ARTICLE
Au cours du dernier congrès de la Société Américaine
d'Hématologie à San Diego du 5 au 9 décembre dernier,
plusieurs praticiens, grâce à l'aide logistique du Laboratoire
Bayer, ont suivi quotidiennement les présentations dans le domaine
de l'hémostase pour en retenir l'essentiel.
Ce texte représente le fruit de leur travail sans pour autant
représenter l'exhaustivité des domaines abordés.
Il a été réalisé par les Docteurs Hervé
Chambost (Marseille), Yves Gruel (Tours), Thierry Lambert (Paris), Jean-Louis
Lorenzini (Dijon), Bénédicte Morlaes (Paris), Claude Négrier
(Lyon), Nathalie Stieltjes (Paris) et Monique Vicariot (Brest).
Les plaquettes sanguines
L'adhésion et l'agrégation plaquettaire
Les éléments intervenant au cours de l'adhésion
plaquettaire impliquent le facteur Willebrand (FW), le collagène
et le complexe glycoprotéique GPIb/IX/V. Le rôle de GPIb/IX/V
dans des conditions dynamiques a été étudié
en chambre de perfusion avec des cellules de mammifère exprimant
GPIb/IX/V de manière partielle ou complète. Ainsi, le
roulement de cellules CHO transfectées, exprimant le complexe
Ib/IX/V, sur du FW immobilisé est complètement inhibé
par un anticorps monoclonal anti-GPIbalpha ou un anticorps anti-FW.
Ce phénomène de roulement implique uniquement une interaction
entre le FW et GPIb/IX/V sans aucune contribution du complexe GPIIbIIIa.
Ces résultats suggèrent que les ponts entre le FW et la
GPIbalpha se forment de manière permanente et sont également
dissociés sous la contrainte des forces de cisaillement (abst.
90). Un tel processus permettrait, in vivo, aux plaquettes de
ralentir et éventuellement d'être stoppées sur la
paroi du vaisseau.
L'adhésion plaquettaire au collagène implique non seulement
une interaction du FW avec le complexe GPIb-IX-V mais aussi une fixation
du collagène au complexe alpha2beta1. Deux polymorphismes existent
au niveau du gène codant pour la sous-unité alpha2, et
concernent les nucléotides 867 (C/T) et 873 (G/A). L'allèle
807C/873G est associé à une plus faible expression d'alpha2beta1
alors que les sujets 807T/873A ont en moyenne 1,6 fois plus d'alpha2beta1
à la surface de leurs plaquettes (abst. 105). Dans une population
de sujets sains, les fréquences alléliques sont de 0,56
pour 807C et 0,44 pour 807T et ces valeurs sont identiques dans tous
les types de maladie de Willebrand, sauf dans le type 1. Dans ce dernier
cas, la fréquence de l'allèle 807C est significativement
plus élevée (0,78) et la densité des récepteurs
alpha2beta1 est plus faible, pouvant contribuer au saignement chez ces
malades (abst. 107).
Au cours de la maladie de Willebrand sévère de type
3 ou de type 1 "platelet low" avec un déficit plasmatique et
intraplaquettaire en FW, le contenu des granules a en multimérine,
(mais aussi en facteur V, thrombospondine, fibrinogène, fibronectine,
ostéonectine, et P-sélectine) est normal, indiquant que
les processus conduisant au stockage du FW et de la multimérine
sont indépendants (abst. 2659).
La séquence minimale permettant l'association des sous-unités
alpha et beta des intégrines humaines a été recherchée
par transduction de différentes sous-unités complètes
ou tronquées alphaIIb, beta1 et beta1 beta3 hybrides. La famille
des intégrines comprend en effet 16 sous-unités alpha
et 8 sous-unités beta qui peuvent s'associer sélectivement
pour former 22 récepteurs différents. En fait, toutes
les paires alpha beta théoriquement possibles ne sont pas retrouvées,
suggérant l'existence d'une régulation moléculaire
et cellulaire très stricte du processus conduisant à l'association
des différentes sous-unités entre elles. Un hexapeptide
unique VGSDNH situé dans le domaine cytoplasmique de la sous-unité
beta3 joue un rôle clé dans l'association des deux sous-unités.
Le contact limité entre séquences compatibles à
l'intérieur des domaines fonctionnels des sous-unités,
serait une étape préliminaire indispensable à l'assemblage
de l'hétérodimère naissant (abst. 1909).
Plusieurs présentations ont concerné les processus de
signalisation intraplaquettaire, étudiant les rôles de
différentes tyrosine-kinases. L'activation de la tyrosine-kinase
pp72Syk a été étudiée dans un
modèle de cellules CHO. Cette protéine subit une phoshorylation
des tyrosines et une activation après la fixation de ligands
à alphaIIbbeta3 (abst. 1888). Les résultats présentés
montrent que Syk intervient précocement lors de la signalisation
médiée par alphaIIbbeta3 qui implique les domaines cytoplasmiques
des deux sous-unités alphaIIbeta et beta3 et la protéine
Src. Dans une autre étude, le rôle de Syk lors de la signalisation
"inside-out" a été évalué à l'aide
d'anticorps monoclonaux. Les plaquettes murines avec un défaut
d'expression de la protéine Syk présentent également
un défaut d'activation d'alphaIIbbeta3 et fixent moins le fibrinogène
que les plaquettes humaines normales. Syk jouerait donc un rôle
important dans la signalisation plaquettaire "inside-out" dépendante
de alphaIIbbeta3 (abst. 1889). L'étude des événements
succédant à l'occupation du récepteur par un ligand
(signalisation "outside-in") a confirmé le rôle de la séquence
NPLY située dans le domaine cytoplasmique de la sous-unité
beta3 (abst. 2547). L'étude en cytométrie de flux de cellules
CHO transfectées avec des ADNc codant pour des sous-unités
beta3 sauvages ou mutantes a permis de confirmer le rôle essentiel
de la séquence NPLY dans l'adhésion, l'étalement
cellulaire, la phosphorylation de tyrosines et la rétraction
du caillot. Par ailleurs, la rupture du pont disulfure Cys5-Cys435 produit
un complexe alphaIIbbeta3 constitutivement actif capable de lier le
fibrinogène soluble, ou de fixer des anticorps monoclonaux anti-LIBS
ou mimant le fibrinogène (PAC-1) (abst. 2549).
Le rôle des récepteurs adrénergiques a été
analysé avec des souris transgéniques dont les plaquettes
ont perdu toute possibilité d'agrégation induite par l'adrénaline.
Les résultats présentés indiquent que chez la souris,
l'activation plaquettaire induite par l'épinéphrine est
médiée uniquement par des récepteurs adrénergiques
de sous-type alpha2a (abst. 1243).
Les glycoprotéines plaquettaires en pathologie
Une mutation hétérozygote composite concernant GPIba
et correspondant à des mutations faux-sens Cys 65 => Arg et
Trp 498 => stop a été rapportée dans un nouveau
syndrome de Bernard Soulier. Une transfection stable de cellules CHO
avec un plasmide contenant la mutation Trp 498 => stop induit une
expression très réduite de GPIba par rapport au type sauvage.
Si au contraire, la transfection est réalisée par un ADN
avec la mutation Cys 65 => Arg, l'expression de GPIbalpha n'est pas
diminuée mais la protéine ne peut lier le facteur Willebrand
en présence de botrocétine. Ainsi, ce nouveau variant
semble associer une expression diminuée de GPIbalpha et la production
d'une protéine anormale (abst. 614).
Le gène hCDCrel-1, localisé moins de 250 nucléotides
en 5' du gène GPIbbeta, contribuerait à réguler
la transcription de GPIbbeta. Le produit de ce gène est analogue
à des protéines connues sous le nom de septines qui participeraient
au maintien d'une biologie mégacaryocytaire normale (abst. 94-95).
De nouvelles mutations touchant les gènes de alphaIIb et de
beta3 ont été rapportées. Deux patients d'origine
hispanique, dont la lésion moléculaire consistait en une
double hétérozygotie sur la sous-unité alphaIIb
ont été présentés : une mutation ponctuelle
C1414 => G sur l'exon 14 fait apparaître un codon stop remplaçant
le résidu Tyr 440, et est associée à une insertion
d'un nucléotide G en position 3016 de l'exon 29, conduisant elle
aussi à une mutation non sens (abst. 97). Une mutation homozygote
Pro 176 => Ala, liée à une mutation faux-sens C =>
G située dans l'exon 4 du gène de alphaIIb, modifie les
capacités de liaison de alphaIIbbeta3 lors des changements conformationnels
induits par une activation (abst. 101). En ce qui concerne la sous-unité
beta3, une substitution Leu 262 => Pro, identifiée dans une
thrombasthénie de type II associée à une rétraction
du caillot normale, est liée à deux mutations hétérozygotes
situées dans l'exon 5 du gène (délétion
des bases 865 et 866 d'une part et mutation faux-sens T880C). Ce variant
suggère que, dans la région encadrant Leu 262, les domaines
d'interaction de beta3 avec le fibrinogène et la fibrine sont
différents (abst. 98). La rétraction du caillot est normale
aussi (et donc la liaison de la fibrine à alphaIIbbeta3) chez
un variant avec une mutation faux-sens homozygote Asp 119 => Asn
et la liaison au fibrinogène abolie (abst. 99).
Une tentative de correction phénotypique de thrombasthénie
a été faite par transduction de mégacaryocytes
au moyen de rétrovirus murins véhiculant la sous-unité
beta3 du complexe alphaIIbbeta3. La présence de l'ADNc ainsi
que l'expression de surface d'alphaIIbbeta3 sont démontrées
dans les mégacaryocytes qui, 10 jours après transduction,
étaient capables de provoquer la rétraction du caillot
(abst. 1236).
Un modèle de souris présentant une thrombasthénie
de Glanzmann construit par knockout de beta3 a été présenté
(abst. 2550). Ces souris semblent viables et fertiles, mais avec une
mortalité accrue liée à des anomalies variées
essentiellement du tractus digestif et de la rate. Ce modèle
est incontestablement un outil utile pour l'étude de la thrombasthénie
ou du rôle de la sous-unité beta3 des intégrines.
Certains des polymorphismes de séquence des glycoprotéines
de la membrane plaquettaire pourraient être des facteurs de risque
thrombotique, en particulier coronaire. Pour ce qui concerne GPIbalpha,
selon une équipe japonaise (abst. 675), un polymorphisme Thr145Met
et quatre séquences répétées de 13 acides
aminés sont deux facteurs de risque indépendants pour
les coronaropathies ischémiques. Pour ce qui concerne alphaIIbbeta3,
une étude (abst. 1122) portant sur 298 sujets ayant eu une angiographie
coronaire (124 infarctus du myocarde, 83 patients avec une coronaropathie
sans infarctus du myocarde et 91 contrôles) montre que la prévalence
du génotype HPA-1b est significativement plus élevée
en cas d'infarctus du myocarde récent (de moins d'un an) , en
particulier chez les patients de moins de 60 ans, par rapport au groupe
de patients ayant une maladie coronaire sans nécrose myocardique,
mais n'est pas significativement différente chez les patients
avec infarctus par rapport au groupe contrôle. Enfin, chez les
patients avec infarctus et un génotype HPA-1b, l'âge moyen
de survenue de l'infarctus est significativement plus bas que chez les
patients HPA-1a. Les auteurs concluent que le génotype HPA-1b
ne serait pas un facteur de risque héréditaire pour la
maladie coronaire elle-même, mais représenterait plutôt
un facteur de risque d'infarctus du myocarde chez les patients ayant
une coronaropathie pré-existante.
Sous l'angle physiopathologique, deux travaux ont étudié
l'affinité du complexe alphaIIbbeta3 pour le fibrinogène
et les peptides contenant la séquence RGD, en fonction du génotype
HPA-1. L'une de ces études a été consacrée
à l'adhésion sur du fibrinogène immobilisé
de cellules CHO surexprimant les deux formes polymorphes de alphaIIbbeta3,
HPA-1a et HPA-1b (abst. 102). En conditions statiques, les cellules
exprimant HPA-1b se fixent mieux au fibrinogène que les cellules
HPA-1a et cette différence persiste meme si des forces de cisaillement
sont appliquées. En revanche, l'autre étude (abst. 676),
en comparant l'affinité de alphaIIbbeta3 pour le fibrinogène
chez des sujets exprimant HPA-1b par rapport aux plaquettes de sujets
homozygotes HPA-1a, montre que la présence de l'allèle
HPA-1b ne modifie ni l'affinité de aIIbbeta3 pour le fibrinogène,
ni la capacité du peptide RGDS à inhiber la liaison du
fibrinogène. Cette étude suggère donc que l'allèle
HPA-1b n'induit pas de modification de alphaIIbbeta3 qui puisse expliquer
de manière satisfaisante la prédisposition apparente aux
thromboses artérielles coronaires.
Les thrombopénies immunologiques
Pour le purpura thrombopénique idiopathique (PTI), de nouvelles
approches thérapeutiques pourraient résulter d'études
récentes sur la physiopathologie évaluant notamment la
durée de vie de plaquettes autologues, le pourcentage des plaquettes
réticulées, les taux de la glycocalicine et de la thrombopoïétine,
et l'évolution de la biopsie médullaire.
Les voies thérapeutiques actuelles sont les Ig anti-D chez
des patients non splénectomisés avec une analyse intermédiaire
qui montre le bénéfice de fortes doses (75 mg/kg) par
rapport à 50 mg/kg. L'efficacité des fortes doses de dexamethasone
est par ailleurs contestée et actuellement évaluée.
La thrombopoïétine a un intérêt discutable
dans le PTI où la production plaquettaire est le plus souvent
normale. Elle pourrait cependant modifier l'équilibre entre production
et destruction plaquettaire et être d'un certain intérêt
chez les patients réfractaires aux thérapeutiques habituelles.
Des études de phase I ont commencé avec un anti-CD40 ligand,
l'interaction du CD40 sur les cellules B et de son ligand sur les cellules
T jouant un rôle important pour produire des anticorps. L'épuration
des anticorps sur une colonne de protéine A du staphylocoque
n'a pas prouvé son efficacité sauf dans quelques cas,
et est parfois mal tolérée.
Les thrombopénies induites par l'héparine (TIH) représentent
une complication sévère des traitements par les héparines.
Elles apparaissent classiquement après le 5e jour
de traitement mais peuvent être plus précoces s'il y a
eu administration antérieure et surtout récente d'héparine,
situation fréquente en cardiologie interventionnelle. Une TIH
peut aussi survenir alors que l'héparine a été
arrêtée depuis plusieurs jours. La remontée habituelle
du nombre des plaquettes après arrêt de l'héparine
n'est donc pas constante. Cliniquement les thromboses veineuses et artérielles
dominent le tableau, mais il est utile de connaître l'existence
de certaines formes atypiques. Ainsi, dans certains cas, les thromboses
peuvent être absentes avec seulement une nécrose cutanée.
Les thromboses veineuses sont quatre fois plus fréquentes que
les thromboses artérielles et selon Kelton (Canada) ces dernières
surviennent préférentiellement dans un contexte de pathologie
et/ou de chirurgie vasculaire. Le diagnostic positif de TIH est souvent
difficile. Les critères cliniques ne sont en fait applicables
que rétrospectivement, et il n'y a pas aujourd'hui de consensus
clair en ce qui concerne les tests biologiques qui doivent être
employés. Il semble néanmoins nécessaire d'associer
une méthode fonctionnelle telle que le test de release de
sérotonine radio-marquée, ou l'agrégation plaquettaire,
moins sensible, et une méthode immunologique telle que l'ELISA
HPF4. Les épitopes reconnus par les anticorps lors de TIH impliquent
l'extrémité C-terminale du facteur 4 plaquettaire, mais
ne nécessitent pas obligatoirement la participation des résidus
lysine 62 et 66 qui contribuent à la liaison de la chimiokine
à l'héparine (abst. 2792).
Pour le traitement des TIH, l'utilisation isolée d'un antivitamine
K favoriserait la survenue de gangrène veineuse et de nécrose
cutanée et doit donc être évitée. Les patients
ont néanmoins un risque élevé de thrombose et les
approches thérapeutiques en cas de thrombose confirmée
sont, en Europe, l'hirudine (Lepirudin) et aux États-Unis, l'Argatroban
en cours d'essai ou le Lomoparan (danaparoid sodium) qui devrait prochainement
obtenir une AMM dans cette indication.
Les transfusions plaquettaires
Dans l'étude TRAP (Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets),
les réactions d'intolérance aux transfusions de plaquettes
ont été étudiées au cours de 8 769 épisodes
transfusionnels chez 598 patients (abst. 1172) randomisés pour
recevoir des concentrés de plaquettes issues 1) soit de mélanges
standards (groupe contrôle), 2) soit de mélanges filtrés
(F PC), 3) soit de mélanges irradiés avec des UVB (UVB
PC), ou 4) soit avec des concentrés de plaquettes d'aphérèse
filtrés (F AP). Des réactions modérées à
sévères sont apparues chez 22 % des patients (2 % des
transfusions) : frissons avec tremblements (1,6 % des transfusions),
fièvre (0,3 %), dyspnée et cyanose (0,3 %), urticaire
(0,3 %), bronchospasme (0,15 %). Il n'a pas été retrouvé
de différence significative dans l'incidence de ces réactions
selon le type de produit plaquettaire transfusé. Les facteurs
majorant le risque de réaction sont la durée de conservation
du produit si elle est supérieure à 2 jours, le contenu
en leucocytes avec un risque relatif doublé avec plus de 1.106
leucocytes, et la numération de plaquettes avant transfusion.
L'âge, le sexe, les antécédents de grossesse, la
présence d'anticorps lymphocytotoxiques ou antiplaquettaires,
l'irradiation des plaquettes ou la réduction de volume n'ont
pas d'influence. Le rendement transfusionnel plaquettaire une heure
après transfusion est plus bas en cas d'intolérance et
les auteurs concluent à l'intérêt d'utiliser des
plaquettes fraîches. Dans la même étude TRAP, les
facteurs influençant la réponse aux transfusions de plaquettes
ont été étudiés chez 538 patients au cours
de 6 919 épisodes transfusionnels, en numérant les plaquettes
avant et une heure après la transfusion (abst. 1175). Les patients
inclus n'avaient pas d'anticorps lymphocytotoxiques au début
de l'étude. Le rendement plaquettaire diminue avec le nombre
de transfusions (p < 0,001). La fièvre, une infection sous-jacente,
un saignement, l'irradiation des plaquettes, un traitement par amphotéricine
B, et des antécédents de grossesse sont associés
de façon significative à un rendement plus faible de la
transfusion (p < 0,001). Le rendement transfusionnel est aussi diminué
chez les patients qui reçoivent des plaquettes issues de mélanges
irradiées par UV B ou filtrées. Il est en revanche augmenté
avec les plaquettes d'aphérèse filtrées, chez les
patients splénectomisés, si les plaquettes sont ABO compatibles
et conservées moins de 2 jours (p < 0,001). Le traitement
des concentrés de plaquettes par UV et psoralènes est
efficace pour l'inactivation des virus VIH, VHC, VHB, CMV et des bactéries.
La tolérance et l'efficacité de ces concentrés
ont été étudiées chez des sujets sains en
utilisant des plaquettes autologues et les auteurs ne rapportent pas
d'effet indésirable. L'efficacité est légèrement
diminuée par rapport aux concentrés de plaquettes non
traités (récupération = 42,5 G/l ± 8,7 vs
± 50.3 ± 8.2 ; durée de vie = 4,8 ± 1
jour vs 6,0 ± 1,2) (abst. 1171).
Des expériences d'expansion ex vivo des progéniteurs
mégacaryocytaires à partir des cellules CD34 du sang périphérique,
de la moëlle osseuse ou du sang de cordon ont été
rapportées (abst. 759, abst. 2389-2397). Les cellules CD34 sont
cultivées 12 jours en présence de thrombopoïétine
(TPO), d'IL-3 ou d'autres cytokines, soit avec du sérum humain
soit dans un milieu sans sérum. Les meilleurs résultats
sont obtenus après addition de TPO et de cytokines en milieu
sans sérum. Ces études montrent que l'expansion ex
vivo des précurseurs mégacaryocytaires est possible
avec un intérêt potentiel en cas de thrombopénie
post-chimiothérapie.
Des études préliminaires avec des fragments de membranes
plaquettaires (IPM) dans les thrombopénies ont été
présentées (abst. 1170). Ces microparticules lyophilisées
sont soumises à une atténuation virale par chauffage et
peuvent être conservées à 4 °C pendant 3 ans.
Une efficacité dose-dépendante a été observée
chez le lapin avec un raccourcissement du temps de saignement (TS) après
administration de 2 mg/kg toutes les 8 heures (abst. 168). Une étude
de phase I a montré une diminution du TS et une bonne tolérance.
Il n'a pas été noté d'immunisation anti-HLA, antiplaquettaire
ou anti-IPM chez les 15 patients exposés aux IPM à deux
reprises. Lors de l'étude de phase II, 31 patients avec des hémorragies
muqueuses ont été randomisés pour recevoir soit
des plaquettes soit des IPM. Une réponse favorable a été
observée chez 58 % des patients réfractaires aux plaquettes,
et chez 71 % des patients bon répondeurs aux transfusions plaquettaires.
-
Le
facteur Willebrand et la maladie de Willebrand
La structure tridimensionnelle du domaine A1 du facteur Willebrand (FW)
a été précisée et son site de liaison à
GPIb/IX, partiellement déterminé par des études fonctionnelles
avec des protéines mutantes (abst. 1907). Ce site de liaison semble
distinct du site de liaison à l'héparine et de la région
où les mutations responsables de type 2B ont jusqu'à présent
été localisées. La liaison entre le domaine A1 du
FW et la glycoprotéine Ib/IX/V est déterminante pour l'adhésion,
mais des interactions entre le domaine A3 FW et le collagène sont
impliquées aussi. La structure cristallographique du domaine A3
ayant été préalablement définie, différentes
protéines ont été exprimées dans E.Coli
et lorsqu'une mutation ponctuelle touche le segment a6 et le début
de l'hélice alpha7, la liaison du FW au collagène de type
III est diminuée d'environ 50 % (abst. 88).
Des informations complémentaires sur les fonctions du FW pourront
probablement être obtenues au moyen de souris transgéniques.
Le croisement d'animaux hétérozygotes a permis d'obtenir
des souris homozygotes complètement déficientes en FW qui
sont viables et fertiles et qui, en absence de traumatisme chirurgical,
ne présentent pas de saignement spontané (abst. 1906).
L'identification des anomalies moléculaires responsables des
maladies de Willebrand de type 2 a permis une meilleure connaissance des
régions impliquées dans la fonction de la molécule.
Dans le type 2A, les mutations siègent le plus souvent au niveau
de l'exon 28 (domaine A2) avec un défaut de "processing" intracellulaire
et de sécrétion des multimères de haut poids moléculaire
(groupe 1), ou une sensibilité excessive des sous-unités
sécrétées à une protéase plasmatique,
aboutissant également à une absence des multimères
de haut poids moléculaire dans le plasma (groupe 2). Dans le type
2B, la plupart des mutations sont localisées dans le domaine A1,
au niveau du site de liaison à la GPIb, et sont responsables de
l'affinité accrue de la molécule pour le récepteur
plaquettaire. Dans le type 2N, les mutations sont regroupées dans
le domaine D' qui code pour l'extrémité N-terminale du FW
mature, région où se trouve le site de liaison au facteur
VIII, ce qui rend compte du déficit apparent en facteur VIII (dont
le taux est de 10-20 % chez les homozygotes). Dans les types 1 et 3, un
nombre limité de mutations a pu être identifié. Leur
recherche est beaucoup plus lourde car elle nécessite une exploration
de tout le gène (soit 52 exons), les mutations n'étant pas
localisées en des points précis du gène, contrairement
aux types 2. Les rares délétions n'ont été
observées que dans des types 3, et leur existence à l'état
homozygote est un facteur favorisant l'apparition d'allo-anticorps anti-FW
après traitement substitutif.
Différentes études ont rappelé les difficultés
du diagnostic et de la prise en charge de cette pathologie. Une enquête
nationale Italienne (abst. 132) portant sur plus de 2 500 patients retient
880 maladies de Willebrand (type 1 : 64,5 % ; type 2 :
22 % ; type 3 : 6,5 %). 78 % des types 1 n'ont jamais été
transfusés et 19 % des patients sont traités par la DDAVP
seule. En ce qui concerne les types 2, 60 % des patients n'ont pas reçu
de transfusions et la DDAVP a été utilisée avec bénéfice
chez 10 % des patients. De telles études permettent d'apprécier
les besoins thérapeutiques de cette pathologie.
Le diagnostic de maladie de Willebrand de type 1 reste difficile, surtout
en pédiatrie où les critères retenus par l'ISTH (antécédents
personnels et familiaux de saignement avec données biologiques)
sont en pratique insuffisants. Une étude Austro-Canadienne (abst.
129) a analysé les résultats de 53 enfants et 47 apparentés,
et les critères ISTH sous-estiment le nombre de patients selon
la symptomatologie hémorragique (45 % contre 59 %) et sous-évaluent
les types 1. Les difficultés du diagnostic de maladie de Willebrand
ont également été soulignées dans une étude
évaluant la variabilité des paramètres biologiques
en fonction du cycle menstruel chez la femme (abst. 130). À partir
de 155 échantillons appariés pour les groupes O et non O
et considérant les mesures effectuées pendant ou en dehors
des périodes de règles, on observe une variation de l'activité
co-facteur de la ristocétine, du facteur Willebrand et du facteur
VIII, qu'il est utile de connaître.
Les conséquences gynéco-obstétricales de la maladie
de Willebrand de type 1, habituellement considérées comme
moins sévéres que les types 2 et 3 ont été
analysées chez 199 patientes (abst. 131). Soixante-dix-neuf pour
cent des femmes étudiées ont des ménorragies à
partir de l'âge de 13 ans ; 62 % d'entre elles rapportent une
diminution d'activité professionnelle ou scolaire (2,2 ± 5
jours) dans les 12 mois précédant l'étude. La contraception
orale standard utilisée chez 53 % des patientes est un échec
vis-à-vis de la symptomatologie dans 31 % des cas, et les fortes
doses d'œstroprogestatifs utilisées pour 30 % des patientes
échouent dans 63 % des cas. Enfin 2/3 des patientes ont reçu
une transfusion de globules rouges pour des hémorragies du postpartum.
Les
facteurs plasmatiques de la coagulation
Les facteurs de la voie extrinsèque
Le facteur tissulaire (FT), glycoprotéine transmembranaire déclenchant
la coagulation, a une synthèse dont la régulation au sein
des cellules endothéliales présente des spécificités.
Ainsi, dans la région 5' non traduite du gène du FT, des
séquences régulatrices inhibitrices seraient uniquement
retrouvées au niveau de l'endothélium (abst. 1295). Une
autre étude montre l'existence d'un répresseur spécifique
(absent des fibroblastes et des cellules musculaires lisses) inhibant
la transcription du gène du facteur tissulaire (abst. 1294). En
dehors de son rôle pour l'activation du VII, le FT agit aussi comme
un récepteur impliqué dans la transduction de signaux intracellulaires,
par la phosphorylation de MAPkinases telles que la p44-42 MAPK dans les
cellules endothéliales (abst. 1779).
L'expression simultanée du FT et de VEGF (facteur de croissance
des cellules endothéliales vasculaires) par certaines cellules
cancéreuses a été démontrée. Dans des
cellules de mélanome malin (abst. 1296), la régulation des
deux gènes du FT et du VEGF est indépendante, et une expression
majorée du FT n'induit pas d'angiogenèse. L'expression du
FT est majorée dans les vaisseaux athéromateux dans l'intima.
La présence simultanée de TFPI pouvant être synthétisé
par les cellules endothéliales, mais présent aussi dans
les cellules musculaires lisses, est inconstante. Dans les plaques d'athérome
contenant du TFPI, la neutralisation de celui-ci par un anticorps augmente
l'activité du facteur tissulaire. Dans les vaisseaux qui sont dépourvus
de TFPI, le risque thrombotique est donc probablement plus élevé.
Le FT peut être présent à la surface cellulaire sous
forme dimérisée et alors inactive. La mobilisation de calcium
intracellulaire entraîne une dissociation des dimères et
augmente l'activation du FIX et du FX (abst. 1293). Dans des fibroblastes
et des monocytes traités par des endotoxines, une compétition
entre le FX et le FIX vis-à-vis du complexe FT/VIIa a été
mise en évidence (abst. 1292). Ainsi, paradoxalement, un taux relativement
plus élevé de FX diminue la génération de
thrombine en réduisant l'activation du FIX. Le rôle du complexe
FT/VIIa dans le développement fœtal et embryonnaire est illustré
par des études réalisées à l'aide de souris
knockout (abst. 1775). Ainsi, les souris FVII(-/-) présentent des
hémorragies périnatales alors que celles FT(-/-) ou exprimant
un TFPI délété du domaine K1 (qui fixe le FVIIa)
meurent prématurément, avec pour les premières des
troubles de croissance, et pour les secondes une CIVD. Les souris ayant
un double déficit FVII(-/-) et TFPI(-/-) ont une survie normale
avec un phénotype équivalent à celui des souris uniquement
FVII(-/-). Le FVII n'est donc pas indispensable à une embryogenèse
normale, et le TFPI en contrôlant la coagulation régule probablement
le développement fœtal.
Le complexe FT/VII est une cible pharmacologique de grand intérêt.
Les effets d'une protéine hybride Xa-TFPI inhibant le complexe
FT/VIIa ont été comparés chez l'animal à ceux
d'inhibiteurs spécifiques du Xa (protéine recombinante de
la tique ou r-TAP) ou de la thrombine (Argatroban). Avec une efficacité
anti-thrombotique identique, la construction Xa-TFPI allonge moins le
temps de saignement et le risque hémorragique est plus faible.
Ces résultats suggèrent que le développement des
thromboses pourrait être limité par l'inhibition de la voie
FT-VIIa avec un risque hémorragique moindre (abst. 1299).
L'hémophilie et son traitement
Le diagnostic génétique n'est direct que dans les 45 %
de cas d'hémophilie A sévère dus à l'inversion
dans l'intron 22 (inv 22). Dans les autres cas, le diagnostic est toujours
indirect, avec un risque d'erreur plus ou moins important selon que les
marqueurs utilisés sont intra- ou extragéniques. Il faut
garder à l'esprit que la mère d'un hémophile porteur
de l'inv 22 est généralement conductrice, cette recombinaison
ne se produisant quasiment que dans les gamètes mâles. Il
existe encore 10 % de cas où le diagnostic en biologie moléculaire
n'est pas possible. Seule, la mise en évidence directe des mutations
pourrait répondre à ces situations, mais cette technique
est encore de l'ordre de la recherche. Le rôle de l'inversion dans
l'intron 22 en tant que facteur favorisant la survenue d'inhibiteurs est
encore discuté.
Une étude multicentrique américaine a évalué
l'efficacité et la sécurité de l'acétate de
Desmopressine par administration au moyen d'un spray nasal (abst. 134).
333 patients ont été inclus dans cette étude de phase
IV multicentrique prospective comprenant des patients avec une hémophilie
A mineure (n = 124), une maladie de Willebrand type 1 (n = 172), et des
conductrices d'hémophilie A (n = 23). Les doses moyennes administrées
en traitement curatif ou prophylactique ont été de 3,5 à
4,5 mg/kg. Une réponse de bonne qualité est retrouvée
dans 92 % des cas. Quatre-vingts patients (24 %) ont rapporté des
effets secondaires dont la quasi-totalité (88 %) ont été
considérés comme mineurs ou modérés, la majorité
étant apparemment imputable à l'administration de desmopressine.
Trente-trois événements indésirables ont été
qualifiés de sévères (essentiellement des céphalées),
l'imputabilité à la desmopressine ayant été
établie chez 3 patients seulement. L'un d'entre eux a dû
arrêter l'utilisation du produit. En conclusion, l'administration
de desmopressine par voie intranasale représente un médicament
efficace et bien toléré chez les patients ayant une maladie
de Willebrand de type 1 ou une hémophilie A fruste.
Différents aspects de l'hémophilie ont été
abordés : sécurité virale des produits de substitution,
place de la prophylaxie chez l'enfant et prise en charge des patients
avec inhibiteurs. La principale préoccupation au cours des dernières
années a été d'améliorer les produits en visant
une augmentation de la pureté et surtout une réduction des
risques infectieux. Ces deux objectifs doivent être réalisés
en veillant au respect de l'intégrité de la protéine
afin de ne pas risquer de voir apparaître une augmentation d'immunogénicité
et une incidence anormale d'inhibiteurs. Les techniques d'inactivation
virale actuellement utilisées (traitement solvant-détergent,
pasteurisation, chauffage) ont montré leur efficacité vis-à-vis
des virus enveloppés connus (VIH, VHB, VHC) mais sont imparfaites
pour les virus non enveloppés (parvovirus B19, VHA). Après
les infections rapportées chez les hémophiles en Europe
depuis 1992, la transmission du VHA par un concentré de facteur
VIII SD a été bien documentée, avec mise en évidence
du virus dans le lyophilisat. Un facteur IX SD a aussi été
vraisemblablement responsable d'hépatites A chez des hémophiles
B (abst. 1817). Pour 2 produits développés aux États-Unis,
l'ajout d'un chauffage à sec (79-80 °C pendant 72 heures)
au traitement SD n'a pas induit de nouvel inhibiteur chez des patients
déjà exposés au Facteur VIII (abst. 686, 689). L'efficacité
de ce traitement contre le virus VHA a été montré
pour l'un d'entre eux avec une réduction virale supérieure
à 7 log. Dans l'attente d'une sécurité renforcée
vis-à-vis des virus non enveloppés, les consignes de vaccination
contre l'hépatite A restent de rigueur. L'efficacité et
la bonne tolérance de l'administration sous-cutanée du vaccin
anti-hépatite A chez l'enfant hémophile ont été
rapportées (abst. 141). Récemment, aux États-Unis
comme en France, plusieurs lots de produits dérivés du sang
ont été retirés dans un but de sécurisation
renforcée vis-à-vis d'une possible transmission de l'agent
de la maladie de Creutzfeldt-Jakob. En effet, cette éventualité
est actuellement prise en considération tant au niveau de la sélection
des donneurs que de la traçabilité. L'absence de cas rapporté
de contamination transfusionnelle malgré la mise en place d'enquêtes
et de réseaux de surveillance est plutôt rassurante. On remarque
en particulier que les enquêtes réalisées aux États-Unis
chez les receveurs de produits sanguins issus de donneurs atteints antérieurement
d'encéphalopathie spongiforme n'ont pas retrouvé de cas
de maladie de Creutzfeldt-Jakob.
Les facteurs VIII recombinants actuellement disponibles sont obtenus
à partir de cellules cultivées en présence de protéines
bovines et/ou humaines et sont stabilisés en phase finale par de
l'albumine humaine. Le développement de nouveaux produits recombinants,
dits de 2e génération, vise à éliminer
ces protéines dans un but de sécurisation supplémentaire.
Le facteur IX recombinant remplit ces objectifs et a fait l'objet de présentations
démontrant son efficacité, sa tolérance et l'absence
d'immunogénicité marquée chez 56 patients préalablement
traités, tout comme chez 21 patients naïfs. Dans ces études
pour lesquelles les médianes d'exposition au facteur IX recombinant
sont respectivement de 49 et 4 jours, seul 1 patient préalablement
traité a développé un inhibiteur anti-IX de faible
titre (1 UB) et transitoire (abst. 684, 688).
Bien que les premiers traitements prophylactiques aient été
réalisés il y a une quarantaine d'années chez l'hémophile
sévère, cette approche thérapeutique reste controversée.
Si les bénéfices semblent indéniables en regard des
complications orthopédiques, les modalités de la prophylaxie
optimale sont en cours d'évaluation pour de nombreux paramètres :
âge de début, caractère primaire (substitution de
principe) ou secondaire (substitution après hémarthrose),
durée, posologie et rythme d'administration, choix de produit,
indication éventuelle d'une mise en place de voie veineuse centrale
chez le petit enfant. On retiendra que la prophylaxie représente
un enjeu médico-économique majeur (abst. 142). Les surcoûts
immédiats liés au traitement prophylactique pourraient être
réduits en modifiant le rythme d'administration des injections.
Une étude prospective en cours aux États-Unis compare le
traitement prophylactique et le traitement à la demande vis-à-vis
des complications orthopédiques et du retentissement psycho-social
de l'hémophilie, en analysant les coûts respectifs de chaque
modalité thérapeutique.
La survenue d'une réponse immunitaire dirigée contre le
facteur déficitaire reste une complication fréquente et
grave de l'hémophilie. Parmi les alternatives thérapeutiques
permettant de court-circuiter la voie de coagulation classique, le facteur
VII recombinant activé a démontré son efficacité
et sa bonne tolérance dans le traitement des accidents hémorragiques
chez l'hémophile A et B avec inhibiteur. Quatre-vingt-douze pour
cent de résultats satisfaisants ont été enregistrés
dans le traitement à domicile d'accidents hémorragiques
de gravité minime ou modérée lors de 614 épisodes
évaluables chez 60 hémophiles A et B avec inhibiteur (abst.
149, 150). Les régimes de tolérance immune pour le traitement
de fond de l'hémophilie avec inhibiteur sont encore mal définis
dans leurs modalités (dose, rythme d'administration, rapidité
du relais vers une prophylaxie). Les résultats du registre américain
de tolérance immune confirment la nécessité de débuter
le traitement lorsque le titre de l'inhibiteur est faible (85 % de succès
dans un délai moyen de 10 mois lorsque le titre préalable
est inférieur à 10 UB). Le titre maximum avant induction
et le pic de l'inhibiteur sous tolérance immune sont inversement
corrélés avec la réponse au traitement. L'analyse
des données de ce registre conduit les auteurs à recommander
une posologie minimale quotidienne de 50 UI/kg de facteur VIII (abst.
685). Par ailleurs, ce type de traitement doit être réalisé
avec précaution chez les hémophiles B en raison du risque
important de réaction allergique sévère et de syndrome
néphrotique.
La survenue d'accidents hémorragiques chez les hémophiles
contaminés par le VIH et traités par antiprotéases
a été à nouveau évoquée par une étude
regroupant 161 cas de saignements rapportés (abst.139). Parmi ces
patients, 44 (27 %) étaient hémophiles (86 % d'hémophiles
A), la moitié environ provenant de pays autres que les États-Unis.
Un tiers des saignements était des hémarthroses et un autre
tiers des saignements cutanés. Aucun décès n'a été
rapporté, mais 23 patients ont arrêté leur traitement.
Parmi ceux-ci, deux tiers (15/23) ont constaté une amélioration
de la symptomatologie clinique après l'arrêt de l'antiprotéase.
Des études complémentaires sont nécessaires pour
préciser l'incidence et la physiopathologie de ces accidents.
Les autres facteurs de coagulation
La première mutation située dans l'exon 9 du gène
de la carboxylase humaine a été mise en évidence
(abst. 1284). Cette mutation faux-sens transformant une arginine en codon
stop a été retrouvée chez quatre patients issus d'une
famille avec consanguinité connue. Ces 4 patients présentaient
tous une diminution de toutes les protéines vitamino-K dépendantes
ayant une fonction procoagulante ou anticoagulante. L'expression fonctionnelle
de cette mutation dans des cellules d'insecte, a confirmé l'activité
réduite de l'enzyme et le profil de ségrégation de
cette mutation correspondait parfaitement à l'expression phénotypique
de la maladie chez les patients. La transmission de cette nouvelle anomalie
de l'hémostase semble être autosomale récessive. Une
souris transgénique déficitaire pour le gène de la
carboxylase a été construite par recombinaison homologue
dans les cellules ES. Sous l'angle moléculaire cette construction
conduit à une délétion des exons 3 à 13 du
gène de la carboxylase. Ce nouveau modèle animal pourra
servir à évaluer les apports et rôles respectifs de
chacune des protéines vitamino-K dépendantes.
Les plaquettes activées fournissent une surface au niveau de
laquelle le facteur XI est activable par la thrombine ou le facteur Xa
(abst. 111). Un facteur XI spécifique est associé à
la membrane plaquettaire, différant du facteur XI plasmatique par
l'absence en position N-terminale d'une séquence codée par
l'exon 5 du gène et résulte d'un épissage alternatif.
Le facteur XI plaquettaire est présent uniquement dans les mégacaryocytes
et les plaquettes et son expression membranaire est augmentée par
l'ADP et le collagène indépendamment d'une sécrétion
du contenu des granules alpha (abst. 111). Il est normalement représenté
dans les plaquettes de patients ayant un déficit sévère
en XI plasmatique (< 1 %) et son évaluation pourrait donc être
un élément déterminant pour prédire le risque
hémorragique de ces malades.
Les approches de thérapie génique
Dans le cadre du sous-comité sur l'hémostase, Inder Verma
(Salk Institute, San Diego) a présenté l'intérêt
et l'état actuel des projets de thérapie génique
de l'hémophilie. La thérapie génique pourrait ainsi
transformer un hémophile sévère en hémophile
modéré ou fruste, approche correspondant à l'équivalent
d'une prophylaxie à long terme.
En dehors des aspects limitants connus des rétrovirus et adénovirus
utilisés en tant que vecteurs de transgènes du facteur VIII
ou du facteur IX, il a précisé l'utilité des lentivirus
qui sont des virus intégratifs dérivés du modèle
VIH. Ce nouveau modèle viral semble avoir comme avantage une efficacité
de transduction importante, de l'ordre de 80 % dans les cellules modèles
utilisées. Il n'induit pas de réponse immunitaire connue
de type humoral ou cellulaire et, du fait de l'intégration, l'expression
du transgène semble persister pendant au moins 6 mois.
Keith Campbell (Écosse) a rappelé la méthodologie
employée pour le clonage de gros animaux tels que le mouton. L'une
des applications possibles dans le domaine de l'hémostase est la
production de molécules telles que le facteur IX, le facteur VII,
le fibrinogène ou encore la protéine C par ces animaux transgéniques.
Plusieurs présentations ont été faites par ailleurs
dans le domaine de la thérapie génique des maladies de l'hémostase.
L'affection candidate la plus étudiée est toujours l'hémophilie.
Les approches sont toujours nombreuses et les résultats variables.
Certains auteurs utilisent toujours les rétrovirus comme vecteurs.
L'approche la plus simple consiste à injecter le rétrovirus
recombinant par voie intraveineuse directe (abst. 1054). Les niveaux circulants
de facteur VIII obtenus chez le lapin et le chien, bien que trop variables
selon les animaux, semblent prometteurs et surtout l'expression est prolongée
pendant plusieurs mois. La transduction de cellules médullaires
stromales in vitro par un rétrovirus recombinant fournit
également un facteur de coagulation biologiquement actif et les
niveaux circulants obtenus chez le chien après ré-injection
des cellules transduites semblent intéressants (abst. 1052). Les
fibroblastes, du fait de leur facilité d'obtention, avaient été
parmi les premières cellules cibles envisagées, mais les
résultats obtenus restaient décevants. L'insuffisance de
standardisation de la technique d'implantation sous-cutanée des
cellules transduites est l'un des facteurs à l'origine des différences
observées dans les niveaux de production de facteur IX. Néanmoins,
2 lapins ainsi traités ont eu une production de facteur IX humain
de plus de 600 jours par cette approche (abst. 520). L'adénovirus
associé (AAV) est un autre vecteur qui a largement été
employé. Les contraintes de taille du transgène pour l'encapsidation
virale ont conduit à n'utiliser que des ADNc du facteur VIII délétés
du domaine B (abst. 518). Après transduction cellulaire in vitro,
une production de facteur VIII biologiquement actif a pu être obtenue
en utilisant un promoteur minimal du facteur Willebrand. Pour le facteur
IX, l'injection directe intra-musculaire et intra-hépatique a été
évaluée in vivo chez la souris (abst. 1055). Une
expression prolongée du facteur de coagulation a pu être
obtenue, dont le niveau est dépendant de la cellule cible et du
promoteur utilisé dans la construction génétique.
Un résultat voisin a été présenté chez
le chien hémophile après injection intramusculaire (abst.
1056).
Le déficit homozygote en protéine C est une autre pathologie
avec une perspective de thérapie génique (abst. 519). Un
rétrovirus recombinant véhiculant le transgène de
la protéine C humaine a été introduit in vivo
dans le foie de rats. La production de protéine C a pu atteindre
22 % 1 à 2 mois après l'infection de certains animaux et
cette valeur plasmatique a persisté 1 an.
Physiopathologie
et traitement des thromboses
Thrombophilie héréditaire et acquise
La prévalence des 3 polymorphismes pouvant augmenter le risque
thrombogène : facteur V Leiden (G1691A), facteur II (G20210
A), MTHFR ou méthyl-tétra-hydro-folate-réductase
(C677T), a été étudiée chez 136 patients non
apparentés avec antécédents de thrombose veineuse
confirmée (abst. 1125). Le polymorphisme du facteur V est retrouvé
chez 36,3 %, celui du facteur II chez 19,9 % et celui de la MTHFR chez
21,3 % des patients avec thrombose. Dans le groupe témoin, les
valeurs sont respectivement de 3,9, 5,4 et 14,3 %. La présence
de chaque polymorphisme augmente le risque thrombotique mais celui-ci
diffère selon l'anomalie : le plus élevé est
associé à la mutation du facteur V, et le plus faible à
la mutation MTHFR homozygote. Un double déficit existe dans 40
% des cas, avec un risque de thrombose majoré. Différentes
communications ont par ailleurs confirmé que le risque thrombotique,
notamment de la mutation du facteur V, est moins élevé que
le risque hémorragique généré par un traitement
AVK au long cours institué systématiquement (abst. 657,
672).
Une étude française, multicentrique, prospective, analysant
85 cas avec un facteur V Leiden à l'état homozygote, montre
l'absence de thrombose chez 31 % des sujets après un suivi prospectif
supérieur à 4 ans (abst. 654). Dans 54 % des cas, une exposition
à des facteurs de risque supplémentaires a été
sans conséquence. 65 % des homozygotes ont présenté
une thrombose à un âge moyen de 45 ans, dans 78 % des cas
en territoire veineux, avec un facteur de risque associé dans 38
% des cas. Le premier accident est plus précoce dans la vie chez
la femme (28 ans) que chez l'homme (43 ans). Cette étude suggère
que l'état homozygote ne semble pas induire systématiquement
de pathologie thrombogène, mais la fréquence des récidives
est plus importante par rapport aux hétérozygotes. Différentes
études (abst. 655-657) ont confirmé la relative fréquence
de la mutation Leiden dans la population caucasienne (6-7 %). Le risque
de thrombose veineuse semble faible (environ 10 % des hétérozygotes),
favorisé par les situations à risque avec un premier accident
volontiers tardif. La prévention au long cours par anticoagulants
oraux ne paraît pas souhaitable chez les sujets hétérozygotes
ou homozygotes asymptomatiques.
Une étude multicentrique allemande (abst. 2089) concernant 285
enfants de moins de 18 ans avec antécédents de thrombose
artérielle et/ou veineuse retrouve une anomalie thrombogène
dans 78 % des cas. Deux anomalies combinées existent pour 21 %
des patients et un déficit touchant la protéine C, la protéine
S, ou le facteur V est le plus souvent retrouvé. Avant l'âge
de 1 an, les garçons ont plus souvent une thrombose, alors qu'entre
10 et 18 ans, les filles sont plus fréquemment atteintes. Des accidents
artériels sont plus fréquemment retrouvés chez les
sujets les plus jeunes, alors que les accidents veineux augmentent avec
l'âge.
Le suivi durant au moins deux ans de 184 patients asymptomatiques dont
37 avec un déficit en antithrombine III (20 %), 88 un déficit
en protéine C (48 %) et 59 un déficit en protéine
S (32 %), retrouve une incidence annuelle moyenne de 1,3 % d'accidents
veineux thrombo-emboliques (abst. 672). En cas d'exposition à une
situation à risque (chirurgie, traumatisme, immobilisation, contraception
orale, grossesse), l'incidence augmente à 9,5 %. Le risque thrombotique
spontané est inférieur au risque hémorragique d'un
traitement anticoagulant oral à n'envisager chez les sujets asymptomatiques
que lorsqu'il existe une situation thrombogène.
Une élévation de l'homocystéine plasmatique serait
un facteur de risque indépendant d'artériopathie. La mutation
MTHFR susceptible d'influencer les taux d'homocystéine a été
recherchée dans différentes études. Chez 421 patients
d'un institut cardiovasculaire, l'homocystéinémie totale
est plus élevée en cas de coronaropathie, mais la mutation
hétérozygote n'est pas retrouvée plus fréquemment
dans le groupe malade que dans le groupe contrôle (abst. 666). La
mutation MTHFR n'influence le taux circulant d'homocystéine que
si elle est associée à un taux de folates bas. Un facteur
environnemental contribuerait donc au développement de l'artériopathie
(abst. 645 et 646).
Il a été montré qu'une génération
accrue de thrombine favorise l'activation du TAFI ou Thrombin Activatable
Fibrinolysis Inhibitor qui inhibe la fibrinolyse. Une étude
Néerlandaise retrouve une corrélation inverse entre le taux
de TAFI et le temps de lyse du caillot plasmatique (abst. 643), qui disparaît
avec un anticorps neutralisant le XI. Par conséquent, en l'absence
d'anomalie de la voie intrinsèque, le taux de TAFI détermine
le temps de lyse du caillot.
Plusieurs communications ont étudié l'association entre
la mutation 20210 G => A du gène de la prothrombine et les thromboses
veineuses et artérielles (abst. 648 à 653 et 1125 à
1127). L'allèle 20210 A présent chez 2 % environ des sujets
caucasiens, n'est pas exprimé dans certaines éthnies (juifs
éthiopiens), est rare chez les africains noirs, mais plus fréquent
chez les juifs ashkénazes (6 %). L'étude d'une population
de sujets homozygotes, hétérozygotes et normaux a montré
comme pour le facteur V Leiden, l'existence d'un gène ancestral
commun (abst. 1127). L'allèle 20210 A serait un facteur de risque
d'infarctus du myocarde chez le sujet jeune (odd ratio = 4.2) en particulier
chez la femme, en cas de diabète, d'obésité et d'intoxication
tabagique (abst. 1126). Selon une étude italienne (abst 648), les
sujets hétérozygotes 20210 A sont exposés à
un risque plus élevé de thrombose veineuse cérébrale
(OR = 10.2), considérablement majoré en cas de prise d'œstroprogestatifs
(OR = 144). Selon Corral et al. (abst 649), l'allèle 20210
A est plus fréquent non seulement chez les patients ayant une thrombose
veineuse profonde (OR = 9.82) mais aussi dans les coronaropathies ischémiques.
L'allèle muté 20210 A au décours d'un premier accident
de thrombose veineuse profonde doit enfin être recherché
quelque soit l'âge (abst. 650).
Thrombose et paroi vasculaire
R. Ross, auteur de la théorie plaquettaire de l'athérogenèse,
a souligné que l'adhésion de monocytes et de lymphocytes
à la paroi vasculaire majorait l'expression de molécules
telles qu'ICAM-1 et VCAM-1. Les monocytes après adhésion
se transforment en macrophages, en cellules spumeuses et synthétisent
du facteur tissulaire qui contribue aux dépôts de fibrine
dans la plaque d'athérome. Le rôle du PDGF des plaquettes
et des monocytes a lui aussi été souligné puisque
les lésions d'athérome sont réduites de 50 % chez
la souris knockout (PDGFbeta-/-).
D. Wagner avec des souris knockout a précisé le rôle
athérogène de la E-sélectine et de la P-sélectine
endothéliale. Par ailleurs, à l'aide d'un modèle
visualisant in vivo l'adhésion plaquettaire à une
artériole de petit calibre, elle n'observe pas après lésion
vasculaire la formation de thrombi occlusifs dans la microcirculation
chez la souris knockout pour le gène du facteur de Willebrand.
Enfin les rôles respectifs de la coagulation et de la fibrinolyse
dans l'athérogénèse ont été étudiés
avec des souris knockout pour les gènes codant le fibrinogène
et le plasminogène. Ainsi le déficit en plasminogène
majore l'athérosclérose chez la souris déficitaire
en apoE (apoE-/-), alors qu'il n'a aucun effet chez une souris
apoE(+/+). Le rôle direct du fibrinogène dans
l'athérosclérose est discuté puisque la souris afibrinogénémique
apoE(-/-) présente des lésions d'athérome
qui ne sont pas diminuées. Le rôle de la thrombine générée
après rupture d'une plaque d'athérome avec exposition de
facteur tissulaire d'origine monocytaire a également été
souligné.
Le syndrome des antiphospholipides
Il a été montré que les IgG antiphospholipides
(APL) réduisent le taux d'annexine V des microvillosités
placentaires, de cellules trophoblastiques en culture et accélèrent
la coagulation plasmatique (abst. 1772), ce qui pourrait donc contribuer
aux pertes fœtales associées au syndrome des APL. La plupart
des résistances à la protéine C activée est
due à une mutation du facteur V, mais 10 % apparaissent être
acquises. Ainsi une étude portant sur 117 patients avec des anticorps
auto-immuns et un syndrome des APL retrouve une association significative
entre anticorps antinucléaires et résistance à la
protéine C activée (abst. 1771). Enfin, les APL augmentent
l'expression in vitro des molécules d'adhésion (I-CAM-I,
V-CAM-I et E-sélectine) et ce processus pourrait favoriser le développement
des thromboses in vivo (abst. 1275).
La prévalence des APL élevés de façon persistante
dans la population est de l'ordre de 1 %. Seuls les patients qui ont présenté
une thrombose veineuse ou artérielle doivent recevoir un traitement
anticoagulant. Les antivitamine K avec un INR > 3 seraient plus efficaces
que les plus faibles doses (INR < 3) mais le risque hémorragique
est plus élevé. L'association aspirine-AVK n'apporte pas
de bénéfice. Chez certains patients avec un anticoagulant
lupique, l'INR n'est pas appliquable pour le suivi des AVK et le dosage
chromogénique du facteur X serait utile. Les stéroïdes
et les immuno-suppresseurs sont discutés dans cette situation,
mais l'hydroxychloroquine diminuerait la fréquence des accidents
thrombotiques chez les patients avec un lupus.
Pour les patients thrombopéniques avec thrombose, il est préconisé
de remonter le nombre des plaquettes avec des corticoïdes et d'ajouter
ensuite des antivitamines K. Dans le cas d'une grossesse avec risque d'avortements
à répétition, l'aspirine à faible dose associée
à une héparine sous-cutanée est recommandée.
Il n'y a aucune expérience sur les héparines de bas poids
moléculaire dans ce contexte. Les immunoglobulines intraveineuses
ont été utilisées après échec des autres
thérapeutiques. Dans un modèle murin, l'interleukine 3 et
les anticorps anti-CD4 ont été efficaces pour réduire
les avortements et améliorer la thrombopénie.
Le syndrome dramatique des APL est une complication rare qui peut impliquer
de nombreux organes : détresse respiratoire, manifestations
neurologiques, insuffisance rénale, CIVD, thromboses vasculaires,
insuffisance cortico-surrénalienne et ulcérations cutanées.
Dans cette situation, les plasmaphérèses semblent être
la thérapeutique la plus efficace. Lors de complications hémorragiques
telles l'hémorragie bilatérale des surrénales, l'emploi
des corticoïdes est justifié.
Informatique
et médecine
À l'heure actuelle, l'informatique intervient de manière
majeure dans notre activité professionnelle. Compte tenu de la
masse d'informations à manipuler, les applications informatiques
devraient apporter une aide précieuse. À titre d'exemples,
trois domaines ont été considérés :
l'entrée et la mise à jour des données dans les dossiers
médicaux, le calcul de la relation coût/efficacité
des thérapeutiques, l'entretien et la mise à jour des connaissances.
W. Bria (Ann Arbor, Michigan) a d'abord présenté le rôle
que peut jouer une base de données dans le traitement des informations
concernant les patients hospitalisés. Une donnée assez simple
permet de comprendre l'intérêt d'une telle méthode.
Sur une étude effectuée dans différents hôpitaux
aux États-Unis, seules 40 % des données médicales
ou paramédicales sont en général présentes
dans les dossiers médicaux au moment voulu. On peut imaginer qu'un
système informatique adapté permettrait d'augmenter de façon
extrêmement importante ce pourcentage relativement faible. Un tel
système doit permettre d'avoir aussi accès, de façon
rapide, à une information biologique, clinique ou thérapeutique
dans le dossier patient. Il doit être flexible et adaptable, permettant
d'assister le praticien dans ses choix cliniques ou thérapeutiques
par le biais de liens avec des bases de données. L'un des objectifs
est d'optimiser le temps passé par le médecin dans la consultation
du dossier. La mise en place d'un suivi clinique et/ou thérapeutique
d'une part et d'autre part la définition des éléments
d'évaluation permettant l'analyse qualitative de certaines données
ont été abordées. Les problèmes de confidentialité,
les variables à prendre en compte et la facilité du suivi
longitudinal nécessitent néanmoins un formatage particulier
de l'information. Un exemple de suivi des infections et des traitements
antibiotiques durant 7 ans a été présenté,
témoignant déjà des progrès réalisés
dans ce domaine.
W. Mohlenbrock (Iameter, Inc., San Mateo, CA) a développé
la place de l'outil informatique dans l'évaluation de la qualité
des soins. À l'heure actuelle, se développent des systèmes
de mesure de la qualité des soins basés sur des informations
médicales, sur la consommation des ressources (analyses paramédicales
nécessaires au diagnostic et traitements engagés), sur des
indices permettant de mesurer l'état de santé du patient
ainsi que son niveau de satisfaction sur la prise en charge. Il est possible
d'individualiser des variations parfois importantes dans les budgets consacrés
à une pathologie donnée en différents endroits. La
question est de savoir si cette fluctuation du coût est corrélée
à une différence dans la gravité des cas et des pathologies
associées, dans la qualité des soins prodigués et
dans les résultats obtenus. Il devient ainsi possible de comparer
les pratiques médicales et les dépenses engagées
par patient en fonction d'indices de qualité. On peut théoriquement
estimer qu'une amélioration de la qualité devrait aller
de pair avec une réduction des variations interétablissements
et intermédecins.
B. Rose (Wellesley, Massachusetts) a ensuite envisagé la question
de l'accessibilité à l'information médicale. Une
étude préalable publiée dans les années 80
permet de saisir le sens de ce problème : 66 % des patients
voyant un médecin posent une question à laquelle le médecin
ne sait pas répondre. Cette question est généralement
liée au problème médical particulier du patient et
70 % des questions se situent en dehors de la spécialité
du médecin auquel la question est posée. Il semble possible
d'identifier environ 600 sujets par spécialité qui représentent
la quasi-totalité des questions posées par les patients.
Ainsi, un logiciel dénommé "UpToDate" a été
mis au point avec la collaboration de plusieurs spécialistes qui,
progressivement, a pour objectif de couvrir chacune des spécialités
médicales. Ce système mis en œuvre tient compte d'une
interprétation régulière de la littérature,
ce qui sous entend une analyse critique des données par des collèges
de spécialités, lesquelles sont régulièrement
actualisées pour être proposées aux utilisateurs.
Il est évident que les formats de CD-ROM et de sites internet conviennent
parfaitement bien à cette activité dont on peut imaginer
que le développement se poursuivra dans les prochaines années,
notamment dans le processus de formation médicale continue. Le
domaine de l'hématologie devrait être couvert en 1998.
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