Haematopoiesis during HIV infection

ARTICLE

L'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est responsable, dans sa forme la plus sévère, du syndrome d'immunodéficience acquise (sida). Une pancytopénie est fréquente à ce stade de la maladie. Elle est le plus souvent multifactorielle, associant une insuffisance de production médullaire, une destruction périphérique accélérée impliquant un mécanisme immunologique, et les conséquences des infections opportunistes évolutives et de leurs traitements souvent hématotoxiques [1-3].
Certaines données suggèrent que le VIH serait capable d'altérer directement la production des cellules hématopoïétiques. Dans la mesure où la plupart des cellules infectées par le VIH (lymphocytes CD4 et monocytes/macrophages) sont d'origine hématopoïétique et ont une durée de vie limitée, ce sujet redevient d'actualité au moins pour deux raisons. Après la mise en évidence récente de l'importance de la destruction quotidienne et du renouvellement des lymphocytes CD4 au cours de cette infection et à une période où se développent les approches d'immunothérapie, il est fondamental de mieux connaître les capacités de régénération de ces cellules. En parallèle, dans l'optique de thérapies géniques, il est évident que la cible idéale devrait être le compartiment de cellules souches hématopoïétiques et il est important de déterminer si ces cellules sont directement altérées au cours de l'infection VIH.

Cytopénies et anomalies médullaires

L'enquête étiologique réalisée devant une cytopénie au cours de l'infection VIH dépend évidemment du contexte. Lorsqu'il existe une fièvre et une altération de l'état général, elle s'oriente avant tout vers une origine infectieuse ou tumorale (tableau I) et, dans tous les cas, ce sont l'analyse du frottis de sang et de moelle, les cultures spécifiques et la biopsie médullaire qui sont au centre de l'enquête étiologique.
La fréquence et la sévérité de l'anémie et de la leucopénie augmentent avec l'intensité du déficit immunitaire mais aussi avec le cumul des traitements anti-infectieux ou antitumoraux reçus par ces patients (tableau II). Les anémies hémolytiques auto-immunes sont rares, et la constatation d'une érythroblastopénie oriente vers une infection à parvovirus B19.
Comme dans de nombreuses infections virales, l'infection par VIH est souvent accompagnée d'une thrombopénie. Il faut considérer d'une part les thrombopénies modérées, qui s'inscrivent souvent dans le cadre d'une pancytopénie modérée à un stade évolué de la maladie, et qui correspondent à des insuffisances de production et, d'autre part, les thrombopénies profondes, isolées, qui ont toutes les caractéristiques habituelles du purpura thrombopénique immunologique (PTI). Toutefois, même dans ces observations, il a été rapporté, en plus de la destruction périphérique, l'existence concomittente d'une insuffisance de production [4] qui pourrait être liée à l'infection des mégacaryocytes médullaires par le VIH [5, 6]. La physiopathologie de ces thrombopénies reste controversée. Pour certains auteurs, des auto-anticorps antiplaquettaires sont retrouvés avec une fréquence identique à celle observée au cours d'autres PTI et avec la même spécificité immunologique [7, 8]. Certains anticorps antiplaquettaires pourraient être des anticorps dirigés contre la glycoprotéine d'enveloppe du virus et interagissant avec le complexe GpIIb/IIIa [9]. Pour d'autres auteurs, ces thrombopénies sont liées essentiellement à la présence de complexes immuns à la surface des plaquettes, complexes qui pourraient contenir à la fois des anticorps dirigés contre le VIH et leurs anti-idiotypes [10].
Parfois la cytopénie survient dans un contexte peu symptomatique et les recherches étiologiques habituelles restent négatives. Il est alors possible d'observer des anomalies morphologiques associant des troubles de la maturation, en particulier dans les lignées érythroblastique et mégacaryocytaire, une richesse médullaire souvent augmentée et parfois une fibrose débutante [1,11-14]. Ces aspects, pouvant évoquer un syndrome myélodysplasique, sont assez caractéristiques de l'infection VIH et ont fait suspecter assez rapidement la possibilité d'une infection spécifique des cellules souches et des progéniteurs hématopoïétiques.

Anomalies de l'hématopoïèse au cours de l'infection VIH

Plusieurs mécanismes (tableau III) permettent d'expliquer les anomalies de l'hématopoïèse observées au cours de l'infection VIH: 1) infection directe des progéniteurs; 2) production de facteurs solubles inhibiteurs; 3) inhibition par les cellules T; 4) destruction des progéniteurs et/ou des cellules matures par des auto-anticorps; 5) induction de l'apoptose des cellules CD34⁺ et 6) anomalies des cytokines régulatrices de l'hématopoïèse.
Le système hématopoïétique est un système de différenciation complexe. Le compartiment des cellules reconnaissables morphologiquement, majoritaires dans la moelle, joue un rôle mineur dans la régulation de l'hématopoïèse. Deux autres compartiments cellulaires sont directement responsables de la production des cellules hématopoïétiques:
le compartiment des progéniteurs est composé de cellules non morphologiquement reconnaissables mais déjà déterminées vers une lignée cellulaire. Ces cellules ont la capacité in vitro de former des colonies de cellules matures. Elles peuvent proliférer mais ne sont pas capables d'autorenouvellement. Ces cellules sont la cible principale des facteurs de croissance hématopoïétique qui régulent leur prolifération et leur différenciation;
le compartiment des «cellules souches» est caractérisé par l'existence de cellules multipotentes ayant à la fois des capacités de différenciation myéloïde, lymphoïde B et T et qui auraient des capacités d'autorenouvellement mais limitées. Ces cellules représentent moins de 0,05% des cellules médullaires et restent très difficiles à étudier chez l'homme. Il est néanmoins possible d'approcher ces cellules par:
les capacités à initier des cultures à long terme (LTC-IC);
l'immunophénotypage, bien qu'il n'existe pas à l'heure actuelle d'antigène spécifique des cellules souches hématopoïétiques; l'antigène CD34 est le plus souvent utilisé mais il est également présent sur la totalité des cellules immatures de la moelle. Il est donc utile de l'associer à la négativité de certains antigènes (CD38 et DR) et/ou à la positivité de l'antigène Thy 1 pour mieux purifier les cellules hématopoïétiques les plus primitives [15];
l'utilisation de souris génétiquement immunodéficientes (SCID) pour reconstituer une hématopoïèse humaine [16].

Anomalies de croissance des progéniteurs in vitro

La plupart des études ont montré une croissance très diminuée, le plus souvent inférieure à 50% de la normale, pour tous les types de progéniteurs médullaires, progéniteurs mixtes, BFU-E, CFU-MK, CFU-GM [17-20]. Les anomalies de croissance des progéniteurs du sang circulant semblent encore plus marquées que celles de leurs équivalents médullaires [21]. De plus, il semble également exister une diminution très importante des cellules les plus primitives (LTC-IC). Cependant, dans deux études provenant du même groupe, la croissance des progéniteurs des patients infectés par le VIH est considérée comme normale [22, 23].

Rôle direct du VIH sur les cellules hématopoïétiques

Pour expliquer les anomalies touchant à la fois le compartiment de maturation médullaire et celui des progéniteurs hématopoïétiques, deux hypothèses peuvent être avancées:
le VIH est capable d'infecter directement les progéniteurs et/ou les cellules souches hématopoïétiques;
le VIH induit un trouble de régulation de l'hématopoïèse.
Actuellement, il est impossible de trancher entre ces deux hypothèses et on ne peut exclure une intrication des deux mécanismes.

Infection directe des cellules hématopoïétiques

L'utilisation des techniques d'immunofluorescence et d'hybridation in situ à l'échelle unicellulaire sur des cellules identifiées morphologiquement a permis de confirmer l'infection des lymphocytes T, des cellules dendritiques et des cellules de la lignée monocytaire-macrophagique. Cependant, les techniques d'hybridation in situ ont également montré la présence d'ARN viraux dans les mégacaryocytes de sujets thrombopéniques et de sujets présentant un sida [5, 6]. Ces résultats sont moins étonnants depuis la mise en évidence récente de l'expression du CD4 sur les mégacaryocytes. Il faut également souligner que les expériences sur la lignée mégacaryocytaire suggéraient fortement que l'infection VIH se faisait à un stade tardif de la différenciation puisque les mégacaryocytes obtenus en culture n'exprimaient pas d'ARN viraux contrairement à leurs homologues purifiés directement à partir de la moelle [5].
À côté de ces travaux réalisés sur des cellules médullaires de patients, l'infection in vitro de cellules hématopoïétiques et, en particulier, de lignées continues a permis de montrer l'infectabilité de nombreuses lignées cellulaires, en grande partie myéloïdes, avec parfois une corrélation avec l'expression de CD4 mais également la possibilité d'infecter des lignées négatives pour le CD4 comme des lignées EBV et la lignée K562. La signification physiopathologique de ces résultats reste discutable compte tenu des conditions expérimentales utilisées.
La mise en évidence de l'infection des progéniteurs hématopoïétiques reste malheureusement un problème beaucoup plus complexe à résoudre. En effet, les premières études, favorisant cette hypothèse, n'ont pu être complètement confirmées.
Donahue et al. ont montré que, chez les patients infectés par le VIH, la croissance des progéniteurs myéloïdes est inhibée par les sérums prélevés après l'infection VIH alors que les sérums de la période antérieure à l'infection ne sont pas inhibiteurs. Cette inhibition est également obtenue par des anticorps dirigés contre la gp120 du VIH en présence de complément [22].
Folks et al. ont purifié des progéniteurs hématopoïétiques en utilisant l'antigène CD34 et les ont exposés au virus in vitro [24]. Le VIH a pu être isolé à partir de colonies de cellules hématopoïétiques ainsi que de cultures à long terme obtenues à partir de ces progéniteurs. Toutefois, on sait que des cellules matures de la lignée monocytaire peuvent exprimer CD34 et que de plus, dans les cultures à long terme, les seules cellules qui répliquaient le virus étaient des macrophages suggérant ainsi qu'elles dérivaient directement de précurseurs monocytaires et non de LTC-IC.
Par la suite, la plupart des travaux ont utilisé des techniques de PCR pour rechercher le génome viral dans les colonies de cellules hématopoïétiques dérivées de progéniteurs ou directement au niveau des cellules CD34 purifiées. Les deux principales difficultés dans ces approches sont, d'une part, le choix du niveau de sensibilité de la technique de PCR et, d'autre part, la définition et la purification de la population cellulaire la plus primitive.
Toutes les équipes [18, 23, 25, 26] sauf une [27] travaillant sur des colonies individuelles ont obtenu des résultats concordants qui montrent l'absence du génome du VIH dans les cellules prélevées. L'anomalie de croissance in vitro des progéniteurs pourrait donc être liée à l'incapacité des progéniteurs infectés à donner des colonies. Sur cette hypothèse, plusieurs travaux ont été réalisés en étudiant les populations CD34 purifiées et analysées par PCR pour la présence du VIH. Dans la plupart de ces études, le pourcentage de cellules infectées est très faible, le plus souvent inférieur à 1/500, et dans tous les cas très inférieur au nombre de cellules contaminantes [25, 26, 28, 29].
Récemment, Chelucci et al. [30] ont utilisé un système de cultures monocellulaires après avoir exposé in vitro des cellules périphériques de sujets VIH^&endash;, enrichies (~80%) en cellules CD34⁺, à des quantités variables de VIH. La présence du virus a pu être mise en évidence par des techniques très sensibles de PCR (gag DNA) ou de reverse PCR (tat mRNA) dans 9 à 23% des BFU-E ou CFU-GM analysées mais dans aucun des clones CFU-GEMM.
Les résultats des infections in vitro par le VIH de cellules CD34⁺ sont extrêmement contradictoires. Pour certains, l'incubation in vitro avec le virus n'entraine ni infection, ni suppression de la croissance des progéniteurs [23]. Pour d'autres, le virus est capable à la fois d'infecter les cellules CD34 et d'inhiber leur croissance [30].
Ces résultats peuvent suggérer soit que les progéniteurs ne sont pas infectés, soit qu'une minorité d'entre eux est infectée, soit enfin que l'infection des progéniteurs est rapidement suivie de leur destruction.
Dans cette discussion, il est important de noter que 15 à 30% des cellules CD34 expriment le CD4, que cette molécule est fonctionnelle et capable de fixer de la gp120 et, enfin, qu'elle est présente dans toute la sous-population primitive des cellules CD34 [32, 33]. La sous-population des cellules primitives CD34⁺ CD38^&endash; Thy 1⁺ CD4⁺ pourrait être déplétée de façon très importante y compris à un stade précoce de l'infection, suggérant une destruction sélective et rapide des progéniteurs primitifs par le VIH.

D'autres mécanismes impliquant indirectement le VIH ont été évoqués:
les expériences du groupe de Groopman ont montré une destruction dépendante du complément par des anticorps anti-gp120 des progéniteurs de patients infectés par le VIH. En fait, ces résultats peuvent également être interprétés comme la fixation de la gp120 du plasma par le CD4 des progéniteurs primitifs;
plus récemment, il a été décrit la présence d'auto-anticorps dirigés contre le CD43 chez les patients infectés par le VIH [34]. Or, cette molécule est exprimée sur les cellules primitives hématopoïétiques;
enfin, une équipe a montré qu'il existait une apoptose précoce d'une fraction des cellules CD34⁺ chez les patients VIH⁺ lorsqu'elles sont maintenues en culture [35]. Comme pour les lymphocytes T CD4⁺, l'induction de cette apoptose pourrait être liée à la liaison de la gp120 au CD4 exprimé par ces progéniteurs [36].

Troubles de régulation de l'hématopoïèse

Parallèlement aux effets directs du virus sur les cellules hématopoïétiques, l'infection virale peut entraîner des troubles de régulation de l'hématopoïèse. Les principales cellules qui régulent l'hématopoïèse et qui synthétisent des facteurs de croissance sont les monocytes, les lymphocytes T et les cellules stromales. Les monocytes et les lymphocytes T CD4⁺, cibles privilégiées du VIH, peuvent synthétiser de manière inappropriée des facteurs de régulation. Il peut s'agir soit d'un défaut de synthèse de facteurs de croissance [37] soit, au contraire, d'une synthèse excessive de facteurs inhibiteurs et en particulier d'interférons * et *, de TNF-*, de TGF-ß et de MIP-1* [38]. Toutes ces molécules sont capables d'inhiber l'hématopoïèse et en particulier aux temps les plus précoces pour certaines d'entre elles [39]. Par ailleurs, il faut également souligner que plusieurs protéines virales comme la gp120/160 ou Tat sont capables de modifier la synthèse de facteurs de croissance, bien que les résultats observés soient assez contradictoires [40, 41].
Le premier inhibiteur de l'hématopoïèse qui a été décrit dans l'infection VIH est une glycoprotéine de PM 84Kd, actuellement encore non identifiée, probablement synthétisée par les macrophages médullaires et capables d'inhiber spécifiquement la croissance de CFU-GM de moelle normale [20]. Par la suite, il a été montré que la déplétion des cellules médullaires en cellules T augmentait la formation de colonies et que leur réaddition inhibait la croissance des progéniteurs [17].
Plus récemment, il a été possible de montrer que l'adjonction en culture d'oligonucléotides antisens de l'ARN viral augmentait l'efficacité de clonage de tous les types de progéniteurs hématopoïétiques, permettant parfois de doubler le nombre de colonies sans cependant atteindre un chiffre normal. La recherche du génome du VIH par PCR dans les colonies obtenues après traitement par les antisens s'est révélée constamment négative, suggérant que le VIH se réplique dans des cellules accessoires et supprime l'hématopoïèse en induisant la libération de facteurs inhibiteurs. En outre, les oligonucléotides antisens n'ont plus d'effet sur l'efficacité de clonage des progéniteurs à partir des populations cellulaires CD34⁺ purifiées [18].
Pour se rapprocher au mieux de la situation in vivo, différents travaux récents ont étudié le rôle du microenvironnement médullaire dans les anomalies hématopoïétiques de l'infection VIH. Il a été montré que les fibroblastes médullaires ainsi que des lignées stromales fibroblastiques étaient infectables in vitro [42]. En revanche, il n'a pas été démontré que les fibroblastes médullaires des patients infectés par le VIH étaient réellement infectés. Dans un modèle murin, il a été possible d'infecter par le VIH une lignée humaine stromale continue et de montrer alors qu'elle perdait ses capacités à promouvoir la croissance des progéniteurs hématopoïétiques murins [43].

Thérapeutique: place des facteurs de croissance

L'érythropoïétine (Epo) permet de corriger partiellement l'anémie observée au cours du sida et surtout de réduire la toxicité de l'AZT [44]. Ceci est à mettre en parallèle avec les taux d'Epo observés au cours des formes sévères de l'infection VIH. Ces taux sont relativement faibles et comparables à ceux observés chez des patients anémiques dans le contexte de maladies inflammatoires chroniques [45].
Le GM-CSF et le G-CSF ont été utilisés avec succès pour corriger les neutropénies sévères. Le GM-CSF a permis chez certains patients de poursuivre un traitement hématotoxique comme l'AZT, le ganciclovir ou encore une chimiothérapie [46]. Le G-CSF a également été utilisé, seul ou en association avec l'Epo, chez des patients atteints de sida, dans le but de réduire la toxicité de certains traitements [47]. Il permet de réduire les conséquences des polychimiothérapies intensives proposées à certains malades présentant un lymphome malin non hodgkinien.
In vitro, le GM-CSF et le M-CSF augmentent la réplication du HIV alors que le G-CSF reste sans effets [48-50]. Toutefois, il faut noter que le GM-CSF augmente l'activité antirétrovirale de l'AZT, probablement en augmentant la concentration du dérivé actif triphosphaté [48, 51].

CONCLUSION

REFERENCES

1. Spivak JL, Bender BS, Quinn TC. Haematologic abnormalities in the acquired immune deficiency syndrome. Am J Med 1984 ; 77: 224-8.

2. Zon L, Arkin C, Groopman JE. Haematologic manifestations of the human immunodeficiency virus. Br J Haematol 1987 ; 66 : 251-6.

3. Harbol AW, Liesveld JL, Simpson-Haidaris PJ, Abboud CN. Mechanisms of cytopenia in human immunodeficiency virus infection. Blood Reviews 1994 ; 8 : 241-51.

4. Ballem PJ, Belsberg A, Devine DV, Lyster D, Spruston B, Chambers H, Doubroff P, Mikulash K. Kinetic studies of the mechanisms of thrombocytopenia in patients with immunodeficiency virus infection. N Engl J Med 1992 ; 327 : 1779-84.

5. Louache F, Bettaieb A, Henri A, Oksenhendler E, Farcet JP, Bierling P, Seligmann M, Vainchenker W. Infection of megakaryocytes by human immunodeficiency virus in seropositive patients with immune thrombocytopenic purpura. Blood 1991 ; 78 : 1697-705.

6. Zucker-Franklin D, Cao Y. Megakaryocytes of human immunodeficiency virus-infected individuals express viral RNA. Proc Natl Acad Sci USA 1989 ; 86 : 5595-9.

7. Bettaib A, Oksenhendler E, Fromont P, Duedari N, Bierling P. Immunochemical analysis of platelet autoantibodies in HIV-related thrombocytopenic purpura: a study of 68 patients. Br J Haematol 1989 ; 73 : 241-7.

8. Van der Lelie J, Lange JMA, Vos JJE, van Dalen CM, Danner SA, von Dem Borne AEG Kr. Autoimmunity against blood cells in human immunodeficiency-virus (HIV) infection. Br J Haematol 1987 ; 67 : 109.

9. Bettaieb A, Fromont P, Louache F, Oksenhendler E, Vainchenker W, Duedari N, Bierling P. Presence of cross-reactive antibody between human immunodeficiency virus (HIV) and platelet glycoproteins in HIV-related immune thrombocytopenic purpura. Blood 1992 ; 1 : 162-9.

10. Karpatkin S, Nordi M, Lenette ET, Byrne B, Piesz B. Anti-human immunodeficiency virus type 1 antibody complexes on platelets of seropositive thrombocytopenic homosexuals and narcotic addicts. Proc Natl Acad Sci USA 1988 ; 85 : 9763.

11. Schneider DR, Picker LJ. Myelodysplasia in the acquired immunodeficiency syndrome. Am J Clin Pathol 1985 ; 84 : 144-52.

12. Castella A, Croxson TS, Mildvan D, Witt DH, Zalusky R. The bone marrow in AIDS. Am J Clin Pathol 1985 ; 84 : 425.

13. Geller SA, Muller R, Greenberg ML, Siegal EP. Acquired immunodeficiency syndrome. Distinctive features of bone marrow biopsies. Arch Pathol Lab Med 1985 ; 109 : 138-41.

14. Harris CE, Biggs JE, Concannon AJ, Dodds AJ. Peripheral blood and bone marrow findings in patients with acquired immune deficiency syndrome. Pathology 1990 ; 22 : 206-11.

15. Issaad C, Croisille L, Katz A, Vainchenker W, Coulombel L. A murine stromal cell line allows proliferation of very primitive human CD34⁺/CD38- progenitor cells in long-term cultures and semi-solid assays. Blood 1993 ; 81 : 2916-24.

16. Lapidot T, Pflumio F, Doedens M, Murdoch B, Williams D, Dicks J. Cytokine stimulation of multilineage hematopoiesis from immature human cells engrafted in SCID mice. Science 1992 ; 255 : 1137-41.

17. Carlo Stella C, Ganser A, Hoelzer D. Defective in vitro growth of the hematopoietic progenitor cells in the acquired immunodeficiency syndrome. J Clin Invest 1987 ; 80 : 286-93.

18. Louache F, Henri A, Bettaieb A, Oksenhendler E, Raguin G, Tulliez M, Vainchenker W. Role of human immunodeficiency virus replication in defective in vitro growth of hematopoietic progenitors. Blood 1992 ; 80 : 2991-9.

19. Zauli G, Re MC, Davis B, Sen L, Visani G, Gugliotta L, Furlini G, La Placa M. Impaired in vitro growth of purified (CD34⁺) hematopoietic progenitors in human immunodeficiency virus-1 sero positive thrombocytopenic individuals. Blood 1992 ; 79 : 2680-7.

20. Leiderman IZ, Greenberg ML, Adelsberg BR, Siegal FP. A glycoprotein inhibitor of in vitro granulopoiesis associated with AIDS. Blood 1987 ; 70 : 1267-72.

21. Bagnara GP, Zauli G, Giovannini M, Re MC, Furlini G, La Placa M. Early loss of circulating hematopoietic progenitors in HIV-1 infected subjects. Exp Hematol 1990 ; 18 : 426-30.

22. Donahue RE, Johnson MM, Zon LI, Clark SC, Groopman JE. Suppression of in vitro haematopoiesis following human immunodeficiency virus infection. Nature 1987 ; 326 : 200-3.

23. Molina JM, Scadden DT, Sakaguchi M, Fuller B, Woon A, Groopman JE. Lack of evidence for infection or of effect on growth of hematopoietic progenitor cells after in vivo or in vitro exposure to human immunodeficiency virus. Blood 1990 ; 76 : 2476.

24. Folks TM, Kessler SW, Orenstein JM, Justment JS, Jaffe ES, Fauci AS. Infection and replication of HIV-1 in purified progenitor cells of normal human bone marrow. Science 1988 ; 242 : 919.

25. Davis BR, Schwartz DH, Marx JC, Johnson CE, Berry JM, Lyding J, Merigan TC, Zander A. Absent or rare human immunodeficiency virus infection of bone marrow stem/progenitor cells in vivo. J Virol 1991 ; 65 : 1985-90.

26. De Luca A, Teofili L, Antinori A, Iovino MS, Mencarini P, Visconti E, Tamburrini E, Leone G, Ortona L. Haematopoietic CD34⁺ progenitor cells are not infected by HIV-1 in vivo but show impaired clonogenesis. Br J Haematol 1993 ; 85 : 20-4.

27. Kaczmarski RS, Davison F, Blair E, Sutherland S, Moxlam J, McManus T, Mufti GJ. Detection of HIV in haematopoietic progenitors. Br J Haematol 1992 ; 82 : 764-9.

28. Von Laer D, Hufert FT, Fenner TE, Schwander S, Dietrich M, Schmitz H, Kern P. CD34⁺ hematopoietic progenitor cells are not a major reservoir of the human immunodeficiency virus. Blood 1990 ; 76 : 1281.

29. Stanley SK, Kessler SW, Justement JS, Schnittman SM, Greenhouse JJ, Brown CC, Musongela L, Musey K, Kapita B, Fauci AS. CD34⁺ bone marrow cells are infected with HIV in a subset of seropositive individuals. J Immunol 1992 ; 149 : 689-97.

30. Chelucci C, Hassan HJ, Locardi C, Bulgarini D, Pelosi E, Mariani G, Testa U, Federico M, Valtieri M, Peschle C. In vitro human immunodeficiency virus-1 infection of purified hematopoietic progenitors in single-cell culture. Blood 1995 ; 85 : 1181-7.

31. Steinberg HN, Crumpacker CS, Chatis PA. In vitro suppression of normal human bone marrow progenitor cells by human immunodeficiency virus. J Virol 1991 ; 65 : 1765.

32. Louache F, Debili N, Marandin A, Coulombel L, Vainchenker W. Expression of CD4 by human hematopoietic progenitors. Blood 1994 ; 84 : 3344-55.

33. Zauli G, Furlini G, Vitale M, Re MC, Gibellini D, Zamai L, Visani G, Borgatti P, Capitani S, Le Placa M. A subset of human CD34⁺ hematopoietic progenitors express low levels of CD4, the high-affinity receptor for human immunodeficiency virus-type 1. Blood 1994 ; 84 : 1896-905.

34. Ardman B, Sikorski MA, Settles M, Staunton DE. Human immunodeficiency virus type-1-infected individuals make autoantibodies that bind to CD43 on normal thymic lymphocytes. J Exp Med 1990 ; 172 : 1151-8.

35. Re MC, Zauli G, Gibellini D, Furlini G, Ramazzotti E, Monari P, Ranieri S, Capitani S, La Placa M. Uninfected haematopoietic progenitor (CD34⁺) cells purified from the bone marrow of AIDS patients are committed to apoptotic cell death in culture. AIDS 1993 ; 7: 1049-55.

36. Zauli G, Re MC, Furlini G, Giovannini M, La Placa M. Human immunodeficiency virus type 1 envelope glycoprotein gp 120-mediated killing of human hematopoietic progenitors (CD34⁺ cells). J Gen Virol 1992 ; 73 : 417.

37. Bagnara GP, Zauli G, Re MC, Furlini G, Giovannini M, Ranieri S, Brizzi MF, La Placa M. Impaired GM-CSF production by cultured light density monoclear cells and T lymphocytes correlates with the number of circulating in HIV-1 seropositive subjects. J Cell Cloning 1991; 9 : 239.

38. Geissler RG, Ottmann OG, Eder M, Kojouharoff G, Hoelzer D, Ganser A. Effect of recombinant human transforming growth factor beta and tumor necrosis factor alpha on bone marrow progenitor cells of HIV-infected persons. Ann Hematol 1991 ; 62 : 151-5.

39. Snoeck HW, Van Bockstaele DR, Nys G, Lenjou M, Lardon F, Haenen L, Rodrigus I, Peetermans ME, Berneman ZN. Interferon g selectively inhibits very primitive CD34²⁺ CD 38^&endash; and not mature CD34⁺ CD38⁺ human hematopoietic progenitor cells. J Exp Med 1994 ; 180 : 1177-82.

40. Sugiura K, Oyaizu N, Pahwa R, Vaniambadi S, Kalyanaraman VS, Phawa S. Effect of human immunodeficiency virus-1 envelope glycoprotein on in vitro hematopoiesis of umbilical cord. Blood 1992 ; 80 : 1463-9.

41. Zauli G, Davis BR, Re MC, Visani G, Furlini G, La Placa M. Tat protein stimulates production of transforming growth factor-b1 by marrow macrophages: a potential mechanism for HIV-1 induced hematopoietic suppression. Blood 1992 ; 80 : 3036-43.

42. Scadden DT, Zeira M, Woon A, Wang Z, Schieve L, Ikeuchi K, Lim B, Groopman JE. Human immunodeficiency virus infection of human bone marrow stromal fibroblasts. Blood 1990 ; 76 : 317-22.

43. Steinberg HN, Anderson J, Crumpacker CS, Chatis PA. HIV infection of the BS-1 human stromal cell line ; effect on murine hematopoiesis. Virology 1993 ; 193 : 524-7.

44. Miles SA, Mitsuyasu RT, Moreno J, Baldwin G, Alton NK, Souza L, Glaspy JA. Combined therapy with recombinant granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin decreases hematologic toxicity from zidovudine. Blood 1991 ; 77 : 2109-17.

45. Camacho J, Poveda F, Zamorano AF, Valencia ME, Vazquez JJ, Arnalich F. Serum erythropoietin levels in anaemic patients with advanced human immunodeficiency virus infection. Br J Haematol 1992 ; 82 : 608-14.

46. Pluda JM, Yarchoan R, Smith PD, McAtee N, Shay LE, Oette D, Maha M, Wahl SM, Myers CE, Broder S. Subcutaneous recombinant granulocyte-macrophage colony-stimulating factor used as a single agent and in an alternating regimen with azidothymidine in leukopenic patients with severe immunodeficiency virus infection. Blood 1990 ; 76 : 463-72.

47. Miles SA, Lee K, Hutlin L, Zsebo KM, Mitsuyasu RT. Potential use of human stem cell factor as adjunctive therapy for human immunodeficiency virus-related cytopenias. Blood 1991 ; 78 : 3200-8.

48. Perno CF, Yarchoan R, Cooney DA, Hartman NR, Webb DSA, Hao Z, Mitsuya H, Johns DG, Broder S. Replication of human immunodeficiency virus in monocytes: granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF) potentiates viral production yet enhances the antiviral effect mediated by 3'-azido-2',3'-dideoxythymidine (AZT) and other dideoxynucleoside congeners of thymidine. J Exp Med 1989; 169 : 933-51.

49. Perno CF, Cooney DA, Gao WY, Hao Z, Johns DG, Foli A, Hartman NR, Calio R, Broder S, Yarchoan R. Effects of bone marrow stimulatory cytokines on human immunodeficiency virus replication and the antiviral activity of dideoxynucleosides in cultures of monocyte/macrophages. Blood 1992 ; 80 : 995-1003.

50. Kitano K, Abboud CN, Ryan DH, Quan SG, Baldwin GC, Golde DW. Macrophage-active colony-stimulating factors enhance human immunodeficiency virus type 1 infection in bone marrow stem cells. Blood 1991 ; 77 : 1699-1705.

51. Hammer SM, Gillis JM, Pinkston P, Rose RM. Effect of zidovudine and granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on human immunodeficiency virus replication in alveolar macrophages. Blood 1990 ; 75 : 1215-9.

52. Folks TM. Human immunodeficiency virus in bone marrow: still more questions than answers. Blood 1991 ; 77 : 1625-6.