Hepatis C virus related non-Hodgkin’s lymphomas

ARTICLE

Depuis 1994, une association entre l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) et les lymphomes non hodgkiniens (LNH) de phénotype B a été suggérée par de nombreuses études épidémiologiques. Cette association n'est pas retrouvée dans toutes les études et est donc encore débattue. Le but de cet article est d'analyser, par une revue de la littérature, les arguments épidémiologiques, physio-pathogéniques et thérapeutiques relatifs à cette association et de rapporter les particularités des lymphomes associés au virus de l'hépatite C.

Histoire naturelle de l'infection par le virus de l'hépatite C

Le virus de l'hépatite C a été identifié en 1989 comme le principal agent des hépatites post-transfusionnelles non A, non B. Il est transmis principalement par voie sanguine (transfusion ou toxicomanie intraveineuse). La prévalence de l'infection au virus de l'hépatite C varie nettement selon les pays selon un gradient nord-sud en Europe, étant inférieure à 0,5 % au nord et de 1,2 à 1,5 % au sud (Italie 2 à 3 %, France 1,1 %). Elle est également faible aux États-Unis, au Canada et au Japon [1]. C'est un virus à ARN simple brin qui ne possède pas de reverse transcriptase et ne s'intègre donc pas à l'ADN. Cet ARN est composé de 10 000 nucléotides et ne comporte qu'un seul cadre de lecture ouvert. Les protéines de structure comprennent la protéine de capside (C) et deux protéines d'enveloppe (E1 et E2). Les régions non structurelles sont appelées NS2 à NS5. Le virus de l'hépatite C a une grande variabilité génétique inter et intra-individuelle [2]. À partir de la variabilité génomique inter-individuelle, sont définis des génotypes qui sont classés en 9 groupes et 30 sous-groupes (1a, 1b, etc.). Les génotypes rencontrés varient selon le pays, le mode et la date de contamination. Le génotype 1 est le plus fréquent en France. La population génomique virale d'un individu infecté est aussi hétérogène. Il existe en effet des régions hypervariables localisées sur le gène codant pour E2 et nommées HVR1 et HVR2. Au cours de l'infection chronique, les mutations de HVR1 sont fréquentes et déterminent ce qu'on appelle les quasi-espèces. Des mutations sont présentes également sur la totalité du génome viral. Ce mécanisme permettrait un échappement au système immunitaire favorisant donc la persistance de l'infection virale chronique. Ainsi, 50 à 80 % des patients infectés par le virus de l'hépatite C développent une infection chronique. Vingt pour cent d'entre eux évoluent vers une cirrhose. Le risque d'hépatocarcinome est aussi élevé au cours de cette infection essentiellement (90 à 95 % des cas) au cours de l'évolution d'une cirrhose.

L'infection par le virus de l'hépatite C est aussi associée à de nombreuses manifestations extrahépatiques. Ces manifestations sont auto-immunes (thyroïdites, syndrome sec, glomérulonéphrites extramembraneuses, lichen plan, hépatites auto-immunes...) ou plus souvent, associées à la présence d'une cryoglobulinémie mixte. Les manifestations cliniques de la cryoglobulinémie mixte (vascularite cutanée, arthralgies, neuropathie périphérique, atteinte rénale, etc.) sont causées par leur dépôt dans les petits et moyens vaisseaux. Quatre-vingts à cent pour cent des patients atteints de cryoglobulinémies mixtes dites essentielles sont infectés par le virus de l'hépatite C. La cryoglobuline mixte est un gros complexe composé essentiellement de trois éléments : les antigènes protéiques et ARN du virus de l'hépatite C, les IgG anti-VHC et une IgM, le plus souvent monoclonale, dirigée contre ces IgG et ayant donc une activité « facteur rhumatoïde » [3, 4]. Les cryoglobulinémies mixtes peuvent se compliquer par la survenue d'un lymphome de bas grade, à type d'immunocytome dans la grande majorité des cas. Dans une étude italienne, sur 31 patients atteints de cryoglobulinémies mixtes symptomatiques associées au virus de l'hépatite C, 39 % ont développé un lymphome non hodgkinien au cours d'un suivi de 10 ans [5].

Étude épidémiologique de l'association entre virus de l'hépatite C et lymphome non hodgkinien

C'est devant l'association entre l'infection au virus de l'hépatite C et cryoglobulinémie mixte se compliquant de cas de lymphome, que le virus a été recherché comme agent pathogène responsable de lymphome non hodgkinien. D'après une revue récente des données épidémiologiques de la littérature, 10 à 20 % des lymphomes non hodgkiniens seraient associés à l'infection par le virus de l'hépatite C en Italie [6]. En effet, la plupart des études qui retrouvent une association entre lymphome non hodgkinien et virus de l'hépatite C ont été menées en Italie où la prévalence du virus dans la population générale est de 2 à 4 %. Parmi les patients atteints de lymphome non hodgkinien, les prévalences du virus de l'hépatite C varient de 9 à 42 %, selon ces études. Deux études ont aussi mis en évidence une telle association, l'une aux États-Unis [7] et l'autre au Japon [8]. Le lien entre virus de l'hépatite C et lymphome non hodgkinien n'est cependant pas retrouvé de façon constante. En effet plusieurs études n'ont pas montré d'association entre lymphome non hodgkinien et virus de l'hépatite C, comme en Grande-Bretagne [9, 10], aux États-Unis et au Canada [11, 11bis], en Allemagne [12] et en France [13]. Le tableau I récapitule une partie des résultats de ces études. Les études réalisées en Italie sont trop nombreuses pour pouvoir être toutes incluses dans ce tableau. Ainsi, seules sont représentées les études italiennes qui comportent une population témoin. En revanche, étant donné leur faible nombre, nous avons cité toutes les études provenant des autres pays quelle que soit leur méthodologie. L'analyse de l'ensemble de ces études montre que la prévalence de l'infection au virus de l'hépatite C est de 14 % parmi les patients atteints de lymphome par rapport à une prévalence de 1,4 % chez les témoins. Il est intéressant de souligner une fois encore que la prévalence de l'infection par le virus de l'hépatite C est élevée (2 à 3 %) dans les études qui ont trouvé une association entre lymphome non hodgkinien et virus de l'hépatite C.

La prévalence du virus de l'hépatite C a aussi été étudiée au cours d'autres lymphoproliférations de phénotype B. En dehors du lymphome non hodgkinien, elle semble aussi augmentée parmi les patients atteints de gammapathies monoclonales et de maladie de Waldenström, mais ces études reposent sur des effectifs faibles [8, 14]. Celles-ci méritent d'être confirmées par d'autres études. Par ailleurs, plusieurs études ont été menées dans des populations infectées par le VIH. En effet, l'incidence des lymphomes non hodgkiniens et la prévalence du virus de l'hépatite C sont élevées dans cette population. Ces études ont conclu à l'absence de lien entre virus de l'hépatite C et lymphome non hodgkinien chez ces patients. Ceci peut s'expliquer par le fait que le VIH est un facteur de risque majeur de lymphome qui écraserait le risque lié au virus de l'hépatite C [15, 16].

Les résultats des études sur l'association entre lymphome et virus de l'hépatite C sont donc discordants. D'un point de vue méthodologique, la plupart des études épidémiologiques qui ont évalué l'association entre lymphome et virus de l'hépatite C ne sont pas des études cas/témoin appariées. Elles ne prennent donc pas en compte l'âge et le milieu socio-économique des patients, ce qui représente un biais car ces variables sont liées à la prévalence du virus de l'hépatite C. Ils comparent la prévalence du virus de l'hépatite C dans une population de patients atteints de lymphome non hodgkinien à une population témoin composée le plus souvent de patients atteints d'autres hémopathies, de donneurs de sang ou « d'échantillons de la population générale ». Le choix des donneurs de sang comme population témoin semble aussi critiquable, compte tenu que ces patients sont sélectionnés comme n'ayant pas de facteur de risque d'infection au virus de l'hépatite C. L'importance de la différence de prévalence entre cas et témoins est cependant importante (multipliée par un facteur 10 par rapport à celle des témoins) et est observée dans de nombreuses études indépendantes. L'existence d'un biais méthodologique dans ces études ne semble donc pas pouvoir expliquer entièrement cette différence de prévalence du virus de l'hépatite C entre cas et témoins. De plus, parmi les cinq études qui ne retrouvent pas d'association entre lymphome et virus de l'hépatite C, deux n'ont pas de population témoin, et deux ont une prévalence du virus de l'hépatite C de 0 % parmi les témoins. Or, la mise en évidence d'une association avec un facteur de risque est d'autant plus difficile que sa prévalence est faible.

La variation de prévalence des différents génotypes du virus de l'hépatite C pourrait aussi être une des explications des différences observées entre les pays. Plusieurs études italiennes ont suggéré que l'association entre la survenue de lymphomes et l'infection par le virus de l'hépatite C était plus forte avec les géno/sérotypes 2a et 2b qu'avec les géno/sérotypes 1a et 1b [17-19]. Or la proportion de patients infectés par un génotype 2 est de 35 % en Italie contre 5 à 10 % en France [19bis] et 14 % en Grande-Bretagne [2]. Cette différence de prévalence du génotype 2 pourrait expliquer pourquoi les études réalisées en Europe du Nord ne retrouvent pas d'association entre lymphome non hodgkinien et virus de l'hépatite C. Ceci mériterait d'être confirmé par d'autres études. Le mécanisme qui associerait certains sérotypes avec la survenue de lymphomes n'est pas connu. Par ailleurs, le diagnostic de l'infection au virus de l'hépatite C repose dans la plupart de ces études sur la sérologie de l'hépatite C et ceci peut être associé à de faux négatifs (4/26) [6]. La réalisation d'une RT-PCR du virus de l'hépatite C améliore la sensibilité diagnostique. Elle devrait donc être réalisée dans les études de prévalence de l'infection au virus de l'hépatite C surtout dans les populations de patients immunodéprimés tels que ceux atteints de lymphome non hodgkinien.

Caractéristiques des lymphomes associés au virus de l'hépatite C

L'étude des lymphomes associés à l'infection par le virus de l'hépatite C a permis d'identifier certaines de leurs caractéristiques. L'association entre lymphome non hodgkinien et virus de l'hépatite C n'est retrouvée qu'avec les lymphomes non hodgkiniens de phénotype B. Elle n'est pas retrouvée dans les lymphomes non hodgkiniens de phénotype T ni dans les maladies de Hodgkin [14]. L'association avec les lymphomes non hodgkiniens B semble être plus forte avec les lymphomes de bas grade [20] et plus particulièrement les immunocytomes ou lymphomes lympho-plasmocytaires [21], les lymphomes de la zone marginale de localisation ganglionnaire [7, 22], muqueuses [23, 23 bis] ou splénique [24] (figure 1). La prévalence de l'infection au virus de l'hépatite C est aussi augmentée au cours des lymphomes de haut grade [19], beaucoup d'entre eux étant probablement le résultat de la transformation de lymphomes de bas grade. Il est intéressant de souligner les nombreuses analogies entre les immunocytomes ou lymphomes lympho-plasmocytaires et les lymphomes de la zone marginale, bien que ces deux types histologiques soient distincts dans la classification internationale récente. Ils présentent le même phénotype des cellules B anormales, des mutations somatiques fréquentes dans les régions variables des gènes d'immunoglobulines indiquant leur origine post-folliculaire, une fréquente différenciation plasmocytaire et enfin peuvent se transformer en lymphomes à grandes cellules. De plus, des observations de malades ayant présenté d'abord un lymphome de type MALT puis un lymphome lympho-plasmocytaire médullaire semblent confirmer qu'il existe des fortes homologies entre ces deux types histologiques. La localisation des lymphomes associés au virus de l'hépatite C est plus souvent extraganglionnaire, à la différence de lymphomes non associés au virus de l'hépatite C (66 % versus 19 %, p < 0,001) [19]. Les atteintes viscérales les plus fréquentes sont le foie, la rate, les glandes salivaires et le péritoine [7, 24-26]. Ces résultats sont exposés dans le tableau II. La fréquence des cryoglobulinémies mixtes symptomatiques au cours de ces lymphomes est variable selon les études de 30 à 55 % [20, 21] et pourrait ainsi ne pas être une étape nécessaire au cours de la lymphomagenèse liée au virus de l'hépatite C. Cependant, dans les études qui ont effectué une recherche systématique avec des méthodes sensibles, une cryoglobulinémie mixte à faible taux, souvent asymptomatique était retrouvée chez la quasi-totalité des malades ayant une hépatite C et un lymphome non hodgkinien [19].

Le retentissement de l'infection au virus de l'hépatite C sur le pronostic des lymphomes n'a été rapporté que dans une étude parmi des cas d'immunocytomes. Dans cette étude, il ne semble pas y avoir de différence de survie entre les patients infectés ou non par le virus de l'hépatite C [22]. La qualité de vie des patients atteints de lymphome non hodgkinien est, en revanche, significativement moins bonne parmi les patients infectés par le virus de l'hépatite C que chez les patients séronégatifs pour le virus de l'hépatite C.

Approche thérapeutique

Des cas de régression complète de cryoglobulinémies mixtes associées au virus de l'hépatite C par un traitement par interféron ont été rapportés [27], mais le plus souvent s'accompagnent de rechute à l'arrêt du traitement. Dans cette étude, sur 20 patients atteints de cryoglobulinémies mixtes, 6 avaient un immunocytome. Trois patients ont eu une réponse favorable sous interféron. Cependant, à partir de ces observations, on ne pouvait exclure un rôle direct antiprolifératif de l'interféron indépendant de son activité antivirale. Nous avons également récemment rapporté des observations de traitement de lymphomes liés au virus de l'hépatite C par interféron. Le traitement par interféron de 9 patients atteints de lymphomes spléniques à lymphocytes villeux associés au virus de l'hépatite C, s'est révélé efficace dans 7 cas [24]. Dans ces cas, l'efficacité de l'interféron était corrélée avec la négativation de la PCR virus de l'hépatite C. Les patients non répondeurs n'avaient pas rendu négative leur PCR. De plus, en faveur du rôle pathogène du virus de l'hépatite C, les traitements par interféron des patients atteints de lymphome splénique à lymphocytes villeux non infectés par le virus de l'hépatite C n'ont induit aucune réponse clinique. Ces résultats suggèrent qu'une éradication du virus de l'hépatite C permette de faire régresser le lymphome qui lui est associé. Selon cette hypothèse nous avons observé un patient qui n'a pas répondu à l'interféron seul, ni sur la PCR VHC, ni sur le lymphome. Ce résultat suggère que l'association ribavirine-interféron pourraît être plus efficace, comme cela a été clairement démontré au cours de l'hépatite C, pour traiter les lymphomes de bas grade associés au virus de l'hépatite C. Ainsi le pouvoir pathogène du virus s'exercerait plus par une stimulation chronique des lymphocytes que par des propriétés oncogéniques des protéines virales, sur le même modèle que la suppression de l'Helicobacter pylori au cours du lymphome du MALT gastrique. En l'absence de cirrhose, les lymphomes de haut grade associés au virus de l'hépatite C doivent être traités comme les lymphomes de même type. Les atteintes hépatiques avec élévation de la bilirubine doivent faire modifier les doses des anthracyclines et éviter les drogues hépatotoxiques comme le méthotrexate. Contrairement à ce qui a été observé au cours des hépatites B, le risque d'aggraver l'hépatite C au cours de l'immunodépression induite par la chimiothérapie semble faible. Le rôle d'un traitement par interféron comme traitement adjuvant ou dans la prévention de la rechute de ces lymphomes de haut grade n'a pas été étudié.

Hypothèses physio-pathologiques (figure 1)

Le rôle du virus de l'hépatite C dans la lymphomagenèse est mal connu. Un des récepteurs du virus de l'hépatite C à la surface des cellules vient d'être cloné (CD81). Cette molécule est exprimée à la surface des lymphocytes B et des hépatocytes. Elle lie la protéine d'enveloppe (E2) du virus de l'hépatite C [28]. Le lymphotropisme du virus est documenté par la détection de son génome dans les cellules mononucléées du sang (lymphocytes B et T, monocytes, macrophages) et par sa capacité de réplication, in vitro, dans des lignées lymphocytaires [3]. Les lymphocytes infectés par le virus de l'hépatite C pourraient donc se comporter comme un réservoir de virus [4]. Il est intéressant de noter que le CD81 est associé sur le lymphocyte B au CD19 et que sa stimulation, à la suite d'un contact avec son ligand, permet de diminuer le seuil d'activation du lymphocyte B. On peut donc imaginer un lymphocyte B sécrétant une IgM à activité rhumatoïde qui était jusqu'alors anergique car reconnaissant un auto-antigène, redevenir actif et pouvoir sécréter son IgM anti-IgG à la suite d'une infection par le virus de l'hépatite C.

Le génome du virus de l'hépatite C a été détecté dans des ganglions de patients atteints de cryoglobulinémies mixtes et de lymphome non hodgkinien de bas grade [29]. L'étude en immunohistochimie à l'aide d'anticorps monoclonaux dirigés contre les protéines structurelles et non structurelles du virus, a montré la présence de cellules lymphoïdes virus de l'hépatite C positives dans les ganglions hyperplasiques réactionnels de patients atteints de cryoglobulinémies mixtes. Ces cellules sont localisées de préférence dans les régions interfolliculaires mais aussi dans les centres germinatifs et dans la zone du manteau. Dans la même étude, chez 12 patients atteints de lymphome non hodgkinien faisant suite à une cryoglobulinémie mixte et infectés par le virus de l'hépatite C, seuls 3 avaient une immunohistochimie positive, marquant des cellules lymphoïdes localisées de préférence dans le cortex du ganglion [29].

Une étude des réarrangements des chaînes lourdes des immunoglobulines chez des patients infectés par le virus de l'hépatite C a montré que tous ceux qui étaient atteints de cryoglobulinémies mixtes avaient des expansions clonales B ainsi que 25 % de ceux qui n'avaient pas de cryoglobulinémie mixte détectable [30]. L'étude des réarrangements des gènes des chaînes lourdes des immunoglobulines de cellules de lymphomes immunocytaires a aussi montré que les mêmes segments variables étaient utilisés, chez tous les patients, suggérant le rôle d'une stimulation par un même antigène [31]. De plus, les gènes VH et VL utilisés étaient très souvent 51p1 et kv325, respectivement. Ces deux gènes de région variable sont également très souvent utilisés par les cellules B sécrétant un facteur rhumatoïde, ce qui constitue un argument supplémentaire pour penser que les lymphocytes B tumoraux des lymphomes associés au virus de l'hépatite C peuvent avoir une activité anti-IgG. L'association forte entre l'infection par le virus de l'hépatite C et les lymphomes non hodgkiniens de la zone marginale pourrait s'expliquer par le fait que ces cellules seraient responsables de la production des IgM dirigées contre les IgG anti-virus de l'hépatite C. Par ailleurs, l'étude des lymphocytes circulants en cytométrie de flux chez des patients infectés par le virus de l'hépatite C avec ou sans cryoglobulinémie n'a pas retrouvé d'anomalie de l'activation des lymphocytes B, T et NK ni de la répartition des lymphocytes naïfs ou mémoires, ce qui n'est pas en faveur de l'hypothèse d'une dysrégulation ou d'une activation globale des lymphocytes circulants [32]. Cette discordance pourrait s'expliquer par une stimulation antigénique locale au niveau des réservoirs du virus de l'hépatite C (foie, ganglions) sans passage sanguin.

Ainsi deux mécanismes sont possibles pour expliquer la physiopathogénie des lymphomes associés au virus de l'hépatite C :

­ Premièrement, le virus de l'hépatite C pourrait avoir un rôle oncogène direct après infection des lymphocytes B par liaison à l'antigène CD81. À la différence des rétrovirus, le virus de l'hépatite C ne possède pas de reverse transcriptase et ne peut donc pas s'insérer au génome humain et activer directement en cis un oncogène cellulaire. En revanche, il semble que les protéines virales pourraient jouer un rôle coopératif avec d'autres oncogènes cellulaires. La protéine de capside ou la protéine NS3 pourraient participer à l'oncogenèse. Cette dernière possède un domaine de fixation à l'ADN, et pourrait donc stimuler en trans la transcription de proto-oncogènes cellulaires et induire ainsi la prolifération cellulaire. Cependant, cette protéine est essentiellement cytoplasmique et ainsi son rôle in vivo reste à déterminer. La co-transfection du gène de cette protéine et d'un gène codant pour l'oncogène H-ras dans des lignées de cellules fibroblastiques entraîne une prolifération cellulaire et l'apparition de tumeur après injection de ces cellules à des souris « nude » [33]. La protéine non structurale NS3 pourrait aussi avoir une activité oncogénique. La transfection du gène NS3 dans des lignées cellulaires de fibroblastes de souris induit une prolifération cellulaire et une perte de l'inhibition de contact. L'injection de ces cellules à des souris « nude » induit également des fibrosarcomes [34]. La protéine kinase R (PKR) induite par l'interféron inhibe l'activité de synthèse protéique et la croissance cellulaire induite par le facteur d'initiation eIF-2alpha. Il vient d'être démontré que les protéines virales NS5A et E2 (surtout des génotypes 1a et 1b plus que 2a, 2b, et 3a) interagissent et inhibent l'activité de PKR et pourrait par ce biais favoriser la prolifération cellulaire des cellules infectées et expliquer certaines résistances à l'interféron [34bis]. Ces données n'ont pas été confirmées et d'autres travaux devront pouvoir élucider le rôle de ces protéines dans l'oncogenèse.

­ Le second mécanisme supposé de la lymphomagenèse liée au virus de l'hépatite C est indirect et semble reposer sur la stimulation antigénique chronique. La variabilité génomique intra-individuelle permettrait un échappement au système immunitaire malgré la production d'anticorps anti-virus de l'hépatite C et entraînerait donc la chronicité de l'infection [2]. Les IgG complexées au virus de l'hépatite C deviendraient immunogènes et stimuleraient des lymphocytes B sécrétant une IgM à activité anti-IgG hypersensibles à la suite de l'interaction CD81/CD19 et virus C. La progression vers la prolifération lymphomateuse de ces lymphocytes B à activité rhumatoïde proviendrait de l'accumulation de mutations et/ou d'anomalies chromosomiques facilitées par la stimulation antigénique chronique. Les données récentes sur l'efficacité thérapeutique de la diminution de la charge virale sur la prolifération lymphoïde renforce cette hypothèse. Les événements oncogéniques secondaires pourraient favoriser la survenue d'un lymphome non hodgkinien agressif qui perdrait sa dépendance vis-à-vis du virus de l'hépatite C.

La figure 2 représente de façon schématique les hypothèses physiopathogéniques des manifestations liées au virus de l'hépatite C.

CONCLUSION

...Perspectives

Il existe des arguments forts qui plaident pour une association entre virus de l'hépatite C et lymphomes non hodgkiniens. Il s'agit de nombreuses études épidémiologiques, d'hypothèses physio-pathologiques et d'observations thérapeutiques. Cependant, cette association reste encore débattue en raison des différences observées entre les résultats des études épidémiologiques selon les pays.

Pour avancer dans ce débat, plusieurs pistes sont possibles. Du point de vue épidémiologique, il faudrait confirmer ces résultats par des études cas/témoins appariées menées dans des populations où la prévalence du virus de l'hépatite C n'est pas trop faible. Les cas pourraient être des patients atteints de lymphomes qui semblent plus fortement associés au virus de l'hépatite C (lymphomes de la zone marginale, immunocytomes ou lymphomes de localisations extraganglionnaires). D'autre part, le dépistage et le recensement systématique du virus de l'hépatite C au cours des lymphomes pourrait être organisé.

Enfin, compte tenu des résultats probants de l'interféron sur la cryoglobulinémie mixte et sur des lymphomes de la zone marginale splénique, des études cliniques pourraient être menées pour évaluer à plus grande échelle l'efficacité de l'interféron ou de l'association interféron-ribavirine pour induire la rémission des lymphomes de bas grade associés au virus de l'hépatite C et dans le maintien de la rémission obtenue après chimiothérapie des lymphomes de haut grade.

REFERENCES

1. Zuckerman A, Harrison T, Zuckerman J. Viral hepatitis. In : Cook GC, ed. Manson's tropical diseases. London : WB Saunders company ltd, 1996 : 681-2.

2. Bukh J, Miller RH, Purcell RH. Genetic heterogeneity of hepatitis C virus : quasispecies and genotypes. [Review, 196 refs]. Seminars in Liver Disease 1995 ; 15 : 41-63.

3. Dammacco F, Gatti P, Sansonno D. Hepatitis C virus infection, mixed cryoglobulinemia, and non-Hodgkin's lymphoma : an emerging picture. [Review]. Leukemia & Lymphoma 1998 ; 31 : 463-76.

4. Caligaris-Cappio F, De Leo AM, Bertero MT. Autoimmune phenomena and hepatitis C virus in lymphoproliferative and connective tissue disorders. [Review, 45 refs]. Leukemia & Lymphoma 1997 ; 28 : 57-63.

5. Pozzato G, Mazzaro C, Crovatto M, Modolo ML, Ceselli S, Mazzi G, Sulfaro S, Franzin F, Tulissi P, Moretti M, et al. Low-grade malignant lymphoma, hepatitis C virus infection, and mixed cryoglobulinemia. Blood 1994 ; 84 : 3047-53.

6. Silvestri F, Baccarani M. Hepatitis C virus-related lymphomas. [Review, 64 refs]. Br J Haematol 1997 ; 99 : 475-80.

7. Zuckerman E, Zuckerman T, Levine AM, Douer D, Gutekunst K, Mizokami M, Qian DG, Velankar M, Nathwani BN, Fong TL. Hepatitis C virus infection in patients with B-cell non-Hodgkin lymphoma [see comments]. Ann Int Med 1997 ; 127 : 423-8.

8. Izumi T, Sasaki R, Tsunoda S, Akutsu M, Okamoto H, Miura Y. B cell malignancy and hepatitis C virus infection. Leukemia 1997 ; 11 (suppl. 3) : 516-8.

9. Brind AM, Watson JP, Burt A, Kestevan P, Wallis J, Proctor SJ, Bassendine MF. Non-Hodgkin's lymphoma and hepatitis C virus infection. Leukemia & Lymphoma 1996 ; 21 : 127-30.

10. McColl MD, Singer IO, Tait RC, McNeil IR, Cumming RL, Hogg RB. The role of hepatitis C virus in the aetiology of non-Hodgkins lymphoma ­ a regional association ? Leukemia & Lymphoma 1997 ; 26 : 127-30.

11. King PD, Wilkes JD, Diaz-Arias AA. Hepatitis C virus infection in non-Hodgkin's lymphoma. Clin Lab Haematol 1998 ; 20 : 107-10.

11bis. Collier JD, Zanke B, Moore M, Kessler G, Kradjen M, Shepherd F, Heathcote J. No association between hepatitis C and B-cell lymphoma. Hepatology 1999 ; 4 : 1259-61.

12. Ellenrieder V, Weidenbach H, Frickhofen N, Michel D, Prummer O, Klatt S, Bernas O, Mertens T, Adler G, Beckh K. HCV and HGV in B-cell non-Hodgkin's lymphoma. J Hepatol 1998 ; 28 : 34-9.

13. Germanidis G, Haioun C, Pourquier J, Reyes F, Dhumeaux D, Pawlotsky J. Role of hepatitis C virus in overt B-cell non-Hodgkin lymphoma in France. Blood. 1998 ; 2 : 45-6.

14. De Rosa G, Gobbo ML, De Renzo A, Notaro R, Garofalo S, Grimaldi M, Apuzzo A, Chiurazzi F, Picardi M, Matarazzo M, Rotoli B. High prevalence of hepatitis C virus infection in patients with B-cell lymphoproliferative disorders in Italy. Am J Hematol 1997 ; 55 : 77-82.

15. Besson C, Pialoux G, Dupont B, Pol S, Hermine O, Arnulf B, Landau A, Mccormick JB. Lack of association between HCV infection and HIV-related lymphoma. Br J Haematol 1999 (in press).

16. Tirelli U, Spina M, De Paoli P, Serraino D, Carbone A. HCV and HIV-related non-Hodgkin's lymphoma (letter). Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes & Human Retrovirology 1997 ; 14 : 80-1.

17. Luppi M, Ferrari MG, Torelli G. Hepatitis C virus genotype distribution in B-cell non-Hodgkin lymphoma [letter]. Ann Intern Med 1998 ; 128 : 602.

18. Zignego AL, Ferri C, Giannini C, La Civita L, Careccia G, Longombardo G, Bellesi G, Caracciolo F, Thiers V, Gentilini P. Hepatitis C virus infection in mixed cryoglobulinemia and B-cell non-Hodgkin's lymphoma : evidence for a pathogenetic role. Arch Virol 1997 ; 142 : 545-55.

19. De Vita S, Sacco C, Sansonno D, Gloghini A, Dammacco F, Crovatto M, Santini G, Dolcetti R, Boiocchi M, Carbone A, Zagonel V. Characterization of overt B-cell lymphomas in patients with hepatitis C virus infection. Blood 1997 ; 90 : 776-82.

19bis. Pol S, Thiers V, Nousbaum JB, Legendre C, Berthelot P, Kreis H, Brechot C. The changing relative prevalence of hepatitis C virus genotypes : evidence in hemodialyzed patients and kidney recipients. Gastroenterology 1995 ; 108 : 581-3.

20. Mazzaro C, Zagonel V, Monfardini S, Tulissi P, Pussini E, Fanni M, Sorio R, Bortolus R, Crovatto M, Santini G, Tiribelli C, Sasso F, Masutti R, Pozzato G. Hepatitis C virus and non-Hodgkin's lymphomas [see comments]. Br J Haematol 1996 ; 94 : 544-50.

21. Silvestri F, Barillari G, Fanin R, Salmaso F, Pipan C, Falasca E, Puglisi F, Mariuzzi L, Zaja F, Infanti L, Patriarca F, Candoni A, Rogato A, Di Loreto C, Botta GA, Baccarani M. Impact of hepatitis C virus infection on clinical features, quality of life and survival of patients with lymphoplasmacytoid lymphoma/immunocytoma. Ann Oncol 1998 ; 9 : 499-504.

22. Luppi M, Longo G, Ferrari MG, Barozzi P, Marasca R, Morselli M, Valenti C, Mascia T, Vandelli L, Vallisa D, Cavanna L, Torelli G. Clinico-pathological characterization of hepatitis C virus-related B-cell non-Hodgkin's lymphomas without symptomatic cryoglobulinemia [see comments]. Ann Oncol 1998 ; 9 : 495-8.

23. Luppi M, Longo G, Ferrari MG, Ferrara L, Marasca R, Barozzi P, Morselli M, Emilia G, Torelli G. Additional neoplasms and HCV infection in low-grade lymphoma of MALT type. Br J Haematol 1996 ; 94 : 373-5.

23bis. Zinzani P, Magagnoli M, Galieni P, Martelli M, Poletti V, Zaja F, Molica S, Zaccaria A, Cantonetti AM, Gentilini P, Guardigni L, Gherlinzani F, Ribersani M, Bendandi M, Albertini P, Tura S. Nongastrointestinal low grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma : analysis of 75 patients. J Clin Oncol 1999 ; 17 : 1254-8.

24. Hermine O, Lefrère F, Bronowicki J, Mariette X, Jondeau K, Cacoub P, Haymann J, Lejeune F, Euclache-Saudreau V, Belanger C,
Brechot C, Varet B, Troussard X. Splenic lymphoma with villous lymphocytes may be associated with hepatitis C. Epidemiologic and therapeutic evidences. Ann Oncol 1999 ; 10 (suppl. 3) : 39, 120a.

25. Izumi T, Sasaki R, Miura Y, Okamoto H. Primary hepatosplenic lymphoma : association with hepatitis C virus infection [letter]. Blood 1996 ; 87 : 5380-1.

26. Ascoli V, Lo Coco F, Artini M, Levrero M, Martelli M, Negro F. Extranodal lymphomas associated with hepatitis C virus infection [see comments]. Am J Clin Pathol 1998 ; 109 : 600-9.

27. Mazzaro C, Franzin F, Tulissi P, Pussini E, Crovatto M, Carniello GS, Efremov DG, Burrone O, Santini G, Pozzato G. Regression of monoclonal B-cell expansion in patients affected by mixed cryoglobulinemia responsive to alpha-interferon therapy. Cancer 1996 ; 77 : 2604-13.

28. Pileri P, Uematsu Y, Campagnoli S, Galli G, Falugi F, Petracca R, Weiner AJ, Houghton M, Rosa D, Grandi G, Abrignani S. Binding of hepatitis C virus to CD81. Science 1998 ; 282 : 938-41.

29. Sansonno D, De Vita S, Cornacchiulo V, Carbone A, Boiocchi M, Dammacco F. Detection and distribution of hepatitis C virus-related proteins in lymph nodes of patients with type II mixed cryoglobulinemia and neoplastic or non-neoplastic lymphoproliferation. Blood 1996 ; 88 : 4638-45.

30. Franzin F, Efremov DG, Pozzato G, Tulissi P, Batista F, Burrone OR. Clonal B-cell expansions in peripheral blood of HCV-infected patients. Br J Haematol 1995 ; 90 : 548-52.

31. Ivanovski M, Silvestri F, Pozzato G, Anand S, Mazzaro C, Burrone OR, Efremov DG. Somatic hypermutation, clonal diversity, and preferential expression of the VH 51p1/VL kv325 immunoglobulin gene combination in hepatitis C virus-associated immunocytomas. Blood 1998 ; 91 : 2433-42.

32. Cacoub P, Musset L, Hausfater P, Ghillani P, Fabiani FL, Charlotte F, Angevin E, Opolon P, Poynard T, Piette JC, and Autran B. No evidence for abnormal immune activation in peripheral blood T cells in patients with hepatitis C virus (HCV) infection with or without cryoglobulinaemia. Multivirc Group. Clin Exp Immunol 1998 ; 113 : 48-54.

33. Sakamuro D, Furukawa T, Takegami T. Hepatitis C virus nonstructural protein NS3 transforms NIH 3T3 cells. J Virol 1995 ; 69 : 3893-6.

34. Ray RB, Lagging LM, Meyer K, Ray R. Hepatitis C virus core protein cooperates with ras and transforms primary rat embryo fibroblasts to tumorigenic phenotype. J Virol 1996 ; 70 : 4438-43.

34bis. Polyak SJ. Interfering with interferon. Trends in Microbiol 1998 ; 7 : 401.

35. Catassi C, Fabiani E, Coppa GV, Gabrielli A, Centurioni R, Leoni P, Barbato M, Viola F, Martelli M, Ambrosetti A. High prevalence of hepatitis C virus infection in patients with non-Hodgkin's lymphoma at the onset. Preliminary results of an Italian multicenter study. Recenti Progressi in Medicina 1998 ; 89 : 63-7.

36. Ferri C, Caracciolo F, Zignego AL, La Civita L, Monti M, Longombardo G, Lombardini F, Greco F, Capochiani E, Mazzoni A, et al. Hepatitis C virus infection in patients with non-Hodgkin's lymphoma [see comments]. Br J Haematol 1994 ; 88 : 392-4.

37. Luppi M, Longo G, Ferrari MG, Ferrara L, Marasca R, Barozzi P, Morselli M, Emilia G, Torelli G. Prevalence of HCV infection and second neoplasms in marginal zone lymphomas [letter ; comment]. Br J Haematol 1997 ; 96 : 873-4.

38. Pioltelli P, Zehender G, Monti G, Monteverde A, Galli M. HCV and non-Hodgkin lymphoma [letter]. Lancet 1996 ; 347 : 624-5.

39. Silvestri F, Pipan C, Barillari G, Zaja F, Fanin R, Infanti L, Russo D, Falasca E, Botta GA, Baccarani M. Prevalence of hepatitis C virus infection in patients with lymphoproliferative disorders. Blood 1996 ; 87 : 4296-301.

40. Ferri C, La Civita L, Zignego AL, Pasero G. Viruses and cancers : possible role of hepatitis C virus. [Review, 103 refs]. Eur J Clin Invest 1997 ; 27 : 711-8.