ARTICLE
L
'hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) est « la seule
anémie hémolytique acquise d'origine corpusculaire »,
apprend-on aux étudiants. Des découvertes scientifiques récentes
ont suscité un nombre croissant de publications sur cette affection
hématologique rare. En pratique courante, l'HPN est diagnostiquée
dans deux circonstances :
la maladie hémolytique et thrombosante classique que l'on peut
appeler l'HPN « primitive » ou « de novo » ;
la découverte d'un clone HPN chez un patient atteint d'aplasie
médullaire traité quelques mois, ou années, auparavant
par immunosuppression (sérum antilymphocytaire et/ou cyclosporine).
La mise en évidence d'une telle complication après traitement
immunosuppresseur des aplasies médullaires est de plus en plus
fréquente, en particulier grâce à l'utilisation récente
de la cytométrie en flux comme outil diagnostique.
Diagnostic immuno-cytologique
ou tests de Ham-Dacie et sucrose ?
Une des découvertes majeures de ces dernières années
dans la compréhension de la physiopathogénie des HPN a été
que l'hémolyse était liée au défaut d'expression
à la surface cellulaire de deux protéines érythrocytaires
: le DAF (decay accelerating factor) ou CD55 et le MIRL (membrane inhibitor
of reactive lysis) ou CD59. Ces deux protéines jouent un rôle
majeur dans la protection des cellules contre l'action lytique du système
du complément. Après la mise en évidence du rôle
des molécules CD55 et CD59, il a été démontré
que les patients atteints d'HPN étaient déficients en autres
molécules exprimées normalement par les érythrocytes
mais aussi, pour certaines, par d'autres lignées hématopoïétiques
(tableau). Comment alors expliquer
le fait que des molécules dont les fonctions sont apparemment aussi
éloignées que, par exemple, le DAF et la molécule
d'adhésion LFA3 (CD58) soient manquantes dans l'HPN ? La réponse
à cette question a été apportée par la découverte
que toutes ces molécules ont un élément structurel
commun : elles sont attachées à la membrane par une ancre
glycosyl-phosphatidylinositol (GPI). Cette ancre GPI confère aux
protéines membranaires une grande mobilité latérale.
Bien que les molécules GPI liées puissent être étudiées
dans des extraits cellulaires par méthodes radio-immunologique
ou par ELISA, l'outil actuel le plus performant est l'étude immunocytologique
par cytométrie en flux. Cette technique permet l'analyse rapide
des différentes populations leucocytaires et lymphocytaires à
partir du sang total (ou éventuellement après séparation
cellulaire dans certains protocoles expérimentaux).
Les résultats obtenus peuvent être
exprimés en pourcentage de cellules négatives (importance
relative du clone dans la population étudiée) et/ou en moyenne
d'intensité de fluorescence (unité arbitraire en échelle
logarithmique). Cette dernière manière d'exprimer les résultats
est utile d'une part, pour l'étude de certaines molécules
comme le CD16 ou le CD58 dont l'expression physiologique est faible, d'autre
part, dans la mise en évidence de populations dites « intermédiaires
» ou PNH.II (populations cellulaires exprimant à leur surface
un niveau faible, mais non nul d'une molécule GPI donnée).
La sensibilité de la cytométrie en flux dans le diagnostic
d'un déficit des molécules GPI permet de détecter
des clones dont l'importance n'excède pas quelques pourcent. En
pratique, pour la majorité des
molécules étudiées, un déficit peut être
considéré comme significatif lorsque le pourcentage de cellules
négatives est supérieur à 5 %. Quelle est donc la
place de la cytométrie par rapport aux tests classiques de Ham-Dacie
et sucrose ? L'ensemble des auteurs s'accordent pour dire que la cytométrie
de flux est une méthode plus sensible et spécifique que
les tests classiques. D'autre part, si, dans le diagnostic des formes
de novo, les résultats des tests classiques sont, dans l'immense
majorité des cas, tout à fait concordants avec ceux de la
cytométrie en flux, le diagnostic des « HPN » survenant
après aplasie médullaire pose le problème d'une autre
manière. En effet, notre expérience, ainsi que celle d'autres
auteurs, confirme l'existence chez ces derniers patients d'un «
syndrome de déficit des molécules GPI ». Ce «
syndrome de déficit des molécules GPI » est caractérisé
par l'existence du déficit sur une ou plusieurs lignées.
Il débute souvent par une atteinte isolée de la lignée
granulocytaire et/ou monocytaire et peut, au moins initialement, épargner
la lignée rouge (les tests classiques de Ham-Dacie et sucrose se
révélant alors négatifs). Ce problème, sémantique
avant tout, de définition du « syndrome de déficit
des molécules GPI » par rapport aux HPN n'est pas résolu.
Enfin, qu'en est-il de la spécificité de la cytométrie
en flux ou, en d'autres termes, existe-t-il d'autres maladies hématologiques
clonales, ou non clonales, dans lesquelles on mettrait en évidence
un syndrome de déficit des molécules GPI ? À notre
connaissance, à l'exception de deux maladies rarissimes (défauts
congénitaux du DAF et du MIRL, le syndrome de déficit des
molécules GPI n'a été décrit que dans les
HPN (HPN de novo ou « HPN » survenant après aplasie
médullaire).
Vers un diagnostic moléculaire
du syndrome de déficit des molécules GPI
Les étapes de la biosynthèse de l'ancre GPI ont été
élucidées ces dernières années. L'acquisition
de ces données biochimiques a été facilitée
par l'existence de lignées de lymphome murin déficientes
en une molécule GPI : la molécule Thy-1. La réalisation
d'hybrides somatiques dans ce système expérimental a permis
de définir 9 classes de complémentation (de A à I).
Récemment, l'étude de lignées lymphoblastoïdes
issues de patients atteints d'HPN a permis de montrer que, dans l'HPN,
le déficit GPI était dû à une atteinte des
premières étapes de la voie de biosynthèse (synthèse
du N-acétyl-glucosaminyl-phosphatidylinositol, NacGlc-PI).
La synthèse du NacGlc-PI est, selon la
classification en groupe de complémentation, susceptible de faire
intervenir trois gènes : les gènes PIG-A, PIG-C et PIG-H.
L'ADN complémentaire (ADNc) de deux de ces gènes a récemment
été cloné et séquencé (PIG-A et PIG-H).
Le groupe du Dr Kinoshita a démontré que la transfection
de l'ADNc de PIG-A restaurait le déficit GPI de lignées
lymphoblastoïdes issues de patients atteints d'HPN et a mis en évidence
les anomalies moléculaires de l'ARN messager et du gène
PIG-A dans ces lignées mais, aussi et surtout, démontré
l'existence des mêmes anomalies moléculaires dans les granuleux
des mêmes patients. Des conclusions analogues sont issues de travaux
contemporains des groupes des Pr. Luzzatto en Angleterre et Rosse aux
USA. Alors que trois gènes, dont deux sont connus, sont responsables
de la synthèse du NacGlc-PI, pourquoi un seul, à ce jour,
est-il responsable de l'HPN ? Ceci est d'explication très récente
: le gène PIG-A est situé sur le chromosome X (en Xp22.1)
alors que PIG-H est situé sur un autosome (en 14q11-24). Ces avancées
récentes dans la connaissance du déficit moléculaire
vont très certainement ouvrir la voie d'un diagnostic moléculaire
(par PCR-SSCP, par exemple) car l'organisation génomique de PIG-A
est désormais connue. Sur le plan fondamental, ces connaissances
permettront, sans doute, de répondre à certaines questions
: quel est le mécanisme de l'aplasie médullaire dans l'HPN
? Quel est le rôle de PIG-A dans la transformation de certaines
HPN en syndrome myélodysplasique ? etc.
REFERENCES Revues
récentes sur le sujet :
Yeh ETH, Rosse WF. Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and the glycosylphosphatidylinositol
anchor. J Clin Invest 1994 ; 93 : 2305-10.
Rotoli B, Bessler M, Alfinito F, Del Vecchio L. Membrane proteins in
paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Blood Reviews 1993 ; 7 : 75-86.
|
Printable version