ARTICLE
Auteur(s) : Fatiha Lahjouji1, Halima
Belaïdi1, Leila Errguig1, Nazha
Birouk1, Bouchra
Kably1, Abdesselam Khamlichi2, Mohamed
Jiddane3, Fatima Boutbibe1, Reda
Ouazzani1
1Service de Neurophysiologie clinique, Hôpital des
Spécialités, CHU Ibn Sina – B.P. 6220 Rabat-Instituts, Maroc
10 000
2Service de Neurochirurgie, Hôpital des Spécialités, CHU
Rabat, Maroc
3Service de Neuroradiologie, Hôpital des Spécialités,
CHU Rabat, Maroc
Le Service de Neurophysiologie clinique recrute environ 1 000
patients épileptiques par an. La grande majorité de ces patients
bénéficie d’un suivi médical auprès des neurologues du service
depuis de nombreuses années ; les autres leur sont adressés de
différentes régions du Maroc pour évaluation diagnostique et
thérapeutique surtout en cas d’épilepsie sévère. Étant donné que le
service est un centre spécialisé en épileptologie, un grand nombre
de nos patients souffrent de crises pharmacorésistantes, et
représentent donc des candidats potentiels pour le traitement
chirurgical. Les données de la littérature montrent que 50 %
des épilepsies partielles pharmacorésistantes (EPPR) sont
accessibles à un traitement chirurgical (Engel, 1992). Depuis une
vingtaine d’années, la chirurgie de l’épilepsie, notamment de
l’épilepsie temporale, connaît un grand succès dans les pays
industrialisés (Engel et al., 1993). Cependant, cette approche
demeure moins pratiquée dans les pays en voie de développement,
d’une part à cause du coût financier et humain qu’implique
l’évaluation préchirurgicale et, d’autre part, en raison du haut
degré de spécialisation médico-chirurgicale qu’elle requière.
Néanmoins, l’expérience est actuellement entreprise dans
quelques-uns de ces pays (Wieser et Silfvenius, 2000 ; Rao et
Radhakrishnan, 2000).Au Maroc, la chirurgie de l’épilepsie a pu
voir le jour il y a deux ans grâce aux efforts conjugués d’une
équipe multidisciplinaire de neurophysiologistes, neurochirurgiens,
neuroradiologues et neuropsychologues de l’hôpital des Spécialités
de Rabat, soutenue au début par l’équipe d’épileptologues et de
neurochirurgiens de l’hôpital Sainte-Anne à Paris (France).Nous
rapportons dans ce travail notre première expérience en terme
d’évaluation préchirurgicale des EPPR et de résultats
postopératoires. Notre protocole est basé strictement sur des
investigations non invasives : examen clinique, EEG
intercritiques, enregistrement vidéo-EEG de crises, imagerie par
résonance magnétique (IRM) et examen neuropsychologique. Le
protocole chirurgical s’adresse aux patients présentant une EPPR
temporale soit mésiotemporale avec sclérose hippocampique (SH),
soit lésionnelle associée à une tumeur cérébrale, une anomalie
vasculaire ou une malformation du développement cortical. Nous nous
proposons de discuter dans un premier temps, les critères de
sélection et d’exclusion parmi nos patients épileptiques et dans un
deuxième temps, nous discuterons de l’apport particulier et capital
du monitoring vidéo-EEG de longue durée dans le diagnostic de
l’EPPR chez certains patients ou de la réorientation diagnostique
chez d’autres ainsi que de sa contribution dans la décision de
l’acte chirurgical.L’investigation des patients nous a conduits à
proposer une chirurgie curative à type de lobectomie temporale chez
14 patients (20 %). Les premiers résultats postopératoires
seront brièvement discutés.
Méthodologie
Sélection des patients
L’interrogatoire des patients et des membres proches de leur
entourage a pour but de retracer l’histoire de la maladie
épileptique : antécédents personnels et familiaux, âge de
début de la maladie, type et fréquence des crises, examen
neurologique, retentissement socioprofessionnel, type des
médicaments antiépileptiques (MAE) prescrits et leur date
d’instauration par rapport à la première crise, ces données
permettant d’évaluer les critères de sélection des patients
candidats à un bilan pré- chirurgical. Trois critères étaient
retenus : la pharmacorésistance des crises, la gravité de
l’épilepsie et l’âge du patient.
Le caractère réfractaire était apprécié chez les patients sur la
résistance des crises à plusieurs MAE majeurs en mono- ou
polythérapie à dose maximale tolérée pendant au moins 2 ans.
Il est à noter que certains patients ne pouvant bénéficier de
nouveaux MAE en raison de leur coût élevé, la prescription d’un MAE
de nouvelle génération associé aux antiépileptiques majeurs ne
figurait pas comme critère de sélection dans ce protocole.
La gravité de l’épilepsie était facile à estimer
rétrospectivement dans la plupart des cas sur le long suivi des
patients dans notre service habitué à entretenir un agenda
permettant d’évaluer le type de crises, leur horaire, leur
fréquence en s’attardant sur le type du handicap qu’elles pouvaient
engendrer.
En ce qui concerne l’âge, nous avions choisi à ce moment de
notre étude de retenir préférentiellement les patients jeunes ayant
une activité scolaire et/ou professionnelle plus ou moins altérée
par les crises. En revanche, les patients de plus de 50 ans
ont été systématiquement exclus du protocole d’évaluation.
Évaluation préchirurgicale
Elle comprenait l’analyse des tracés EEG intercritiques,
l’enregistrement vidéo-EEG de crises, le bilan morphologique par
IRM, un bilan neuropyschologique et une évaluation psychiatrique,
toutes données qui conduiront ou non à la décision d’opérabilité.
EEG intercritique
Tous les patients ont bénéficié d’un nouvel EEG intercritique qui a
été comparé aux anciens tracés conservés dans le service avec un
recul sur plusieurs années.
IRM
Une IRM morphologique a été réalisée chez tous les patients en
respectant le même protocole (coupes sagittales en séquences T1,
coupes axiales en séquences T2 et en FLAIR, coupes coronales et
axiales en séquence pondérée en T1 (parfois en
inversion-récupération), en T2 et en FLAIR.) Il est à noter qu’une
IRM récente a été systématiquement demandée lorsque celle en notre
possession datait de plus d’un an ou lorsque l’EEG récent était en
faveur d’anomalies épileptiques bilatérales qui étaient absentes
sur les anciens EEG.
L’enregistrement vidéo-EEG
À ce stade de l’évaluation, les patients étaient hospitalisés.
L’enregistrement s’étalait sur 3 semaines à raison de
6 heures par jour. Durant la première semaine, la posologie
quotidienne des MAE n’était pas modifiée, ce qui nous permettait
d’analyser le type et la fréquence des crises ainsi que la
stabilité ou le changement des anomalies EEG intercritiques. Pour
certains patients, nous avons pu à ce stade enregistrer une crise
spontanée sans avoir recours au sevrage médicamenteux. Durant la
deuxième semaine, le sevrage progressif des MAE était débuté.
Plusieurs de nos patients recevant du phénobarbital en association
avec d’autres MAE, nous avons choisi de ne pas diminuer le
phénobarbital en raison du risque de crises généralisées
inaugurales ou d’état de mal épileptique. Au cours de cette
semaine, certains patients pouvaient déclarer parfois des
sensations subjectives (auras) non suivies de manifestations
cliniques, auras qui étaient notées sur le tracé et prises en
considération dans l’analyse finale. Habituellement, ce n’était que
vers la fin de cette semaine qu’une première crise était
enregistrée. Un ou deux opérateurs surveillaient constamment le
patient ayant pour tâche d’interagir avec lui au moment où il
déclarait son aura et/ou pendant la crise et lors de la phase
post-critique. L’opérateur colligeait les signes subjectifs
ressentis par le patient, décrivait les signes objectifs pendant la
crise et testait son état de conscience, de compréhension et
d’élocution ainsi que ceux de la phase post-critique (langage,
mémoire, force motrice). Enfin, pendant la troisième semaine, en
l’absence de crise spontanée ou si une crise inhabituelle avait été
enregistrée, un sevrage très prudent du phénobarbital pouvait être
entrepris. Après l’enregistrement et l’identification sémiologique
de la crise, les MAE étaient prescrits, le patient restant sous
surveillance pendant 2 à 3 jours dans le service.
Le bilan neuropsychologique
Tous les patients ont bénéficié d’un examen neuropsychologique
standard dans le but d’une part, d’apprécier le niveau
d’intelligence par le quotient intellectuel (QI) et le degré de
retentissement cognitif, d’autre part l’état de la mémoire, du
langage, des fonctions exécutives, visuo-perceptives et
visuo-constructives.
L’évaluation psychiatrique
Réalisée chez tous les patients, elle avait pour but de déceler
d’éventuelles perturbations psychiques, notamment un trouble du
comportement, de la personnalité.
Au terme de l’hospitalisation, la décision d’opérabilité était
prise au cours d’une réunion de tous les membres de l’équipe
multidisciplinaire en confrontant les données cliniques,
électriques, radiologiques et neuropsychologiques et en
conséquence, le choix du protocole chirurgical.
Résultats
Population et caractéristiques des patients
Données cliniques
Cette étude a porté sur 95 patients épileptiques dont 22 ont été
exclus dans la première étape de notre protocole : 8 à cause
d’une pseudo-pharmacorésistance, 4 nécessitant un suivi au sein du
service pour confirmer la résistance des crises aux MAE (posologie
initiale prescrite inadéquate), 2 patients avaient plus de
50 ans et 8 ont refusé la proposition d’évaluation
préchirurgicale préférant la poursuite du traitement médicamenteux.
L’âge des 73 patients retenus pour l’évaluation préchirurgicale,
variait de 4 et 50 ans (âge moyen 24 ans). Dans les
antécédents, on retrouvait la notion de convulsions fébriles chez
18 patients, d’un traumatisme crânien chez 7 patients et d’une
méningite chez 2 patients. Le début de l’épilepsie (convulsions
fébriles exclues) se situait en moyenne à l’âge de 11 ans (5 à
30 ans) et le délai par rapport à la première consultation
médicale était de 2 mois à 16 ans. L’examen neurologique
était normal chez tous les patients.
Les données morphologiques à l’IRM
Les données radiologiques sont résumées dans le tableau 1. Le diagnostic d’épilepsie temporale
lésionnelle (processus tumoral ou tumeurs dysembryoplasiques
neuroépithéliales [DNET]) et d’épilepsie mésio-temporale a été
retenu chez 40 patients (55 %). Les lésions étaient soit une
DNET (n = 5), soit un autre processus tumoral (n = 5). Chez les
patients avec une épilepsie mésio-temporale (n = 30), 25 avaient
une SH unilatérale et 5 une SH bilatérale. Il est à noter que tous
les patients opérés dans notre série font partie de ce groupe
d’épilepsie temporale. L’IRM était en faveur d’une dysplasie
frontale dans 6 cas, et sans spécificité ou normale chez les autres
patients avec une épilepsie cryptogénique pour 27 patients.
Tableau 1 Contributions de l’IRM et de l’EEG
intercritique standard
|
Type d’épilepsie
|
Aspects morphologiques
|
Données EEG
|
|
Epilepsie temporale (n = 40, 55%)
|
Lésionnelle (n = 10, 14 %)
|
DNET (5)
|
An. unilatérales (5)
|
|
Processus tumoral (5)
|
- An. unilatérales (3)
- An. bilatérales (2)
|
|
Mésiotemporale (n = 30, 41 %)
|
SH à droite (11)
|
- Pas d’anomalies (3)
- An. unilatérales D (4)
- An. bilatérales (4)
|
|
SH à gauche (14)
|
- Pas d’anomalies (2)
- An. unilatérales G (6)
- An. unilatérales D (2)
- An. bilatérales (4)
|
|
SH bilatérale (5)
|
- An. bilatérales (4)
- An. diffuses (1)
|
|
Epilepsie frontale (n = 6, 8 %)
|
Dysplasie (6)
|
- Pas d’anomalies (2)
- An. unilatérales D (1)
- An. bilatérales (3)
|
|
Epilepsie cryptogénique (n = 27, 37 %)
|
IRM normale (12)
|
- An. unilatérales (10)
- An. bilatérales (2)
|
Les données de l’EEG intercritique
Elles sont résumées dans le tableau 1. L’analyse des EEG intercritiques de
la population totale montrait un aspect normal chez 7 patients avec
des crises mésiotemporales (n = 5) ou frontales (n = 2), des
anomalies épileptiques (pointes, pointes-ondes ou ondes lentes)
unilatérales chez 39 patients et bilatérales voire diffuses chez
les 27 autres. Dans le groupe des patients ayant une épilepsie
mésiotemporale ou lésionnelle, les anomalies épileptiques étaient
latéralisées du côté de la lésion chez 18 patients (45 %),
controlatérales à la lésion chez 2 patients (5 %), bilatérales
sur au moins l’un des tracés chez 14 patients (35 %), diffuses
chez 1 patient (2,5 %) et absentes chez 5 patients
(12,5 %).
L’enregistrement vidéo-EEG intercritique prolongé
Effectué sur 3 semaines, il était analysé minutieusement dans
des conditions physiologiques différentes d’EEG de veille au repos
et de sommeil, d’activation par des hyperpnées répétées et un
sevrage médicamenteux, et au cours de la survenue d’aura isolée.
Différents patterns ont été observés dans le groupe des patients
avec épilepsie temporale : 1) soit des anomalies épileptiques
temporales unilatérales apparaissant au cours de la 2e
ou 3e semaine chez les 5 patients dont les EEG
antérieurs intercritiques de routine étaient normaux ; 2) soit
la constitution d’un foyer épileptique temporal unilatéral
nettement individualisé (surtout lors du sommeil ou de l’aura) chez
5 patients parmi les 15 qui avaient des anomalies bilatérales sur
l’EEG de routine ; 3) soit l’apparition d’un foyer épileptique
corrélé au foyer lésionnel dans l’un des 2 cas où l’EEG de routine
montrait des anomalies controlatérales. Ces anomalies étaient
activées lors du sommeil.
Ainsi, dans cette série, l’enregistrement vidéo-EEG
intercritique prolongé a permis de repérer la focalisation des
anomalies EEG du côté de la lésion anatomique chez 11 patients.
Notons cependant que le sevrage médicamenteux avait fait apparaître
des anomalies bilatérales chez 6 patients qui avaient des anomalies
unilatérales sur l’EEG de routine (et une lésion focalisée à
l’IRM).
Les données de l’enregistrement vidéo-EEG critique
Pour chaque patient, les crises ont été analysées sur le plan
électroclinique pendant les 3 phases : la phase précoce de la
crise (aura), la phase percritique et la phase post-critique.
Pour la majorité des patients (52 soit 71 %), les
manifestations cliniques orientaient vers une épilepsie temporale,
la succession des signes cliniques étant le plus souvent corrélée à
3 types de modifications électriques : 1) soit précoce avec un
effacement des anomalies intercritiques suivi soit d’un
aplatissement localisé (figure 1), soit d’une
surcharge d’ondes lentes rythmiques, qui coïncidait avec la
déclaration de l’aura par le patient ; 2) soit percritique
correspondant à une activité pointue qui restait localisée ou
diffusait parfois bilatéralement, avec un maximum d’amplitude du
côté de la lésion (figure 2) ; 3) soit
post-critique immédiate sous l’aspect d’un effondrement de
l’amplitude de l’activité électrique suivi d’un ralentissement,
latéralisé du côté de la lésion (figures 3 et 4).
Chez 18 patients, l’enregistrement vidéo-EEG critique n’a fait
que confirmer la corrélation qui était d’emblée établie (ou
fortement suspectée) sur les données de l’EEG intercritique de
routine et la lésion radiologique.
De plus, l’analyse des enregistrements vidéo-EEG critiques
pendant ces 3 phases a permis de résoudre des ambiguïtés qui
existaient chez certains patients, relatives à la non-concordance
des anomalies EEG intercritiques et de la localisation de la lésion
anatomique. Ainsi la vidéo-EEG critique a permis d’individualiser
le foyer épileptogène concordant avec le côté de la lésion alors
que les anomalies EEG intercritiques apparaissaient bilatérales sur
les tracés de routine ou les tracés de durée prolongée. De même,
elle a permis d’individualiser le foyer épileptogène concordant
avec la lésion chez des patients dont les anomalies EGG
intercritiques étaient apparues bilatérales après sevrage
médicamenteux (pour ces patients, nous avions conclu après
l’enregistrement de 2 crises spontanées).
Ainsi, au terme de notre évaluation préchirurgicale non
invasive, l’établissement des corrélations strictes
anatomo-électro-cliniques nous a conduits à retenir une décision
d’opérabilité chez ces 33 patients.
Enfin, l’enregistrement vidéo-EEG a par ailleurs permis
d’orienter ou de redresser le diagnostic chez la plupart des autres
patients en identifiant : 1) soit un syndrome de
Lennox-Gastaut (4 patients), soit une épilepsie généralisée de type
myoclonique juvénile (2 patients) ou de type épilepsie-absences (4
patients), tous patients chez lesquels étaient notées des anomalies
focalisées sur l’EEG intercritique et/ou sur l’IRM ; 2) soit
une épilepsie temporale avec foyers multiples (4 patients) ;
3) soit des crises psychogènes (sans pattern pathologique à l’EEG
critique), associées à des crises épileptiques (6 patients).
Patients opérés : résultats préliminaires
Quatorze patients parmi les 33 retenus pour la chirurgie sont
maintenant opérés avec un recul post-chirurgical de 3 à
22 mois. Dix patients avaient une épilepsie mésiotemporale
associée à une SH unilatérale, 2 une épilepsie temporale en rapport
avec une DNET et 2 autres avec une tumeur cérébrale. Nous pouvons
remarquer que les EEG intercritiques dont nous disposions étaient
sans anomalie (1 cas) ou avec des anomalies toujours unilatérales
du même côté que la lésion anatomique (10 cas) ou du côté opposé à
la lésion (1 cas) voire bilatérales (2 cas) soulignant l’intérêt et
la valeur essentielle de l’enregistrement vidéo-EEG de crises dans
la localisation et l’étendue du foyer épileptogène dont l’exérèse
conduira à la guérison.
La phase immédiate postopératoire a été marquée par une
complication infectieuse chez 1 patient (méningite jugulée par la
thérapeutique) et une hémiparésie transitoire, régressive en
2 semaines chez un autre patient. Douze patients (85 %)
sont à ce jour libres de crises (Classe I selon la classification
d’Engel) ; un patient a présenté, 5 mois après
l’opération, 2 crises espacées dans le temps et moins intenses que
précédemment (classe II) et une patiente a présenté des auras
immédiatement après l’opération, puis des crises de moindre
fréquence à 7 mois postopératoires (classe II-III).
Discussion
Dans notre service, nous recevons un nombre important de patients
ayant une EPPR. La majorité présente une épilepsie temporale
mésiotemporale ou lésionnelle, vraisemblablement en raison de la
fréquence élevée des convulsions fébriles notées chez 18 patients
sur 30 (60 %) ayant une SH. Les épisodes répétés ou prolongés
de fièvre chez l’enfant sont parfois négligés, surtout chez les
habitants des régions excentrées qui n’ont pas accès en urgence aux
centres médicaux ou qui s’adressent encore fortement à la médecine
traditionnelle. Par ailleurs, l’aggravation de l’épilepsie
(augmentation de la fréquence des crises voire généralisation
tonico-clonique fréquente entraînant des chutes traumatisantes,
bilatéralisation ou généralisation des anomalies électriques, voire
le développement de la lésion) et le retentissement négatif sur
l’insertion scolaire et/ou socioprofessionnelle) pourraient
résulter au moins pour une part, du retard du diagnostic et de la
mise en route du traitement chez certains patients, soulignant
l’importance de développer au Maroc des équipes et des centres
spécialisés pour cette pathologie si invalidante.
La chirurgie curative des épilepsies temporales unilatérales
(mésiotemporales ou lésionnelles) conduit à une guérison dans 70 à
90 % des cas. Les succès de la chirurgie dans les épilepsies
temporales sont globalement identiques que l’on considère les
centres utilisant les méthodes d’investigation invasives (Engel,
1996 ; So et al., 1997 ; Feindel et Rasmussen,
1991 ; Berkovic et al., 1995) ou ceux qui ont plutôt opté pour
une méthodologie non invasive (Thadani et al., 1995 ;
Kilpatrick et al., 1997 ; Sperling et al., 1992). De nombreux
auteurs (Thadani et al., 1995 ; Rao et Radhakrishnan,
2000 ; Benbadis et al., 2004 ; Quarato et al., 2005)
s’accordent sur le fait que la convergence des données cliniques,
radiologiques, électriques et des tests neuropsychologiques peut
souvent suffire pour déterminer la zone épileptogène sans pour
autant avoir recours à des techniques plus sophistiquées et
coûteuses : tomographie d’émission monophotonique ou SPECT
(single photon emission computed tomography) des Anglo-Saxons,
tomographie par émission de positons (TEP) difficiles à réaliser
dans les pays en voie de développement. De plus, Rao et
Radhakrishnan (2000) en Inde ont montré sur une série de 119
patients, que le coût de la lobectomie temporale basée uniquement
sur une stratégie non invasive était moins élevé que celui du
traitement médicamenteux chronique.
Notre protocole d’évaluation non invasive préchirurgicale nous a
permis d’étudier un nombre important de patients, déjà connus dans
le service depuis de longues années et pour lesquels nous avions un
recul électroclinique conséquent, ce qui nous a conduits à exclure
d’emblée 22 patients ne répondant pas aux critères d’éligibilité de
la chirurgie de l’épilepsie (Wiebe et al., 2001 ; Berg et al.,
2003).
En dernier point, nous voudrions insister sur la durée du bilan
vidéo-EEG pratiqué par notre équipe. Dans la littérature, il
n’existe pas de protocole standardisé de vidéo-EEG. La durée de
bilan s’étalait dans les années 1980 sur 8 semaines en moyenne
(Sutula et al., 1981), était coûteuse sur le plan financier et
humain mais était indispensable pour préciser le diagnostic chez
certains patients sachant que les techniques d’imagerie de haute
résolution faisaient défaut à l’époque. Actuellement, la vidéo-EEG
est encore préférentiellement pratiquée dans le cadre de
l’évaluation préchirurgicale des EPPR et sa durée est d’une semaine
en moyenne (Pataraia et al., 1998 ; Ghougassian et al.,
2004 ; Benbadis et al., 2004). Dans notre protocole, nous
avons opté pour une durée intermédiaire de 3 semaines pour
plusieurs raisons : 1) estimer, avant le sevrage, la fréquence
réelle des crises ; 2) analyser l’aspect de l’EEG dans
différentes conditions (sommeil spontané ou après privation de
sommeil, etc.) permettant de lever des incertitudes sur la
latéralisation du foyer ; 3) se donner la chance d’enregistrer
avant le sevrage une crise épileptique comparable aux crises
habituelles du patient afin d’éliminer des aspects induits par le
sevrage à type de bilatéralisation des anomalies électriques,
élément prédictif de mauvais pronostic pour la chirurgie (Schulz et
al., 2000) ; 4) induire un sevrage très progressif et prudent
pour éviter l’obtention de crises d’emblée généralisées, de crises
subintrantes voire des états de mal épileptique rapportés chez
75 % des patients (Yen et al., 2001) ; 5) augmenter la
chance d’enregistrer des auras isolées ou plusieurs crises
spontanées surtout chez les patients dont la concordance entre les
EEG de routine et la lésion n’était pas évidente.
Enfin, nous sommes conscients du caractère préliminaire de nos
résultats postopératoires sur la sédation des crises, étant donné
le nombre limité de patients opérés et le recul postopératoire
relativement court (de 3 à 22 mois). Toutefois, l’absence de
survenue de crises chez 85 % de nos patients suggère que ces
bons résultats se maintiendront à plus long terme et seront
comparables à ceux rapportés dans les autres séries de la
littérature. L’analyse des échecs autorise à considérer plusieurs
facteurs prédictifs de mauvais pronostic (Schulz et al.,
2000 ; McIntosh et al., 2001) : pour un cas, malgré
d’apparentes étroites corrélations anatomo-électro-cliniques, on
doit souligner l’âge du patient (46 ans), la durée prolongée
de la maladie (30 ans), le retard à l’instauration des MAE par
rapport aux premières crises (16 ans), la notion de crises
généralisées assez fréquentes, sans négliger l’hypothèse d’une zone
épileptogène plus étendue dépassant le lobe temporal (épilepsie
fronto-temporale ?) ; le deuxième échec mal expliqué
concernait un cas de SH unilatérale associée à des anomalies
intercritiques bilatérales et à une crise électroclinique du côté
de la SH mais se propageant secondairement et rapidement à
l’hémisphère controlatéral. Nous ne pouvons exclure l’hypothèse
d’une épilepsie temporale bilatérale dont le diagnostic n’aurait
pas été porté en l’absence de survenue de crise controlatérale
pendant la phase d’enregistrement vidéo-EEG. La propagation rapide
controlatérale était la seule singularité de ce cas par rapport à
celui où existaient des anomalies intercritiques bilatérales mais
qui figure dans la classe I d’Engel.
Enfin, de façon plus globale considérant l’ensemble de la
population (95 patients) rappelons que l’enregistrement vidéo-EEG
nous a permis de poser des contre-indications à la chirurgie. En
effet, la pseudo-pharmacorésistance a été retrouvée dans 14 %
des cas liée soit à une mauvaise observance thérapeutique, soit au
dosage inapproprié des MAE ou à l’intrication de crises psychogènes
aux crises épileptiques. Il est à noter que ce pourcentage est
nettement inférieur à celui rapporté dans d’autres séries (Benbadis
et al., 2004, Alsaadi et al., 2004) vraisemblablement en raison de
la présélection de nos patients pour une évaluation préchirurgicale
plutôt qu’une simple évaluation diagnostique. De même, rappelons
que l’observation directe et l’enregistrement de crises ont permis
de rectifier le diagnostic topographique ou syndromique de
l’épilepsie chez 20 patients de notre série, comme précédemment
publié (Ghougassian et al., 2004) et de proposer une réadaptation
thérapeutique bénéfique en fonction du type d’épilepsie.
En conclusion, nos résultats préliminaires confirment et nous
confortent dans l’idée que les indications de la chirurgie curative
dans les EPPR peuvent être établies sur des bases d’investigation
non invasive et que cette chirurgie pratiquée dans les pays en voie
de développement peut conduire à des succès comparables à ceux
obtenus dans les pays industrialisés.
Ces bons résultats opératoires soulignent et mettent en valeur
l’importance d’une bonne sélection préalable des patients candidats
à la chirurgie mais aussi de l’investissement humain des
professionnels impliqués.
Nos perspectives vont dans le sens de la mise au point d’autres
techniques d’investigation non invasives (TEP, IRM fonctionnelle)
et à plus long terme, nous espérons pouvoir créer au Maroc deux
types de structures : des centres urbains spécialisés
uniquement dans l’étape de sélection des patients et dans
l’évaluation préchirurgicale par les moyens non invasifs et un
grand centre de référence de chirurgie de l’épilepsie dans lequel
nous introduirions à terme l’exploration
stéréoélectroencéphalographique avec des électrodes intracérébrales
dans l’optique de prendre en charge des patients souffrant
d’épilepsies extra-temporales dont les indications à la chirurgie
sont souvent plus complexes que les épilepsies temporales. La
réalisation de ce projet nous permettra non seulement de traiter
des patients du Maroc mais aussi des patients venant des autres
pays d’Afrique.
Remerciements
Les auteurs tiennent à remercier vivement l’équipe de
Neurochirurgie de l’Hôpital Sainte-Anne à Paris (France) pour sa
collaboration fructueuse dans le démarrage de la chirurgie de
l’épilepsie dans notre pays.
Références
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