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La gestion participative d’équipe : une démarche dynamique


Bulletin infirmier du Cancer. Volume 11, Number 4, 111-6, Octobre - Novembre - Décembre 2011, Soins de support



Author(s) : Chantal Bauchetet, Florence Barruel, Dominique Jaulmes, Gilles Nallet, Christine Préaubert, Philippe Colombat, Commission démarche participative de l’AFSOS : Chantal Bauchetet, cadre de santé Paris, Florence Barruel psychologue clinicienne Montfermeil, Dominique Jaulmes hématologue Paris, Gilles Nallet cadre coordonateur de réseau Besançon, Christine Préaubert IDE Montauban, Philippe Colombat hématologue Tours .

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ARTICLE

Historique de la démarche participative (cf. annexe )

Au début des années 1990, les professionnels des services d’hématologie ont pris conscience d’un malaise dans leur pratique, d’une distorsion entre l’avènement de l’approche palliative et la réalité vécue dans les services. La communication dans la relation de soin a connu une évolution forte et plus authentique, parallèlement aux exigences des patients en quête d’auto-détermination et de participation aux décisions de prise en charge médicale. Les modes de prise en charge des personnes malades devaient être repensés, d’où l’émergence de nouvelles questions pour les soignants : comment aborder ces partenariats ? Mais aussi conjointement comment établir une stratégie de communication cohérente au sein de l’équipe et de l’institution intégrant ces nouveaux paramètres ?

D’autres causes étaient génératrices de souffrance soignante

• Elles étaient liées à la conjoncture complexe de l’organisation des soins et à celle de la spécificité et la gravité des maladies hématologiques :
- aspect symbolique du sang et de ses maladies chez des patients jeunes ou au contraire âgés et fragiles, problèmes psycho-sociaux complexes, confrontation à la répétition des annonces de mauvaises nouvelles et des décès, imprévisibilité de la réponse aux traitements, coexistence de traitements intensifs (greffes) et de soins palliatifs dans le même lieu de soin, traitements à visée curative estimés déraisonnables, multiplicité des questions éthiques.
• Elles étaient liées à l’équipe soignante, au contexte institutionnel et aux dysfonctionnements structurels :
- hospitalisations itératives et durée moyenne de séjour (DMS) à optimiser, augmentation de la médecine ambulatoire recevant des patients de plus en plus « lourds », accroissement de la charge de travail dans un contexte contraint, manque de reconnaissance des acteurs, manque de communication et de formations.
C’est sur ce constat de multiplicité des problématiques que s’est fondée la réflexion d’un groupe pluriprofessionnel (GRASSPHO) qui s’est donné comme objectif premier de revenir à la définition et au sens du concept du soin. Les regards croisés des différentes approches professionnelles ont permis de proposer des axes d’évolution de la pratique et des organisations incluant la prise en compte des facteurs responsables de la souffrance des soignants et leur prévention par un mode de management dynamique et innovant : la démarche participative (DP).

Objectifs et définition de la démarche participative

Malgré l’amélioration des symptômes grâce aux soins de support, on note qu’un des motifs d’insatisfaction des patients est de ne pas être entendus dans toutes leurs attentes. Or, parallèlement les soignants souffrent de ce même syndrome d’absence d’écoute. Ces besoins insatisfaits ont un impact négatif mutuel. On peut ainsi corréler que le soutien des soignants dans leurs missions les rend plus disponibles pour l’accompagnement et le soutien aux patients. Les objectifs de la DP se définissent ainsi par une double démarche qualité pour les patients comme pour les professionnels :
– amélioration des conditions de soin ;
– amélioration des conditions de vie professionnelle.

La gestion participative : une réponse à la souffrance des soignants

Face aux différents facteurs de stress au travail, la mise en place de la DP est un enjeu aujourd’hui largement documenté : pour les patients, les professionnels, les équipes et l’institution. On peut définir le stress des soignants comme un décalage entre les exigences professionnelles et les possibilités d’ajustement d’un individu pour y répondre. Quand le déséquilibre devient important, l’impuissance ressentie peut conduire au burn-out . Herbert Freudenberger1 parle de « brûlure interne » ; Christina Maslach et Wilmar Schaufeli2 décrivent pour définir le burn out un syndrome tridimensionnel :
– l’épuisement émotionnel ;
– le désinvestissement de la relation à autrui ;
– les sentiments d’inaccomplissement de soi ou d’inefficacité personnelle.
N. Aubert et M. Pages3 proposent une autre approche qui est celle du stress organisationnel. Ainsi donc le stress ne serait pas qu’individuel et lié à des facteurs personnels mais résulterait essentiellement de dysfonctionnements structurels d’organisation du travail et de leur impact limitant sur la portée de l’action de l’individu.

Un concept dynamique particulier

Ce concept est novateur en matière de management hospitalier en ce sens qu’il se distingue des modèles plus classiques centrés sur la rentabilité et la performance. Il doit être porté avec conviction par les cadres managers du service : chef de service et cadre de santé.

Caractéristiques particulières de la DP

– Elle répond à des difficultés de terrain par une recherche d’adéquation entre le management et le contexte dans lequel il intervient.
– Elle suppose l’implication des soignants comme acteurs/partenaires.
– Elle intègre la dimension humaine par la prise en compte de différents facteurs :
- individuels (estime de soi, motivation, reconnaissance) ; - environnementaux (conditions de travail, conflits) ;
- psychologiques (confrontation à la mort, besoin de soutien) ;
- institutionnels (exigence de rentabilité, déficit de personnels dans les services) ;
- relatifs aux patients et proches (exigences, relationnels).
– Elle prend en compte des réalités de nature différentes intégrées dans une pratique unifiée sans opposition (exigences techniques, économiques, humaines, cliniques, administratives).
– Elle permet l’émergence de pratiques interdisciplinaires créatives.
La méthode de management de la démarche participative intègre la reconnaissance de soi et de l’autre dans une éthique de communication qui favorise les échanges, limite l’épuisement professionnel, permet une meilleure gestion des conflits et favorise la transversalité. Clairement orientée vers un mieux-être au travail, la mise en place de cette démarche requiert néanmoins une volonté forte d’élaborer des stratégies de changement dans des domaines tels que l’organisation des soins, la communication, la reconnaissance des diversités, la réflexion en équipe, l’écoute et le respect mutuels.

Définition et découpage autour de quatre grands axes en interaction (cf. figure 1)

Les problématiques de terrain qui nécessitent la mise en place de projets

Les difficultés
• Les problématiques récurrentes d’organisation, de dysfonctionnements ou conflits.
• Les situations de crise nécessitant une recherche de solutions adaptées au contexte. Les nécessités
• Les nouvelles législations et textes réglementaires.
• Les orientations structurelles émanant de l’institution.
• Le développement des nouvelles technologies.

Mise en oeuvre des quatre axes de la DP

Les espaces de communication interprofessionnels

Ce sont les lieux d’expression et de travail en équipe ou en groupes « institutionnels ». Ils encouragent les échanges sur les situations cliniques, l’organisation du service ou de la filière de soin : ce sont des espacestemps de communication et/ou de réflexion commune (figure 1). Les staffs cliniques pluriprofessionnels Ils sont fondamentaux et ont pour mission de réunir autour de cas de patients les divers intervenants chaque semaine dans les unités de soins : échanges sur l’évolution des patients au plan médical, problématiques de soin rencontrées, interventions nécessaires et utiles, projet de soin et de vie. Chaque catégorie soignante fait ainsi le point sur la base de son approche spécifique. L’obligation de mise en place de staffs pluri-professionnels inscrite comme critère de certification V3 2010 évaluée par la HAS est un acquis considérable, qui vient appuyer l’importance des espaces de communication promus par la DP. Les revues de morbi-mortalité Espaces d’évaluation des pratiques professionnelles, les revues de morbi-mortalité restent encore trop souvent le fait du seul corps médical. Leur tenue constitue une remise en question formatrice. Certains éléments développés dans ce document par la HAS méritent d’être soulignés 1 .
• « Le positionnement de la RMM comme un dispositif d’apprentissage par l’erreur non culpabilisant. Cet engagement n’est pas en soi un facteur d’accroissement de responsabilité. Au contraire, la mise en place de cette procédure apporte la preuve de la réactivité des équipes face à une situation de risque qui pourrait se renouveler. ».
• La promotion d’une approche associant non seulement une analyse rétrospective de la mortalité morbidité, mais aussi une démarche prospective d’amélioration de la sécurité grâce à la mise en oeuvre d’un plan d’action.
• La possibilité d’analyser en RMM des cas marqués par un décès ou une complication mais également tout événement qui aurait pu causer un dommage au patient. ».

La démarche projet : partager des valeurs fondamentales communes

Concrètement, il s’agit, à partir d’un constat de dysfonctionnement ou d’un besoin identifié de mettre en place des groupes de travail pluri-professionnels pour proposer des pistes de réflexion et des propositions d’amélioration de manière consensuelle s’intégrant dans un projet de service. Cette mise en oeuvre passe par une étude préalable de faisabilité.

Méthodologie de la démarche projet

1/ Choix et définition du problème par le manager.
2/ Recherche des causes et solutions :
a) bilan des besoins en équipe : inventaire oral ou enquête anonyme recensant tous les points à discuter ;
b) mise en place des groupes de travail : constitution de groupes pluri-professionnels traitant les items regroupés par grands thèmes.
3/ Mise en oeuvre et suivi (nomination de « pilotes » en binôme médical et soignant).
4/Des conditions à respecter La démarche d’amélioration doit s’articuler avec les besoins de l’équipe. Il faut que les responsables des groupes de travail de catégories socioprofessionnelles différentes communiquent entre eux et que les propositions des groupes de travail soient validées au cours de réunions d’avancée des travaux. Le projet doit être limité dans le temps. Etude des préalables à la mise en place d’un projet

Pertinence des questions préalables

• Le projet est-il réaliste et réalisable ? Est ce le bon moment ? Quel est le climat dans l’équipe ? Y a-t-il des leaders positifs et négatifs identifiés ?
• A-t-on prévu des temps dédiés pour ce projet ? Bien évalué le rapport bénéfices/efforts en regard du résultat attendu ? A-t-on l’engagement de la participation des promoteurs tout au long du projet et l’assurance de le voir aboutir et celle des décisions tenues ? Aborder et atténuer les résistances Prévoir un espace dédié au recueil de l’expression des professionnels :
• peur du changement, rupture de routine, repenser les fonctionnements, remise en question des savoirs et compétences, luttes de pouvoirs. Les modes de communication du groupe pilote et de l’équipe doivent être connus.
• Il peut exister des divergences, il faut les questionner. Quelles sont les valeurs exprimées ? Quelle distribution de la parole ? Qui est associé aux prises de décision ? Quelle traçabilité ? Principes favorables à l’émergence du projet
• Le projet ne doit pas stigmatiser une catégorie de soignants mais il doit être élaboré comme un projet d’équipe par une approche non contraignante.
• La coresponsabilité permet à chaque acteur depuis la place qu’il occupe de réaliser un travail spécifique qui s’inscrit dans le projet global.
• La mise en évidence des bénéfices pour tous. S’inspirer de ce qui se fait ailleurs
• Les aspects organisationnels, humains, matériels sont à confronter, le partage des difficultés rencontrées aidant à ne pas buter sur un même écueil. Pratiquer la valorisation pour mieux fédérer
• Elle permet l’intégration par le constat sans jugement des limites et performances de soi et de l’autre sans tomber dans la complaisance, mais par l’appui sur les qualités intrinsèques individuelles et collectives dans une bonne communication d’équipe.

Formations internes au service

L’objectif est d’apporter des éléments de formation prenant en compte les difficultés de terrain et facilitant la pratique quotidienne. Il s’agit ainsi de partager un diagnostic et une démarche se fondant sur des valeurs identifiées comme communes à l’équipe. Elles optimisent la reconnaissance mutuelle et l’acquisition d’un langage commun.
Les types de formations concernées sont :
- les formations techniques : (protocoles, avancées thérapeutiques, méthodes diagnostiques) ;
- les formations thématiques (douleur, démarche palliative, etc.).
L’organisation : il est recommandé que ces formations s’inscrivent dans la durée pour mieux entretenir le bénéfice positif de l’évolution du groupe et qu’elles s’adaptent aux contraintes horaires des professionnels (démultiplication de la formation en plusieurs groupes).

Soutien aux soignants

Ce sont des espaces dédiés spécifiquement à la prévention de la souffrance des soignants.
– Le groupe de parole institutionnel Lieu d’expression libre et notamment des « non-dits » de la pratique quotidienne, de partage, d’échange, d’écoute réciproque, il permet à chacun de se montrer dans son authenticité, sans peur du jugement. Il constitue une pause dans le tumulte du travail pour mieux comprendre ce qui se passe dans la relation de soin. Animé par un psychologue externe au service, il est régi par des règles absolues de discrétion, confidentialité et le volontariat.
– La supervision1 : elle permet de prendre du recul quant aux situations professionnelles rencontrées et de réfléchir sur sa pratique, sa place, son rôle, son implication. La présence du psychologue superviseur qui fournit des repères théoriques et cliniques et l’échange avec le groupe conduit à développer un autre regard sur les processus relationnels en jeu et à élaborer des réponses individuelles adaptées à la démarche d’équipe et aux différentes exigences en présence.
– Les groupes d’analyses de pratiques Initiés par les groupes Balint élargis à la pratique soignante dans son ensemble, ils se déroulent dans un climat de non-jugement où peut évoluer la représentation que les soignants ont de leur métier, de leurs cultures et pratiques respectives et s’interroger sur les valeurs partagées ainsi que les améliorations de pratiques.
– Les groupes de réflexion éthique apportent une dimension humaine dans la recherche de bientraitance envers les personnes malades mais aussi entre professionnels
– Les psychologues dédiés au soutien aux professionnels sont à l’écoute des difficultés au sein des institutions de soins. Ils reçoivent les professionnels individuellement et animent parfois les groupes de parole.
– Le « soutien de couloir » entre collègues ; ce soutien dans les interstices n’a pas de règle mais il est essentiel. Il peut dénouer une situation dans l’urgence et nécessiter des réunions plus structurées.
– La valorisation personnelle et la reconnaissance par la hiérarchie peuvent être accordées de différentes manières, toutes sont fortement porteuses de meilleure estime de soi.

Les modalités de mise en oeuvre des différents espaces de communication et de soutien

Présentées comme « chronophages », ces réunions nécessitent un réel investissement avec un bénéfice ultérieur et prolongé sur le temps gagné au quotidien, la meilleure connaissance de soi et des autres, le partage, l’anticipation des problèmes et la construction de solutions collectives responsabilisantes. La périodicité des réunions doit être intégrée comme temps de travail, l’ordre du jour annoncé, les horaires propices et faire l’objet d’une traçabilité qui en assure la progression.

Limites et incidence de la DP

Les limites de la DP

La temporalité, le turn-over et le degré de maturité de l’équipe sont à évaluer Le manque de manager reconnu et/ou impliqué pour porter un tel projet est un obstacle. La difficulté du manager à adapter sa stratégie managériale selon les nécessités L’incidence de la mise en oeuvre des éléments de la démarche participative
Cette démarche génère :
– des effets de groupe positifs en stimulant des éléments moteurs du « travailler ensemble » ;
– un accompagnement au changement par le développement de valeurs individuelles et collectives : respect, tolérance, complémentarité, altérité, interdisciplinarité, collaboration, confiance, communication, écoute de l’Autre, humilité, acceptation de ses limites.
– une approche interprofessionnelle et interdisciplinaire.
La réalité complexe des fonctionnements hospitaliers fait que chacun assure un travail très spécifique dans sa sphère professionnelle sans interpénétration avec les autres amenant le risque de juxtapositions des intervenants : La DP permet de dépasser cela grâce à la coordination des différents acteurs et à une complémentarité effective et créative. Plutôt que de faire souffrir, la complexité des situations institutionnelles trouve ainsi du sens et parfois des issues. Mettre en place une DP est un projet qui génère des modifications comportementales dans le groupe, dont l’impact sur les équipes et la qualité des soins peut être modélisé comme projet d’amélioration des soins sur un pôle, voire un établissement.

Conclusion

La démarche participative est l’outil d’une réelle réflexion en équipe. Par l’expression de tous les professionnels, elle permet un engagement commun qui justifie sa mise en place dans le secteur de la santé. Cette démarche ambitieuse et performante tend ainsi à devenir un élément de progrès dans la pratique de soins. En raison de sa double orientation de qualité, elle constitue un élément de bien-être dans un contexte contraint de travail et permet ainsi de mieux soigner et d’apporter des satisfactions aux patients comme aux soignants.

Références

1. Freudenberger H. L’épuisement professionnel : la brûlure interne. Québec : Gaétan Morin Éditeur, 1987.
2. Maslach C., Schaufelli WB. Historical and conceptual development of burnout. In : Schaufelli WB, Maslach C, Marek T (Eds). Professional burnout: Recent developments in theory and research. Washington, DC: Taylor & Francis, p. 1-16.
3. Aubert N. & Pagès M. Le stress professionnel. Paris : Klincksieck (ed), 1989.

Annexe : Historique

1991 : création du GRASPH (Groupe de réflexion sur l’accompagnement et les soins palliatifs en hématologie).
2001 : intégration des soignants des services d’oncologie : GRASPHO.
2002 : circulaire DHOS du 19 février 2002 officialisant le concept de démarche palliative.
2004 : diffusion de la circulaire DHOS « Guide de mise en place de la démarche palliative en établissements ».
2005 : intégration de la démarche « Soins de support » : GRASSPHO.
2008 : création de l’AFSOS : association francophone des soins oncologiques de support.

Note :

  1. Guide méthodologique des RMM HAS 2002.


 

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