaire atypique

ARTICLE

Les leucémies aiguës à promyélocytes (LAP, LAM M3 de la classification FAB) présentent dans 80 % des cas une translocation qui leur est spécifique : la t(15;17)(q22-23;q12-21). Cette translocation est retrouvée aussi bien dans la forme classique hypergranulaire que dans la forme variante microgranulaire [1]. Elle se traduit par la fusion entre le gène du récepteur a de l'acide rétinoïque (RARA) localisé en 17q12-21 et le gène d'un facteur de transcription appelé PML pour promyelocytic leukemia. La présence de la protéine de fusion PML/RARA ainsi générée conditionne la réponse au traitement par l'acide tout trans-rétinoïque (ATRA) [2, 3].
Le réarrangement des gènes RARA et PML est aussi retrouvé dans la majorité des LAP sans t(15;17). Il s'agit alors de « translocations masquées » révélées par hybridation in situ en fluorescence (FISH) [4-6, pour revue 7].
De rares cas de LAP avec t(11;17)(q23;q12) dans lesquelles le gène RARA est fusionné au gène PLZF (promyelocytic leukemia zinc finger) ont été décrits [8, 9]. Ces cas sont de pronostic péjoratif et ne répondent pas à l'ATRA.
Par ailleurs, un cas de LAP atypique avec t(5;17) qui présente une fusion entre le gène RARA et le gène NPM a été décrit [10, 11].
Nous rapportons [12] un autre cas de LAP atypique chez une malade porteuse d'une translocation (5;17) déséquilibrée avec, peut-être, les mêmes points de cassure que ceux décrits dans le premier cas.

Clinique

Madame ALB, 76 ans, est hospitalisée pour fièvre, asthénie et douleurs articulaires d'apparition récente. Dix ans auparavant, cette malade a présenté un cancer du sein traité uniquement par chirurgie. L'examen clinique ne montre pas de syndrome tumoral ni de signes évocateurs d'une coagulopathie disséminée (CIVD). L'hémogramme est le suivant : hémoglobine à 9g/dl, leucocytes à 60x10⁹/l dont 70 % d'hémoblastes et plaquettes à 90x109/l. Le bilan de coagulation est normal.

Cytologie

Le myélogramme montre une infiltration par 70 % de blastes de morphologie tout à fait inhabituelle. En effet, il existe d'une part des blastes de type M3, blastes à fagots de corps d'Auer avec corps d'Auer épais (figures 1 et 2), blastes à grains de type Chediak (figures 3 et 4) et d'autre part, des blastes à corps d'Auer fins, uniques, plus évocateurs d'une M2. On note, de plus, une dysgranulopoïèse majeure, inhabituelle dans les LAP classiques, constituée par une hyposegmentation de type Pelger, une condensation anormale de la chromatine des polynucléaires, une hypogranularité ainsi que la présence de corps d'Auer en fagots dans les cellules différenciées, en particulier les polynucléaires (figures 5 et 6).

Phénotypie

Le phénotype immunologique correspond à celui habituellement retrouvé dans les LAP : CD34^-, HLADR^-, CD13⁺, CD33⁺. Les CD56 et CD2 sont négatifs.

Cytogénétique et biologie moléculaire

L'analyse cytogénétique au diagnostic met en évidence un caryotype complexe (figure 7) : 45,XX,der(5)t(5;17)(q?;q12-21),del(8)(q22q24),-17,5-32dmin [31]. On retrouve donc une translocation déséquilibrée der(5)t(5;17) avec un point de cassure sur le chromosome (chrom.) 17 identique à celui de la t(15;17) et une translocation du bras long du chromosome 17 sur un chromosome 5q- (délétion 5q). Cette translocation déséquilibrée a aussi pour corrolaire une perte du bras court d'un chromosome 17.
L'hybridation in situ en fluorescence (FISH) avec une sonde de peinture du chromosome 17 confirme la translocation déséquilibrée (5;17) et met en évidence un petit chrom. marqueur (mar) (figure 8). Ce dernier, non vu par la technique cytogénétique en bandes R, est également marqué par une sonde centromérique du chromosome 17 (figure 9). De plus, la FISH avec une sonde de p53 ne marque que le bras court du chromosome 17 normal.
La FISH avec les sondes RARA et PML (Oncor, Gaithersburg) ne met pas en évidence de fusion PML-RARA (la sonde PML reste en 15q23, et la sonde RARA marque uniquement le chromosome 17 normal en 17q12-21).
L'analyse par RT-PCR ne révèle pas de transcrit de fusion PML-RARA. L'analyse par Southern blot élimine une implication de PML et de PLZF et met en évidence un réarrangement de RARA au niveau du second intron.
Par ailleurs, la délétion du 8q (del(8q)ou 8q-) et la présence de blastes de type M2 faisaient suspecter une translocation (8;21) masquée [13] mais la recherche par RT-PCR des transcrits AML1-ETO s'est révélée négative.
De plus, la présence de chromosome double-minutes (dmin) ainsi que le point de cassure en 8q24 étaient évocateurs d'une amplification de l'oncogène c-MYC. La FISH avec une peinture du chromosome 8 décore effectivement les double-minutes (figure 10). L'analyse par Southern blot confirme l'amplification de c-MYC qui est localisée par FISH au niveau de ces double-minutes (figure 11).

Évolution

Le diagnostic de LAP atypique retenu, la malade est traitée par cytosine arabinoside et daunorubicine associées à l'ATRA à la dose de 45 mg/m2 (protocole APL93). Au J4, l'apparition d'une fièvre et d'une détresse respiratoire a arrêté l'ATRA. Une septicémie à Corynebactérie est documentée. Malgré le transfert de la patiente dans un service de soins intensifs, le décès survient au J14. Au J13, le myélogramme montrait un échec de la thérapeutique avec une blastose à 90 %.

Discussion

Notre observation représente le deuxième cas de t(5;17) associée à une LAP atypique. Cependant, dans notre cas, les points de cassure sur le 5q sont difficiles à préciser car il existait probablement une délétion 5q antérieure, ce qui pourrait aussi expliquer, avec la perte de p53, la dysgranulopoïèse majeure.
La comparaison de ces deux patients montre certaines différences. Bien que tous deux aient présenté une cytologie atypique, chez notre patiente, était observé un mélange de blastes de type M3 classique avec fagots de corps d'Auer et de type M2 alors que dans le premier cas décrit [10] on retrouvait des blastes de type M3 classique, avec de grosses granulations mais sans corps d'Auer, et des blastes hypogranulaires à noyau bilobé de type M3 variante.
Notre patiente ne présentait pas de CIVD alors que dans l'autre cas elle était minime.
La réponse à l'ATRA est difficile à évaluer mais semble mineure dans les deux cas. Le pronostic apparaît péjoratif dans les deux cas, puisque notre patiente est décédée à l'induction, en échec thérapeutique, et l'autre cas a rechuté 7 mois après le diagnostic.
Dans les deux cas, un réarrangement de RARA est retrouvé dans le second intron comme dans la t(15;17) et la t(11;17) mais le gène PML ne semble pas impliqué. Dans le cas décrit par Corey et al., le gène RARA est fusionné avec le gène NPM qui code pour une phosphoprotéine nucléolaire qui serait impliquée dans la maturation des ARN [11]. Ce gène NPM est réarrangé avec le gène ALK dans la t(2;5)(q23;q35) associée aux lymphomes malins non hodgkiniens anaplasiques Ki1 positif [14] et avec le gène MLF1 dans les LAM avec t(3;5)(q25;q34) [15]. Les travaux en cours dans notre laboratoire visent à identifier le gène partenaire de RARA.
Par ailleurs, les LAP avec t(11;17) sont, elles aussi, atypiques par leur cytologie intermédiaire entre M2 et M3 (absence de fagots de corps d'Auer, absence de noyaux bilobés, blastes moins granuleux que ceux des M3 classiques mais plus granuleux que ceux des M2). La CIVD y est inconstante. La réponse à l'ATRA est absente aussi bien in vitro qu'in vivo et la mise en rémission est rarement obtenue [9].
Finalement, le réarrangement de RARA avec un autre gène que PML pourrait être responsable, aussi bien dans les t(5;17) que dans les t(11;17), du phénotype atypique de ces leucémies aiguës à promyélocytes *

CONCLUSION

Remerciements

Nous remercions P.G. Pelicci, D. Birnbaum et A. Zelent pour la fourniture des sondes RARA, PML, MYC et PLZF. Ce travail a été subventionné par la Fondation contre la Leucémie, la Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer et le Comité des Bouches-du-Rhône de la Ligue Contre le Cancer. V.B. est boursière de l'ARC.

REFERENCES

2. Warrel RP, De Thé H, Wang ZY, Degos L. Acute promyelocytic leukemia. N Engl J Med 1993 ; 329 : 177-89.

3. Grignani F, Fagioli M, Alcalay M, Longo L, Pandolfi PP, Donti E, Biondi A, Lo Coco F, Grignani F, Pelicci PG. Acute promyelocytic leukemia : from genetics to treatment. Blood 1994 ; 83 : 10-25.

4. Hiorns LR, Min T, Swansbury GJ, Zelent A, Dyer MJS, Catovsky D. Interstitial insertion of retinoic acid receptor alpha gene in acute promyelocytic leukemia with normal chromosomes 15 and 17. Blood 1994 ; 83 : 2946-51.

5. Lafage-Pochitaloff M, Alcalay M, Brunel V, Longo L, Sainty D, Simonetti J, Birg F, Pelicci PG. Acute promyelocytic leukemia cases with non-reciprocal PML/RARA or RARA/PML fusion genes. Blood 1995 ; 85 : 1169-74.

6. Borrow J, Shipley J, Howe K, Kiely F, Goddard A, Sheer D, Srivastava A, Antony AC, Fioretos T, Mitelman F, Solomon E Molecular analysis of simple variant translocations in acute promyelocytic leukemia. Genes Chrom Cancer 1993 ; 9 : 234-43.

7. Brunel V, Lafage-Pochitaloff M, Alcalay M, Pelicci PG, Birg F. Variant and masked translocations in acute promyelocytic leukemia. Leukemia Lymphoma 1995 ; 18 : 179-84.

8. Chen SJ, Zelent A, Tong JH, Yu HQ, Wang ZH, Derre J, Berger R, Waxman S, Chen Z. Rearrangements of the retinoic acid receptor alpha and promyelocytic leukemia zinc finger genes resulting from t(11;17)(q23;q11) in a patient with acute promyelocytic leukemia. J Clin Invest 1993 ; 91 : 2260-67.

9. Licht JD, Chomienne C, Goy A, Chen A, Scott AA, Head DR, Michaux JL, Wu Y, DeBlasio A, Miller WH, Zelenetz AD, Willman CL, Chen Z , Chen SJ, Zelent A, Macintyre E, Veil A, Cortes J, Katarjian H, Waxman S. Clinical and molecular characterization of a rare syndrome of acute promyelocytic leukemia associated with translocation (11;17). Blood 1995 ; 85 : 1083-94.

10. Corey SJ, Locker J, Oliver DR, Shekter-Levin S, Redner RL, Penchansky L, Gollin SM. A non-classical translocation involving 17q12 (retinoic acid receptor a) in acute promyelocytic leukemia (APML) with atypical features. Leukemia 1994 ; 8 : 1350-3.

11. Redner RL, Rush EA, Faas S, Rudert WA, Corey SJ. The t(5;17) translocation in acute promyelocytic leukemia generates a nucleophosmin-RARa fusion transcript. Blood 1994 ; 84 Suppl. 1 : 375a.

12. Brunel V, Sainty D, Carbuccia N, Arnoulet C, Costello R, Mozziconacci MJ, Simonetti J, Coignet L, Gabert J, Stoppa AM, Birg F, Lafage-Pochitaloff M. Unbalanced translocation t(5;17) in an atypical acute promyelocytic leukemia. Genes Chrom Cancer 1995 ; 14 : 307-12.

13. Zhang T, Hillion J, Tong JH, Cao Q, Chen SJ, Berger R, Chen Z. AML-1 gene rearrangement and AML-1-ETO gene expression as molecular markers of acute myeloblastic leukemia with t(8;21). Leukemia 1994 ; 8 : 729-34.

14. Morris SW, Kirstein MN, Valentine MB, Dittmer KG, Shapiro DN, Saltman DL, Look AT. Fusion of a kinase gene, ALK, to a nucleolar protein gene, NPM, in non Hodgkin's lymphoma. Science 1994 ; 263 : 1281-4.

15. Yoneda N, Look AT, Kirstein NM, Valentine MB, Raimondi SC, Civin CI, Ravindranath Y, Morris SW. The t(3;5)(q25.1;q34) of myelodysplastic syndrome and acute myeloid leukemia produces a novel fusion gene, NPM-MLF1. Blood 1994 ; 84 Suppl. 1 : 444a.