Home > Journals > Medicine > Bulletin infirmier du cancer > Full text
 
      Advanced search    Shopping cart    French version 
 
Latest books
Catalogue/Search
Collections
All journals
Medicine
Bulletin infirmier du Cancer
- Current issue
- Archives
- Subscribe
- Order an issue
- More information
Biology and research
Public health
Agronomy and biotech.
My account
Forgotten password?
Online account   activation
Subscribe
Licences IP
- Instructions for use
- Estimate request form
- Licence agreement
Order an issue
Pay-per-view articles
Newsletters
How can I publish?
Journals
Books
Help for advertisers
Foreign rights
Book sales agents



 

Texte intégral de l'article
 
  Printable version
  Version PDF

EBMT Nurses Group et EBMT Swiss Nurses Working Group Study Day, 5 novembre 2011


Bulletin infirmier du Cancer. Volume 11, Number 4, 106-10, Octobre - Novembre - Décembre 2011, Compte rendu de congrès



Author(s) : Amandine Agossor, Fabienne Colledani, Blandine Meyrieux, EBMT French nurses group - membres du Conseil d’administration de l’Afic.

ARTICLE

Le Groupe européen pour la greffe de moelle osseuse (EBMT/European Group for Blood and Marrow Transplantation) est un organisme sans but lucratif qui a été créé en 1974 afin de permettre à des scientifiques et des médecins impliqués dans la transplantation de moelle osseuse en clinique de partager leurs expériences et développer des études coopératives. L’EBMT est consacré à la promotion de tous les aspects liés à la transplantation de cellules souches hématopoïétiques provenant de toutes sources de donateurs et de bailleurs de fonds, y compris les types de recherche fondamentale et clinique, l’éducation, la normalisation, de contrôle de qualité et d’accréditation pour les procédures de transplantation. » http://www.ebmt.org Nous avons participé à la journée organisée par l’EBMT Swiss Nurses Working Group le samedi 5 novembre 2011. Cette journée a réuni environ 150 participants venant de toute l’Europe et même au-delà (Allemagne, Italie, Arabie Saoudite, Israël, Angleterre, France, Roumanie, Lituanie, etc.). Il y avait peu de participantes françaises (5 dont 2 membres de l’Afic). Nous avons rencontré une représentante de l’EBMT French Nurses Group, groupe né lors du dernier congrès annuel de l’EBMT en avril 2011 à Paris. En effet, l’EBMT Nurses Group existe depuis 1985 et regroupe actuellement 11 groupes nationaux dont celui de la France est le dernier né.
La mission de ces groupes est de promouvoir l’excellence dans l’administration des greffes de cellules souches hématopoïétiques et dans les soins en hématologie, en aidant les infirmiers et les professionnels de santé associés par la mise à disposition de règles de bonnes pratiques.
Le programme comportait des sessions présentant les dernières évolutions dans le domaine de l’hématologie et la greffe de moelle tant sur le plan médical que de la prise en charge infirmière. Une table ronde autour de la connaissance ou non de l’identité du donneur, et un témoignage de patient ont clôturé la journée.
La première intervention du Pr E. Olavarria, de Pampelune en Espagne a présenté les dernières évolutions dans le traitement de la leucémie myéloïde chronique (LMC).
Cette pathologie rare a une incidence de 10-15 cas/1 million d’habitants, avec 700 nouveaux cas par an au Royaume Uni et un âge médian de 50 à 60 ans. Le diagnostic est souvent posé lors d’un bilan de routine suite à une fatigue, des sueurs nocturnes, un ballonnement. Elle évolue en trois phases : état chronique, accélération et transformation.
L’arrivée d’un nouveau médicament, un inhibiteur de la tyrosine kinase (ITK) : imatinib (Glivec® ), a permis la prolongation de la phase chronique de la LMC. Désormais, 90 % des patients survivent dans un intervalle de 6 à 9 ans après le diagnostic.
En cas d’échec de cette molécule, la transplantation - qui n’est plus le traitement de première intention - sera proposée.
Les molécules d’ITK 2e génération apparues dernièrement offrent de meilleures réponses moléculaires (+ 20 % de réponses). Elles durent plus longtemps, avec plus de réponses en phase avancée et sont mieux tolérées.
Le problème majeur reste la non-observance. On note chez un patient sur trois une non-compliance au traitement. Oublier sa dose une fois par mois diminue de 80 % la réponse moléculaire du médicament sur la maladie.
La question qui se pose aujourd’hui n’est pas d’être vivant dans dix ans, mais de vivre avec ou sans médicaments.
L’intervention de Sabin Degen, (EBMT Swiss nurses Group) avait pour objet l’étude menée en collaboration avec les laboratoires Novartis Oncology sur la non-observance aux thérapies anti-cancéreuses par voie orale.
Le constat s’établit ainsi selon un rapport de l’OMS, 50 % des patients atteints de troubles chroniques sont non observants au traitement, ce qui majore les complications et les rechutes.
L’observance est définie comme la correspondance entre le comportement du patient et les recommandations médicales : « The extent to which the patient’s behaviour matches agreed recommendations from the prescriber » (Haynes, Taylor & Sackette, 1979) Il est indispensable d’éduquer le patient et de l’encourager à respecter son traitement. La famille doit également être impliquée dans le processus.
Une éducation thérapeutique insuffisante entraîne une diminution de la qualité de vie à cause des effets secondaires par mésusage, plus de consultations médicales, des hospitalisations plus longues et de moins bonnes réponses au traitement avec des résultats faussés (Wu et al. , 2010).
L’observance au traitement est un challenge pour les soignants : Adagio 2009, une étude menée sur l’observance au Glivec® montre que 14,2 % des patients respectent la prescription. Près de quinze pour cent (14,8 %) prennent plus que la dose prescrite et 71 % prennent moins que la dose prescrite, soit 1 patient sur 7 ne respecte pas la prescription médicale.
Les facteurs de la non-observance sont l’âge avancé du patient et son sexe (les hommes sont plus susceptibles de mauvaise observance), la durée longue du traitement, les conditions de vie défavorables, la mauvaise connaissance de la maladie et du traitement. La brochure publiée, synthèse de cette étude « Adherence to oral antitumor Therapies » présente un programme d’éducation thérapeutique des patients. Elle sera disponible en français lors du congrès annuel EBMT à Genève en 2012.
Le Dr J. Goede de Zurich a exposé les nouvelles stratégies pour le diagnostic et la classification du syndrome myélodysplasique (MDS-myelodysplastic syndrome ). La définition des MDS selon l’OMS (2008) : un groupe de maladies des cellules souches hématopoïétiques avec une cytopénie, une dysplasie sur une ou plusieurs lignées sanguines, une hématopoïèse inefficace, avec un risque accru de développement d’une leucémie aiguë myéloblastique (LAM). C’est le syndrome d’une population plus âgée (âge médian : 70 ans).
Le diagnostic est posé suite à l’anamnèse, la recherche d’un déficit en vitamine B12 et acide folique, le nombre de blastes, la présence de sidéroblastes en couronne et la recherche en cytogénétique.
Un index pronostique a été mis au point pour évaluer la gravité des MDS. L’IPPS (International prognos tic scoring system) classe la maladie en fonction des risques, notamment celui d’évolution vers une LAM.
En 2011, les propositions thérapeutiques sont essentiellement basées sur le score IPPS.
Pour un patient classé à risque intermédiaire ou haut risque les alternatives thérapeutiques sont les suivantes :
– l’allogreffe, seul traitement permettant à ce jour une guérison de la maladie. Elle nécessite tout d’abord de trouver un donneur compatible. Ce traitement lourd expose à des risques de complications graves. Il n’est proposé qu’aux patients susceptibles de les supporter ;
– la chimiothérapie intensive ;
– les agents hypométhylants 5-azacytidine (Vidaza® ), la décitabine (Dacogen® ). Il s’agit de nouveaux produits, qui agissent en partie comme une chimiothérapie.
Compte tenu de leurs résultats de plus en plus intéressants, ils sont en train de supplanter la chimiothérapie.
Pour les patients ayant une MDS à faible risque ou intermédiaire, le traitement vise essentiellement à corriger la baisse des globules. On essaie d’utiliser des médicaments qui vont permettre d’éviter la transfusion de globules rouges : l’érythropoïétine (EPO® ) et autres agents stimulant l’érythropoïèse (Aranesp*) et du lenalidomid (Revlimid® ) en cas de délétion chromosomique 5q, nouveau médicament utilisable par voie orale.
Le Pr N. Schmitz de Hambourg a présenté la place des thérapies conventionnelles et de la transplantation de cellules souches dans le traitement des lymphomes.
L’OMS propose une classification des formes de lymphomes de Hodgkin, des sous-groupes qui n’ont pas d’influence sur le traitement. Pour les lymphomes non hodgkiniens, on distingue les formes agressives (lymphome de Burkitt) des formes « indolentes ». Leur incidence est de 14/100 000, alors que celle de la maladie de Hodgkin est de 3/1 000 000, c'est la 4e ou 5e pathologie la plus fréquente parmi les cancers.
Pour les lymphomes non hodgkiniens, les thérapies proposées dépendent de l’état d’avancement de la maladie du patient évalué par la classification Ann Arbor et de son profil de risque : IPI (International pronostic index).
Pour les lymphomes agressifs, le traitement de référence repose sur une chimiothérapie associée à un anticorps monoclonal (rituximab : Mabthera® ). Il a amélioré la survie des patients. Il reste peu de patients avec une maladie réfractaire. Mais ils seront nombreux à avoir besoin d’une transplantation allogénique avant que d’autres traitements plus spécifiques ne soient disponibles.
Pour la maladie de Hodgkin, le pronostic est bon et l’intérêt de l’allogreffe pour cette pathologie est controversé. En rechute, le traitement de base est une chimiothérapie à haute dose et une greffe autologue.
Le Pr Saccardi (Italie) et le Dr Martin (neurologue à Zurich) ont présenté l’utilisation de la transplantation de cellules souches hématopoïétiques dans le cadre de graves pathologies auto-immunes, dont souffrent 5 à 8 % de la population mondiale. Ces maladies sont caractérisées par l’activation aberrante du système immunitaire avec échec de la régulation immunitaire : sclérodermie, maladie de Crohn, sclérose en plaques, diabète. L’effet positif de la greffe sur la rémission de ces pathologies est certain mais cette thérapeutique est réservée à des cas graves, dans un cadre très surveillé. Cela permet de « rebooster » le système, permettant parfois de ramener le patient d’un état pathologique à un état de porteur, avec très souvent une modération voire une diminution des symptômes gênants. La transplantation repose sur le même principe que pour l’allogreffe oncologique, avec chimiothérapie et hospitalisation en unité spécialisée. Il manque à la visibilité de cette nouvelle thérapeutique des études avec des grandes cohortes, ainsi que des équipes plus nombreuses et mieux formées. Cela permettra d’élargir l’offre auprès des patients, en améliorant l’inclusion dans les protocoles et en définissant mieux les conditions optimales de traitement.
Arno Mank, infirmier chercheur du département d’onco-hématologie de l’Academic Medical Centre University of Amsterdam, a soumis l’expérience d’un hôpital de jour (HDJ) d’hématologie menée sur quatre ans. Elle a permis la sortie précoce d’hospitalisation pendant la période d’aplasie suivant la chimiothérapie. Elle a été tentée après une réflexion sur des questions logistiques, politiques, intégrant les demandes des patients, ainsi que sur les modifications dans les protocoles d’isolement, et en s’appuyant sur le fait que les cures de consolidations et les greffes présentent peu de complications.
Elle n’est accessible qu’à une population sélectionnée : LAM en phase de consolidation, LNH en autogreffe, myélome multiple en autogreffe, score WHO < 2, sans terrain infectieux, normothermique (< 38 C), avec une mucite < grade 2, une hydratation quotidienne orale > 1,5 L/jour, sans pathologie associée, avec un patient autonome offrant un état psychologique stable et une bonne compréhension des risques, avec la présence d’un aidant à domicile en permanence (famille, ami, compagnon…) et résidant à proximité de l’hôpital (50 km, à 30 minutes de voiture).
La sortie à domicile a lieu le lendemain de la fin de la cure de chimiothérapie, avec des rendez-vous de suivi en HDJ, dans un lit dédié trois fois par semaine. La surveillance s’arrête lorsque le bilan sanguin montre la sortie d’aplasie (granulocytes > 0,5 x 10 x 9).
Quatre-vingt-quatorze patients ont pu bénéficier de cette prise en charge atypique en 4 ans, après des cures de consolidation et d’induction, intensives, après des protocoles BEAM, des allo- et autogreffes. On relève 30 % de réadmission pour fièvre, diarrhées, bronchite, etc., sans urgence vitale.
Les patients disent apprécier d’avoir pu rester chez eux. Ils n’ont pas trop attendu pendant leur passage en HDJ (en moyenne, 2 heures). Les aidants au domicile ont ressenti quelques difficultés à assurer leur rôle, car ils avaient une sensation parfois inconfortable de responsabilité, mais ils restent 50 à 55 % à affirmer vouloir retenter l’expérience, le besoin échéant. Tous se sont sentis en sécurité à la maison.
L’unité d’hospitalisation a su réguler les hospitalisations en urgence en échelonnant les cures de chimiothérapie, même si la logistique restait complexe. De plus, cela a permis une réduction des coûts globaux, avec une augmentation de l’activité, car il y a eu plus de lits et plus de patients traités.
Cette expérience s’enrichira bientôt d’analyses plus poussées sur le taux d’infection, de visites d’infirmières à domicile, de sessions d’éducation pour les patients et proches. L’EBMT propose la mise en place d’un groupe de travail afin d’évaluer les expériences dans ce domaine dans différents pays et éditer des guidelines.
L’intervention du Pr J. Passweg de Suisse a fait le point sur les nouvelles tendances en matière de transplantation de cellules souches. La transplantation de cellules souches est une technique récente, qui a moins de 50 ans. On distingue l’autogreffe, issue du receveur, de l’allogreffe, issue d’un donneur. Ces deux variantes, bien que provenant d’une même technologie, n’ont pas le même but thérapeutique. Elles prennent un essor remarquable depuis quelques années.
En Europe en 2010, une étude de EBMT (Activity survey 2010 pour tous les centres greffeurs) montre que 30 000 patients ont été transplantés dont 18 000 en autologue. En 20 ans, 363 000 transplantations sont répertoriées, dont 45 % offrent une survie à long terme.
Les principales pathologies traitées sont les LAL (leucémie aiguë lymphoblastique) et LAM (leucémie aiguë myéloblastique). Le Benelux et l’Allemagne pratiquent le plus d’allogreffes, sachant que la création de registres internationaux a permis d’élargir et d’améliorer l’offre de dons, hors fratrie. Il persiste des différences de recours à l’allogreffe dans les pays moins confortables économiquement (anciens pays de l’Est), car la technologie de l’allogreffe est plus onéreuse.
A ce jour, plus de 50 millions de donneurs sont répertoriés en Europe, mais avec des milliers de combinaisons possibles. Il y a de meilleures chances d’obtenir une greffe HLA compatible avec des donneurs issus de la fratrie.
En même temps que la technologie, de nouveaux traitements voient le jour et modifient l’indication de la greffe. Avec l’arrivée du Glivec® sur le marché, certains types de greffes sont obsolètes (leucémie aiguë myéloïde/ LMC).
Aujourd’hui, donneurs et receveurs sont mieux sélectionnés, et les effets secondaires des traitements sont mieux connus, et donc mieux contrôlés.
Le Dr M. Weisser de Basel (Suisse) a développé les principales infections bactériologiques et fungiques retrouvées chez les patients allogreffés.
La neutropénie fébrile est la principale manifestation au décours de la transplantation : leucopénie, mucite, bactériémie, colonisation des voies veineuses centrales (VVC) et infiltration pulmonaire par rupture des barrières (digestives et cutanées). Une étude épidémiologique dans le service de Bâle a montré 61 % de bacilles Gram + et 25 % de bacilles Gram-. Le risque d’infection diminue à mesure que le patient est à distance de la greffe.
L’épidémiologie de ces infections est variable selon les territoires et les hôpitaux et il convient donc d’adapter la prophylaxie et les traitements empiriques.
L’aspergillose représente quant à elle 95 % des infections fongiques répertoriées, avec de nouvelles souches, et de nouveaux antifongiques.
La deuxième partie de l’après-midi a débuté par une table ronde concernant les donneurs et receveurs de cellules souches hématopoïétiques. N. Baur, médecin responsable du registre suisse des donneurs de cellules souches hématopoïétiques était présente ainsi que E. Buhrfeind, responsable du service transfusionnel de la Croix Rouge suisse et un médecin responsable du registre allemand.
En effet, la règle du registre suisse est celle du total anonymat tandis que celle du registre allemand est celle de préserver l’anonymat pendant deux ans et au-delà de cette période d’autoriser le donneur et le receveur à entrer en contact. Selon la responsable du registre suisse, l’anonymat permet de protéger le donneur et le receveur, et se justifie également par le fait que le donneur de cellules souches hématopoïétiques fait un don de vie, un don basé sur le principe de la solidarité, sans en attendre de résultats. La responsable du registre allemand a insisté sur le fait que beaucoup de receveurs ou de familles de receveurs sentent le besoin de remercier le donneur à court ou long terme après la greffe, quelle qu’en soit l’issue. La responsable de l’association de donneurs suisses présente parmi l’assistance est également intervenue pour appuyer le fait que donner la possibilité d‘entrer en contact avec leur receveur est très important pour les donneurs. N. Baur et E. Buhrfeind ont néanmoins ajouté que cette règle du strict anonymat est un sujet régulièrement remis en cause au cours de leurs commissions.
Enfin, la journée s’est achevée sur une présentation exhaustive par l’équipe médicale et paramédicale du département d’hématologie du Royal Marsden Hospital (Londres) des différents examens à effectuer en postgreffe pour les patients allogreffés : sur le plan physiologique (immunité, fonction cardiovasculaire, pulmonaire, hépatique, rénale, endocrinienne, mais aussi sur le plan cutané, musculaire, neurologique, gynécologique, oculaire, dentaire, digestif, hématologique, osseux) et psychosocial (aspect psychologique et vie sexuelle) afin de détecter les effets retards de l’allogreffe, l’apparition d’atteintes malignes secondaires et les difficultés du patient sur le plan psychosocial. Elle a également rappelé les examens à effectuer pour surveiller l’évolution de l’allogreffe (chimérisme, BCR-ABL) et la planification des vaccinations que le patient doit refaire en post-greffe.
L’équipe a ensuite présenté un support de suivi réalisé dans leur département ; il s’agit d’une grille qui en répertoriant l’ensemble des différents examens, permet à l’infirmière spécialisée en consultation post-allogreffe de s’assurer que tous les examens ont bien été effectués et de planifier ceux à effectuer d’ici la prochaine consultation du patient. Cet outil permet ainsi d’optimiser le suivi du patient allogreffé et de ne pas passer à côté d’un élément important. L’équipe londonienne a également ajouté en aparté que ce genre d’outil pourrait également être utilisé pour le suivi de patients dans d’autres spécialités, tels des patients souffrant de diabète, d’hypertension ou d’hypercholestérolémie par exemple.
Pour clôturer cette journée, E. Aertz a annoncé le congrès EBMT 2012 de Genève. Une partie des participants ont pu visiter l’unité de greffe de l’hôpital universitaire de Zurich. Il s’agit d’une unité stérile (les visiteurs et les personnes extérieures au service doivent vêtir une blouse propre et effectuer une friction hydro-alcoolique des mains à l’entrée du service) comportant 8 chambres à flux laminaire réservées à des allogreffes. La zone du flux (lit et autour du lit du patient) est délimitée par une paroi vitrée. Les soignants et les visiteurs ne peuvent franchir cette vitre, seuls les soignants sont autorisés à pénétrer de manière stérile dans le flux pour les soins nécessitant le contact du patient (réfection de pansement de cathéter, etc.). Chaque infirmière a en charge au maximum 3 patients et comme dans la plupart des structures hospitalières suisses, la planification des soins, la validation des traitements et les transmissions écrites sont informatisées, ainsi que le dossier médical et les transmissions des autres intervenants paramédicaux.


 

About us - Contact us - Conditions of use - Secure payment
Latest news - Conferences
Copyright © 2007 John Libbey Eurotext - All rights reserved
[ Legal information - Powered by Dolomède ]