Frailty in older population: a brief position paper from the French society of geriatrics and gerontology

ARTICLE

pnv.2011.0311

Auteur(s) : Yves Rolland¹, Athanase Benetos², Armelle Gentric³, Joël Ankri⁴, François Blanchard⁵, Marc Bonnefoy⁶, Laure de Decker⁷, Monique Ferry⁸, Régis Gonthier⁹, Olivier Hanon¹⁰, Claude Jeandel¹¹, Fathi Nourhashemi¹², Christine Perret-Guillaume², Frédérique Retornaz¹³, Hélène Bouvier¹⁴, Geneviève Ruault¹⁴, Gilles Berrut⁷ gilles.berrut@chu-nantes.fr

¹ Service de gérontologie clinique et médecine interne, Pôle Gériatrie, CHU de Toulouse

² Service de médecine B, CHU de Nancy, Vandœuvre-lès-Nancy

³ Service de court séjour gériatrique, Hôpital de la Cavale Blanche, CHU de Brest

⁴ Service de gériatrie, Hôpital Sainte-Perine, Paris

⁵ Service de médecine interne et gérontologie clinique, CHU de Reims

⁶ Service de médecine interne-gériatrie, CHU Lyon-Sud, Pierre-Bénite

⁷ Pôle de gérontologie clinique, CHU de Nantes

⁸ Université Paris 13, Bobigny

⁹ Service de gérontologie clinique, CHU de Saint-Étienne

¹⁰ Service de gérontologie, Centre hospitalier Broca-La Rochefoucault, Paris

¹¹ Pôle de gérontologie clinique, CHU de Montpellier

¹² Service de gérontologie clinique et médecine interne, Pôle gériatrie, Casselardit, CHU de Toulouse

¹³ Centre gérontologique départemental, Marseille

¹⁴ Délégation de la Société française de gériatrie et gérontologie, Suresnes

Tirés à part. : G. Berrut

Points clés

• •. La fragilité de la personne âgée est un syndrome clinique.
• •. Son dépistage est pertinent pour les personnes âgées autonomes pour les activités de base de la vie quotidienne.
• •. Plusieurs critères cliniques ont été proposés pour définir la fragilité, mais un consensus international reste à établir.

Le terme de fragilité est utilisé de longue date par les médecins pour qualifier l’état de vulnérabilité de leurs patients mais son sens a évolué aux dernières décennies. Ce terme désignait, dans les années 1970, la nécessité d’une institutionnalisation et d’aide permanente. Dans les années 1980, la fragilité désigne plus largement l’incapacité. Avec les premiers travaux portant sur l’évaluation gériatrique standardisée, la fragilité traduit une situation plus complexe, à la fois médicale et sociale. Les travaux plus récents issus de l’observation de grandes cohortes de personnes âgées ont permis de préciser les contours d’une fragilité qui représenterait un risque à venir (de déclin fonctionnel, de dépendance, et d’événements péjoratifs tels que les chutes, les fractures, les hospitalisations, les entrées en institution et le décès) plutôt qu’une condition particulière.

La comorbidité représente dans le champ sanitaire à la fois une cause et une conséquence de la fragilité selon que l’on situe la fragilité comme un modèle de vieillissement normal à risque ou comme une condition intermédiaire entre un vieillissement normal et un vieillissement pathologique.

Modèle de compréhension

Les modèles d’étude de type épidémiologie de vie (Life course epidemiology) permettent de proposer un modèle associant 4 aspects du vieillissement qui sont à la fois distincts et associés : la sénescence, les comorbidités, les incapacités et la fragilité. La fragilité traduit le cumul et les interactions d’un déclin de diverses fonctions physiologiques (telles que les fonctions neuromusculaires et endocriniennes) apparaissant au long de la vie.

Définition de la fragilité de la personne âgée

La fragilité est un syndrome clinique. La fragilité se définit par une diminution des capacités physiologiques de réserve qui altère les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’évènements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisation et d’entrée en institution.

L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome.

La prise en charge des déterminants de la fragilité pourrait réduire ou retarder ses conséquences, mais actuellement le niveau de preuve pour une telle efficacité est faible. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible.

Aspects conventionnels d’une définition

La fragilité qui est présente dans tous les modes de vieillissement, du vieillissement usuel au vieillissement pathologique, trouve sa pertinence clinique dans sa présentation d’allure asymptomatique. Le diagnostic du syndrome de fragilité permet de révéler un risque qui n’est pas manifeste au regard du praticien ou du soignant non gériatre dans sa prise en charge usuelle. Afin d’être distingué de la dépendance et des autres situations de perte d’autonomie fonctionnelle et de se rapprocher au mieux du vieillissement usuel, il est proposé de ne considérer le syndrome de fragilité que chez les sujets âgés de plus de 65 ans ne présentant pas d’altération des capacités fonctionnelles de base de la vie quotidienne telles que l’on peut les évaluer par l’échelle Activity daily living (ADL) de Katz.

Afin de s’affranchir de la variabilité simultanée du niveau de vulnérabilité et du niveau d’agression qui sont inter-dépendants, il convient de situer le syndrome de fragilité dans une situation fréquente d’agression ou de stress (opération réglée d’une coxarthrose, tumorectomie pour cancer du sein, pneumopathie non compliquée, veuvage, isolement social, conditions climatiques, dégradation rapide des conditions économiques, par exemple).

Physiopathologie

Il n’existe pas de consensus sur le ou les processus physiologique(s) conférant un syndrome de fragilité à une personne âgée. La fragilité s’intégrerait dans une évolution défavorable du métabolisme énergétique ayant pour conséquence une diminution des réserves fonctionnelles, en particulier musculaires, et une moindre capacité à équilibrer les apports nutritionnels aux besoins. Une expression clinique classique de la fragilité serait la sarcopénie. Dans cette situation, la réduction de l’activité physique se traduit rapidement par une diminution de la réserve fonctionnelle.

Plusieurs autres mécanismes sont habituellement proposés tels qu’un état inflammatoire chronique, des altérations des mécanismes de régulation endocriniens (hormones stéroïdes et sexuelles notamment), ou encore une augmentation de l’activité procoagulante.

D’autres auteurs intègrent parmi les mécanismes physiopathologiques et les facteurs impliqués dans le syndrome de fragilité, l’altération des fonctions cognitives, mais aussi les dimensions psychologiques de vécu de l’âge ou les conditions environnementales ou socio-économiques. Toutefois, l’intégration de ces facteurs dans le syndrome de fragilité n’est pas consensuelle à l’heure actuelle.

Critères de définition syndromique

Parmi les nombreux outils simples ou composites actuellement proposés pour porter un diagnostic de fragilité chez un patient, la plupart sont longs à réaliser et parfois sans validation adaptée. Idéalement, l’outil devrait être fiable, validé, acceptable, sensible (pas nécessairement spécifique), peu coÛteux, sÛr, rapide et simple d’utilisation. Plusieurs outils peuvent être élaborés selon leur lieu d’utilisation, tels que la consultation de médecine de proximité ou d’urgence, ou de spécialités non gériatriques.

Deux classes de critères de fragilité sont validées :

• –. les critères fondés sur une physiopathologie énergétique et motrice, appelée également phénotype de fragilité. Ils comprennent : la perte de poids, la vitesse de marche lente, la sensation de fatigue, psychique et physique (energy), la faiblesse musculaire et la sédentarité. Trois au moins de ces cinq items doivent être présents ;
• –. les critères fondés sur l’intégration de facteurs cognitifs et sociaux, regroupés sous le terme de fragilité multi-domaines. Ils comprennent plusieurs domaines : la cognition, l’humeur, la motivation, la motricité, l’équilibre, la continence urinaire, les capacités pour les activités de la vie quotidienne, la nutrition, la condition sociale et les comorbidités.

Quel que soit le modèle utilisé, certaines composantes cliniques apparaissent déterminantes pour définir le syndrome de fragilité au point que certains items sont avancés comme pouvant, à eux seuls, définir la fragilité d’un sujet âgé. On peut ainsi citer :

• –. les faibles performances fonctionnelles (vitesse de marche lente, score diminué au Short physical performance battery (SPPB), faiblesse de la force de préhension) ;
• –. la fatigue (au sens de réduction de la sensation d’énergie avec une composante physique et psychique) ;
• –. la vulnérabilité socio-économique.

Conséquences de la fragilité

La fragilité est un syndrome regroupant divers facteurs qui permettent d’évaluer un degré de risque. Les conséquences du syndrome de fragilité sont clairement identifiées. Elles sont d’ailleurs fréquemment intégrées dans la définition conceptuelle du syndrome de fragilité.

Parmi les événements classiquement observés, quel que soit le modèle définissant le syndrome de fragilité, on cite :

• –. la mortalité globale ;
• –. le déclin fonctionnel ;
• –. la chute ;
• –. l’hospitalisation ;
• –. l’entrée en institution ou autre changement de lieu de vie.

Situation de détection du syndrome de fragilité

Malheureusement, la fragilité d’une personne âgée n’est actuellement que rarement détectée en population générale. Son diagnostic se fait, le plus souvent, dans un contexte de stress, au décours d’un événement somatique ou psychologique aigu ou lors d’une prise en charge programmée (notamment lorsqu’elle se situe dans un milieu spécialisé non gériatrique). Dans ce contexte, la présence du syndrome de fragilité se manifeste par la survenue de complications qui traduisent l’incapacité de la personne âgée de faire face à l’épreuve vécue, du fait de ses faibles réserves physiologiques et fonctionnelles. Le dépistage de la fragilité est donc important avant que les complications ne surviennent.

Des travaux de recherche clinique ont souligné que les sujets âgés de plus de 75 ans ne présentant pas de difficulté pour les activités simples de la vie quotidienne (ADL), mais présentant des difficultés débutantes pour les activités instrumentales (IADL) de la vie quotidienne sont de bons candidats au dépistage du syndrome de fragilité (figure 1). En cas de diagnostic de fragilité, une évaluation gériatrique standardisée et l’organisation d’un programme d’intervention sont alors particulièrement pertinentes. Le test de dépistage du syndrome de fragilité doit être adapté au contexte (consultation de médecine générale, travail de recherche clinique…), être faisable pour l’observateur et acceptable pour le patient. Il doit présenter les qualités de validation attendues. Compte tenu de ces exigences, de nombreux travaux soulignent l’intérêt de la vitesse de marche (test de marche sur 4 mètres). La présence du syndrome de fragilité devra conduire à une évaluation non seulement des différentes composantes multi-domaines de la fragilité, mais aussi de l’évaluation des risques de déclin fonctionnel, d’entrée dans la dépendance, d’événements péjoratifs dans le contexte considéré.

Plusieurs aspects doivent être précisés pour que le concept de fragilité de la personne âgée puisse se traduire par des recommandations à mettre en œuvre dans la pratique gériatrique et gérontologique.

1- Constitution d’un outil simple de repérage de la fragilité :

• –. sur quel modèle ?
• –. pour quelle utilisation ?

2- Pertinence de la fragilité pour l’évaluation :

• –. d’anciens et de nouveaux traitements en gériatrie ;
• –. de procédures de soins ;
• –. de filières de prise en charge médicale et sociale en population générale.

3– Place de la fragilité dans la prévention :

• –. peut-on proposer le dépistage et la prise en charge de la fragilité comme approches pertinentes de la prévention de la dépendance ?
• –. le syndrome de fragilité peut-il être proposé pour initier des campagnes de prévention par l’évaluation gériatrique standardisée ou de dépistage de certaines maladies (maladie d’Alzheimer, cancer…).

L’ensemble de ces aspects sera l’objet d’un séminaire de travail sous l’égide à la fois de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), de l’International association of geriatry and gerontology et de la Société française de gériatrie et gérontologie.

Conflits d’intérêts: aucun.