Quality of life of young women with early breast cancer and their partners: specific needs result in the necessity of development of specific questionnaires for the patient and the partner

ARTICLE

bdc.2012.1598

Auteur(s) : Laurence Vanlemmens¹ scientifique@o-lambret.fr l-vanlemmens@o-lambret.fr, Emmanuelle Fournier², Diane Boinon³, Jean-Luc Machavoine⁴, Véronique Christophe²

¹ Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemæl, 59020 Lille, France

² Université Lille Nord de France, université Lille-III, URECA EA 1059, 3, rue Barreau, 59650 Villeneuve-d’Ascq, France

³ Institut Gustave-Roussy, Villejuif, France

⁴ Centre François-Baclesse, Cæn, France

Tirés à part : L. Vanlemmens

Introduction

Dans les pays développés, environ 13 % des femmes atteintes d’un cancer du sein ont moins de 45 ans [1, 2]. L’amélioration des traitements permet un espoir de guérison ou de rémission prolongée.

Toutes les femmes traitées pour un cancer du sein doivent faire face à des difficultés multiples. Elles sont par ailleurs confrontées à des problématiques non spécifiques à leur âge liées aux conséquences des traitements locorégionaux (modification de l’image corporelle, etc.), aux effets secondaires des traitements médicaux altérant la qualité de vie (fatigue, etc.) et générant des répercussions psychosociales (anxiété, dépression, arrêt de travail, perte du statut social, etc.), aux sentiments d’impuissance, aux incertitudes, aux angoisses de récidive… [3-5]. Elles sont également exposées à des problématiques plus spécifiques au jeune âge que sont le souhait d’enfants (quelquefois incompatible avec les traitements proposés pouvant induire une ménopause ou traitement tératogène prescrit pour une longue durée), l’éducation des enfants présents, le rôle et les responsabilités familiales, la sexualité et la relation maritale, l’image corporelle, l’activité professionnelle… Bien que le cancer du sein soit un événement particulièrement pathogène pour toutes les femmes, et ce quel que soit leur âge, certaines études semblent cependant indiquer que les femmes jeunes (moins de 45 à 50 ans) présentent globalement une moins bonne qualité de vie générale, sont plus vulnérables aux effets négatifs de la maladie [6-13], présentent une plus grande détresse émotionnelle, davantage de troubles émotionnels et dépressifs, et ont davantage de difficultés à mettre en place des stratégies d’ajustement adaptées pour faire face à la maladie [14, 15].

Face à la maladie, les patientes sont en recherche de support social, émotionnel mais également de soutien [16]. Ce soutien est le plus fréquemment procuré par un membre de la famille, notamment le partenaire [17]. Or, la vie quotidienne des aidants peut être perturbée : travail, relations sociales, finances, temps de loisirs [18-20], et engendrer, ce que l’on nomme plus spécifiquement, le fardeau objectif. Ce fardeau, corrélé directement et/ou indirectement à la dépression, l’anxiété et la santé physique peut également entraîner le fardeau subjectif [18, 20, 21]. Le cancer du sein est donc une maladie qui affecte non seulement la patiente elle-même, mais son entourage familial proche.

Les difficultés rencontrées pour une femme atteinte d’un cancer du sein peuvent entraîner également des répercussions sur la relation conjugale [22] : une rupture de la vie conjugale surtout s’il existe des difficultés avant l’annonce du cancer du sein, ou au contraire amener à un rapprochement au sein du couple [23, 24]. Il paraît donc essentiel de prendre en charge le couple et non uniquement la patiente [25].

Cette étude a pour principal objectif de créer un outil de mesure spécifique et particulier en langue française de l’impact du cancer du sein sur la qualité de vie non seulement des femmes jeunes (moins de 45 ans) atteintes d’un cancer du sein non métastatique, mais aussi sur la qualité de vie du partenaire. Il s’agit de déterminer plus spécifiquement le vécu psychologique, émotionnel, familial et social pour chacune des deux personnes (patiente et partenaire) au travers d’entretiens non directifs. Le second objectif est de comparer les dimensions convergentes et/ou divergentes des patientes et des partenaires selon les différentes étapes du parcours médical ciblé.

Méthode

Il s’agit d’une étude prospective et qualitative basée sur des entretiens non directifs, proposée aux patientes âgées de moins de 45 ans au moment du diagnostic, suivies pour un cancer du sein non métastatique, traitées ou ayant été traitées par chimiothérapie, et leur partenaire. Pour pouvoir participer, les deux personnes devaient être en couple depuis au moins six mois et ne pas présenter de troubles psychiatriques avérés.

Après proposition de l’étude par le médecin référent et recueil du consentement écrit de participation, un psychologue prenait contact avec les participants pour un entretien individuel avec la patiente et le partenaire vus séparément. Afin de garantir une perspective temporelle de l’impact de la pathologie cancéreuse, quatre groupes indépendants ont été constitués selon le parcours médical de la patiente : chimiothérapie, trastuzumab, hormonothérapie et surveillance (figure 1).

Les entretiens étaient volontairement non directifs, les domaines évoqués par les personnes interrogées étaient donc totalement libres, non induits par le psychologue, et représentatifs de leurs préoccupations. Toutefois afin d’établir une homogénéité entre les entretiens, chaque psychologue posait la même question de départ « Pouvez-vous me parler des modifications engendrées par la maladie dans votre vie ? » et lors de l’entretien, des relances pouvaient être effectuées afin d’éclaircir ou d’approfondir les récits.

Des données médicales et sociodémographiques étaient collectées pour chaque inclusion. Le psychologue n’avait pas connaissance des informations médicales de la patiente avant l’entretien afin d’éviter tous biais de perception sélective ou d’attentes sociales. Les entretiens étaient enregistrés et retranscrits intégralement constituant ainsi le verbatim pour l’analyse de contenu sémantique et dimensionnelle. Les fichiers étaient sauvegardés et archivés sur une bande numérique spécifique à chaque participant.

Une analyse de contenu des entretiens ainsi qu’une revue de la littérature ont été effectuées pour répertorier les thèmes les plus fréquemment abordés concernant le vécu des participants. Ces analyses ont permis de lister dix dimensions de qualité de vie et de vécu subjectif chez des patientes atteintes de cancer du sein : dimension psychologique, physique, familiale, sociale, couple, domestique, professionnelle, économique, soignante et spirituelle. Pour chaque entretien, il s’agissait de vérifier si ces dimensions étaient présentes ou non.

Une seconde analyse a été effectuée portant sur les tonalités des entretiens (positive, négative, indéterminée), pour cela chaque récit était fractionné en segments de texte (un segment = une idée) et codé en fonction de sa tonalité. Un accord interjuge a été effectué sur 10 % des segments.

Enfin, afin de créer un outil de mesure spécifique du vécu subjectif des patientes jeunes atteintes d’un cancer du sein et de leur partenaire, un questionnaire préliminaire a été élaboré à partir des récits de vie des patientes et des partenaires, classés par dimension répertoriée. L’anonymat et la confidentialité des segments choisis ont été scrupuleusement respectés. Puis, des groupes de travail avec les couples volontaires (environ 30 personnes) se sont réunis à deux reprises afin de discuter et valider la formulation des items. Les différentes remarques des participants ont été prises en compte dans l’élaboration du questionnaire final.

Cette étude a reçu l’autorisation de l’Agence française pour la sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), du Comité de protection des personnes (CPP), de la Direction générale de santé (DGS), du Commission consultative sur le traitement de l’information en matière de recherche dans le domaine de la santé (CCTIRS) et de la Commission nationale de l’informatique et des libertés (CNIL).

Population cible

De février 2007 à juin 2008, l’étude a été proposée et acceptée par 94 patientes. Toutefois, 17 partenaires n’ont pas souhaité participer à l’étude. Après vérification des données médicales et sociodémographiques, cinq patientes ne respectaient pas les critères d’inclusion et pour trois couples, les entretiens ont été faits dans un intervalle de temps trop important entre la patiente et son partenaire. Au final, les entretiens de 138 participants, soit 69 couples ont pu être analysés : 24 couples pendant la chimiothérapie, 11 pendant le traitement par trastuzumab, 15 pendant l’hormonothérapie et 19 pendant la phase de surveillance. L’âge moyen des patientes était de 39 ans (27-52 ans) et de 41 ans (28-60 ans) pour les partenaires. Les couples étaient ensemble depuis 14 ans en moyenne (0,5-27 ans). Dix couples (15 %) n’avaient pas d’enfant et dix exprimaient le désir d’avoir un enfant. Au moment de l’entretien, toutes les patientes recevaient ou avaient reçu une chimiothérapie (critère d’inclusion). Concernant la chirurgie, neuf patientes (13 %) étaient en cours de chimiothérapie néoadjuvante et n’avaient donc pas encore été opérées, 34 patientes (49 %) avaient eu une mastectomie totale et 26 patientes (38 %) une mastectomie partielle. Le geste ganglionnaire réalisé a été sous forme d’un curage axillaire pour 48 patientes (80 %) et exploration du ganglion sentinelle pour 12 patientes (20 %). Pour 46 patientes (67 %), la radiothérapie locorégionale avait déjà été réalisée. Le traitement par trastuzumab était administré ou avait été administré à 18 patientes. Enfin, 27 patientes (39 %) recevaient ou avaient reçu de l’hormonothérapie. Au moment de l’entretien, 14 patientes (20 %) et trois partenaires (4 %) recevaient un soutien psychologique et cinq patientes (7 %) étaient traitées par antidépresseurs. Dans le groupe surveillance, le temps moyen entre le diagnostic et l’entretien était de trois ans (1-10 ans) et de un an (0,5-10) pour tous les couples inclus. Les principales catégories socioprofessionnelles pour les patientes étaient « employées » (38 %) et « cadres et professions intellectuelles supérieures » (30 %). Huit patientes étaient sans activité professionnelles (12 %). Les partenaires appartenaient principalement à la catégorie « cadres et professions intellectuelles supérieures » (45 %). Un partenaire était sans activité professionnelle et un était à la retraite (3 %).

Résultats

Les dimensions révélées à travers les entretiens des participants

Les résultats de l’analyse globale des entretiens montrent que huit personnes sur dix évoquent l’impact de la maladie sur leur couple et sur le plan psychologique, six sur dix parlent de la famille, cinq sur dix évoquent les répercussions physiques et professionnelles, quatre sur dix soulèvent un impact social, deux sur dix évoquent des conséquences domestiques, un sur dix des conséquences économiques (figure 2). Les dimensions spirituelles et relationnelle au monde médical sont peu représentées (moins de 5 % des participants y font référence spontanément).

L’analyse des profils de réponses des patientes versus partenaires met en évidence des différences significatives pour cinq dimensions. Les patientes font davantage référence aux dimensions psychologiques, physiques, professionnelles, sociales et familiales que les partenaires (p < 0,05) (figure 3).

L’analyse en fonction de la période des traitements (chimiothérapie, trastuzumab, hormonothérapie et surveillance) révèle que, globalement, le vécu chez la patiente se différencie peu selon l’étape de traitement. Toutefois, assez logiquement, la dimension physique est plus abordée lors des traitements de chimiothérapie, trastuzumab et hormonothérapie que sous surveillance (p < 0,05) (figure 4A). Les partenaires évoquent davantage les dimensions professionnelles, sociales et domestiques lorsque la patiente est en début de traitement que lorsqu’elle est sous surveillance (p < 0,05) (figure 4B). C’est lorsque la patiente est sous hormonothérapie que l’on retrouve le plus de différences avec le partenaire. À ce stade de traitement, les femmes évoquent plus les dimensions psychologiques, physiques, familiales, sociales et professionnelles que les partenaires.

Le désir d’enfant était évoqué par 14 % des participants, de manière égale pour les patientes et les partenaires. Cette sous-dimension était présente surtout pendant les étapes d’hormonothérapie et de surveillance.

La sexualité était évoquée par 41 % des participants. La dimension sexuelle était plus rapportée pendant la chimiothérapie et le traitement par trastuzumab (respectivement 58 et 45 %) que pendant l’hormonothérapie et la surveillance (respectivement 33 et 21 %) (p < 0,01).

Les tonalités évoquées par les participants

Le discours des participants a été découpé en segments (un segment = une unité sémantique). Au final, 985 segments ont été listés et codés selon leur tonalité positive, négative ou indéterminée. Un accord interjuge a été effectué sur 10 % des segments (kappa : 0,71). Globalement, les tonalités étaient principalement négatives pour les patientes et les partenaires (70 et 66 %). Pour chaque période analysée, aucune différence n’a été retrouvée entre les patientes et les partenaires. Les tonalités négatives étaient plus fréquemment reportées pendant la chimiothérapie par rapport aux autres périodes analysées (p < 0,001) (figure 5).

Le questionnaire du vécu subjectif des patientes jeunes atteintes d’un cancer du sein et de leur partenaire

Les dimensions « soignantes » et « spirituelles » évoquées par moins de 5 % des participants n’ont pas été retenues puisque non représentatives des préoccupations quotidiennes de la population dans le cadre de cette étude. Au final, 157 items répartis selon les huit dimensions conservées et selon le statut du participant (patiente ou partenaire) ont donc été formalisés. Ces huit dimensions ainsi que les items associés ont été en grandes majorités validés par les participants. Une dimension « enfant », initialement présente dans la dimension « familiale », a toutefois été créé distinctement. Il est en effet apparu lors des discussions avec les participants que la problématique liée aux « enfants » n’était que trop peu abordée alors qu’elle représente bien un sujet spécifique et prégnant pour ces couples. Suite à ces deux réunions participatives, chaque item a donc été repris et analysé par le comité de pilotage scientifique. Une analyse fine et détaillée avec accord interjuges a permis d’aboutir à la construction de deux échelles de mesures du vécu subjectif : une échelle spécifique à la patiente et une échelle à destination du vécu de son partenaire. Ces échelles sont composées de 80 items pour les patientes et 77 items pour les partenaires répartis selon huit dimensions : psychologique, physique, familiale et sociale, couple, domestique, professionnelle, économique et enfant.

Discussion

Ce projet consiste à déterminer de façon qualitative et prospective quels sont les vécus psychologiques, émotionnels, familials et sociaux, caractéristiques des jeunes patientes et de leur partenaire pour dégager les difficultés quotidiennes et les problématiques spécifiques à cette population à tous les moments de la maladie.

Notre souci étant d’étudier le vécu subjectif de ces patientes et de leur partenaire tout au long du parcours médical de la patiente, et ce de manière la plus fine et représentative possible, nous avons opté pour cette méthode qualitative prospective sous forme d’entretiens non directifs. Cette approche présentait en effet l’avantage de pouvoir appréhender les ressentis, les besoins, les difficultés, les aspects positifs ou négatifs de cette situation de vie particulière sans a priori en se basant sur les récits de vie de la population ciblé. Les domaines évoqués par les personnes interrogées étaient totalement libres, représentatifs de leurs préoccupations à un moment donné.

L’originalité de cette recherche consiste à l’interview en parallèle des patientes et de leur partenaire, et à la collaboration active des couples, en particulier dans la procédure de validation des items. Les items créés dans les questionnaires résultent de l’expérience des patientes et partenaires, ont été vérifiés et validés par des femmes atteintes d’un cancer du sein et leur partenaire.

Discussion des résultats

La population incluse dans cette étude a un niveau d’enseignement supérieur à la population globale française [26], ce qui concorde avec les travaux de Kogevinas et al. montrant que le cancer du sein est plus fréquent dans les strates socioéconomiques élevées [27].

Ces entretiens ont montré les points de vue convergents et divergents des patientes et des partenaires. La principale différence a été observée pour la dimension physique qui a été exprimée par 80 % des patientes et 23 % des partenaires. La dimension physique des partenaires reflète leurs propres sentiments et leurs symptômes physiques et non pas ce qu’ils pensaient de l’image du corps ou des préoccupations de leur épouse. Un partenaire sur quatre note des répercussions physiques pour lui-même de la maladie de sa partenaire (notamment de la fatigue). Concernant les patientes, un plus grand déclin physique a été décrit dans une vaste étude chez les patientes plus jeunes par rapport aux aînés [10], ce qui confirme les résultats de notre étude. La dimension physique des jeunes couples devrait donc être systématiquement prise en compte et pour la patiente et pour son partenaire.

Pour l’ensemble des patientes et partenaires, les enfants ont été une préoccupation majeure et le sujet a été exprimé si souvent que nous avons décidé de créer une dimension « enfant ». Cela reflète le jeune âge des participants et ses spécificités et montre à quel point le développement d’un outil spécifique pour ces jeunes patientes et leur partenaire est nécessaire.

Globalement, le vécu subjectif de la pathologie cancéreuse chez la patiente se différencie peu selon l’étape de traitement. Toutefois pour les partenaires, les dimensions professionnelles, sociales et domestiques ont été significativement plus souvent évoquées au cours de la période de chimiothérapie et trastuzumab. Cela pourrait refléter la réorganisation nécessaire de la vie familiale au cours de cette phase de traitement, qui nécessite notamment des visites fréquentes à l’hôpital pour l’administration des traitements. C’est une période sensible qui mériterait une attention et un soutien particuliers notamment pour le partenaire.

Peu de couples ont évoqué le désir d’enfants, mais une grande majorité avait déjà des enfants. Ils ont principalement exprimé ce désir lors des phases de traitement moins lourdes et à distance du diagnostic, notamment lors de l’hormonothérapie et du suivi.

La sexualité a été spontanément évoquée par près de la moitié des participants et elle a été principalement exprimée au début du traitement, pendant les périodes de chimiothérapie et trastuzumab plutôt qu’à la fin du traitement (hormonothérapie et suivi). Peu d’études ont soulevé les questions concernant la sexualité des jeunes couples. Il a déjà été démontré que la ménopause prématurée induite par la chimiothérapie systémique ou un traitement hormonal est une cause de dysfonctionnement sexuel qui persiste pendant de nombreuses années après le diagnostic. En revanche, les résultats concernant le type de chirurgie du sein (mastectomie versus chirurgie mammaire conservatrice) vis-à-vis de l’insatisfaction sexuelle en raison de l’image corporelle modifiée sont controversés [28]. Dans une étude, environ deux tiers des patientes âgées de 50 ans ou moins étaient sexuellement actives quelques mois après les traitements, mais environ la moitié signalait rencontrer des difficultés. La dysfonction sexuelle et l’altération de l’image corporelle sont communément observées chez les jeunes femmes avec cancer du sein. Elles sont principalement liées au traitement du cancer du sein, à des facteurs psychologiques et des relations difficiles avec le partenaire. Cela devrait être étudié de façon systématique et les programmes devraient être mis en œuvre pour aider ces jeunes couples [7].Les tonalités exprimées par les participants ont été négatives pour plus des deux tiers des patientes et des partenaires. Même après la phase aiguë et lourde des traitements, les sentiments négatifs sont toujours présents, cela signifie qu’on devrait proposer un soutien aux patientes mais aussi à leur partenaire au cours des traitements mais également après les traitements. Cet accompagnement lors de l’après-cancer est d’ailleurs un point fort du Plan cancer 2009-2013 [29].

Conclusion

Cette étude confirme qu’aujourd’hui, nous devons non seulement avoir une approche personnelle, mais également une approche systémique et dynamique avec prise en charge globale de nos patientes mais également du partenaire. À la lumière de ces résultats, quelle que soit la période du soin, il paraît indispensable que les cliniciens soient et restent vigilants et attentifs aux répercussions de la maladie et des traitements sur la qualité de vie de leurs jeunes patientes et de leur partenaire. Deux questionnaires de qualité de vie de huit dimensions sont en cours de validation psychométrique pour cette population spécifique (un pour les patientes et un pour les partenaires) qui nous aideront à repérer les besoins et orienteront les aides spécifiques à apporter à tout moment du parcours du couple dans des futures recherches.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2006/results_merged/topic_age_dist.pdf:.

2. Belot A, Grosclaude P, Bossard N, et al. Cancer incidence and mortality in France over the period 1980-2005. Rev Epidemiol Sante Publique 2008 ; 56 : 159-175.

3. Badger TA, Braden CJ, Mishel MH, Longman A. Depression burden, psychological adjustment, and quality of life in women with breast cancer: patterns over time. Res Nurs Health 2004 ; 27 : 19-28.

4. Iwamitsu Y, Shimoda K, Abe H, Tani T, Okawa M, Buck R. The relation between negative emotional suppression and emotional distress in breast cancer diagnosis and treatment. Health Commun 2005 ; 18 : 201-215.

5. Northouse LL, Mood D, Kershaw T, et al. Quality of life of women with recurrent breast cancer and their family members. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 4050-4064.

6. Baucom DH, Porter LS, Kirby JS, Gremore TM, Keefe F.J. Psychosocial issues confronting young women with breast cancer. Breast Dis 2005 ; 23 : 103-113.

7. Fobair P, Stewart SL, Chang S, D’Onofrio C, Banks PJ, Bloom J.R. Body image and sexual problems in young women with breast cancer. Psychooncology 2006 ; 15 : 579-594.

8. Goldhirsch A, Gelber RD, Yothers G, et al. Adjuvant therapy for very young women with breast cancer: need for tailored treatments. J Natl Cancer Inst Monogr 2001 ; 30 : 44-51.

9. Hannoun-Levi J.M. Treatment of breast and uterus cancer: physiological and psychological impact on sexual function. Cancer Radiother 2005 ; 9 : 175-182.

10. Krœnke CH, Rosner B, Chen WY, Kawachi I, Colditz GA, Holmes M.D. Functional impact of breast cancer by age at diagnosis. J Clin Oncol 2004 ; 22 : 1849-1856.

11. Sammarco A. Psychosocial stages and quality of life of women with breast cancer. Cancer Nurs 2001 ; 24 : 272-277.

12. Northouse L.L. Breast cancer in younger women: effects on interpersonal and family relations. J Natl Cancer Inst Monogr 1994 ; 16 : 183-190.

13. LeCorroller-Soriano AG, Bouhnik AD, Auquier P. DREES-Inserm La qualité de vie des femmes atteintes d’un cancer du sein : une analyse par classe d’âge. La vie deux ans après le diagnostic de cancer. Paris : La Documentation française, 2008 ; 217-227.

14. Wong-Kim EC, Bloom J.R. Depression experienced by young women newly diagnosed with breast cancer. Psychooncology 2005 ; 14 : 564-573.

15. Baider L, Andritsch E, Uziely B, et al. Effects of age on coping and psychological distress in women diagnosed with breast cancer: review of literature and analysis of two different geographical settings. Crit Rev Oncol Hematol 2003 ; 46 : 5-16.

16. Rao K. Recent research in stress, coping and women's health. Curr Opin Psychiatry 2009 ; 22 : 188-193.

17. Mermilliod C, Mouquet M.C. DREES-Inserm Les différents soutiens déclarés par les malades. La vie deux ans après le diagnostic de cancer. Paris : La Documentation française, 2008 ; 321-329.

18. Grunfeld E, Coyle D, Whelan T, et al. Family caregiver burden: results of a longitudinal study of breast cancer patients and their principal caregivers. CMAJ 2004 ; 170 : 1795-1801.

19. Rossi Ferrario S, Zotti AM, Massara G, Nuvolone G. A comparative assessment of psychological and psychosocial characteristics of cancer patients and their caregivers. Psychooncology 2003 ; 12 : 1-7.

20. Wagner CD, Bigatti SM, Storniolo A.M. Quality of life of husbands of women with breast cancer. Psychooncology 2006 ; 15 : 109-120.

21. Rhee YS, Yun YH, Park S, et al. Depression in family caregivers of cancer patients: the feeling of burden as a predictor of depression. J Clin Oncol 2008 ; 26 : 5890-5895.

22. Sheppard LA, Ely S. Breast cancer and sexuality. Breast J 2008 ; 14 : 176-181.

23. Taylor-Brown J, Kilpatrick M, Maunsell E, Dorval M. Partner abandonment of women with breast cancer. Myth or reality?. Cancer Pract 2000 ; 8 : 160-164.

24. Dorval M, Guay S, Mondor M, et al. Couples who get closer after breast cancer: frequency and predictors in a prospective investigation. J Clin Oncol 2005 ; 23 : 3588-3596.

25. Northouse LL, Templin T, Mood D, Oberst M. Couples’ adjustment to breast cancer and benign breast disease: a longitudinal analysis. Psychooncology 1998 ; 7 : 37-48.

26. Cotis J.P. Tableaux de l’économie française. 2010 ; Paris : Institut national de la statistique et des études économiques, (245).

27. Kogevinas M, Pearce N, Susser M, Boffetta P. Social inequalities and cancer. 1997 ; Lyon : IARC Scientific Publication, (No. 138, 416).

28. Schover L.R. The impact of breast cancer on sexuality, body image, and intimate relationships. CA Cancer J Clin 1991 ; 41 : 112-120.

29. http://www.plan-cancer.gouv.fr/.