ARTICLE
Par
définition, une crise d'épilepsie survient de façon
brutale et inopinée. En observant nos patients au quotidien dans
l'unité d'exploration préchirurgicale de l'épilepsie
de Montpellier, nous avons parfois été intrigués par
les circonstances et l'horaire de survenue des crises. Cela nous a conduits
à mener une étude rétrospective afin de déterminer
s'il existe, dans les épilepsies temporales, des circonstances favorisantes.
Le but de cette étude est d'identifier des éléments
prédictifs de la survenue d'une crise. De tels éléments
permettraient d'accroître le rendement ainsi que la qualité
des enregistrements EEG-vidéo.
Patients et méthodes
Nous avons colligé jusqu'à maintenant 31 observations
de patients porteurs d'une épilepsie temporale pharmacorésistante
et candidats à une chirurgie de l'épilepsie. Tous ont bénéficié
d'un enregistrement EEG-vidéo continu 24 h/24. Toutes les crises
ont été analysées en détail. Nous avons particulièrement
étudié le jour de prédilection, la répartition
dans le nycthémère, les crises en série et les événements
précédant les crises.
Le protocole d'enregistrement est globalement identique pour les 31
patients avec parfois une adaptation au cas par cas.
Le lundi : après le bilan sanguin et une scintigraphie
cérébrale intercritique à l'ECD, les électrodes
sont collées selon le système 10/20. Des électrodes
sphénoïdales sont mises en place par le neurochirurgien. La
diminution du traitement antiépileptique débute à
raison de 25 % environ.
Le mardi : réalisation de tests neuropsychologiques intercritiques,
et des épreuves d'activation (HPN et SLI). Le traitement est réduit
d'environ 50 % ce jour.
Le mercredi : la diminution thérapeutique atteint 75 %
environ. Le soir, le patient effectue une privation de sommeil.
Le jeudi : il n'y a pas de prise de médicaments le matin
et nous tentons de réaliser une scintigraphie cérébrale
critique.
Le vendredi : sortie après reprise totale du traitement
(ou avant si les données sont complètes).
Résultats
La population se compose de 13 hommes et de 18 femmes. Dix patients
étaient porteurs d'une épilepsie temporale droite, 20 d'une
épilepsie temporale gauche. Chez un, la latéralisation de
l'épilepsie n'a pu être déterminée. L'âge
moyen au moment de l'enregistrement EEG-vidéo était de 33
± 9 ans. La durée d'évolution de la maladie était
en moyenne de 19 ± 10 ans. L'épilepsie était symptomatique
dans 20 cas, dont 14 scléroses hippocampiques, et cryptogénique
dans 11 cas. Le total des crises est de 126, ce qui représente
une moyenne de 4 crises par patient.
Jour de prédilection pour la survenue
des crises
Vingt patients sur les 31 ont eu au moins une crise le jeudi. Par ailleurs,
64,5 % des sujets ont pu bénéficier d'un ECD critique. Rappelons
que le jeudi est le jour où la diminution thérapeutique
est à son maximum et qu'il fait suite à la nuit de privation
de sommeil. Cela nous permet d'étayer l'hypothèse que la
privation de sommeil et la diminution thérapeutique sont des conditions
facilitatrices pour la survenue de crises temporales.
Répartition des crises en veille/sommeil
Nous avons d'abord réparti les 126 crises sur les périodes
jour (8 h-20 h) et nuit (20 h-8 h), et nous avons observé que 65
% des crises surviennent le jour contre 35 % la nuit. Mais l'époque
de 20 h à 8 h ne correspondant pas à la période de
sommeil, nous avons compté le nombre de crises en veille et en
sommeil contrôlé par EEG-vidéo. Nous obtenons un résultat
de 76 % pour les crises en veille contre 24 % pour les crises survenant
en sommeil, montrant que les crises temporales surviennent bien plus volontiers
en période de veille qu'en période de sommeil.
Répartition des crises dans le nycthémère
Nous avons noté dans quel intervalle horaire survenait chacune
des 126 crises sur la période de 24 h toutes journées confondues.
On observe ainsi un premier pic de survenue entre 13 h et 15 h, un deuxième
entre 8 h et 9 h, ainsi qu'une période de faible risque entre 20
h et 23 h. Nous pouvons nous rapporter aux travaux de Langdon Brain et
Down (1929) qui avaient étudié chez 166 patients l'horaire
de survenue des crises (tous types d'épilepsie confondus) : les
épilepsies de type diurne avaient un premier pic de survenue vers
9-10 h et un deuxième vers 5-16 h. Il nous apparaît donc
que la période postprandiale de midi et celle qui suit le réveil
sont des moments favorables à la survenue des crises temporales.
Événements précédant
les crises
Nous avons visionné les 10 min précédant chacune
des 126 crises, et nous avons listé et classé les événements
notables survenant dans ce laps de temps. Il en découle que les
crises temporales surviennent plus volontiers en période de relaxation
ou, au contraire, juste après un changement d'état (déplacement,
réveil, changement de position, intervention d'un tiers).
Crises en série
Pour 50 % de nos patients, les crises se produisent à partir
du 2e ou du 3e jour d'enregistrement. Tous nous
ont signalé que leurs crises surviennent habituellement de façon
groupée, mais qu'en est-il durant la semaine d'exploration ? Nous
avons calculé pour chacun d'entre eux l'intervalle horaire entre
la première et la dernière crise. Pour 90 % des 31 patients,
l'intervalle maximal est de 2,5 jours et pour 50 % il est de 24 h. Donc,
le phénomène « cluster » se retrouve aussi
pendant l'exploration et la première crise pourrait être
considérée comme un facteur favorisant puisque d'autres
la suivent.
Discussion
Notre protocole nous paraît correct et efficace. La diminution
thérapeutique et la privation de sommeil favorisent les crises,
mais, dans cette étude, on ne peut pas juger de l'effet de l'un,
par rapport à l'autre puisque les deux sont concomitantes dans
le protocole. Les crises survenant souvent le matin après le réveil,
il nous paraît judicieux d'enregistrer les patients 24 h/24 pour
ne pas rater ce moment-là. Le temps qui précède la
première crise est nécessaire pour permettre l'observation
de l'EEG et la réalisation des tests et examens intercritiques.
Cette première crise est suivie d'une série : poursuivre
l'enregistrement au-delà semble inutile. Les patients rapportent
des facteurs favorisants précis : dette de sommeil, oubli du traitement,
stress. Si l'on compare respectivement leur dire avec les facteurs favorisants
retrouvés lors de l'enregistrement, il n'y a pas de corrélation
; mais lorsqu'on raisonne sur le groupe et non par individu, privation
de sommeil et manque de traitement sont les facteurs favorisants les plus
importants. Quant au stress, cette notion est difficilement quantifiable
et vérifiable, mais elle est à prendre en compte pour chacun
des patients puisque la semaine d'enregistrement et l'enjeu qui en découle
sont des moments de stress intense.
CONCLUSION
Enfin, une réflexion qui, pour nous infirmiers et techniciens
témoins et observateurs de la crise, pourrait être une sorte
de règle d'or :
À tout instant, vigilant tu seras,
Dès 8 h sur
le pied de guerre tu arriveras.
Sur l'écran après le repas, tu ne dormiras,
Se mouvoir, se relaxer et communiquer, le patient tu laisseras,
Une relation de confiance, tu instaureras.
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