Assessment of inappropriate prescribing in the elderly subject during acute care hospitalisation

ARTICLE

pnv.2011.0256

Auteur(s) : ANTOINE VANIER¹ antoine.vanier@chu-nantes.fr, CÉCILE PAILLE¹, HÉLÈNE ABBEY¹, GILLES BERRUT², PIERRE LOMBRAIL¹, LEÏLA MORET¹

¹ Service d’évaluation médicale et d’éducation thérapeutique, PIMESP, CHU de Nantes

² Pôle de gérontologie clinique, CHU de Nantes

Tirés à part : A. VANIER

Points clés

• • Le risque iatrogénique médicamenteux chez le sujet âgé est considéré comme étant de fréquence et de sévérité élevées.
• • Peu d’études ont évalué la conformité des prescriptions de sortie vis-à-vis du risque iatrogénique en population hospitalière selon plusieurs outils.
• • La conformité des prescriptions médicales de sortie selon les critères du Collège professionnel des gériatres français était de 73,7 %.
• • Une substance figurant dans les critères de traitement inapproprié de Beers était observée sur la prescription de sortie de 23 % des patients.
• • Si les résultats apparaissent satisfaisants au vu des différents outils utilisés, il apparaît nécessaire de renforcer l’information des prescripteurs pour les risques identifiés.

La iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé et ses conséquences sont des préoccupations de santé publique, de par leur fréquence, leur sévérité et leur coÛt. Les évènements indésirables liés aux médicaments sont potentiellement responsables de dommages physiques, et accélèrent le déclin intellectuel lié à l’âge [1-3]. Plusieurs études étrangères [4, 5] indiquent que chez les sujets âgés, les événements indésirables médicamenteux représentent 5,2 à 16,6 % des hospitalisations, parmi elles 70 à 80 % étant potentiellement évitables. De plus, les hospitalisations consécutives à des évènements indésirables médicamenteux sont quatre fois plus fréquentes chez les sujets âgés comparés aux plus jeunes [4].

En conséquence, il est apparu nécessaire de développer des outils permettant une meilleure évaluation du risque iatrogénique médicamenteux chez le sujet âgé. En effet, l’acte de prescription dans cette population s’effectue dans un contexte particulier : modifications de pharmacocinétique et pharmacodynamique, association de comorbidités dont notamment une altération de la fonction rénale [6-9]. On peut citer l’élaboration sur plusieurs versions des critères de Beers [10] aux États-Unis, dont la première publiée en 1991. Ces critères établissent une liste des substances ou classes thérapeutiques considérées comme étant inappropriées chez le sujet âgé, au vu de leur balance bénéfice/risque, et en présence d’alternatives thérapeutiques supposées plus sÛres. Ces critères appliqués à la cohorte française 3Cstudy [11], sur 9 294 sujets de plus de 65 ans, ont mis en évidence une prescription d’au moins un médicament inapproprié chez 40 % des participants : les principales substances incriminées étant les vasodilatateurs cérébraux et les benzodiazépines de longue durée de vie.

La prescription de médicaments ayant des propriétés anticholinergiques est citée dans la littérature, comme source potentielle de risque iatrogénique médicamenteux chez le sujet âgé. Rudolph et al. [12] ont montré que les sujets ayant un score égal ou supérieur à 3 à l’Anticholinergic Risk Scale (ARS), présentaient un risque relatif de 1,5 à 1,9 de survenue d’un événement indésirable médicamenteux, lié aux propriétés anticholinergiques, par rapport aux patients ayant un score inférieur à 3.

D’autres éléments peuvent être cités : le Collège professionnel des gériatres français (CPGF) a proposé pour la Haute autorité de santé (HAS) une grille [13] aidant à l’analyse succincte d’ordonnances, selon des principes généraux à respecter pour le sujet âgé. En outre, les risques liés à la prescription des médicaments à marge thérapeutique étroite (MTE), définis comme des substances dont la marge entre la dose minimale efficace et la dose de survenue d’effets indésirables est faible, sont aussi classiquement mis en avant.

Enfin, dans la troisième itération de la procédure de certification des établissements de santé de la HAS, un critère spécifique (20.b) est consacré à la prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé.

Ainsi, au Centre hospitalier universitaire (CHU) de Nantes, dans le cadre de l’auto-évaluation préalable à la visite de certification, une évaluation des pratiques de prescription médicamenteuse, concernant le traitement de sortie, chez le sujet âgé de 80 ans ou plus, a été réalisée. L’objectif poursuivi était d’évaluer la conformité des prescriptions de sortie, et d’identifier des pratiques à risque iatrogénique médicamenteux, en vue d’améliorer les pratiques de prescription dans cette population (particulière) à risque.

Méthodologie

Une étude observationnelle rétrospective a été réalisée via les comptes-rendus d’hospitalisation électroniques (CRH) des patients sélectionnés. Pouvait être inclus dans l’étude tout patient âgé de 80 ans ou plus, hospitalisé lors du second semestre 2009 au CHU de Nantes, dans un service d’hospitalisation conventionnelle de court séjour de médecine, pour une durée de séjour égale ou supérieure à trois jours, en mono-séjour, excluant les séjours en soins de suite, dont la destination à la sortie était le domicile ou un établissement médico-social. Un échantillon aléatoire de 170 séjours stratifié par service (13 services) a été constitué, pour des raisons de faisabilité, sur la base exhaustive de 1 404 séjours répondant aux critères d’inclusion, sur la période concernée, soit 12,1 % de la population source.

Le recueil des données a été effectué par un enquêteur, à l’aide d’une grille de recueil établie en référence à la littérature internationale. L’analyse portait sur les traitements de sortie mentionnés dans les CRH informatiques.

Il a été recueilli ou analysé pour chaque séjour :

• – des caractéristiques des patients inclus : âge, sexe, durée de séjour, nombre de spécialités prescrites ;
• – la vérification des critères d’études généraux du CPGF [13] : ces critères ont été établis dans le but d’analyser rapidement une ordonnance d’un patient âgé, afin de détecter certaines situations à risque de iatrogénie médicamenteuse ;
• – la recherche de substances listées dans les critères de Beers [14] : la dernière révision de la liste a été adaptée en français, en vérifiant la disponibilité des dénominations communes internationales (DCI) sur le marché français, via le Vidal^® électronique, des substances mentionnées. Les critères utilisés sont indépendants du diagnostic posé ;
• – la recherche de substances inscrites dans la liste de l’ARS [12] : cette grille établit une liste de DCI présentant des risques d’effets indésirables médicamenteux liés à des effets anticholinergiques. Elle attribue à chaque DCI un score allant de 1 à 3 points. Un score global est ainsi calculé pour chaque patient. Une adaptation en français de la grille a été effectuée (selon la même méthode que pour les critères de Beers) ;
• – la vérification de l’adaptation du traitement de sortie à la fonction rénale du sujet : premièrement, il a été recherché la présence dans le CRH, ou dans le serveur de résultats biologiques, d’un dosage de la créatininémie, ainsi qu’un calcul de la clairance de la créatinine. La clairance de la créatinine a été recalculée, pour chaque patient, selon la formule modification of the diet in renal disease (MDRD) [15]. Les valeurs utilisées correspondent à la dernière valeur retrouvée lors du séjour. Une liste de 42 DCI et classes pharmaceutiques ou thérapeutiques a été établie, comme étant des substances usuellement prescrites chez le sujet âgé, devant être adaptées à la fonction rénale du sujet. Cette liste est une version adaptée de celle utilisée dans l’étude de Pillot et al. [16], en l’absence de l’existence d’un « gold standard » ;
• – la prescription de MTE : en l’absence d’une liste consensuelle, nous avons considéré les substances suivantes : anticonvulsivants, digitaliques, anticoagulants, lithium, sulfamides hypoglycémiants, hormones thyroïdiennes, antithyroïdiens de synthèse. Il a été recherché la présence de ces substances dans le traitement de sortie, la réalisation lors du séjour d’un dosage biologique associé, et l’adéquation de la dose prescrite en fonction du résultat du dosage le plus proche de la sortie du patient, si celui-ci était réalisé.

L’analyse descriptive des données a été réalisée via le logiciel PASW Statistics^® 18.0. L’unité statistique était la prescription.

Résultats

Sur les 170 séjours inclus, le CRH électronique a été retrouvé chez 165 patients (97,1 %). Sur ces 165 CRH, 152 (92,1 %) mentionnaient le traitement de sortie (soit 89,4 % des 170 patients initiaux).

L’échantillon des 152 patients analysés était constitué de 56 hommes (36,8 %) et 96 femmes (63,2 %), d’un âge moyen de 85,2 ± 4,1 ans (de 80 à 99 ans). La durée médiane de séjour était de 7,5 jours (de trois à 61 jours). Le traitement de sortie comprenait en moyenne huit spécialités (médiane à 8, de 1 à 16).

Critères d’études généraux du traitement de sortie selon les items du Collège professionnel des gériatres français

Les résultats sont présentés dans le tableau 1.

Tableau 1 Résultats selon les critères du Collège professionnel des gériatres français (CPGF) (n = 152).

Results using “CPGF”’s criteria (n = 152).

Les critères les moins respectés étaient :

• – la mention de la répartition journalière de la dose, non précisée dans 15 CRH (9,9 %), alors que la mention de la dose journalière n’était manquante que dans quatre cas (2,6 %) ;
• – la prescription de médicaments sous forme de gouttes buvables, retrouvée dans 12 cas (7,9 %). Cela concernait chez huit patients une prescription de psychotropes ;
• – la prescription de deux substances de même classe pharmacologique, retrouvée chez six patients (3,9 %). Outre trois prescriptions conjointes de deux benzodiazépines (2,0 %), étaient observées celles de deux sartans (n = 1), ou de deux antihistimaniques H1 (n = 2) ;
• – la prescription d’un vasodilatateur cérébral, retrouvée pour six patients (3,9 %) ;
• – la prescription de deux substances dont l’association est illogique, retrouvée chez trois patients (2,0 %) : dans chaque cas, prescription conjointe d’un bêta2-mimétique et d’un bêta-bloquant.

Cependant, aucun patient ne présentait la prescription conjointe de deux médicaments dont l’association est formellement contre-indiquée ou fortement déconseillée. De même, aucun patient ne présentait une prescription de plus d’un anti-inflammatoire non stéroïdien.

Au total, chaque critère était respecté pour au moins 90 % des patients. L’ensemble des critères était respecté pour 112 (73,7 %) des 152 patients étudiés.

Critères de Beers indépendants du diagnostic

Sur les 152 patients étudiés, 35 (23,0 %) présentaient la prescription d’au moins une substance comprise dans la liste des critères de Beers. Dans 32 cas, cela concernait la prescription d’une substance ; dans trois cas, la prescription de deux substances (tableau 2).

Tableau 2 Substances retrouvées chez 35 patients faisant partie des critères de Beers.

Medications listed in Beer's criteria, found among 35 inpatients.

Les substances listées dans les critères de Beers sont présentées dans le tableau 2 : les principales substances constatées étaient l’amiodarone dans 18 cas (51,0 % de toutes les substances listées dans les critères de Beers retrouvées chez les patients), les benzodiazépines de demi-vie supérieure à 20 h dans sept cas (20,0 %).

Recherche de substances listées dans l’Anticholinergic Risk Scale

Vingt-huit patients (18,4 %) présentaient la prescription d’au moins une substance à effet anti-cholinergique inscrite dans l’ARS, 24 (15,8 %) la prescription d’une substance, 4 (2,6 %) la prescription de deux substances.

Le score moyen global à l’ARS des 152 patients étudiés est de 0,34 ± 0,91 pour une étendue de 0 à 5. La répartition du score global à l’ARS chez les patients ayant un score positif est présentée dans la figure 1.

Les principales molécules prescrites étaient la paroxétine (huit prescriptions [25 % des substances listées]), la carbidopa-lévodopa (six [18,75 %]), et l’hydroxyzine (quatre [12,5 %]). Dix-neuf (59,4 %) des 32 prescriptions retrouvées dans l’ARS concernaient des substances cotées à un point.

Adaptation des posologies à la fonction rénale

Une mesure de la créatininémie était relevée en cours de séjour pour 151 patients. Cinquante-sept CRH faisaient directement mention de la valeur de la créatinémie (37,5 % des cas). Pour les 94 autres patients, la valeur a été notée dans le serveur de résultats biologiques. Un calcul de clairance de la créatinine était mentionné dans le CRH dans 12 cas (8 %). Huit patients (5,3 %) étaient en insuffisance rénale sévère, une mention de la clairance de la créatinine dans le CRH était présente dans deux cas. Cette mention a été observée pour les huit patients (5,3 %) en insuffisance rénale terminale.

Cent vingt-six patients (82,9 %) présentaient au moins une spécialité dont la posologie devait être adaptée à la fonction rénale, selon la grille établie pour l’étude. Cela concernait par patient de un (dans 64 cas [42,1 %]) à quatre spécialités (dans six cas [3,9 %]).

Les principales substances retrouvées, devant être adaptés à la fonction rénale, étaient le paracétamol (n = 44 [34,9 %]), les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (43 [34,1 %]), la fluinidione (27 [21,4 %]), l’hydrochlorothiazide (26 [20,6 %]).

Sur les 126 patients présentant au moins une spécialité dont la posologie devait être adaptée à la fonction rénale, neuf (7,1 %) avaient au moins une substance dont la posologie n’était pas correctement adaptée selon les recommandations du Vidal^®. Pour un patient, cela concernait trois spécialités. Les substances dont la posologie n’était pas adaptée sont présentées dans le tableau 3.

Tableau 3 Substances retrouvées dont la posologie n’est pas adaptée à la fonction rénale chez neuf patients.

Medications for which an overdose was determined, considering renal function, among nine inpatients.

Médicaments à marge thérapeutique étroite

Sur les 152 patients étudiés, il était prescrit au moins une spécialité considérée comme à marge thérapeutique étroite pour 52 (34,2 %) d’entre eux, soit la prescription de 77 spécialités. Un dosage biologique a été réalisé dans 52 cas (67,5%). Les spécialités colligées sont décrites dans le tableau 4.

Tableau 4 Substances considérées à marge thérapeutique étroite retrouvées chez 52 patients.

Medications considered as tight therapeutic edge, found among 52 inpatients.

Les dosages non réalisés concernaient : la digoxinémie (n = 9), les anticonvulsivants (n = 5), l’international normalized ratio (INR) (n = 2), la thyréostimuline (TSH) (n = 1).

Sur 52 dosages biologiques, 23 (44,2 %) présentaient un résultat démontrant que la posologie était inadaptée, ce qui concernait 21 patients (47,7 % des patients chez lesquels une prescription de MTE a été notée).

Les dosages indiquant une posologie inadaptée concernaient la fluinidione (15 sous-dosages et 5 sur-dosages), la lévothyroxine (2 sous-dosages), et l’hémigoxine (un sous-dosage).

Chez les 21 patients présentant au moins un dosage inadapté d’une substance, on retrouvait dans le CRH, un commentaire faisant mention de la nécessité d’une adaptation thérapeutique ultérieure, de la ou les substances considérées, dans 13 (61,9 %) cas.

Discussion

L’ensemble des critères du CPGF était respecté dans 73,7 % des cas. Si on y adjoint les critères de Beers, les critères étaient respectés dans 60,5% des cas. Enfin, en prenant en compte l’adaptation de la posologie à la fonction rénale, les critères étaient respectés dans 58,6 % des cas.

Les 152 patients étudiés étaient traités en moyenne par huit spécialités différentes. Concernant les résultats liés aux critères du CPGF, l’ensemble des critères était respecté pour 73,7 % des patients de l’étude, ce que nous pouvons considérer comme satisfaisant (il n’y a cependant pas d’éléments de comparaison dans la littérature). De même, chaque critère était respecté indépendamment au minimum dans 90 % des cas. On peut souligner une conformité excellente vis-à-vis de la non-prescription de plus de deux psychotropes (96,1 %), ou de plus d’une benzodiazépine (98,0 %), la prescription de psychotropes étant une source importante de iatrogénie médicamenteuse chez le sujet âgé [17].

Concernant la mention de la répartition de la dose journalière, les résultats apparaissent plus modérés. Ils doivent cependant être interprétés avec prudence, car l’étude se base sur les éléments disponibles sur le CRH, et non sur l’ordonnance de sortie.

En retirant ce critère, ainsi que celui concernant la précision de la dose journalière, l’ensemble des critères était respecté pour 124 patients (81,6 %).

L’étude 3C Study [10] réalisée sur une cohorte de 9 294 sujets français de plus de 65 ans vivant à domicile, constate que 40 % de sujets avaient une substance listée dans les critères de Beers, avec une prépondérance des vasodilatateurs cérébraux (21,3 %) et des benzodiazépines à longue demie-vie (9,2 %). Notre étude retrouvait un résultat inférieur : 27,1 % des CRH présentaient une substance faisant partie des critères de Beers (après ajout de la prescription des vasodilatateurs cérébraux, qui font partie des critères de Beers, mais pris en compte dans notre étude comme éléments des critères du CPGF). Le résultat est nettement plus faible concernant les vasodilatateurs cérébraux seuls : 3,9 % versus 21,3 %. Il faut cependant souligner que les sujets suivis dans la cohorte 3C Study, ont été recrutés avant les avis de la commission de transparence de la HAS de 2004 à 2006, concluant à l’inefficacité de ces substances.

Si l’on exclut des résultats les vasodilatateurs cérébraux, alors les pourcentages sont proches : 23,0 % dans notre étude versus 21,7 % dans la 3C Study.

Nous avons observé une plus faible prescription de benzodiazépines à longue demi-vie (4,6 % des patients versus 9,2 %), traduisant éventuellement une évolution des recommandations. Cependant, dans notre étude, 51,4 % des prescriptions listées dans les critères de Beers étaient liées à l’amiodarone, substance qui n’était pas encore présente dans la liste des critères de Beers utilisée dans la 3C Study.

L’étude, sur laquelle se base le développement de l’ARS [11], indique qu’un score égal ou supérieur à 3 correspond à un risque relatif situé entre 1,3 et 1,9 de subir des effets indésirables de type anticholinergique, par rapport à ceux ayant un score inférieur à 3. Dans notre étude, 4,6 % des sujets présentaient un score à l’ARS égal ou supérieur à 3, ce qui apparaît comme plus faible que dans les cohortes utilisées pour la construction de l’outil (entre 7 et 22,7 %). De plus, 81,6 % des patients de l’étude présentaient un score égal à 0. Cependant, les deux populations sont peu comparables (les cohortes originales étaient composées uniquement de patients masculins suivis en ambulatoire).

Concernant l’adaptation des posologies à la fonction rénale, les posologies étaient adaptées pour 117 (92,9 %) des 126 patients. Une étude [18] réalisée sur 419 patients à l’admission dans un service d’accueil d’urgence d’un CHU français, a relevé que 16 % des patients de plus de 70 ans qui s’y présentaient avaient au moins une prescription dont la posologie était inadaptée à la fonction rénale. Notre étude retrouvait des résultats plus faibles, potentiellement liés au fait que notre étude portait sur des sujets hospitalisés, ayant bénéficié d’une réévaluation de leurs thérapeutiques. Malgré tout, notre étude a relevé deux contre-indications formelles (metformine).

Selon la liste définie pour l’étude, 34,2 % des patients présentaient, à la sortie de l’hospitalisation, un médicament considéré comme à MTE : les anticoagulants en représentaient la grande majorité (78,9 %). Un dosage biologique lié aux anticoagulants oraux a été réalisé chez 94,4 % des 36 patients concernés. Près d’un patient sur deux (45,5 %), présentait un dosage inadapté, en grande majorité un sous-dosage de fluinidione. On peut néanmoins constater que dans 61,9 % des cas, cela était signalé sur le compte rendu d’hospitalisation, à l’adresse du médecin traitant.

Notre étude présente plusieurs limites. L’évaluation a concerné les CRH électroniques, pour des raisons de faisabilité, alors qu’un retour aux dossiers aurait permis d’analyser plus finement l’ordonnance de sortie. Du fait de la méthodologie de l’étude, les résultats observés sont à interpréter comme des indicateurs de l’existence de pratiques de prescription à risque iatrogénique dans notre établissement, et non comme des valeurs d’incidence de ces pratiques.

De plus, les variables mesurées et outils utilisés sont le reflet de prescriptions jugées inadéquates car conférant un risque iatrogénique : les évènements iatrogéniques réels n’ont pas été mesurés. De même, l’objectif de l’étude ne portait pas sur la pertinence médicale des prescriptions. L’étude n’évaluait pas certaines pratiques de prescriptions inappropriées plus spécifiques comme celles liées à une sur-prescription ou à une sous-prescription.

Enfin, les outils utilisés sont indépendants de la pathologie des patients étudiés, l’étude n’évaluait donc pas le risque iatrogénique qui serait dépendant de la pathologie.

Conclusion

L’étude met en évidence que 58,6 à 73,7 % des prescriptions de sortie analysées étaient conformes à différentes recommandations de prescription chez le sujet âgé. L’étude souligne l’existence de pratiques à risques, notamment selon les critères de Beers, et souligne certains risques potentiels spécifiques (notamment liés aux anticoagulants oraux).

Il convient de renforcer la sensibilisation des prescripteurs face à ces risques, via la diffusion des résultats, et la formation des professionnels aux particularités de prescription chez le sujet âgé. Il apparaît de plus nécessaire d’envisager une réflexion autour de la possibilité d’évaluation de ces pratiques de prescription, chez le sujet âgé, dans d’autres services que médicaux, notamment chirurgicaux, et d’effectuer une réévaluation à distance après la mise en place d’actions d’amélioration.

Conflits d’intérêts: aucun.

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