Adequacy to the recommendations in urinary tract infections: a multicenter transversal survey in hospitalized patients aged over 75years

ARTICLE

pnv.2012.0336

Auteur(s) : Bertrand Fougère¹, Jacques Gaillat², Patrice François³, Emmanuelle Cambau⁴, Bénédicte Corroyer⁵, Benoît de Wazières⁶, Gaëtan Gavazzi⁷, Marc Paccalin¹ m.paccalin@chu-poitiers.fr

Au nom de l’intergroupe des Société de pathologie infectieuse de langue française/Société française de gériatrie et gérontologie (SPILF/SFGG)

¹ Service de gériatrie, CHU de Poitiers

² Service de maladies infectieuses, CHG d’Annecy

³ Département de santé publique, CHU de Grenoble

⁴ Département de bactériologie, Hôpital Saint-Louis, Paris

⁵ Service de gériatrie, CHU de Lille

⁶ Service de médecine interne et gériatrie, Nîmes

⁷ Service de gériatrie, CHU de Grenoble

Tirés à part : M. Paccalin

Les infections urinaires (IU) communautaires sont un motif très fréquent de prescription médicale en pratique courante. Les voies urinaires représentent le second site d’infection bactérienne communautaire après l’appareil respiratoire et sont au premier rang des infections acquises à l’hôpital (42,7 % des infections nosocomiales) [1]. Chez le sujet âgé, les infections urinaires sont vingt fois plus fréquentes que chez le sujet jeune et ont un pronostic potentiellement sévère [2, 3].

La prise en charge des infections urinaires chez le sujet âgé reste complexe. Le recueil des symptômes est difficile chez ces patients dont les fonctions cognitives peuvent être altérées [4] et le tableau clinique est souvent moins typique [2]. Enfin, les bactériuries asymptomatiques ou colonisations [5] sont très fréquentes chez ces patients [4, 6, 7]. En juin 2008, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié des recommandations de bonne pratique quant au diagnostic et à l’antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte [8]. Néanmoins, ces recommandations sont souvent mal appliquées [9, 10].

Dans ce contexte, un intergroupe des Société de pathologie infectieuse de langue française/Société française de gériatrie et gérontologie (SPILF/SFGG) a été à l’initiative, en octobre 2009, d’une étude de prévalence des bactériuries, symptomatiques ou non, du sujet de plus de 75 ans hospitalisé en service de médecine aiguë gériatrique, de médecine interne et d’infectiologie.

L’objectif de cette étude était d’analyser les pratiques des cliniciens et d’évaluer la concordance entre les traitements institués et les recommandations chez des patients hospitalisés âgés de 75 ans et plus.

Population et méthode

Protocole d’étude

Il s’agit d’une enquête transversale multicentrique. L’intergroupe SPILF/SFGG a proposé aux services français de médecine aiguë gériatrique, de médecine interne et de maladies infectieuses de participer à une étude multicentrique observationnelle. Les investigateurs locaux devaient choisir une semaine d’étude durant le mois d’octobre 2009, pendant laquelle les ECBU prescrits dans l’unité étaient recueillis.

Un ECBU positif correspond à un examen avec une leucocyturie (supérieure ou égale à 10⁴/mL ou 10³/mm³) et/ou une bactériurie positive. Le seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative tient compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne :

• –. ≥ 10³ unités formant des colonies (UFC)/mL pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries, notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus ;
• –. ≥ 10⁵ UFC/mL pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) ;
• –. ≥ 10⁴ UFC/mL pour les pyélonéphrites et prostatites.

Recommandations sur la prise en charge des infections urinaires

L’Afssaps a édité des recommandations en juin 2008, intitulées Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte [8]. Il s’agit de recommandations de bonne pratique clinique, établies par un groupe d’experts à partir des données disponibles de la littérature. Ces recommandations ont modifié la classification des infections urinaires :

• –. les infections urinaires simples (IUS) comprennent les cystites aiguës simples et les pyélonéphrites aiguës simples ;
• –. les infections urinaires compliquées (IUC) comprennent les cystites compliquées, les pyélonéphrites aiguës compliquées et les prostatites.

La colonisation urinaire (ou bactériurie asymptomatique) correspond aux situations de portage, c’est-à-dire de présence de micro-organismes (détectés lors d’un examen correctement réalisé) sans que ceux-ci ne génèrent de manifestations cliniques. Aucun traitement n’est nécessaire (grade A des recommandations).

En cas de cystite aiguë simple, aucun examen complémentaire, hormis la bandelette urinaire (BU), n’est recommandé (grade A). Le traitement probabiliste recommandé est :

• –. en 1^re intention : fosfomycine trométamol, en dose unique ;
• –. en 2^e intention : nitrofurantoïne, pendant 5 jours (grade A) ou fluoroquinolone en dose unique, ou pendant 3 jours (grade A).

Dans les cystites compliquées, un ECBU orienté par la BU doit être systématiquement réalisé. Le traitement probabiliste recommandé, en prenant en compte la pression de sélection, est :

• –. en 1^re intention : nitrofurantoïne (hors AMM) (accord professionnel) ;
• –. en 2^e intention : céfixime (grade A) ou fluoroquinolone (grade A).

La durée totale de traitement recommandée est d’au moins 5 jours (accord professionnel), sauf pour la nitrofurantoïne (au moins 7 jours) (accord professionnel).

Le traitement de la pyélonéphrite aiguë simple ou compliquée est identique. Le traitement probabiliste recommandé est :

• –. soit une céphalosporine de 3^e génération (grade A) ;
• –. soit une fluoroquinolone (grade A).

Il est recommandé d’effectuer un examen d’imagerie : tomodensitométrie avec injection (uro-TDM) (grade A) ou, à défaut, une échographie des voies urinaires. La durée du traitement est à moduler au cas par cas. Elle se situe habituellement entre 10 et 14 jours. Elle peut être prolongée jusqu’à 21 jours ou plus en fonction des situations cliniques (accord professionnel).

Toute infection urinaire chez l’homme doit être gérée comme une prostatite aiguë. À la phase aiguë, il est recommandé d’effectuer une échographie des voies urinaires (recherche d’obstacle) par voie sus-pubienne. Le traitement probabiliste recommandé est :

• –. soit une céphalosporine de 3^e génération (grade A) ;
• –. soit une fluoroquinolone (grade A).

La durée du traitement est de 14 à 21 jours (accord professionnel).

Population étudiée

À partir du résultat positif d’un ECBU, chez un patient âgé de 75 ans ou plus, l’investigateur local devait remplir un questionnaire élaboré par l’intergroupe SPILF/SFGG. Les données répertoriées comprenaient :

• –. les principaux antécédents médicaux et chirurgicaux ;
• –. la présence d’une sonde urinaire ;
• –. les signes fonctionnels ;
• –. les résultats biologiques et/ou radiographiques complémentaires ;
• –. la description détaillée du traitement anti-infectieux prescrit avant réception de l’antibiogramme (prescription empirique) et après (prescription adaptée) ;
• –. l’existence d’une autre pathologie infectieuse associée.

L’acquisition communautaire ou nosocomiale de l’infection urinaire était également précisée. Le diagnostic retenu de colonisation, cystite, pyélonéphrite ou prostatite était porté par l’investigateur local.

Les fiches de recueil des données des patients ont été anonymisées et centralisées au CHU de Grenoble. Les données ont ensuite été expertisées de façon indépendante par deux médecins seniors. Les médecins ont analysé le diagnostic porté et le respect des critères d’inclusion, ainsi que la conformité des prescriptions par rapport au référentiel de l’Afssaps [11]. La conformité des prescriptions portait sur les critères suivants :

• –. antibiothérapie justifiée ou non en fonction du diagnostic porté et de l’existence d’une autre pathologie infectieuse ;
• –. choix de l’antibiotique avant réception de l’antibiogramme (prescription empirique) ;
• –. choix de l’antibiotique après identification bactérienne et résultat de l’antibiogramme (prescription adaptée) ;
• –. modalités du traitement : réévaluation à 72 heures et durée de prescription ;
• –. examens complémentaires réalisés au regard du diagnostic d’infection urinaire porté.

Les cas pour lesquels il y avait une discordance entre les deux médecins sur la justification ou non de l’antibiothérapie ont été rediscutés par les 2 médecins.

Méthodes d’analyse

Les analyses statistiques ont été réalisées à l’aide du logiciel Excel^®.

Résultats

Caractéristiques de la population

Quarante-huit services hospitaliers, répartis dans trente-deux villes, ont participé à l’étude :

• –. 33 services de gériatrie ;
• –. 9 services de médecine interne ;
• –. 6 services d’infectiologie.

Dans chaque service, 36 patients en moyenne, âgés de 75 ans et plus, étaient hospitalisés pendant la semaine d’inclusion (médiane = 34). En moyenne, 5 ECBU ont été réalisés par service. Pendant la période d’étude, 243 ECBU positifs ont été recueillis parmi 1 728 patients ≥ 75 ans. Deux dossiers ont été exclus, car incomplets.

L’analyse a porté sur 241 ECBU qui correspondaient à 241 patients hospitalisés :

• –. 85,9 % des ECBU (n = 207) concernaient des patients de gériatrie ;
• –. 8,7 % (n = 21) de médecine interne ;
• –. 5,4 % (n = 13) d’unité de maladies infectieuses.

Les patients étaient de sexe féminin dans 62,2 % des cas (n = 150).

Au terme de l’expertise, 17 diagnostics ont été requalifiés (7 %). Au final, les diagnostics retenus étaient :

• –. une colonisation urinaire pour 101 patients (41,9 %), dont 10 requalifications en l’absence de diagnostic annoté par les praticiens ;
• –. une cystite pour 65 patients (27 %) ;
• –. une pyélonéphrite pour 48 patients (19,9 %) ;
• –. une prostatite pour 27 patients (11,2 %), dont 7 requalifications de diagnostic de cystite retenue chez des hommes.

Dans près de 96 % des cas, un germe était isolé à l’ECBU.

Colonisation

Les colonisations représentaient 42 % des expertises des dossiers. Dans 27 % des cas (n = 27), une pathologie infectieuse extra-urinaire était associée :

• –. pulmonaire : 70 % ;
• –. bactériémie : 7 % ;
• –. ostéite : 7 % ;
• –. endocardite : 4 % ;
• –. infection cutanée : 4 % ;
• –. vaginite : 4 % ;
• –. non précisée : 4 %.

Vingt et un pour-cent des colonisations étaient associés à une prescription d’antibiotique, justifiée dans 81 % des cas pour les médecins experts, en raison d’une pathologie infectieuse associée. Dans 19 % des cas (n = 4), le diagnostic isolé de colonisation était associé à une antibiothérapie.

Cystites

Les cystites représentaient 27 % (n = 65) des diagnostics d’infection urinaire et 25 % des cystites étaient associées à une autre pathologie infectieuse :

• –. pulmonaire : 50 % ;
• –. digestive : 25 % ;
• –. cutanée : 13 % ;
• –. autres : 12 %.

Des germes étaient isolés dans 95 % des cas.

Chez les patients présentant une cystite, 51 % ont été traités de façon probabiliste. L’antibiothérapie probabiliste était adaptée aux recommandations de l’Afssaps 2008 dans 57 % des cas (dont 18 % en tenant compte d’une autre pathologie infectieuse associée). Lorsque la prescription n’était pas conforme aux recommandations (43 % ; n = 14), l’on notait :

• –. soit l’utilisation d’un antibiotique non recommandé dans 50 % des cas ;
• –. soit une prescription d’associations d’antibiotiques (29 %) ;
• –. soit l’absence d’antibiothérapie (21 %).

Dans 49 % des cas (n = 32), la cystite était traitée après réception de l’identification bactérienne et de l’antibiogramme, et l’antibiothérapie était conforme aux recommandations de l’Afssaps dans 82 % des cas.

L’antibiothérapie est donc conforme aux recommandations dans 69,5 % des cas.

Les classes d’antibiotiques prescrites pour le traitement des cystites étaient les suivantes :

• –. fluoroquinolones (66 %) ;
• –. nitrofurantoïne (22 % ; n = 14) ;
• –. céphalosporines (6 %) ;
• –. autres classes d’antibiotiques (6 %).

L’antibiothérapie était réévaluée à 72 heures dans 63 % des cas.

La durée moyenne de traitement était de 7,73 jours (3,43-12,03). Cette durée de traitement était jugée conforme au référentiel pour 51 % des patients.

Les examens complémentaires réalisés étaient en accord avec les recommandations dans 80 % des cas. Les examens non justifiés à la lecture des questionnaires remplis étaient une échographie des voies urinaires ou un uro-scanner.

Pyélonéphrites

Pour 48 patients, le diagnostic porté était une pyélonéphrite. Une autre pathologie infectieuse était associée dans 25 % des cas :

• –. pulmonaire (59 %) ;
• –. bactériémie (17 %) ;
• –. digestive (8 %) ;
• –. cutanée (8 %) ;
• –. ostéite (8 %).

Un germe était isolé dans 96 % des cas.

L’antibiothérapie était adaptée aux recommandations dans 89 % des pyélonéphrites (dont 12 % jugés adaptés en raison d’une autre pathologie infectieuse associée).

Les céphalosporines (84 %) étaient l’anti-infectieux le plus souvent prescrit, les fluoroquinolones (11 %) et les autres classes d’antibiotiques (5 %).

L’antibiothérapie était réévaluée à 72 heures dans 88 % des cas.

La durée moyenne de traitement était de 14,95 jours (9,44-20,46). Cette durée de traitement était jugée conforme au référentiel dans 50 % des cas. Lorsque la durée de prescription n’était pas conforme aux recommandations, la raison était principalement une durée de traitement trop courte (88 %).

Les examens complémentaires réalisés étaient en accord avec les recommandations dans 56 % des cas (78 % d’échographie des voies urinaires, 7 % d’uro-TDM et 15 % les deux examens).

Prostatites

Les prostatites représentaient 11 % des infections urinaires et 26 % étaient associés à une autre pathologie infectieuse :

• –. bactériémie : 57 % ;
• –. infection pulmonaire : 29 % ;
• –. 1 cas de méningite.

Une identification bactérienne était faite dans 96 % des cas.

L’antibiothérapie était adaptée aux recommandations dans 85 % des prostatites, avec prise en compte de la pathologie infectieuse associée dans les 3 cas.

Les classes d’antibiotiques les plus prescrites étaient les céphalosporines (50 %) et les fluoroquinolones (45 %).

L’antibiothérapie était réévaluée à 72 heures dans 78 % des cas.

La durée moyenne de traitement était de 21,75 jours (16,25-27,25). Cette durée de traitement était conforme au référentiel pour 40 % des patients. Lorsque la durée de prescription n’était pas conforme aux recommandations, l’on notait soit une durée trop longue (55 %), soit trop courte (45 %).

Les examens complémentaires réalisés n’étaient pas en accord avec les recommandations dans 70 % des cas.

Degré de concordance entre les experts

Le coefficient de concordance entre les médecins experts était de 90 %.

Discussion

Il s’agit de la première enquête de prévalence réalisée en France, sur une période d’une semaine, consacrée à l’infection urinaire du patient hospitalisé âgé de 75 ans et plus. L’objectif était de noter le suivi des recommandations préconisées par l’Afssaps en 2008.

Deux cent quarante-trois ECBU positifs ont été recueillis, soit une moyenne de 5 par service, et concernaient 14 % des sujets de 75 ans et plus hospitalisés sur une semaine donnée (243/1 728). L’antibiothérapie prescrite était conforme aux recommandations dans 69,5 % des cystites et 89 % des pyélonéphrites, soit 81,2 % des cas.

Plusieurs points sont à souligner :

• –. l’importance de la colonisation (42 %), qui interroge sur la pertinence de la prescription de l’ECBU, peut être expliquée par la difficulté à recueillir des signes fonctionnels objectifs chez le sujet âgé. En revanche, seuls 4 patients ont reçu une antibiothérapie jugée injustifiée ;
• –. dans le cas des diagnostics de cystites (n = 65), l’on note une antibiothérapie probabiliste non conforme chez 14 patients (43 %). Une autre constatation concerne l’utilisation de la nitofurantoïne (14 patients). Cet antibiotique est certes recommandé par l’Afssaps, mais sa prescription chez le sujet ≥ 75 ans semble peu licite, non seulement par les effets indésirables, mais également par sa faible élimination rénale (élimination essentiellement digestive), et donc d’un intérêt très limité chez le sujet ≥ 75 ans ;
• –. dans le cas des pyélonéphrites (n = 48), la conformité antibiotique est élevée (89 %). En revanche, l’application de la recommandation sur la durée thérapeutique n’est que de 50 %. Ceci souligne la difficulté probable de tolérance et d’adhésion à une antibiothérapie prolongée chez un patient souvent polypathologique et polymédiqué.

Plus de 40 % des patients n’ont pas les examens complémentaires recommandés. L’on peut se demander l’utilité de tels examens lorsque l’évolution clinique est satisfaisante, quel que soit l’âge du patient, mais en particulier chez un patient ≥ 75 ans dont l’autonomie n’est pas toujours adaptée à un transport aisé vers le plateau technique. Ceci se vérifie également pour les prostatites.

La réévaluation de l’antibiothérapie à J3 était rapportée dans 76,3 % des dossiers (respectivement 63, 88 et 78 %).

Plusieurs études ont également montré que les référentiels de soins n’ont qu’un effet limité sur les pratiques cliniques, en dépit d’une diffusion large [12]. Ce défaut d’impact peut s’expliquer dans certains cas par une mauvaise qualité des recommandations, soit qu’elles reposent sur des données scientifiques peu robustes, soit qu’elles ne tiennent pas assez compte d’éléments tels que les comorbidités, ou les traitements associés [11]. De façon plus troublante, les standards de soins peuvent être ressentis par certains cliniciens comme une perte d’initiative, voire de liberté [13]. La notoriété d’une recommandation et l’adhésion au principe général des référentiels ne suffisent donc pas à faire évoluer les comportements de prescription d’antibiotiques [14]. Afin de faciliter l’adhésion des cliniciens aux protocoles d’antibiothérapie, il paraît conseillé de les associer à la rédaction et d’adapter les recommandations au contexte local. Ainsi, la rédaction d’un protocole d’antibiothérapie devrait, au mieux, être confiée à un groupe de travail multidisciplinaire. Après avoir analysé les recommandations nationales et les données scientifiques, le groupe doit prendre en compte les éléments locaux (écologie bactérienne, type de patients, préférences des prescripteurs) afin de produire une adaptation locale des recommandations nationales [15, 16].

Les limites de notre étude tiennent d’abord au recueil des données à partir des questionnaires remplis par de nombreux investigateurs. De plus, le caractère partiellement subjectif de l’expertise pourrait avoir induit un biais de classification. Cependant, la double expertise et la forte concordance des avis des deux médecins montrent que le potentiel biais de classification est faible. L’analyse statistique des résultats est une autre limite de l’étude. En effet, l’utilisation de tests statistiques aurait permis d’obtenir des pourcentages avec leur intervalle de confiance. Cependant, l’échantillon de 241 patients permet de dégager les principales tendances.

Les résultats de cette étude indiquent que parmi les 243 patients ayant eu un ECBU, 87 avaient également un diagnostic porté d’infection pulmonaire. Dans 70 cas, une colonisation urinaire était retenue. Ceci souligne la simplicité à réaliser une bandelette urinaire qui mène à la pratique systématique d’un ECBU non justifié sur le plan symptomatique. Pour 17 patients, l’infection urinaire objectivée était associée à une infection pulmonaire :

• –. cystite (n = 8) ;
• –. pyélonéphrite (n = 7) ;
• –. prostatite (n = 2).

Une poly-infection était retenue chez 12,1 % des patients inclus. Notre étude n’était pas orientée sur l’infection broncho-pulmonaire ; il est ainsi difficile d’analyser rigoureusement ces cas d’infections conjuguées :

• –. diagnostic d’infection pulmonaire porté par excès ?
• –. bandelette urinaire réalisée systématiquement avec prise en compte, au final, d’une bactériurie asymptomatique chez un patient avec broncho-pneumopathie réelle ?

La vulnérabilité du sujet âgé pourrait également expliquer la survenue de 2 infections différentes au cours d’une même hospitalisation, d’autant que le recrutement était essentiellement réalisé en service de gériatrie, où les séjours hospitaliers sont plus longs.

Conclusion

Cette étude révèle un grand nombre d’ECBU réalisés avec diagnostic final de colonisation. Des progrès restent à réaliser pour une optimisation thérapeutique concernant la réévaluation à 72 heures et la durée totale du traitement. Beaucoup de patients ont un diagnostic d’infection urinaire associé à une infection broncho-pulmonaire, soulignant la difficulté pour le clinicien d’avoir un diagnostic uniciste. Des recommandations, plus spécifiques au sujet âgé, seraient probablement nécessaires afin d’optimiser la prise en charge de cette pathologie, notamment sur l’antibiothérapie de première intention et la nécessité des examens complémentaires.

Remerciements

Nous remercions T. Fraisse, S. Sirvain (Alès) ; M. Escande, M.-C. Icard-Jullien (Allauch) ; P. Jouanny (Amiens) ; S. Leonnard, G. Berrut (Nantes) ; C. Jarry (Angoulême) ; M. Debray, J. Gaillat, E. Piet, L. Tavernier (Annecy) ; J.-F Desson (Bayeux) ; G. Pinganaud (Bordeaux) ; A. Fejzo, E. Forestier, C. Lecomte, O. Rogeaux (Chambery) ; C. Hauler (Colmar) ; E. Paillaud (Créteil) ; P. Suel (Dieppe) ; H. Guepet, P. Manckoundia (Dijon) ; L. El Hajj (Eaubonne) ; D. Chapuis (Embrun) ; R. Billon, J.-L. Fanon (Fort-de-France) ; A. Bosseray, L. Bouillet, P. Gibert, P. Pavese (Grenoble) ; B. Grossin, G. Denis (La Rochelle) ; B. Corroyer, F. Puisieux (Lille) ; E. Cretel, I. Veen (Marseille) ; V. Bereder, V. Mailland (Nice) ; B. de Wazières (Nîmes) ; J. Belmin, M. Gisselbrecht, C. Minozzi, E. Rouveix (Paris) ; M. Malet (Perpignan) ; F. Bellarbre, M. Paccalin, F. Roblot (Poitiers) ; D. Guillaume, J. Luizy (Rochefort) ; C. Capet, K. Kadri (Rouen) ; V. Baudoux, A. Bichon-Chardonneau, H. Causseret, S. Pochic (Saumur) ; V. Dardaine, T. Constans (Tours) ; D. Dambre, E. Proye (Valenciennes).

Conflits d’intérêts: aucun.

Points clés

• •. Des bactériuries asymptomatiques sont encore traitées par antibiothérapie.
• •. Certaines recommandations de la HAS ne sont pas totalement appliquées ou applicables chez le patient gériatrique, en particulier la durée du traitement antibiotique et la réalisation systématique d’examens radiologiques.
• •. Un quart des patients avec infection urinaire a un diagnostic associé de broncho-pneumopathie, objectivant la difficulté à porter un diagnostic unique chez le patient gériatrique et la complexité d’interprétation d’une bandelette urinaire positive.

Références

1. Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales. Enquête nationale de prévalence 2001 des infections nosocomiales. Protocole national. Institut national de veille sanitaire, 2001. www.invs.sante.fr/publications/2003/raisin_enp_2001/index.html.

2. Gavazzi G, Krause K.H. Ageing and infection. Lancet Infect Dis 2002 ; 2 : 659-666.

3. Tal S, Guller V, Levi S, Bardenstein R, Berger D, Gurevich I, et al. Profile and prognosis of febrile elderly patients with bacteremic urinary tract infection. J Infect 2005 ; 50 : 296-305.

4. Nicolle L.E. Urinary tract infection in long-term-care facility residents. Clin Infect Dis 2000 ; 31 : 757-761.

5. Stahl J.P. Synthèse des définitions : concepts nosologiques pour les experts. Med Mal Infect 2003 ; 33 : 246.

6. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM ; Infectious Diseases Society of America ; American Society of Nephrology ; American Geriatric Society. Infectious Diseases Society of America guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005 ; 40 : 1556.

7. Nicolle L.E. Asymptomatic bacteriuria : review and discussion of the IDSA guidelines. Int J Antimicrob Agents 2006 ; 28 : 42-48.

8. Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). Diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires chez l’adulte. Recommandations de bonne pratique, 2008. www.esculape.com/uronephro/infections-urinaire-adulte-afssaps2008.pdf.

9. Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF) Conférence de consensus. Comment améliorer la qualité de l’antibiothérapie dans les établissements de soins ?. Med Mal Infect 2003 ; 33 : 593-610.

10. Arnaud I, Elkouri D, N’guyen JM, Foucher Y, Karam G, Lepage JY, et al. Bonnes pratiques de prescription des antibiotiques pour la prise en charge des infections urinaires en milieu hospitalier : identification des écarts aux recommandations et actions correctrices. Med Mal Infect 2005 ; 35 : 141-148.

11. Brown E.M. Guidelines for antibiotic usage in hospitals. J Antimicrob Chemother 2002 ; 49 : 587-592.

12. Woolf S.H. Practice guideline : a new reality in medicine. III. Impact on patient care. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 2646-2655.

13. Grimshaw J, Russell I. Effect of clinical guidelines on medical practice : a systematic review of rigorous evaluations. Lancet 1993 ; 342 : 317-322.

14. Cabana MD, Rand CS, Powe N.R. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines ? A framework for improvement. JAMA 1999 ; 282 : 1458-1465.

15. Saurel N, Pavese P, Boyer L, Vittoz JP, Decouchon C, Foroni L, et al. Conformité des prescriptions d’antibiotiques dans les infections urinaires de l’adulte en milieu hospitalier. Med Mal Infect 2006 ; 36 : 369-374.

16. Kollef M.H. Optimizing antibiotic therapy in the intensive care unit setting. Crit Care 2001 ; 5 : 189-195.