Modalities of hospitalization in emergency of institutionalized patients

ARTICLE

pnv.2011.0305

Auteur(s) : Éloïse Le Fur-Musquer¹ eloise.lefur-musquer@chu-nantes.fr, Florence Delamarre-Damier², Laure de Decker¹, Anne Le Strat³, Anne Lebatard³, Véronique Manigold³, Fabienne Yvain³, Régis Séhier³, Claire Moulinoux³, Claire Moisan³, Pascal Chevalet¹, Vincent Ould-Aoudia¹, Gilles Berrut¹

¹ Service de médecine polyvalente gériatrique, CHU de Nantes

² Service de médecine gériatrique, CH de Cholet

³ Service de gériatrie, CH de Saint-Nazaire

Tirés à part : É. Le Fur-Musquer

Environ 500 000 personnes âgées vivent en établissement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) en France [1]. Peu de travaux concernent ces sujets : 2 % des travaux de recherche internationaux [1].

Parmi les sujets hospitalisés aux urgences, ceux provenant d’un EHPAD représentent de 9 [2] à 37 % [3], selon les études. Selon le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie (HCAAM), les dépenses de l’assurance-maladie liées aux hospitalisations des résidents d’EHPAD représentent 1,7 milliard d’euros par an [4].

Les personnes âgées en EHPAD sont des personnes dépendantes pour lesquelles toute agression peut entraîner une hospitalisation, source de déstabilisation physique et psychique [5].

Les hospitalisations évitables peuvent représenter 67 % des hospitalisations des sujets âgés en institution [6]. Il faut donc éviter les hospitalisations inadéquates par l’amélioration des modalités de décision [7]. Parmi les causes d’hospitalisations évitables, il est rapporté [6] :

• –. la disponibilité des médecins ;
• –. l’impossibilité d’avoir recours à des examens biologiques ou à poser une perfusion.

L’objectif de cette étude est de préciser les conditions pratiques de décision d’une hospitalisation en urgence d’une personne âgée d’un EHPAD vers un établissement de santé.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude longitudinale prospective et descriptive des hospitalisations en urgence des sujets âgés en EHPAD, sur une durée de six mois.

Onze EHPAD et huit médecins coordonnateurs ont été recrutés sur la base du volontariat. Il s’agit d’EHPAD privés associatifs à but non lucratif. Ils représentent une capacité totale de 783 lits.

Tous les dossiers des patients ayant été hospitalisés en urgence, du 1^er janvier au 30 juin 2010, ont été colligés et leurs conditions de transfert, analysées. Les dossiers des patients ont été fournis par les médecins coordonnateurs de chaque EHPAD à la fin du suivi de chaque patient.

Les critères de recrutement des dossiers étaient les suivants : être hébergé en EHPAD et avoir été hospitalisé en urgence dans un établissement de santé au cours de la période de l’étude.

Les critères de non-recrutement des dossiers étaient les suivants : ne pas être hébergé en EHPAD et être transféré dans le cadre d’une hospitalisation programmée.

Pour tous les patients dont les dossiers ont été recrutés, ont été étudiés :

• –. les conditions pratiques de la décision d’hospitalisation ;
• –. les circonstances cliniques et socio-psychologiques qui ont précédé (événements pré-intercurrents) ou accompagné (événements intercurrents) la décision d’hospitalisation ;
• –. le devenir jusqu’à la sortie d’hospitalisation.

Les motifs d’hospitalisations ont été colligés à partir des déclarations écrites des professionnels qui ont décidé de l’hospitalisation en urgence.

Les conditions pratiques de décision comprennent :

• –. la date et l’heure du transfert ;
• –. la personne qui donne l’alerte ;
• –. la personne qui décide de l’hospitalisation ;
• –. la modalité de transport.

Les caractéristiques cliniques comprennent :

• –. l’âge ;
• –. le sexe ;
• –. la date d’entrée dans l’EHPAD ;
• –. le poids ;
• –. les traitements en nombre de produits actifs ;
• –. la survenue de modification de traitement dans les 15 jours précédant l’hospitalisation ;
• –. des antécédents d’hospitalisation dans les six derniers mois.

Les co-morbidités ont été synthétisées à l’aide du cumulative ilness rating scale (CIRS). Cette échelle a été choisie car elle est validée [8, 9], en particulier chez les patients présentant des troubles neuropsychiatriques [10-12].

Les événements pré-intercurrents se définissent par les événements somatiques ou psychopathologiques ou sociaux, intervenant dans le mois précédant l’hospitalisation sans juger du lien de causalité avec l’hospitalisation.

Les événements intercurrents qui motivent l’hospitalisation sont triés selon 6 classes (cardio-pulmonaire, neurovasculaire, chute, troubles du comportement, urodigestif et divers).

Les données du suivi de l’hospitalisation prennent en compte :

• –. l’établissement d’accueil lors de l’hospitalisation ;
• –. le service d’accueil ;
• –. la durée d’hospitalisation ;
• –. le devenir après l’hospitalisation.

Enfin, le nombre et les motifs de réhospitalisations ont été étudiés.

Analyses statistiques

Les données ont été colligées sur une observation papier anonyme, puis saisies sur un tableau Excel 2007 (Microsoft^®, USA).

Les données ont ensuite été transférées sur un logiciel de statistiques (SPSS 16^®, IBM^®, USA).

Toutes les variables quantitatives seront décrites par leur moyenne, leur écart type et leurs valeurs extrêmes. Les variables qualitatives seront décrites par leur fréquence de présence et/ou leur classification ordinale. La comparaison entre les sujets hospitalisés une seule fois et ceux réhospitalisés une nouvelle fois s’est faite à l’aide du test du Chi 2 pour les variables qualitatives binaires et le test t de Student non apparié pour les autres variables quantitatives. Une probabilité inférieure à 5 % était considérée comme significative.

Résultats

Un total de 119 dossiers de patients hospitalisés en urgence a été colligé :

• –. 73 patients n’ont été hospitalisés qu’une seule fois ;
• –. 16 patients ont été hospitalisés 2 fois ;
• –. 2 patients ont été hospitalisés 3 fois ;
• –. 2 patients ont été hospitalisés 4 fois.

Parmi les 119 dossiers recrutés, 93 concernent des dossiers de patients hospitalisés une première fois durant la période suivie.

Les caractéristiques des dossiers des 93 résidents hospitalisés pour la première fois sont regroupées dans le tableau 1.

Tableau 1 Tableau des caractéristiques cliniques des résidents d’EHPAD lors de la primo-hospitalisation.

Clinical characteristics of institutionalized patients during the first hospitalization.

^a : moyenne ± écart type ; ^b : n (%) ; ^c : marié/veuf/célibataire ; ^d : nombre de principes actifs ; ^e : modification du traitement habituel datant de moins de 15 jours avant l’hospitalisation ; CIRS : cumulative ilness rating scale ; GIR : groupe iso ressource.

Les événements intercurrents sont exposés dans le tableau 2. À noter que 20 chutes sur 37 (54,1 %) ont entraîné une fracture.

Tableau 2 Caractéristiques des modalités d’hospitalisation en urgence des sujets âgés en EHPAD.

Characteristics of modalities hospitalizations in emergency of institutionalized patients.

^a : n (%) ; ^b : un syndrome inflammatoire, une déshydratation, une escarre, une hyperthermie, deux altérations de l’état général, un purpura nécrotique, un hématome, une anémie et un état de choc ; ^c : néphrologue, veilleuse, animatrice, voisine de chambre, famille ; ^d : médecin spécialiste et famille.

Nous avons répertorié la survenue d’événements pré-intercurrents et la nature de ceux-ci. Il s’agit de :

• –. chutes (30,1 %) ;
• –. confusion (12,9 %) ;
• –. troubles digestifs (11,8 %) ;
• –. infection (10,8 %) ;
• –. rétention urinaire ou fécale (4,3 %) ;
• –. déshydratation (1,1 %) ;
• –. causes diverses (dyspnée, dépression, douleur, changement de sonde urinaire…) dans 17,2 % des cas.

Trente-deux résidents n’ont pas présenté d’événements pré-intercurrents avant leur hospitalisation, 41 ont eu un événement pré-intercurrent, 19 résidents en ont eu deux et un résident en a eu trois.

Un total de douze résidents (12,9 %) ont eu à gérer des événements sociopsychologiques dans le mois précédant leur hospitalisation : pour trois d’entre eux, il s’agit de décès de proche, quatre avaient changé de chambre, trois étaient entrés récemment dans la structure, un cancer du sein de diagnostic récent chez une des résidentes et, enfin, une résidente revenait d’un voyage.

Les hospitalisations en urgence ont lieu majoritairement en semaine (72,3 % contre 27,7 % le week-end). Les horaires de transfert ont été pris en compte, en les séparant en trois parties distinctes :

• –. le matin de 8h à 14h (34,5 %) ;
• –. l’après-midi de 14h à 19h (41,2 %) ;
• –. le soir et la nuit de 19h à 8h (22,7 %).

Le détail des personnes donnant l’alerte est inscrit dans le tableau 2.

Pour la décision d’hospitalisation, le médecin traitant reste l’acteur principal. Cependant, d’autres participants interviennent, représentés dans le tableau 2.

Le transfert en urgence des résidents d’EHPAD est réalisé dans 89 % après un avis médical, cependant celui-ci est uniquement téléphonique dans 24,4 % des cas. Il s’agit d’un contact entre aide-soignante et un médecin dans 55,2 % (n = 16) des cas et d’un contact entre infirmière et médecin dans 44,8 % (n = 13) des cas.

Lors d’une hospitalisation en urgence, le transport est assuré très majoritairement par des ambulances (93,3 %), puis par les pompiers (5 %), plus rarement par une voiture personnelle ou le SAMU (respectivement 0,8 %).

Dans plus de la moitié des cas, aucun contact téléphonique n’est pris avant l’hospitalisation (49,6 %). Dans 27,7 % des cas, le SAMU est contacté au préalable, dans 7,6 % c’est la filière gériatrique, dans 5,9 % SOS médecin, et dans 5,9 % des cas, les équipes ont pris contact avec une clinique privée directement. Dans les autres cas (3,4 %), les urgences, les pompiers, ou encore un service d’hôpital local ont été contactés avant une hospitalisation en urgence.

Le dossier médical est transmis dans 87,7 % des cas. Il comprend alors les antécédents médicaux dans 87,4 % et le traitement dans 85,7 % des cas, celui-ci est informatisé dans 84,9 % des cas. Un courrier médical est rédigé dans 52,9 % des cas. Le résident est accompagné par un membre de la famille dans 10,9 % des cas.

Les résidents des EHPAD sont adressés majoritairement aux urgences (82,4 %) puis directement dans un service de médecine dans 12,6 % des cas, et plus rarement dans un service de spécialité (cardiologie ou urologie, respectivement 2,5 % des cas).

Au terme de leur séjour à l’hôpital, le plus souvent les résidents retournent dans leur EHPAD d’origine (86,6 %), 10,1 % des résidents décèdent pendant leur hospitalisation et seulement 3,4 % des résidents vont en soins de suite et réadaptation.

La durée moyenne d’hospitalisation est de 6,4 jours et 31,9 % des résidents restent moins de 24 heures aux urgences avant de regagner leur EHPAD. Un passage aux urgences était comptabilisé comme une hospitalisation de 24 heures. Si l’on exclut les passages de moins de 24 heures aux urgences et que l’on considère uniquement les 81 patients ayant été hospitalisés dans un service, la durée moyenne de séjour est de 8,9 jours.

Les caractéristiques cliniques sont comparables entre les patients hospitalisés une fois ou plusieurs fois (tableau 3).

Tableau 3 Comparaison des caractéristiques des patients réhospitalisés et des patients non réhospitalisés en provenance des EHPAD.

Comparison between the characteristics of rehospitalized and non rehospitalized patients from institution.

^a : moyenne ± écart type ; ^b : n (%) ; NS : non significatif ; CIRS : cumulative ilness rating scale ; GIR : goupe iso ressource.

Sur les 20 résidents réhospitalisés, 14 avaient les mêmes motifs à chaque hospitalisation et 6 avaient des motifs différents. Les motifs principaux de réhospitalisations étaient :

• –. les chutes (6 patients) ;
• –. les décompensations cardio-respiratoires (4 patients) ;
• –. les troubles neurologiques (2 patients) ;
• –. les causes infectieuses et urologiques (1 patient respectivement).

Discussion

L’alerte est donnée principalement par les infirmières et les aides-soignantes (un tiers des cas chacune). La décision d’hospitalisation est médicale dans plus de 80 % des cas, sur avis téléphonique uniquement dans près de 25 % des cas.

Les motifs principaux de recours en urgence sont les chutes dans près d’un tiers des cas et les motifs cardio-pulmonaires (environ 27 % des cas). Deux tiers des résidents ont présenté au moins un événement pré-intercurrent dans le mois précédant leur hospitalisation.

Le dossier médical du résident est largement transmis ; cependant, un courrier médical n’est rédigé que dans la moitié des cas. Aucun contact téléphonique n’est pris dans plus de la moitié des cas avec la structure d’accueil ou une filière gériatrique.

Après leur passage en hospitalisation, plus de 85 % des résidents reviennent directement dans leur établissement d’origine et 10 % décèdent pendant leur séjour hospitalier.

Les hospitalisations ont lieu surtout en semaine et principalement l’après-midi.

Les résidents hospitalisés en urgence sont âgés (plus de 85 ans), pour plus de 80 % des cas ce sont des femmes, veuves et dépendantes (en moyenne GIR 3).

La méthode de notre travail a permis d’étudier une population de façon prospective sur une période de six mois, et sur plusieurs localisations géographiques, mettant en jeu différents types de passage aux urgences.

En effet, les EHPAD recrutés, de par leur localisation géographique, donnaient lieu à des hospitalisations dans des hôpitaux périphériques ou au CHU, évitant ainsi les biais liés à une seule destination pour les hospitalisations.

Notre population est comparable à celle rapportée dans la littérature :

• –. l’âge moyen dans les publications va de 81,6 à 87,4 ans [8-10] ;
• –. Gruneir et al. rapportent que les hospitalisations en urgence ont surtout lieu en journée et en semaine (42 %), et rarement la nuit ou le week-end (18,8 %) [11] ;
• –. les motifs de recours aux urgences sont, dans la plupart des études, des chutes (19 à 48,9 %), puis viennent les causes respiratoires (28,2 à 34 %), les motifs cardiologiques (23 %), les causes neurologiques (11 à 29,2 %) [5, 10, 12-15] ;
• –. le transport d’une personne âgée vers un établissement de santé s’effectue en ambulance dans 55 à 94 % des cas [10, 16] ;
• –. 58 à 83 % des résidents d’EHPAD arrivent aux urgences avec une lettre d’accompagnement du médecin [12, 17] et 10 % des patients sont transférés sans aucun document quel qu’il soit [10] ;
• –. après une hospitalisation, 89 % retournent dans leur structure initiale, 8 % décèdent et 3 % entrent en soins de longue durée [12] ;
• –. lorsqu’un résident part d’un EHPAD, il est amené à 82 % aux urgences directement et dans 18 % des cas, il s’agit d’une hospitalisation directe [12].

Les limites principales sont les biais de sélection portant sur le choix des EHPAD. En effet, la totalité des EHPAD recrutés avait un statut privé associatif à but non lucratif.

Les professionnels (IDE ou AS) présents la nuit étaient différents entre les établissements, ce qui influence les résultats sur l’alerte et la décision d’hospitalisation.

Le recrutement des médecins coordonnateurs était fondé sur le volontariat. On peut supposer que les personnes ayant accepté de participer à cette étude avaient un intérêt particulier pour le sujet et que des éléments avaient déjà été mis en place dans les EHPAD, notamment en terme de formation du personnel.

Dans la littérature, les hommes représentent 32 [8] à 35 % [12] des patients hospitalisés contre 18,3 % dans notre étude.

La durée moyenne du séjour hospitalier est de 15 à 23 jours [2, 10, 12]. Elle est plus courte dans notre étude, on note que près de 32 % des résidents restent moins de 24 heures aux urgences, ce qui peut expliquer la durée relativement courte des séjours.

Après une évaluation aux urgences, les résidents retournent dans leur structure sans être hospitalisés dans 52 à 56 % des cas dans les travaux aux États-Unis [10, 18]. Dans notre étude, les résidents ont été globalement plus souvent hospitalisés, car seuls 32 % sont rentrés dans leur EHPAD après leur passage aux urgences.

Notre travail présente, à notre connaissance, pour la première fois dans la littérature publiée, les modalités de décision d’hospitalisations des sujets âgés en EHPAD. Trois études françaises rapportent les résultats à partir d’un établissement de santé, sur les sujets âgés venant d’un EHPAD. Dans ces études, le médecin traitant adresse les patients dans 66 à 71 % des cas [3, 16, 19] et l’infirmière coordinatrice dans 4 % des cas [19]. Si l’on regroupe médecin traitant, médecin du SAMU ou d’un service de permanence médicale (SOS médecin ou SMUGA), nous présentons des résultats comparables : médecin (81,5 %) et IDE coordinatrice (4,2 %). Mais notre étude réalisée au sein des EHPAD révèle que la décision est également prise par d’autres intervenants dans 18,5 % des cas (dont 5,9 % par une IDE non coordinatrice). Les médecins coordinateurs, non pris en compte dans les travaux publiés, représentent 2,5 % des professionnels qui décident des hospitalisations.

Une étude menée dans un EHPAD dans le cadre d’un mémoire de DIU de médecin coordinateur montre que le transfert est décidé par le médecin traitant à 31,5 %, par SOS médecin dans 31,5 % des cas, par l’IDE seule dans 20,4 % des cas, par l’AS seule dans 13 % des cas et par le SAMU dans 3,6 % des cas [20].

La décision d’hospitalisation repose sur un avis médical téléphonique dans près de 25 % des cas. Une étude américaine révèle qu’un tiers des résidents de maison de retraite sont transférés en urgence sur avis téléphonique uniquement [10].

La réduction du nombre d’hospitalisations évitables repose surtout sur la formation des aides-soignantes car c’est elles qui donnent l’alerte dans 40 % des cas.

Les formations en EHPAD doivent porter sur les chutes et les décompensations cardio-respiratoires, principaux motifs d’hospitalisations.

Une nouvelle étude de type cas-témoins serait nécessaire afin d’identifier les facteurs prédictifs d’hospitalisations, et aussi de mettre en œuvre les procédures organisationnelles et thérapeutiques qui réduiraient les hospitalisations des sujets âgés en EHPAD aux situations le nécessitant de manière adaptée.

La décision d’hospitalisation en urgence repose sur un avis téléphonique dans un quart des cas, faisant souligner l’importance de la traçabilité des décisions médicales.

Conclusion

Notre étude s’intéresse à une population peu étudiée : les résidents d’EHPAD. Ces résidents sont de plus en plus âgés et dépendants.

Les résidents hospitalisés en urgence sont principalement des femmes, polypathologiques et dépendantes (GIR 2 : 25,8 % et GIR 4 : 24,7 %).

Les chutes et les décompensations cardio-respiratoires sont les motifs principaux d’hospitalisation en urgence. Il paraît donc primordial de centrer les efforts de prévention et de thérapeutique dans les EHPAD autour de ces deux thèmes auprès des infirmières et des aides-soignantes.

Les EHPAD doivent être intégrés dans la filière gériatrique en créant des passerelles entre les établissements et les urgences, ou surtout avec les services de gériatrie aiguë pour éviter tant que possible aux résidents de transiter par les urgences générales.

Conflits d’intérêts: aucun.

Remerciements

Nous remercions les médecins coordonnateurs de l’association AGRE et le Gérontopôle Autonomie Longévité des Pays de la Loire.

Points clés

• •. 8 % des résidents d’EHPAD sont hospitalisés sur une période de 6 mois.
• •. Chute et décompensation cardio-respiratoire sont les principales causes d’hospitalisations.
• •. Dans près de 40 % des cas, c’est une aide-soignante qui donne l’alerte lors d’une hospitalisation.
• •. Une décision médicale précède l’hospitalisation dans 89 % des cas, mais dans 24,4 % des cas, l’avis est téléphonique.
• •. La réduction des hospitalisations évitables passe par la formation des aides-soignantes et la traçabilité de la décision médicale.

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