Photosensible et rebelle

ARTICLE

Auteur(s) : Constant Adjien, Pierre Genton

Centre Saint Paul, hôpital Henri Gastaut, Marseille

Examen clinique

Au total, cette jeune fille âgée de 16 ans, présente trois types de manifestations :

• – des phénomènes visuels (illusions, hallucinations) souvent déclenchés par la télévision, peut-être aussi spontanés ;
• – des crises généralisées tonicocloniques, mais aussi des absences, des myoclonies palpébrales et des myoclonies massives, nettes depuis la mise en route d’un traitement par carbamazépine ;
• – des troubles du comportement, qui s’intègrent dans un contexte familial défavorable (divorce des parents) et dans une adolescence difficile, avec aussi une chute des résultats scolaires.

Examens complémentaires

• – d’une part des pointes-ondes et polypointes-ondes généralisées à prédominance bifrontale ;
• – d’autre part, des pointes occipitales droites et gauches asynchrones accentuées par la stimulation lumineuse intermittente, qui provoquent aussi des décharges de PO généralisées et qui sont très mal tolérées par la patiente.

L’IRM n’a mis en évidence aucune anomalie morphologique. Le bilan biologique de routine est normal. Le taux sanguin de carbazépine (400 mg/j) n’a pas été mesuré.

Questions

• 1 - Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?
• 2 - Faut-il demander d’autres explorations ?
• 3 - La carbamazépine est-elle le traitement adéquat ?

Commentaires

Cette jeune fille a présenté depuis l’âge de 13 ans des crises généralisées débutant par des phénomènes visuels, des épisodes de troubles visuels paroxystiques suivis de céphalées avec un contexte de photosensibilité ; l’introduction d’un traitement par carbamazépine, n’a pas fait disparaître ces troubles visuels, et d’autres types de crises sont apparus : absences, myoclonies palpébrales et myoclonies massives. Le bilan neuropsychologique a montré des déficits qui orientent vers un dysfonctionnement pariéto-occipital et frontal.

La sémiologie des deux premiers épisodes neurologiques correspond clairement à des crises d’épilepsie partielle secondairement généralisées avec des symptômes qui orientent vers un dysfonctionnement précoce de la région occipitale. Les phénomènes visuels paroxystiques suivis de céphalées favorisées en période cataméniale pourraient faire discuter des migraines ophtalmiques ; cependant, les épisodes ne réunissent pas les critères IHS de migraine, et la sémiologie visuelle paraît plus évocatrice de crises partielles simples occipitales. La sémiologie clinique et la présence sur l’électroencéphalogramme d’activités paroxystiques postérieures conduit au diagnostic d’épilepsie occipitale avec photosensibilité. L’IRM est normale.

Le diagnostic d’épilepsie occipitale lésionnelle (cryptogénique), est compatible avec une imagerie normale ; l’IRM a pu manquer une lésion discrète comme une dysplasie corticale focale (DCF), un cavernome, une hétérotopie périventriculaire focale, ou une polymicrogyrie focale. La sémiologie des crises n’est pas spécifique d’un syndrome. La photosensibilité est possible. Dans le premier cas, le début de l’épilepsie se fait habituellement au cours de la deuxième décade ; le traitement par carbamazépine est alors adéquat mais peut laisser persister des crises soit parce que la compliance au traitement est imparfaite, soit parce que c’est une épilepsie réfractaire ce qui est fréquemment observé dans ce cas. Refaire une IRM haute résolution est le premier examen à réaliser en cas d’épilepsie partielle cryptogénique ; la réalisation d’une tomographie d’émission de positons (TEP) peut aider à localiser certaines anomalies focales discrètes, en particulier les DCF. Cependant, l’aspect de l’EEG, et en particulier la présence de paroxysmes généralisés, va contre ce diagnostic.

L’IRM peut également manquer la présence de calcifications occipitales, entrant dans le cadre de l’épilepsie avec calcifications occipitales bilatérales qui est souvent associée à une maladie cœliaque. L’épilepsie débute par des crises partielles occipitales et peut dans certains cas évoluer vers une encéphalopathie épileptique avec différents types de crises, et même une détérioration intellectuelle. Le scanner cérébral permet habituellement de visualiser des calcifications occipitales bilatérales. Cependant, l’épilepsie débute généralement dans la première décennie, et l’EEG montre des décharges paroxystiques limitées aux régions postérieures (Taylor et al., 2003).

Des crises occipitales et des paroxysmes occipitaux sont assez communs en cas d’épilepsie myoclonique progressive ; pendant les premières années, la sémiologie peut conduire au diagnostic d’épilepsie occipitale avec ou sans photosensibilité, tout particulièrement dans la maladie de Lafora, ou en cas de maladie mitochondriale (Taylor et al., 2003, Durand-Dubief et al., 2004) ; et l’IRM peut être normale au premier stade de la maladie malgré la répétition des crises. Les examens complémentaires utiles sont la recherche de corps de Lafora sur la biopsie cutanée pour la maladie de Lafora, et la recherche d’une acidose lactique, d’une élévation des lactates dans le LCR, de ragged red fibers sur la biopsie musculaire, d’une mutation habituelle du DNA mitochondrial.

Cependant, le diagnostic le plus probable me paraît être celui d’épilepsie occipitale idiopathique. L’âge de début est compatible avec le diagnostic d’épilepsie occipitale de l’enfant à début tardif (type Gastaut), mais aussi avec celui d’épilepsie occipitale idiopathique photosensible ; dans ce dernier cas, les crises occipitales peuvent être déclenchées par la télévision, les jeux vidéo ou la stimulation lumineuse intermittente. Classiquement les crises débutent par des hallucinations visuelles circulaires colorées souvent associées à une cécité, pouvant être suivies d’une déviation tonique des yeux, une gêne épigastrique, des vomissements, des céphalées, et des convulsions généralisées. L’EEG intercritique est caractérisé par l’inscription de pointes ou pointes ondes (PO) occipitales synchrones ou asynchrones spontanées qui surviennent quand les yeux sont fermés à cause du phénomène de fixation off (Panayiotopoulos, 2002). La présence de rares bouffées de PO généralisées est possible et ne va pas contre le diagnostic. Les absences et les myoclonies ne sont pas des crises habituelles en cas d’épilepsie occipitale idiopathique photosensible ; cependant, la possibilité de syndromes de transition entre épilepsie occipitale idiopathique et épilepsie généralisée idiopathique a été évoquée (Carabello et al., 2005, Taylor et al., 2004). Par définition l’examen neurologique et mental, et l’IRM doivent être normaux (Panayiotopoulos, 2002). Cependant, des troubles neuropsychologiques discrets ont pu être objectivés chez certains de ces patients, que ce soit sur l’attention, la mémoire ou le fonctionnement intellectuel global (Gulgonen et al., 2000).

L’aggravation récente, la survenue des myoclonies et des absences paraît avoir été concomitante et donc potentiellement favorisée par l’introduction de la carbamazépine. La carbamazépine peut produire une aggravation par encéphalopathie toxique ; l’aggravation clinique comporte alors une aggravation de l’épilepsie mais aussi de l’état cognitif ; l’EEG montre un tracé d’encéphalopathie épileptique et le dosage sérique immédiat montre soit des taux suprathérapeutiques de carbamazépine, soit des taux élevés de son dérivé toxique époxy par rapport au taux de carbamazépine (So et al., 1994). L’aggravation paradoxale correspond en revanche à une aggravation en l’absence d’intoxication ; ceci a été observé avec la carbamazépine en cas d’épilepsie généralisée idopathique ; l’introduction du traitement favorise alors une recrudescence des crises et en particulier l’apparition des absences et des myoclonies. Cela a également été rapporté en cas d’épilepsie partielle idiopathique essentiellement en cas d’épilepsie à paroxysmes rolandiques (Genton, 2000).

Au vu de l’histoire clinique et de l’aspect de l’EEG, le diagnostic d’épilepsie occipitale idiopathique photosensible est retenu, avec aggravation paradoxale secondaire provoquée par la carbamazépine. Dans ce cadre syndromique, la carbamazépine n’est pas le traitement adéquat ; le valproate de sodium conviendrait mieux. L’effet des nouveaux antiépileptiques est moins bien connu. Le sevrage progressif complet en carbamazépine et l’introduction du valproate de sodium devraient permettre d’obtenir une amélioration clinique et électrique assez rapidement.

Conclusions de l’observation

La discussion proposée par L. Valton résume très bien le cheminement diagnostique qui a effectivement eu lieu devant cette observation. Tous les diagnostics proposés ont effectivement été évoqués, mais le diagnostic final n’est pas celui que retient notre collègue : en effet, l’évolution de l’épilepsie a imposé des explorations complémentaires qui ont abouti au diagnostic de maladie de Lafora (ML).

Le premier élément d’un diagnostic syndromique en épileptologie est statistique. La survenue d’une crise généralisée tonico-clonique (GTC) chez une adolescente en bonne santé, dans un contexte de photosensibilité, évoque avant tout une épilepsie généralisée idiopathique, pathologie de très loin la plus fréquente dans cette tranche d’âge, et avec cette symptomatologie. Mais la description de la première crise évoquait un début focal occipital, et le diagnostic d’épilepsie occipitale idiopathique photosensible (EOIP) (Guerrini et al., 1995) fut le premier retenu, d’autant qu’avant la première crise GTC, des phénomènes plus discrets, apparemment spontanés pour la plupart, évoquaient des crises occipitales simples. Il faut noter cependant que les crises présentées n’étaient pas entièrement typiques pour le syndrome EOIP.

L’évolution a été entravée, perturbée par plusieurs éléments qui ont fait finalement redresser le diagnostic, non sans quelques errements :

• – l’effet aggravant de la prescription de carbamazépine, avec apparition très nette de myoclonies. Cette aggravation avait fait évoquer le diagnostic d’éplepsie généralisée idiopathique, et le valproate (VPA) avait donc été choisi. Les myoclonies semblent quasiment disparaître, mais des crises GTC persistent ;
• – la persistance d’une importante photosensibilité sous VPA fait ajouter le lévétiracétam (LEV), qui améliore effectivement ce paramètre sans améliorer nettement le problème général de la patiente ;
• – en effet, la survenue de troubles du comportement et du caractère, d’une baisse du rendement scolaire, que l’on pensait pouvoir attribuer à la situation familiale et à l’adolescence de manière plus globale, a fini par retenir notre attention. Le bilan neuropsychologique mettait alors en évidence des déficits plus spécifiques.

Le diagnostic de ML a été porté cliniquement, lors d’une nouvelle consultation auprès de l’un de nous, alors que la patiente recevait l’association VPA + LEV, sur trois éléments principalement (Genton et al., 2002) :

• – l’existence évidente de myoclonies négatives. Ce symptôme est, dans notre expérience, très évocateur dans les ML vues récemment, car le syndrome myoclonique intense décrit classiquement dans cette maladie est en grande partie masqué par le traitement en place ;
• – l’importance de la détérioration cognitive, moins de deux ans après le début des troubles. La jeune fille, qui avait de très bonnes notes en espagnol, sa première langue vivante, n’est plus capable de traduire dans cette langue une phrase simple comme « j’aime les glaces » ;
• – l’aspect de l’EEG. Les planches fournies mettent en effet en évidence une détérioration relative de l’activité de fond, et l’association d’anomalies postérieures et généralisées. Cet aspect, présent depuis le début de l’observation, aurait dû retenir l’attention plus tôt. La ( figure 1 ) montre en particulier l’association d’anomalies postérieures et diffuses, qui semblent provoquées par la SLI mais qui surviennent également spontanément, après la fin du train de stimulation. La ( figure 2 ) montre les aspects polymorphes des décharges intercritiques, bien différentes de celles que l’on constate dans les EGI. Cet EEG a été obtenu sous VPA, et ne peut donc être considéré comme artificiellement aggravé par la CBZ.

Le diagnostic de ML a été confirmé par l’analyse d’une biopsie de peau axillaire (J.-F. Pellissier, Marseille), qui a mis en évidence les inclusions typiques au niveau des cellules des canaux sudoripares, et par la biologie moléculaire, ainsi qu’une mutation ponctuelle au niveau produisant un codon stop (origine paternelle) et une délétion de l’exon 2 (origine maternelle), au niveau du gène de la laforine (EMP2A) (G. Lesca, Lyon) (Ianzano et al., 2005).

Le retard de diagnostic, qu’il nous a paru intéressant d’analyser dans cette observation, n’a certainement pas nui à la patiente, en raison de l’absence de traitement spécifique pour la ML. Retenons que les pièges diagnostiques restent nombreux, que l’EEG doit être examinée avec une attention particulière, et que le diagnostic d’une maladie rare comme la ML doit être gardé à l’esprit, même s’il s’agit d’une mauvaise surprise, heureusement rare.

Références

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