ARTICLE
pnv.2012.0321
Auteur(s) : Géraldine Pierron-Robinet g.pierron@ch-rouffach.fr
Hôpital de jour de psychiatrie de l’âge avancé « Le
Rempart », Rouffach
Tirés à part : G. Pierron-Robinet
Points clés
- •. L’approche intégrative de la maladie d’Alzheimer a
pour objectif une meilleure articulation des troubles
neuro-psychiques impliqués dans cette pathologie, en se décalant de
l’approche étiologique pour s’axer davantage sur la visée
fonctionnelle des troubles.
- •. À travers la mise en œuvre du principe de
compatibilité, il s’agit d’établir des zones de convergence
cliniques entre des disciplines antagonistes au plan
épistémologique.
- •. Une approche moniste du sujet ne peut faire
abstraction des mécanismes psychopathologiques impliqués dans
l’apparition des troubles, ainsi que de leurs interactions avec les
processus neurophysiologiques.
La maladie d’Alzheimer pose de façon emblématique la question de
l’articulation neuro-psychique, d’où la nécessité de s’interroger
sur l’intérêt de développer une approche intégrative afin de mieux
articuler les différentes facettes de cette pathologie :
neurologique, cognitive et affective. L’objectif consiste à
renforcer la complémentarité interdisciplinaire dans un axe de
recherche, pour aboutir, au plan clinique, à une prise en charge
thérapeutique unifiée du patient. Une lecture intégrative de la
maladie d’Alzheimer tend donc à dépasser l’antique dualisme entre
le corps et l’esprit. En effet, la vision moniste du patient
atteint de maladie d’Alzheimer est encore loin de dominer
aujourd’hui, tant les différentes disciplines qui l’entourent ne
paraissent tirer leurs spécificités que de leur opposition voire de
leur exclusion réciproque. Il en résulte ainsi une confusion
épistémologique entre le savoir scientifique, constitué
expérimentalement, et la vérité subjective enseignée par le sujet.
En ce sens, les hypothèses étiologiques représentent le paroxysme
du clivage disjoignant le soma de la psyché dans la maladie
d’Alzheimer.
Pourtant Pierre Marty, en développant le concept de
psychosomatique, s’était déjà employé à dégager les liens existant
entre le corps et la psyché. Or l’usage de ce concept s’avère
actuellement problématique dans la mesure où il a fait l’objet
depuis son fondement de dérives croissantes. Ainsi il n’est pas
rare que la maladie psychosomatique fasse office aujourd’hui
d’alibi médical désigné en l’absence de cause organique
identifiable, ce mésusage contribuant à instaurer à ses dépens une
frontière déterminée par la légitimité des troubles, dans lesquels
les lésions objectives feraient office de preuve. En médecine, le
trouble psychosomatique se retrouve donc connoté de façon
péjorative à l’image de la conversion hystérique, puisqu’en
supposant une toute-puissance de la psyché sur le corps, il en est
arrivé à tenir le rôle d’avatar de l’autosuggestion. Or, comme le
rappelle Rosine Debray, « ce sont les individus qui sont
psychosomatiques et pas les maladies, aucune. » [1].
Le clivage soma/psyché rencontré dans la maladie d’Alzheimer est
également induit par la distinction établie dans la nosographie
médicale entre démences organiques et pseudo-démences de l’ordre de
la dépression et de la confusion mentale. Or ce partage est
discutable bien que repris dans un courant psychanalytique par
certains auteurs, dont Marion Péruchon [2] qui s’interroge sur
l’existence « de démences plus organiques que psychiques… Nous
repensons ici à ces cas de démences psychogènes, telles que les
pseudo-démences dépressives évoquées précédemment qui, à la longue,
s’acheminent vers une authentique démence, vers la mort
neuronale. » En effet, si cette distinction dans la théorie
psychanalytique tend avant tout à mettre en lumière les processus
psychiques à l’œuvre dans les démences de type Alzheimer, elle
risque, dans le même temps, d’ouvrir la voie au dualisme entre la
psyché et le soma, produisant un schisme entre des disciplines,
médecine et psychanalyse, considérées comme divergentes, quitte à
rompre définitivement leur dialogue. En ce sens le terme
d’« authentique » est ambigu, puisqu’il induit un partage
arbitraire, entre des démences aux soubassements organiques
objectifs, plus légitimes, que leurs répliques psychiques
« pseudo-démentielles » n’ayant pour seule finalité que
d’étayer le défaut d’assises manifestes des premières.
Dès lors, est-ce qu’il n’importe pas plutôt de considérer, à
l’instar d’André Chevance [3], que « précoce ou non, la
maladie d’Alzheimer ne serait qu’une même entité. La maladie est
une, les sujets sont multiples, d’où une clinique très
riche » ? Ainsi l’approche intégrative propose de partir
de la complexité des rapports entre le soma et la psyché, pour
étudier leurs interactions cliniques, tout en promouvant le
dialogue entre des disciplines distinctes dans un axe théorique.
D’autant plus qu’il paraît nécessaire à l’heure actuelle, de
s’extraire d’une vision défectologie, longtemps prédominante en
gériatrie, qui, en entérinant une vision neurologique du psychisme,
a entraîné la réification du sujet au point d’aboutir à un
véritable « nihilisme thérapeutique » [4] avec les
patients atteints de maladie d’Alzheimer. Pourtant les avancées
actuelles ne permettent pas de souscrire à de telles vues. Comme le
souligne Derouesné [5], « ni les plaques séniles ni les
dégénérescences neurofibrillaires ne sont spécifiques de la
maladie : elles sont relativement banales chez des sujets âgés
sans déficit cognitif. (…) Chez 19 % de ces sujets, la
sévérité des lésions est analogue à celle des sujets
déments. »
Il en résulte que se cantonner à une causalité univoque dans la
maladie d’Alzheimer, tantôt organique, tantôt psychogène, ne peut
aboutir qu’à une vision partielle du sujet et à l’étude d’une
réalité tronquée. Dès lors, proposer une lecture intégrative de
cette pathologie paraît autrement pertinente, dans la mesure où
elle invite à rassembler les avancées théoriques disparates pour
identifier leurs convergences cliniques, puis structurer une vue
d’ensemble des troubles neuro-psychiques, en tenant compte de leur
intrication et de leurs interactions réciproques. À l’inverse,
omettre cette indissociabilité somato-psychique constitutive,
reviendrait à nier que l’angoisse engendre des manifestations
somatiques ou que des lésions corporelles aient un impact psychique
potentiel.
Par conséquent, le présent article propose d’étudier la
dimension composite du symptôme dans la maladie d’Alzheimer, afin
de mettre en lumière ses articulations fondamentales, seules à même
de donner un sens et une cohérence globale à cette pathologie. Dans
un premier temps, nous poserons donc les bases épistémologiques de
l’approche intégrative, puis nous poursuivrons par une lecture
neuro-psychique des symptômes de la maladie d’Alzheimer. Enfin,
l’approche clinique nous permettra de dégager la trace mnésique
dans son triple versant : cognitif, psychopathologique et
neuronal, pour illustrer la mise en œuvre du principe de
compatibilité dans cette pathologie.
Les bases épistémologiques d’une approche intégrative de la
maladie d’Alzheimer
L’approche intégrative s’inscrit dans une démarche
épistémologique singulière qui s’écarte de la recherche de
l’étiologie du trouble pour envisager celui-ci dans sa
visée, c’est-à-dire dans ses retentissements multiples. Comme
le suggère Lisa Ouss-Ryngaert [6], « notre pari ambitieux est
d’appréhender les conséquences de l’atteinte cérébrale dans sa
double dimension, médicale et psychique (…), puisque l’activité
psychique est sous-tendue par le fonctionnement cérébral et puisque
des dysfonctionnements cérébraux induisent des modifications dans
le psychisme, les interventions sur le psychisme peuvent avoir des
répercussions sur le cerveau. » Cette perspective rejoint
celle de Daniel Widlöcher [7] qui s’interroge sur les liens
existant entre les effets de l’écoute psychanalytique et les
modifications physiologiques qui les sous-tendent. Ainsi, selon
lui, « ce qui se passe sur l’un des plans a des conséquences
sur l’autre. Mais cette dépendance réciproque peut être entendue de
deux manières, soit dans une perspective de réciprocité causale
dualiste, soit dans une perspective moniste à double
face. »
Ainsi l’approche intégrative vise à s’extraire d’une analyse
étiologique univoque des troubles, qui risque d’aboutir à une
recherche de prévalence d’un facteur sur un autre, pour tenter de
rendre compte de la complexité de la dialectique entre le soma et
la psyché, en accordant une importance et une place égales à
l’étude du substrat organique du symptôme et à ses retentissements
cognitifs, tout autant qu’à la construction psychique entourant ce
symptôme, autrement dit à sa représentation et aux mécanismes
psychopathologiques qui la sous-tendent. L’objectif consiste, au
final, à rapprocher des disciplines aussi distinctes que les
neurosciences et la psychanalyse, qui répondent toutes deux à un
cadre épistémologique différent, tant au niveau de leurs méthodes
d’investigation que de leurs outils et de leurs référentiels
théoriques, afin de tenter de mieux articuler leurs avancées, face
à leur objet d’étude commun : la maladie d’Alzheimer.
L’approche intégrative part ainsi du postulat selon lequel seule la
prise en compte du symptôme comme un objet surdeterminé, qui
condense aussi bien des éléments intersubjectifs et
socio-environnementaux que des facteurs endogènes, est à même
d’éclairer la puissante variabilité interindividuelle, des
manifestations d’une pathologie aux signes cliniques aussi
caractérisés que la maladie d’Alzheimer.
Comme le souligne Jacques Chazaud [8], « les notions
psychiques doivent avoir leur concordance neurodynamique. Si
la tristesse fait pleurer et la joie rire, la douleur morale peut
bien avoir un corrélat de sidération et sa négation un corrélat
d’exaltation (puis d’épuisement) des défenses organiques ».
Pourtant, établir ce type de convergence entre phénomènes
somatiques et psychiques ne va pas sans soulever une difficulté
majeure résidant dans la tentative de plaquer le fonctionnement
biologique sur le fonctionnement psychique, et inversement. Ce qui
reviendrait à les considérer comme deux réalités identiques et
superposables en tout point, dans une logique plus proche de
l’équivalence que de l’analogie, comme si les processus psychiques
et neurobiologiques obéissaient à un déterminisme commun. Or cela
est loin d’être le cas. Aussi il importe, pour s’extraire de cet
écueil, d’envisager d’abord les rapports entre le soma et la psyché
à travers l’étude de leurs interférences et de leurs liens
potentiels. L’approche intégrative tend ainsi à sortir du
réductionnisme visant à assimiler le fonctionnement de l’appareil
psychique à celui de la réalité organique pour tenter de
conceptualiser les rapports singuliers entre le corps et le
psychisme dans leur interface potentielle.
À l’heure actuelle, cette volonté d’œuvrer à une meilleure
articulation neuro-psychique, est loin d’être l’apanage des seuls
« psychistes ». Ainsi Nicolas Danziger [9], neurologue, a
mis en lumière dans la clinique de la douleur le rôle fondamental
de sa représentation subjective chez le sujet, seule à même
d’éclairer l’absence de concordance objective entre les
caractéristiques d’une lésion corporelle et l’intensité de la
douleur ressentie. Selon lui, « la richesse de la connectivité
entre les différentes régions du cortex cérébral conduit à de
multiples reconstructions de cette cartographie en fonction du
contexte, de nos expériences passées, de nos buts, et de nos
anticipations, de sorte que l’expérience douloureuse que nous
vivons n’est jamais le reflet fidèle des lésions tissulaires qui
menacent notre intégrité corporelle, mais plutôt l’image que
notre cerveau s’en fait à un moment donné. »
Dès lors, à l’interface du soma et de la psyché se déploie tout
un axe de recherche relatif aux recoupements possibles entre les
avancées inhérentes aux techniques d’imagerie cérébrale et celles
liées au concept d’image du corps [10]. Par conséquent,
conceptualiser davantage ces échanges permettrait à la médecine de
déployer ses ramifications et de trouver un nouvel éclairage dans
les champs d’une discipline connexe : la psychanalyse,
celle-ci puisant à son tour dans la progression de la recherche
médicale un précieux matériau lui permettant d’enrichir ses
avancées conceptuelles.
Ainsi, comme le rappelle Nicolas Danziger, entre la perception
du schéma corporel et sa représentation psychique médiatisée par le
discours du sujet, formant son image du corps, intervient toute une
dimension imaginaire, fantasmatique, qui infiltre la réalité
organique du corps. C’est dans cet écart que se révèle l’accès à
cette autre scène qui témoignait pour Freud de l’Inconscient,
retrouvé dans la dimension symbolique du symptôme. C’est ce que
Lacan avait nommé les faces « signe » et
« signifiant » du symptôme [11]. La face
« signe » consiste à analyser la souffrance en termes de
causalité, alors que la face « signifiant » tend à
étudier le symptôme comme un vecteur qui incarne la répétition à
l’insu du sujet d’un savoir ignoré, dont le sens lui échappe a
priori.
Par conséquent dans une approche intégrative, le symptôme
envisagé comme un prisme à multiples facettes, rejoint l’image de
la double pellicule du Moi dégagée par Freud. En effet, selon lui,
le Moi serait constitué d’un feuillet externe qui possède une
fonction de pare-excitation, visant à protéger le Moi des
excitations provenant du monde extérieur, et d’un feuillet interne,
qui représente une surface d’inscription des représentations du
sujet. Cette organisation du Moi en double feuillet, a été reprise
par Didier Anzieu [12] dans son concept du Moi-peau, défini
comme : « une structure intermédiaire de l’appareil
psychique » s’étayant sur les fonctions physiologiques de la
peau. Or Freud dès « le Moi et le Ça » avait également
postulé l’indissociabilité de l’unité somato-psychique, en
identifiant les racines corporelles du Moi : « le Moi est
avant tout une entité corporelle, non seulement une entité toute en
surface, mais une entité correspondant à la projection d’une
surface » [13]. À partir de là, la pulsion, définie comme un
concept limite, deviendra l’emblème, pour Freud, des phénomènes
prenant place à l’interface du soma et de la psyché.
Ainsi, dans la clinique du vieillissement pathologique, étudier
le symptôme dans son double versant, psychique et organique, paraît
essentiel à la compréhension, à la fois, de son statut organique et
de sa fonction dans l’économie psychique, donc de son unité de
sens. Or, un vide conceptuel persiste à ce niveau dans la maladie
d’Alzheimer. En effet, si chaque professionnel sait parfaitement
traduire les symptômes de cette pathologie selon la terminologie
propre à son champ d’exercice, à l’inverse trouver une langue
commune qui rassemble les avancées de ces différentes disciplines,
sans renier leurs spécificités, apparaît comme un pari pour le
moins audacieux.
Dès lors penser cet entre-deux reviendrait à conceptualiser
cette interface comme une aire intermédiaire d’expérience, à
l’image de « l’aire transitionnelle » de Winnicott [14]
qui se situe entre la réalité psychique interne et le monde
externe, ici entre la subjectivité psychique et l’objectivité
médicale. Par conséquent, théoriser une « aire intégrative
d’expérience », consisterait à mettre en œuvre au sein de
celle-ci, le « principe de compatibilité entre les modèles
psychanalytiques et le cadre des neurosciences » [7]. Selon
Widlöcher, la pulsion dans son lien aux soubassements
neurophysiologiques de l’action, illustre magistralement ce
principe. Ce qui rejoint le modèle cérébral complexe élaboré par
Freud au temps de « l’Esquisse d’une psychologie scientifique
[15] : « si nous nous représentons l’état conscient par
les neurones perceptifs (ωN), plusieurs conséquences s’ensuivent.
Ces neurones ont besoin d’une décharge si petite soit-elle (…).
Comme partout ailleurs la décharge se produit par la
motilité. »
Cependant les limites de l’approche intégrative résident sans
conteste dans leur application clinique. De cette façon, toute
tentative de rapprochement entre des champs conceptuels distincts
doit se garder de l’écueil qui consisterait à vouloir trouver une
localisation anatomique aux phénomènes psychiques aux seules fins
de leur conférer une légitimité scientifique. Ainsi comme le
rappellent Ansermet et Magistretti [7] : « faire
correspondre de façon analogique des phénomènes psychiques et des
phénomènes biologiques (…) débouche sur une forme nouvelle de
réductionnisme, où souvent on mélange les effets avec les
causes. » Or la question de l’origine de la maladie
d’Alzheimer représente incontestablement un point d’achoppement
théorique pour la médecine et la psychanalyse, dès lors que ces
disciplines se cantonnent à un déterminisme univoque, proposant
tantôt une étiologie organique, tantôt une causalité psychique,
comme point de départ des troubles neuro-dégénératifs.
Ainsi cette classification binaire, qui tend à mettre en lumière
les processus prévalents dans un type de démence, rejoint au final
le risque, pointé auparavant, d’établir une similitude de
fonctionnement entre les processus psychiques et les processus
neurobiologiques en postulant une involution de la psyché calquée
sur l’involution organique. La perte des capacités de l’appareil
psychique serait alors supposée proportionnelle à la perte
neuronale. De là à définir le cerveau comme l’organe dans lequel se
localise la psyché, il n’y aurait qu’un pas à franchir. Or cette
vision neuro-anatomique du psychisme entretient une confusion dans
la pensée scientifique, entre processus psychiques, activités
mentales et activité cérébrale, qu’il importe en premier lieu de
distinguer plus rigoureusement afin de parvenir ensuite à mieux
articuler leurs avatars respectifs : la régression psychique,
la perte neuronale et le déficit cognitif, en se gardant de la
tentation de les définir selon une logique d’équivalence.
En effet, si Freud a bien développé une topique de l’appareil
psychique, basée sur la notion de lieux psychiques [16], « il
serait erroné, d’y voir simplement une nouvelle tentative de
localisation anatomique des fonctions. » À partir de là se
déploie toute la complexité de la dialectique entre le soma et la
psyché observée dans la maladie d’Alzheimer car, comme le
soulignent Laplanche et Pontalis à propos de l’œuvre freudienne
[16] : « la référence anatomique est pourtant loin d’être
absente… à plus d’une reprise, Freud continue à chercher, sinon des
correspondances précises, du moins des analogies, ou peut-être des
métaphores, dans la structure spatiale du système nerveux. »
Il s’ensuit, selon les psychanalystes, que la comparaison établie
par Freud entre l’appareil psychique et un appareil optique (un
microscope par exemple) éclaire ce qu’il entend par lieu
psychique : les systèmes psychiques correspondraient
plutôt aux points virtuels de l’appareil situés entre deux
lentilles qu’à ses pièces matérielles [16]. Ainsi, loin de l’image
d’un cerveau-psyché qui induit des corrélations causales des plus
questionnables entre vie neuronale et vie psychique, il s’agit bien
plutôt, dans une approche intégrative, de garder ouverte la
dialectique soma/psyché en envisageant leurs relations en termes
d’interactions réciproques plutôt que de causalité univoque. Aussi
ces interférences, dans une vision moniste du patient atteint de
maladie d’Alzheimer, doivent-elles être envisagées dans leur double
versant somato-psychique, tant du point de vue déstructurant que
peut receler l’irruption de la maladie sur l’organisation
psychique, que du pouvoir réfléchissant que le conflit psychique
peut avoir sur le corps.
En ce sens toute tentative de rapprochement entre psychanalyse
et neurosciences doit d’abord répondre au « principe
d’intelligibilité », qui consiste selon Widlöcher [7] à
« clarifier le mieux possible ce qui est présenté en termes de
causalité, c’est-à-dire d’événement antécédant un problème, et ce
qui est présenté en termes d’attribution par le sujet ou celui qui
tend à comprendre ce que le sujet ressent. » La clinique nous
permet d’appréhender ce principe d’attribution, par lequel certains
patients atteints de maladie d’Alzheimer tentent de donner du sens
à leurs troubles, comme nous allons le voir dans les illustrations
cliniques qui vont suivre, en leur attribuant un ou plusieurs
événements déclencheurs. La lecture intégrative de la maladie
d’Alzheimer proposée ici, s’appuiera essentiellement sur le
principe de « compatibilité » avancé par Widlöcher, que
nous étudierons ici, en lien à l’oubli et aux troubles de la
mémoire.
L’oubli comme modèle de la trace mnésique
Ansermet et Magistretti [7] considèrent que « le rapport
entre la trace psychique et la trace synaptique est un champ
d’exploration privilégié pour penser le rapport entre neurosciences
et psychanalyse. » Ainsi, selon eux, penser la trace inscrite
dans la psyché en lien à un événement revient à penser l’état
somatique associé à cette trace, dans la mesure où elle représente
une donnée contextuelle essentielle à sa mise en mémoire. L’état
somatique semble donc inséparable de la représentation psychique
d’un événement et de son souvenir. Par conséquent, la trace
mnésique apparaît, à l’instar de la pulsion, comme un phénomène
limite, situé à l’interface du soma et de la psyché.
Or, à l’encontre de la croyance populaire selon laquelle un fait
marquant restera gravé dans la mémoire, Magistretti et Ansermet [7]
relèvent que « la trace laissée par l’expérience est
disponible pour un devenir différent de celui déterminé par
l’expérience initiale… Le système neuronal reste ouvert à la
contingence. La possibilité de modification qu’implique la
plasticité défait tout lien direct entre l’expérience vécue et
l’effet produit. La trace suit un destin différent de ce qui a
présidé à son inscription. Ce qui est peut se désorganiser et se
réorganiser différemment. » Ainsi ces découvertes
neurophysiologiques s’accordent étroitement avec la part de
remaniements fantasmatiques inhérente aux souvenirs que Freud avait
développé dans son concept de souvenirs-écran [17], mais aussi avec
les avancées récentes de la psychologie américaine autour de la
notion de résilience, basée sur l’aptitude du sujet à reprendre un
type de développement après un traumatisme.
Edelman [18] constate également que « les souvenirs ne
correspondent à aucune trace concrète fixée, mais seulement au
souvenir du frayage neuronal lié à l’expérience de l’événement
considéré ». Aussi la trace mnésique loin d’être immuable et
localisable, apparaît plutôt aujourd’hui : « comme une
entité statistique, distribuée dans le système nerveux considéré
comme un réseau » [19]. Ce qui rejoint la vision initiale de
Freud, selon laquelle la mémoire est « représentée par les
différences de frayages existant entre les neurones ψ » [15].
Le souvenir resterait donc hautement malléable et ouvert à la
contingence puisqu’il « n’est pas une reproduction du passé à
l’identique mais une véritable reconstruction à partir d’un ou
plusieurs éléments par un processus de mise au point analogue au
tuning de la radio » [19]. Or, là encore, ces avancées
neuroscientifiques seraient « tout à fait compatibles avec la
théorie freudienne de l’après-coup » [7].
Dès lors un axe de compatibilité majeur entre neurosciences et
psychanalyse serait représenté par le souvenir et son pendant,
l’oubli, dont Freud avait dégagé la dimension inconsciente
prévalente. Comme le relève Paul-Laurent Assoun [20] :
« quelle naïveté de se présenter comme victime d’un oubli,
raté fonctionnel, alors que notre savoir des puissances
inconscientes corrige immédiatement : « ce manque dans le
procès de remémoration revendique un sens propre (...). À cet
oubli, en effet, il y a une cause : le sujet de l’inconscient
est tel qu’il oublie en connaissance de
cause – fût-ce dans l’insu - ce qui dissout
l’oubli dans un pourquoi qui le renvoie au refoulement ».
À travers le concept de refoulement, pierre angulaire de la
théorie des névroses, Freud a ainsi montré que l’énigme que l’oubli
pose au sujet possède en réalité un sens caché, que seule la mise à
jour de son savoir inconscient permet de décrypter. Mais alors
existerait-il une zone de convergence potentielle entre les
processus neurophysiologiques responsables des troubles cognitifs
présents dans la maladie d’Alzheimer, et les mécanismes
psychopathologiques sous-tendant certains troubles de la
mémoire ? Cette hypothèse consisterait à dégager un principe
de compatibilité essentiel dans la maladie d’Alzheimer, repérable à
travers une visée commune aux processus somatiques et psychiques,
aboutissant au même effet d’oubli.
Une telle hypothèse revient à soutenir qu’un arrière-plan
symbolique de l’oubli existerait dans la maladie d’Alzheimer, qui
interroge ce « raté fonctionnel » de la mémoire dans un
registre psychopathologique. C’est l’hypothèse que soutient
Maisondieu [21] : « la mémoire est peut-être du registre
des cognitions, mais elle est largement au service des
affects ». Ainsi, selon lui, derrière les conduites
démentielles existeraient des « intentions cachées »,
« là où l’a priori lésionnel ne permet de distinguer
que du déficit et rien d’autre, la référence à l’angoisse de mort
permet d’accéder à une intelligibilité du déficit en ouvrant les
yeux sur d’authentiques mécanismes psychiques qui rendent compte à
la fois des symptômes de la maladie et de son
polymorphisme ».
Pour le psychanalyste André Chevance [3], l’oubli dans la
maladie d’Alzheimer relèverait également d’un mécanisme défensif
qui s’enracine dans un « désir d’oubli », lié à une perte
traumatique, conduisant le sujet à un véritable suicide psychique.
Selon lui, « chez un sujet, quand il y a une atteinte
cérébrale, les troubles qui en résultent sont constants, ce qui est
perdu comme fonction ne peut être récupéré, quand cela est
possible, qu’au prix d’une longue rééducation. La particularité
d’un patient atteint de maladie d’Alzheimer, c’est justement sa
capacité à étonner par sa possibilité de récupérer des capacités
que l’on croyait définitivement perdues pour lui ». Ainsi, ces
fluctuations de la mémoire propres à la maladie d’Alzheimer, qui
contrastent avec le caractère net et tranché des déficits cognitifs
présents dans d’autres atteintes neurologiques, nous orientent vers
la pertinence de développer un modèle intégratif de cette
pathologie. Toutefois, dans cette optique, il importe de réfléchir
à une terminologie propre à cette approche, car comme le relève
très justement Claudine Montani [22] à propos du terme d’amnésie,
celui-ci recouvre, selon qu’il est appréhendé du côté de la
neuropsychologie ou de la psychanalyse, deux lectures fort
différentes d’un même symptôme. En effet, si la neuropsychologie
considère l’amnésie comme un dysfonctionnement de la mémoire,
l’amnésie relève, pour la psychanalyse, d’un mécanisme de défense.
Aussi la psychologue propose pour sortir de cette ornière, le terme
« d’hypomnésie » comme signe indicateur d’un
dysfonctionnement mnésique consécutif à une atteinte globale de
l’appareil psychique.
Dès lors, plutôt que de nier l’irréversibilité des lésions
cérébrales présentes dans cette pathologie ou d’y voir l’effet
d’une prétendue causalité psychique, il s’agit bien plus ici
d’interroger la fonction de l’oubli dans la maladie d’Alzheimer
dans son aspect multidimensionnel. Or, si l’oubli est d’abord
considéré comme l’effet des manifestations neurodégénératives dans
la maladie d’Alzheimer, il importe tout autant de mettre en
lumière, dans une lecture intégrative, les processus
psychopathologiques inexorablement liés à l’oubli, à l’œuvre dans
cette pathologie.
En ce sens, du point de vue psychopathologique, l’annonce de la
maladie d’Alzheimer provoquerait chez le sujet un choc assimilable
à une crise psychique. Pour y faire face le sujet mettrait en place
des mécanismes de défense destinés à lutter contre l’irruption de
ce « corps étranger » en lui, et à se prémunir de la
« catastrophe identitaire » qui se profile.
L’anticipation de ces atteintes identitaires, qui confronte de
façon aiguë le sujet au principe de réalité, induirait d’importants
troubles dans son économie narcissique, source de déséquilibre
entre la libido investie sur son Moi propre et la libido investie
sur les objets du monde extérieur. Face à ces bouleversements
narcissiques liés à la redistribution de l’énergie libidinale, le
sujet se défendrait en renforçant ses pulsions d’autoconservation.
Le sujet résiste, donne le change autant qu’il peut. Certaines de
ses défenses antérieures sont exacerbées, au point d’aboutir à leur
rigidification pathologique et à l’amplification caricaturale de
certains traits de sa personnalité.
Une fois le choc passé, le sujet désinvestirait alors ses
activités cognitives, dans un but de sauvegarde narcissique
évident, tout échec étant susceptible de réactiver son impuissance,
source d’une détresse archaïque, dans son lien à une angoisse de
perte massive. En ce sens ce désarroi serait à rapprocher de
l’Hilflosigkeit, de cet état fondamental de détresse avancé
par Freud à propos de l’impuissance du nourrisson, que le
psychanalyste a élaboré dans sa théorie de l’angoisse, comme le
prototype de la situation traumatique [23]. Pour lutter contre les
atteintes narcissiques subies et à venir, il s’ensuivrait un
retrait croissant de la libido du sujet des objets du monde
extérieur, ceux-ci devenant au fur et à mesure de la progression de
ses difficultés cognitives, de plus en plus synonymes d’échec
potentiel pour lui. Cette libido non liée serait alors reportée
dans le Moi, aboutissant à une « stase de la libido »,
qui pourrait entraîner par la suite, la production de symptômes
somatiques, selon la théorie freudienne des névroses actuelles
[24].
Voyons à présent comment la reconstruction mnésique qui mêle les
processus cérébraux, cognitifs et affectifs, opère dans
l’après-coup de la crise, au stade de la régrédience [25], en nous
intéressant à la logique d’attribution qui sous-tend le récit de
deux patientes atteintes de la maladie d’Alzheimer.
Caractère inaugural des troubles dans la maladie d’Alzheimer et
logique d’attribution
Mme G, 82 ans, relate ainsi le début de ses troubles :
« C’est depuis que j’ai perdu ma belle-sœur, ça m’a fait un
grand choc ! C’était comme une sœur pour moi ».
Mme G poursuit : « Je pense tout le temps à elle.
Depuis que je l’ai perdue, j’ai perdu beaucoup… pour moi c’était
tout, et j’étais tout pour elle ». Pourtant Mme G
souhaiterait engager le deuil de cette belle-sœur, mais comme elle
le souligne : « J’arrive pas, j’arrive pas ». Elle
fera alors le lien entre cette perte colossale et insurmontable,
autant de traits d’omnipotence attribués à l’objet, qui ne sont pas
sans rappeler ceux attribués à l’objet primaire au moment de la
dépendance maximale du nourrisson à son environnement, et la perte
de ses capacités mnésiques. Elle affirmera alors
paradoxalement : « Depuis que j’ai perdu la mémoire,
c’est une catastrophe parce que je pense souvent à elle »,
avant d’ajouter : « Je m’en fous si je suis plus capable
de rien faire ». Parallèlement, Mme G impute le début de
ses troubles cognitifs à une chute : « Je crois que c’est
depuis que je suis tombée que c’est arrivé. Avant j’étais bien. Je
me lève de la télé et je suis tombée… C’est depuis là que je perds
un peu la tête ».
Chez Mme G, cette logique d’attribution fonctionne à un
double niveau, affectif et cognitif. Ainsi dans son discours placé
sous le primat de l’affectivité, ses troubles de l’humeur seraient
liés, selon elle, au choc affectif induit par la perte de sa
belle-sœur, tandis que ses troubles cognitifs résulteraient du choc
produit par sa chute. Ainsi Mme G attribue l’origine de ses
troubles à une double « perte inaugurale », puisqu’elle
impute d’abord sa tristesse à la perte de sa belle-sœur, érigée au
rang d’objet narcissique idéalisé et omnipotent, avant de mettre
son entrée en démence sur le compte d’une chute. Celle-ci donnera
lieu à une élaboration fantasmatique (« tomber sur la
tête » puis « perdre la tête »), sur la
représentation de sa tête perçue comme le lieu de ses troubles
Cette logique d’attribution est également repérable chez
Mme T, 86 ans. Tout a commencé chez elle avec « Ce petit
trou dans la tête. C’est venu comme ça d’une minute à l’autre, un
trou de mémoire ». En effet, alors qu’elle se trouvait à la
caisse du supermarché, soudain elle ne « connaissait »
plus le code de sa carte bancaire. « C’est ça qui m’a causé le
problème » dira-t-elle. Dans la panique, elle aurait bloqué sa
carte. Son neveu, à qui Mme T reproche le reste du temps de ne
pas s’occuper assez d’elle, serait alors intervenu. Explicitant sa
relation à ce neveu, elle affirmera : « Il était tout
pour moi, je leur ai tout donné ». Un des objets de leur
litige portant sur le fonctionnement du portail électrique commun,
Mme T s’exclamera tout à coup : « Qu’est-ce qu’il y
a eu des histoires avec ce code ! », sans faire le lien
avec le code de sa carte bancaire, tout juste évoqué. Toutefois,
même si l’obsession de cette relation à son neveu rythme ses
journées, elle avancera paradoxalement : « ne plus y
penser ».
Entre la trace de la présence de l’objet, dont le souvenir
devient le symbole, et son absence, incarné par l’oubli, force est
de s’interroger : qu’est-ce que l’oubli comme « raté
fonctionnel » répète et interroge de l’histoire familiale chez
Mme T et de ses enjeux affectifs ? Autrement dit, l’oubli
dans sa dimension neuropsychique se situerait-il au carrefour de
l’effacement mnésique, issu du processus neurodégénératif, et de
l’échec de mécanismes de défense secondaires, tels le refoulement
après-coup, jusque-là prévalents chez la patiente ?
Chez Mme T, la logique d’attribution de ses troubles
renvoie à ce « trou dans la tête » qui, outre son aspect
organique manifeste, fonctionne tout autant comme un catalyseur de
la problématique affective sous-tendant l’intersubjectivité
familiale. C’est ainsi qu’entre présence et absence, la trace
mnésique semble déclinée chez Mme T dans sa dimension à la
fois organique et psychique. Comme si avec ce « trou dans la
tête », son corps devenait le vecteur de l’absence
insupportable de l’objet narcissique réclamé et dont son
« code » secret deviendra l’emblème, en condensant les
conflits familiaux refoulés, qui feront retour au moment de régler
ses comptes à la caisse du supermarché.
Pour Assoun [20], le « souvenir » et
l’« oublier » doivent être pensés dans leur cohérence
comme les deux faces d’un même phénomène. Or le fait refoulé peut
faire retour à tout moment dans la psyché, révélant en lieu et
place de l’oubli la trace de l’objet oublié, dont le symptôme porte
l’indice à travers une lettre ou une syllabe, par exemple. Comme le
souligne le psychanalyste, « l’oubli se détache sur le fond
d’un inoubliable. (…) On oublie en effet le plus symptomatiquement
ce qui a rapport à l’inoubliable le plus existentiel – le plus
précieux et le plus inavouable ». Or les précédentes
illustrations cliniques révèlent, à travers la logique
d’attribution, un rapport à la perte dans son interface psychique
et somatique, pour le moins singulier dans la maladie
d’Alzheimer.
Au plan psychopathologique, nous soutenons ainsi l’hypothèse que
la maladie d’Alzheimer s’apparenterait à une problématique d’agir
de la perte. Celle-ci entraînerait la mise en actes dans le réel du
corps, de pertes remplissant une fonction de leurre symbolique face
à une perte narcissique inaugurale, refusée psychiquement par le
sujet. Comme si l’injonction organique de « perdre », à
laquelle se retrouve soumis le corps du sujet, dès l’apparition de
la maladie d’Alzheimer, n’avait pour fonction principale que de
maquiller, selon cette fonction de maquillage dégagée par
Maisondieu [21], la perte réellement subie d’un objet narcissique
indispensable. Cette perte inaugurale, devenue l’objet d’un
puissant déni de la part du sujet, se serait donc constituée peu à
peu en une zone aveugle de sa psyché, dans la mesure où le sujet,
qui n’a jamais reconnu la réalité de cette perte, n’a jamais pu
engager le travail de deuil corrélatif, lui permettant de se
détacher de cet objet.
À la place, cet objet narcissique non perdu, aurait été
incorporé dans une partie de son Moi. À cette incorporation
psychique, processus magique et imaginaire qui permet de faire
l’économie du travail de deuil, comme l’ont souligné Abraham et
Torok [26], répondrait l’excorporation organique à l’œuvre dans la
maladie d’Alzheimer, perceptible dans cette hémorragie de pertes,
qui tenterait de leurrer symboliquement le Moi, en lui apportant
une satisfaction substitutive en lieu et place du travail du deuil.
Mais ce jeu de dupes, duquel le Moi se retrouve captif,
n’aboutirait chez le sujet atteint de maladie d’Alzheimer, qu’à la
mise en place d’une réalité tronquée, aux confins de l’imaginaire,
au sein de laquelle le sujet sera désormais amené à évoluer. Ainsi,
dans la maladie d’Alzheimer, le Moi du sujet se défendrait avant
tout d’endurer les avatars et les remaniements nécessités par
l’élaboration au plan symbolique de la perte d’un objet narcissique
indispensable à sa survie psychique, ce double incarné lui tenant
lieu d’auxiliaire du Moi.
Cette déferlante de pertes agies dans le corps obéirait donc à
une même visée se traduisant, au plan organique, par un processus
neurobiologique aboutissant à l’effacement des traces mnésiques,
dont celles de la perte, et, au plan psychique, par une tentative
d’annulation de cette perte narcissique impossible afin, dans un
fantasme magique conjuratoire, de la rendre nulle et non advenue.
Ainsi face au conflit psychique à l’œuvre dans la maladie
d’Alzheimer et à l’échec du recours aux mécanismes de défenses
secondaires, tels que le refoulement après-coup, le sujet
emploierait des mécanismes de défense plus primitifs parmi lesquels
le refoulement originaire. Ce qui témoignerait, au plan psychique,
de la régression et de la fixation à cette perte, qui reste
enkystée dans son Moi.
L’oubli, au plan symbolique dans la maladie d’Alzheimer,
remplirait donc une fonction d’ellipse première, aboutissant à un
paradoxe qui vise autant à voiler l’objet manquant afin de garantir
la continuité de sa présence, qu’à dévoiler ses traces dans
l’absence.
Freud soutenait que « la névrose est le négatif de la
perversion », le névrosé mettant en scène fantasmatiquement ce
que le pervers met en actes dans la réalité. Sa proposition se
reformulerait ainsi dans la maladie d’Alzheimer : « le
travail de deuil est le négatif de la maladie d’Alzheimer ».
La perte réelle et/ou fantasmatique d’un objet et son élaboration
dans le deuil se voyant niées dans la maladie d’Alzheimer et
déplacées dans un agir de la perte, décliné indéfiniment à
l’échelle somatique afin de garder intact, incorporé dans le Moi,
un objet narcissique non perdu symboliquement. Par conséquent,
cette abrasion de la dimension psychique de la perte au profit de
son agir dans une organicité pure, tendrait à résoudre le conflit
psychique du patient atteint de maladie d’Alzheimer dont le
discours oscillerait entre le « blanc » du linceul requis
par le deuil de l’objet non perdu et le « trou »
narcissique que l’abîme de la perte acceptée viendrait inscrire en
lui. Ici se dévoile la dimension archaïque centrale dans la maladie
d’Alzheimer, dans son lien au retour de l’objet primaire. Comme le
note Assoun [20] : « « Souvenirs », certes,
mais dont le caractère « hyperévident » les apparente à
de véritables « hallucinations ». Cela traduit cette
logique inversée de l’oubli : il n’y a pas seulement
réactivation du souvenir, mais retour du refoulé jusqu’au seuil de
la perception, en sorte que Freud y voit le retour d’un
« morceau de vérité historique ». Moment
psychotique où le sujet, se voyant en quelque sorte nez à nez avec
cet « objet de l’oubli » (…), il lui semble voir la
chose. Non seulement « ça lui revient, mais il y
retourne » [20]. Ainsi l’oubli ne répondrait en rien à la
destruction d’une trace mnésique, l’objet étant toujours suceptible
de faire retour en présence des conditions adéquates. Or Freud ne
mentionnait-il pas déjà, « dans la vie psychique, ce qui a été
une fois formé ne peut périr » [20] ?
Pour conclure : la maladie d’Alzheimer, reflet d’un
clivage indépassable ?
À l’heure actuelle, la maladie d’Alzheimer doit être étudiée
dans son interface neuro-psychique, dans une perspective
fonctionnelle plus qu’étiologique. Ainsi, si les aires cérébrales
et les mécanismes neurophysiologiques impliqués dans le traitement
des émotions sont aujourd’hui identifiés avec exactitude, il n’en
va pas de même de la genèse des émotions pas plus que de leur
extrême variabilité interindividuelle qui interroge en premier
ressort la subjectivité. Pourtant, loin d’une organicité
localisable et quantifiable par les sciences expérimentales, le
psychisme reste mâtiné de vérités singulières. L’approche
neuropsychique serait-elle donc vouée à l’échec, son postulat de
base ne reposant alors que sur un dualisme originaire,
irrémédiablement source d’antagonismes ? Ce serait sans
compter les avancées sur le fonctionnement psychique qui ont pu
être conceptualisées à partir de la clinique grâce aux recherches
psychopathologiques, dans une portée scientifique évidente. Aussi
développer un axe de recherche intégratif nécessite d’abord de
revenir à la clinique de la maladie d’Alzheimer et à ses
enseignements quotidiens.
Dans cette optique, la psychopathologie de la maladie
d’Alzheimer reste à affiner au plan conceptuel. Un axe de recherche
à développer porterait notamment sur l’hypothèse d’un défaut
d’introjection de l’objet primaire au cours des interactions
précoces entre l’infans et son environnement, conduisant à
une fragilité narcissique constitutionnelle du Moi. Ce qui
aboutirait à la recherche d’un objet narcissique-suppléant au cours
du développement, puis dans l’âge avancé, dont la perte, en
convergeant avec l’apparition puis la lente évolution des lésions
neurophysiologiques, précipiterait le sujet dans l’éclosion d’un
processus démentiel caractérisé. À travers l’approche intégrative,
c’est donc tout un axe de recherche, situé à l’interface des champs
neurologiques, cognitifs et psychopathologiques, qui reste à
explorer dans la maladie d’Alzheimer.
Conflits d’intérêts: aucun.
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