Elderly subjects hospitalised in acute care medical unit: baseline date and on-year follow-up

ARTICLE

pnv.2012.0332

Auteur(s) : Yves Bleher¹ yves.bleher@chd-vendee.fr, Jérome Dimet², Thomas Guimard³, Philippe Perre¹, Ronan Février⁴

¹ Service MPU, CHD La Roche-sur-Yon

² Unité de recherche clinique, CHD La Roche-sur-Yon

³ Service MPU, CHD La Roche-sur-Yon

⁴ Équipe mobile de gériatrie, CHD La Roche-sur-Yon

Tirés à part : Y. Bleher

Dans les prochaines décennies, la part des personnes âgées dans la population va continuer de progresser. Alors que les personnes de plus de 75 ans représentaient 8,8 % de la population au 1^er janvier 2009, elles en représenteront 16 % en 2050 [1-3]. La Vendée est le département le plus âgé de la région des Pays de la Loire, 10,2 % de la population ayant plus de 75 ans (7,9 % en France). L’indice de vieillissement (nombre de personnes de 65 ans et plus pour 100 personnes de moins de 20 ans) y est de 82,3 (66,3 dans les Pays de la Loire, 65,9 en France). La croissance démographique est forte, soit 1,4 % par an (pour une moyenne nationale de 0,65 %), s’expliquant notamment par un solde migratoire élevé qui concerne des personnes âgées (notamment des nouveaux retraités venant d’Île-de-France). Ainsi, 12 % des plus de 60 ans vivant en Vendée habitaient un autre département 10 ans plus tôt. La population de plus de 60 ans devrait doubler dans le département entre 2007 et 2040 [4].

L’augmentation de cette population âgée s’accompagne d’un accroissement du recours aux soins, notamment hospitaliers [5, 6]. Pour cela, il apparaît nécessaire que soient prises en compte les spécificités de ces patients et que soient repérés les patients dits « fragiles » (dont la prévalence varie, selon la définition, de 25 à 35 % chez les personnes de plus de 75 ans) [7], à risque de surmorbidité et surmortalité.

La définition de la fragilité est variable selon les auteurs, mais correspond globalement à un état d’équilibre précaire entre bonne santé et maladie, autonomie et dépendance [8-10]. Ces patients fragiles sont donc particulièrement à risque de décompensation fonctionnelle, volontiers en cascades, pouvant s’accompagner d’une perte d’autonomie, avec des durées de séjours hospitaliers plus longues, des réhospitalisations plus fréquentes et une institutionnalisation accrue [11].

Une évaluation gériatrique standardisée (EGS) des patients âgés hospitalisés en court séjour aurait pour intérêt de permettre une prise en charge rapide des troubles dépistés (dénutrition, troubles de la marche…), d’identifier des patients à risque de réadmission ou de séjour prolongé afin de proposer au plus tôt l’orientation et les soins les plus appropriés.

Le but de ce travail est de décrire, par une EGS brève [12], la population âgée hospitalisée dans un service de médecine polyvalente d’un centre hospitalier général, et par un suivi d’un an, d’observer l’évolution de la dépendance de ces personnes âgées ainsi que le risque de réhospitalisations non programmées.

Matériels et méthodes

Population

Le service de médecine interne post-urgence du Centre hospitalier départemental de La Roche-sur-Yon comporte 22 lits d’hospitalisation, accueillant quasi exclusivement des patients venant des urgences, plus rarement de service de réanimation. La durée moyenne de séjour était de 6,39 jours en 2009. Il accueille une population relativement âgée (moyenne d’âge de 72 ans, médiane de 77 ans), en l’absence de court séjour gériatrique dans l’établissement.

La population étudiée a été recrutée sur une période de 5 semaines, du 25 mai au 28 juin 2009. Elle a concerné tous les patients de plus de 75 ans hospitalisés pendant plus de 48 heures dans le service de MPU.

Données recueillies

Les données ont été recueillies au sein du dossier médical du patient. L’évaluation a été réalisée en fin d’hospitalisation. Les patients ont été informés qu’ils recevraient un appel téléphonique six mois et un an après l’hospitalisation.

Évaluation initiale

L’évaluation initiale comportait :

• –. les données démographiques ;
• –. le motif d’hospitalisation ;
• –. la durée de séjour.

Évaluation gériatrique

L’évaluation gériatrique, réalisée en fin d’hospitalisation, comportait les éléments suivants :

• –. évaluation sociale : lieu de vie, présence d’un aidant, éventuellement au domicile ;
• –. évaluation de la nutrition : mesure de l’indice de masse corporelle (IMC), associée à la recherche d’une perte de poids (de plus de 3 kg dans les 3 derniers mois), un Mini nutritional assessment short-form (MNA-sf) [13], un dosage de l’albuminémie et de la protéine C réactive (CRP) ;
• –. évaluation du risque de chute : interrogatoire à la recherche de chutes dans les 6 derniers mois, associé à la réalisation d’un Timed-up and go test [14] (test choisi pour sa bonne reproductibilité et son utilisation en pratique courante) et d’un dosage de la vitamine D ;
• –. évaluation cognitive : interrogatoire du patient et de l’entourage à la recherche de troubles des fonctions supérieures préexistants, d’une confusion pendant l’hospitalisation, et un dépistage rapide par un test des 3 mots du MMS de Folstein (couplé à une épreuve distractive) ;
• –. évaluation de l’humeur : interrogatoire du patient et de l’entourage à la recherche de troubles de l’humeur préexistants, associé à la réalisation d’un mini-Geriatric depression scale (mini-GDS) [15] ;
• –. évaluation de l’autonomie fonctionnelle :
  • •. évaluation de l’autonomie antérieure avant le début des troubles motivant l’hospitalisation (ou environ 1 mois avant l’entrée), par les échelles Activities of daily living (ADL) [16] et Instrumental activities of daily living (IADL) [17], la notion d’incontinence urinaire et la présence d’aides au domicile, sanitaire ou sociale ;
  • •. évaluation de l’autonomie à la sortie par l’échelle ADL ;
• –. évaluation des comorbidités : nombre de médicaments habituels et score de la Culmilative illness rating scale (CIRS) [18], une échelle d’évaluation de la comorbidité validée en gériatrie.

Évolution

Le lieu de sortie a été colligé pour chaque patient.

Suivi

Un suivi a été réalisé à 6 mois, puis à 1 an par un appel téléphonique au patient, à défaut au médecin traitant ou à la structure d’hébergement. Les questions portaient sur :

• –. le lieu de vie ;
• –. les éventuelles aides au domicile et leur évolution depuis l’évaluation initiale ;
• –. les éventuelles réhospitalisations non programmées (nombre, durée, date de la première réhospitalisation).

Résultats

Pendant les 5 semaines de l’étude, 74 patients ont été inclus. La moyenne d’âge est de 83 ans (écart type : 4,88). Il existe une prédominance féminine (sexe ratio : 1,3). Cinquante-sept patients (77 %) vivaient au domicile, 13 en Établissement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) (18 %), 4 en Maison d’accueil rurale pour personnes âgées (Marpa) ou en Foyer soleil (5 %). Trente-cinq des 57 patients (59 %) vivant à domicile ou en Foyer soleil bénéficient d’aides : 1 bénéficie uniquement d’une aide sanitaire, 25 d’une aide uniquement sociale, et 9 d’aides sanitaires et sociales.

La durée moyenne du séjour en MCO est de 11 jours (médiane de 9,5 jours), avec des extrêmes de 2 à 27 jours.

Les motifs principaux de l’hospitalisation (aux premiers plans neurologiques et pneumologiques) sont récapitulés dans le tableau 1.

Tableau 1 Motif principal d’hospitalisation.

Cause of hospitalisation.

Évaluation gériatrique

Statut nutritionnel

L’IMC moyen est de 25,7 kg/m² (écart type : 5,52), sans différence significative entre les hommes et les femmes.

Vingt-cinq patients (34 %) ont perdu plus de 3 kg dans les 3 mois précédant l’hospitalisation. Cette perte de poids concerne notamment les patients vivant en Ehpad (8/13). Le MNA-sf est pathologique (11 ou moins/14) pour 67 patients (91 %). Le taux d’albumine est normal pour 30 patients sur 72 dosages (42 %), entre 30 et 37 g/L (dénutrition modérée) pour 34 patients (47 %) et inférieur à 30 g/L (dénutrition sévère) pour 8 patients (11 %). Le taux d’albumine est normal chez tous les patients ayant un MNA réduit normal.

Au total, on constate un risque de dénutrition évalué par des indicateurs cliniques (MNA-sf) chez la grande majorité des patients (91 %), associée à une dénutrition biologique pour 58 % des patients.

Risque de chutes

Quarante-cinq patients (61 %) ont chuté dans les 6 mois précédant l’hospitalisation. Le Timed-up and go test est pathologique (> 20 secondes) pour 42 patients (57 %), plus fréquemment chez les chuteurs (65 % contre 45 % pour les non-chuteurs).

Le taux de vitamine D est bas chez 68 patients (sur 69 dosages, soit 98,6 %) : il existe un déficit (10 à 30 μg/mL) chez 27 patients (39 %) et une carence (< 10 μg/mL) chez 41 patients (59 %). Cette carence est considérée comme profonde (< 7 μg/mL) chez 28 patients.

Troubles cognitifs

Il existait des troubles antérieurs avérés ou retrouvés à l’interrogatoire chez 29 patients (39 %).

Trente-deux patients (43 %) ont présenté un épisode confusionnel durant l’hospitalisation. Le test des 3 mots du MMSE est normal (6/6) chez seulement 17 patients (23 %).

Troubles de l’humeur

Il existait des troubles antérieurs chez 34 patients (46 %).

Le mini-GDS est positif (> 1) chez 38 patients sur 65 (58 %). Il est plus souvent positif chez les patients ayant des troubles connus de l’humeur.

Autonomie fonctionnelle

Trente et un patients (42 %) avaient une évaluation de l’autonomie (avant l’épisode aigu) par l’échelle ADL parfaitement conservée (6/6). Quarante-six patients (62 %) avaient une dépendance faible (ADL 5-6), 9 (12 %) présentaient une dépendance modérée (ADL 2,5-4,5) et 19 (26 %) une dépendance importante (ADL 0-2).

L’évaluation des activités instrumentales de la vie quotidienne (échelle IADL) montre que 29 patients (39 %) ont une autonomie relativement conservée (0-1) et que 45 patients (61 %) sont plus dépendants (> 1).

Le score de l’échelle IADL est plus souvent élevé (> 1) chez les patients ayant des troubles connus des fonctions supérieures (26 des 29 patients concernés), chez ceux ayant souffert d’un épisode confusionnel pendant l’hospitalisation (26 de ces 32 patients), et chez 38 des 56 patients ayant un test des 3 mots anormal.

Une incontinence urinaire (permanente ou très fréquente) est retrouvée chez 22 patients (30 %).

Comorbidités

Le nombre moyen de médicaments, en excluant les prises ponctuelles (antalgiques, laxatifs…) et les traitements locaux, est de 5,2 médicaments par patient (écart type : 2,4). Quarante patients (54 %) prennent 5 médicaments ou plus par jour.

Le CIRS moyen est de 17 (écart type de 4,9), avec des extrêmes de 8 à 28 (figure 1).

Évolution

L’évolution des patients est récapitulée sur la figure 2 et le tableau 2.

Tableau 2 Évolution des aides et réhospitalisations.

Adaptation of home-care and admission in hospital during follow-up.

Lieu de sortie

Parmi les 57 patients vivant à domicile, 2 ont été transférés dans un autre service de court séjour (avant retour à domicile), 19 dans un service de moyen séjour (33 %) et 1 orienté directement en maison de retraite.

Trois patients sont décédés pendant l’hospitalisation. Les 32 autres patients sont rentrés à domicile, dont 11 avec une majoration des aides (sanitaires ou sociales). Ainsi, 22 patients (39 %) sur les 57 vivant à domicile y retournent à la sortie du court séjour dans les mêmes conditions d’aides qu’avant leur hospitalisation.

Évaluation à 6 mois

Six mois après l’hospitalisation initiale, 18 patients sur 74 sont décédés (24 %), 33 vivent toujours à domicile, 17 d’entre eux bénéficient de davantage d’aides que lors de l’hospitalisation initiale.

Concernant les réhospitalisations non programmées, 26 patients sur 70 (4 décès lors de l’hospitalisation initiale) ont été réhospitalisés dans les 6 mois de l’étude (37 %), dont 10 dans le premier mois (14 %). Six patients ont été réhospitalisés à deux reprises et 2 à 3 reprises.

Évaluation à 1 an

Entre 6 mois et 1 an après l’hospitalisation initiale, 4 patients sont décédés et 2 personnes vivant au domicile sont entrées en institution.

Au total, à 1 an, 22 patients sur 74 sont décédés (30 %), 23 vivent en institution et 29 sont toujours au domicile. Parmi ces 29 personnes, 22 bénéficient d’aides sanitaires et/ou sociales, dont 18 de façon plus importante qu’avant le séjour initial.

Parmi les 20 patients sortis initialement du service de soins de suite et réadaptation (SSR), 10 sont décédés et 7 vivent en institution.

Lorsque l’on observe les 57 patients vivant initialement au domicile, 16 sont décédés (14 patients à 6 mois), 12 sont entrés en institution (10 patients à 6 mois). À 1 an, 37 patients (53 %) ont été réhospitalisés au moins une fois.

Discussion

Plus des trois quarts des patients âgés hospitalisés viennent de leur domicile ; et pour la moitié d’entre eux avec des aides humaines. Ces chiffres sont concordants avec l’étude HID (Handicaps, incapacités, dépendance), réalisée entre 1998 et 2001 (dans cette étude, 50 % des plus de 75 ans sont aidés au domicile et 43 % d’entre eux bénéficient d’aides techniques) [19].

Dans la cohorte SAFES (1 306 patients de plus de 75 ans hospitalisés dans différents services d’urgence puis de médecine d’hôpitaux de l’est de la France en 2001), une prédominance féminine est retrouvée (65 %), et 83 % des patients vivaient au domicile [20, 21].

Statut nutritionnel

Concernant la nutrition, le nombre élevé de MNA-sf pathologique (91 %) est plus élevé que celui des études récentes en court séjour (82 % dans une étude de Lang et al. [22], 72 % dans la cohorte SAFES), de même que le taux d’albumine (67 % à l’admission dans un service de moyen séjour [23] et 41 % à la sortie dans une étude tourangelle [24]).

La quasi-totalité des dosages de vitamine D est inférieure à 30 μg/mL (alors qu’ils ont été réalisés en fin de printemps). Il existe un déficit (< 10 μg/mL) chez 59 % des patients, chiffre identique à celui retrouvé dans une autre étude (réalisée durant 2 mois d’été et 2 mois d’hiver) [25].

Troubles cognitifs

Un épisode de confusion a été constaté chez 43 % des patients, des troubles de l’humeur chez 46 % (31 et 66 % dans l’étude de Lang et al., 20 et 38 % dans la cohorte SAFES). L’on note également que moins du quart des patients a un score normal au test des 3 mots du MMSE. Des troubles des fonctions supérieures étaient connus chez 39 % des patients contre 45 % dans la cohorte SAFES.

Par ailleurs, 26 % des patients souffraient d’une dépendance sévère (score inférieur à 2), évaluée par l’échelle ADL (31 % dans l’étude strasbourgeoise de Lang et al.).

Enfin, le nombre moyen de médicaments est de 5,2 par patient, proche des résultats retrouvés dans la littérature.

Le CIRS moyen est de 17, il est de 19,6 dans une étude parisienne [26].

Ainsi, la population âgée étudiée est relativement comparable avec celle d’autres études récentes, notamment celles concernant les services de court séjour.

Durée d’hospitalisations et décès

La durée moyenne du séjour initial est de 11 jours, durée relativement courte comparée à la plupart des études.

Le taux de décès à 6 mois est de 24 %, 18 % dans une étude espagnole incluant des patients plus jeunes (plus de 65 ans souffrant d’insuffisance cardiaque) [27], 15 % dans l’étude tourangelle en SSR, et de 30 % à un an.

Le taux de réhospitalisations est de 14 % à 1 mois, 37 % à 6 mois et 53 % à un an. Dans la littérature, les taux de réhospitalisations sont extrêmement variables, dépendant :

• –. de l’époque concernée ;
• –. de l’âge de la population étudiée ;
• –. du pays considéré ;
• –. du type de structure ;
• –. selon que les réhospitalisations programmées soient ou non prises en compte.

Les taux varient entre 5 et 35 % dans le premier mois, et entre 25 et 50 % à un an.

Une étude américaine récente portant sur les personnes âgées prises en charge par le Medicare a mis en évidence des taux de réhospitalisations à 1 mois de 15 à 21 %, et de 22 à 36 % à 90 jours (dont 90 % non programmées) [28].

Dans la cohorte SAFES, après un an de suivi, 34 % des patients étaient décédés. L’incidence des réhospitalisations précoces (premier mois) étaient de 14 %. Vingt pour cent des patients vivant au domicile étaient entrés en institution (21 % dans notre étude). On peut noter que l’incidence des réhospitalisations précoces, des décès et des entrées en institution à 1 an est superposable à celle de notre cohorte, beaucoup plus réduite.

Ainsi, l’on observe une durée de séjour relativement courte, avec des taux de réadmissions superposables aux autres études, notamment à 1 mois (le taux de réadmissions à un an se situe dans la fourchette haute de la littérature).

Cette courte durée de séjour s’explique probablement en partie par des motifs locaux d’accessibilité aux structures d’aval, ainsi que par une bonne collaboration avec l’équipe mobile de gériatrie. Cette collaboration permet également un bon repérage des patients nécessitant ou pouvant tirer bénéfice d’une hospitalisation en SSR. En effet, seuls 3 des 20 patients orientés initialement en SSR vivent encore au domicile à 1 an, tous avec une majoration des aides.

Limites de l’étude

Les résultats de cette étude prospective doivent être nuancés compte tenu de l’échantillon réduit de patients. Par ailleurs, l’analyse des conditions de vie à 6 mois et à 1 an ne permet pas de déterminer si la majoration des aides constatée relève d’une nécessité liée à l’accentuation de la dépendance, ou tout simplement d’une opportunité permise par le bilan social réalisé pendant l’hospitalisation.

Conclusion

Ces études s’inscrivent dans une volonté d’identification précoce, dès le début de l’hospitalisation, d’une population âgée particulièrement à risque de séjour prolongé, potentiellement néfaste sur le plan médical (perte d’autonomie) et coûteux pour l’institution, et de réhospitalisations, notamment précoces (les réadmissions « évitables », 9 à 50 % selon les auteurs, seraient majoritairement celles qui surviennent dans le mois suivant la sortie).

On sait que les interventions gériatriques précoces avec recommandations de prise en charge sont des interventions dont l’efficacité est prouvée, particulièrement en termes de durée moyenne de séjour (DMS).

Plusieurs études, notamment menées sur la cohorte SAFES, ont montré un lien entre des marqueurs fonctionnels (troubles de la marche et risque de chutes) et la prolongation de la durée des séjours, la perte d’indépendance fonctionnelle et l’entrée en institution. Ces résultats incitent à proposer une prise en charge fonctionnelle précoce des troubles de la marche, de la malnutrition protéino-énergique, et des troubles associés (visuels, neurologiques, iatrogénie…).

L’hôpital de La Roche-sur-Yon s’est affirmé, notamment durant ces deux dernières décennies, à travers une médecine de spécialité d’organes. À l’inverse, la culture gériatrique n’est que peu intégrée. Ainsi, malgré la grande proportion de personnes âgées hospitalisées (on a vu que la Vendée est le département le plus âgé de la région), il n’existe pas de service de court séjour gériatrique (dont l’ouverture est prévu en 2015). Au niveau institutionnel, la reconnaissance de la gériatrie commence à se développer depuis 2007, notamment avec la création du pôle Gériatrie et médecine polyvalente.

Ainsi, une forte proportion de patients « gériatriques » est hospitalisée dans le service de MPU qui, comme son nom l’indique, a pour principale vocation de fournir des lits d’aval pour le service des urgences, et est donc évalué (et valorisé financièrement) quasi uniquement sur sa durée moyenne de séjour (et pas du tout sur le taux de réhospitalisations, pourtant considéré dans l’évaluation des équipes mobiles de gériatrie).

À la différence d’un service de court séjour gériatrique, les soignants, et notamment l’équipe médicale, n’ont pas forcément acquis durant leurs études et leur parcours professionnel une expérience de la gériatrie.

Il existe donc, en principe, une relative inadéquation entre les besoins de ces patients âgés fragiles, et la mission et les ressources de leur service d’accueil. Ceci peut d’ailleurs contribuer à expliquer que les taux de réhospitalisations à 6 mois et 1 an de nos patients soient dans la fourchette haute de la littérature, par un moindre repérage des patients fragiles, et donc par une moins bonne prise en charge de certains troubles, présents initialement mais non responsables de l’hospitalisation (dénutrition, risque de chutes, troubles cognitifs, iatrogénie potentielle…).

Les travaux d’Arora et al. [29], dont l’objectif était d’évaluer la qualité des soins hospitaliers prodigués aux patients de plus de 65 ans, ont montré qu’elle était systématiquement plus basse pour les conditions spécifiquement gériatriques. On peut légitimement penser qu’une sensibilisation accrue de l’ensemble des professionnels de santé concernés, par une meilleure formation et par une sensibilisation collective aux spécificités de ces patients, ne peut avoir qu’un impact favorable, pour le patient mais également pour la collectivité (DMS, réhospitalisations…).

C’est pourquoi, l’un des intérêts de cette étude est de contribuer à forger une culture gériatrique au sein du service, par le dépistage systématique de ces « fragilités » gériatriques (dénutrition, chutes…), leur prise en compte précoce, par l’attention portée aux conditions de vie des patients, et de sensibiliser l’ensemble des soignants, en espérant, à terme, contribuer à une meilleure prise en charge globale des patients âgés.

Conflits d’intérêts: aucun

Points clés

• •. L’hospitalisation d’une personne âgée s’inscrit fréquemment dans une spirale de perte d’autonomie et de fragilité, source de réhospitalisations en urgence et d’entrée en institution non désirée.
• •. Ce travail permet de décrire la population âgée hospitalisée dans un service de médecine polyvalente, et son évolution sur un an.
• •. Une prise en charge gériatrique, globale, avec dépistage précoce de facteurs de risque (dénutrition, chutes, troubles cognitifs ou de l’humeur…) peut permettre de limiter les conséquences néfastes liées à une hospitalisation en urgence.

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