L'onco-hématologie

ARTICLE

La prise en charge du patient greffé de moelle
Véronique Frauche, Pascale Drouglazet, Nicole Hubert

La prise en charge en ville d'un patient neutropénique atteint d'une hémopathie maligne
Dr N. Cambier, Pr C. Rose

La gestion de l'aplasie chez les personnes atteintes de tumeurs solides
Frédérique De Hoorne, vice-présidente de l'Afic, Hôpital Saint-Vincent, Lille

La prise en charge du patient greffé de moelle

Véronique Frauche, Pascale Drouglazet, Nicole Hubert Institut Gustave-Roussy, Villejuif

Le rôle de l'infirmière* en service de transplantation de cellules hématopïétiques est tout à fait spécifique. En effet, le patient est hospitalisé durant une longue période et traverse des moments extrêmement difficiles, tant moralement que physiquement : au plan moral, par l'isolement qui est difficile à supporter, avec l'impression d'être " emprisonné ", souvent éloigné de ses proches ; au plan physique, par les effets secondaires et les complications des traitements, avec une aplasie profonde, une mucite importante, une fatigue extrême...

Dans ce cadre, la prise en charge globale du patient prend tout son sens, et ce, d'autant plus qu'il est nécessaire de prendre également en charge son entourage. Elle commence avant même l'hospitalisation, au décours du bilan préparatoire à la transplantation. En effet, le patient bénéficie de diverses consultations médicales mais aussi infirmières (également appelées conseils ou entretiens infirmiers). Lors de cette dernière, l'infirmière clarifie, complète les informations médicales et délivre toutes celles relevant de son rôle propre, et notamment dans le cadre de son rôle éducatif. Cet entretien permet d'évaluer les connaissances du patient quant à sa maladie, son traitement, son pronostic vital. Il permet également de faire une évaluation psychologique et sociale, qui permettra à l'équipe soignante de mieux prendre en charge le patient dès le premier jour de son hospitalisation. L'équipe soignante pourra ainsi faire appel aux partenaires de santé compétents dans ces domaines. Effectivement, la prise en charge globale du patient nécessite l'intervention d'une équipe pluridisciplinaire et complémentaire, afin d'être le plus efficace possible.

Toutefois, même si le patient est au cœur de nos préoccupations, il n'est pas seul mais fait partie intégrante d'une cellule familiale et/ou amicale dont il a besoin en permanence pour garder son équilibre bio/psycho/social. Il est donc nécessaire d'accompagner et de prendre en charge son entourage si nécessaire, puisqu'il est un aidant naturel.

L'information, l'éducation du patient et de son entourage

L'information et l'éducation du patient et de son entourage demeurent les éléments primordiaux avant l'allogreffe. Depuis la loi n° 78-615 du 31 mai 1978 (article L 473 du code de Santé publique) et le décret n° 84-699 du 17 juillet 1994, notre rôle propre est reconnu : " Au-delà des actes de soins proprement dits, les infirmier(es) initient des actions informatives, préventives et éducatives envers le patient afin que celui-ci puisse participer dans toute la mesure du possible, activement et efficacement, aux soins qui le concerne ". Dans le cadre de la prise en charge d'un patient allogreffé, ces directives s'appliquent lors des consultations à J - 30 et J - 8, avant l'hospitalisation. Ces consultations vont orienter la perception du patient face à une nouvelle épreuve, qu'il espère, dans son issue, favorable.

L'information est donnée, dans un premier temps, par le médecin. Elle consiste à évaluer la connaissance du patient sur sa pathologie, expliquer la transplantation de cellules hématopoïétiques, vérifier les différents bilans pré-greffe à la recherche de foyers infectieux potentiels et communiquer les résultats au patient, décrire les effets secondaires et leurs conséquences éventuelles.

Dans un second temps, l'infirmière, qui a assisté à la consultation médicale, devra évaluer les connaissances du patient, procéder à un recueil de données le plus précis possible afin de poser les diagnostics infirmiers initiaux à prendre en charge pendant la phase d'hospitalisation, en mettant l'accent sur le degré d'acceptation du patient face à sa maladie, expliquer au patient le traitement à venir et ses effets secondaires, évaluer sa compréhension des informations données et réajuster si besoin.

L'éducation du patient et de son entourage est notre second " fer de lance ". Après s'être assuré que le patient possède les capacités d'apprentissage, nous entrons dans le vif du sujet. On mettra l'accent sur les mesures d'hygiène et d'asepsie primordiales chez un patient immunodéprimé allogreffé (toilette, hygiène bucco-dentaire...)

L'éducation, comme l'information, reste une étape indispensable qui doit tenir compte des perceptions de la personne comme de ses capacités à faire face.

La prévention des risques infectieux

La neutropénie et l'utilisation de traitements immunosuppresseurs, dans le cadre de la greffe de moelle allogénique, exposent le patient à un risque infectieux très important d'origine :

- exogène : air, voie veineuse centrale extériorisée, alimentation, eau, perfusions, transfusions, objets, contacts inter-humains ;

- endogène : il existe des agents infectieux au niveau de la peau, de la sphère ORL et du tube digestif (viraux, fungiques, bactériens, parasitaires).

Les risques infectieux exogènes

De nombreux moyens sont mis en œuvre pour sécuriser tout l'environnement du patient et donc réduire les risques d'infection d'origine exogène.

L'air est un vecteur de bio-contamination, du fait de nombreuses particules en suspension, pouvant être inhalées et donc provoquer des infections, la plus redoutable étant l'infection à Aspergillus. La totalité de l'air introduit dans la chambre est épurée par son passage à travers des filtres de très haute efficacité ; les particules engendrées par l'activité humaine dans la chambre sont éliminées rapidement. Cette chambre est aussi en surpression par rapport aux locaux avoisinants afin d'éviter toute entrée d'air non traité (l'air est en permanence expulsé vers l'extérieur) ; il est donc nécessaire de limiter les ouvertures et fermetures de portes.

La qualité de l'air délivré par le flux n'exclut en rien la nécessité de maintenir l'environnement du patient le plus propre possible. L'entretien des chambres et du service font l'objet de protocoles de ménage rigoureux. Des analyses bactériologiques de la qualité de l'air sont réalisées, une fois par mois, pour contrôler l'efficacité du processus technique, des procédures de ménage et de soins.

Tout patient doit être porteur d'une voie veineuse centrale (cathéter) pour faciliter l'administration du traitement, tout au long de l'hospitalisation. Ce cathéter représente un risque majeur d'infection, en raison des nombreuses manipulations. La réfection du pansement se fait de manière stérile, tous les 4 jours, en même temps que le changement de lignes. Elle permet de vérifier l'état cutané au point d'introduction, sur le pourtour, les points de fixation ainsi que la longueur extériorisée. Le pansement doit rester occlusif et propre.

Des hémocultures doivent être pratiquées, de façon systématique, après la pose du cathéter, à l'apparition d'une hypo- ou d'une hyperthermie, d'un écoulement au niveau du point d'introduction. Chez un allogreffé, la mise en place d'une corticothérapie engendre la multiplication des hémocultures pendant l'hospitalisation, voire même en post-greffe, car cette dernière masque l'hyperthermie.

En post-greffe, la réfection du pansement doit se faire dès qu'il n'est plus occlusif. Son héparinisation doit être faite une fois par semaine pour garantir sa perméabilité. Le retrait du cathéter sera effectué dès lors que la reconstitution hématologique est satisfaisante.

Chaque chambre est équipée d'un chariot de soins qui est, d'une part, un plan de travail pour l'infirmière et, d'autre part, une réserve de matériels de soins pour 24 heures. Ce chariot est sorti chaque matin pour être décontaminé et réapprovisionné. Il est nécessaire de regrouper les soins et d'avoir le matériel à disposition dans la chambre pour limiter les entrées et sorties. Tous les gestes de soins doivent être réalisés en respectant des règles d'asepsie rigoureuses avec un lavage antiseptique des mains avant et après chaque soin.

En raison de la neutropénie profonde, un certain nombre d'aliments sont strictement interdits jusqu'à une reconstitution hématologique suffisante : les produits laitiers non stérilisés, les fruits ne pouvant être pelés, les crudités, le poisson cru, la viande saignante, les fruits de mer. Tous les aliments chauds sont passés au four à micro-ondes avant d'être servis ; tous les emballages et les fruits sont décontaminés à l'alcool. L'utilisation de l'eau du robinet est proscrite. L'infirmière, en informant le patient et son entourage, doit veiller au respect de ces consignes alimentaires.

La perte d'appétit induite par l'aplasie, les nausées et vomissements, la mucite, les troubles de la réabsorption digestive, la modification du goût, les restrictions alimentaires, l'absence de convivialité, ne favorisent pas une ingestion suffisante d'aliments. Dans ces cas, une alimentation parentérale pourra être mise en œuvre pour couvrir les besoins de l'organisme. Le suivi nutritionnel est assuré par une diététicienne qui, avec l'infirmière, prodigue des conseils tout au long de l'hospitalisation ; l'écoute du patient, quant à ses goûts et habitudes, le fractionnement des repas en petits volumes, favorisent la reprise alimentaire qui doit être progressive.

Pour limiter le risque infectieux, la literie et les effets personnels du patient sont changés tous les jours. Pyjamas, serviettes, gants de toilette jetables sont fournis par l'hôpital. Le patient peut porter des affaires personnelles si elles sont en coton, de manière à être lavées à haute température, repassées et changées tous les jours. Le linge propre est entré dans la chambre au fur et à mesure ; les effets personnels sont entreposés dans un vestiaire extérieur pour ne pas encombrer. Les alèses en plastique protégeant matelas, oreiller et traversin sont décontaminées quotidiennement lors de la réfection du lit.

Les bassins, cuvettes et urinaux, bocaux à urines ne doivent pas reposer à terre mais sont fixés à des crochets et barres de support. Tout ce matériel est décontaminé après chaque utilisation et changé une fois par semaine pour être nettoyé à haute température.

Les objets personnels permettant au patient de garder une occupation, durant les semaines d'hospitalisation, peuvent être introduits dans la chambre sans toutefois l'encombrer ; il doit s'agir d'objets neufs ou pouvant facilement être décontaminés.

Le patient peut recevoir du courrier qu'il lira, muni de gants à usage unique ; ce courrier sera entreposé dans le vestiaire à l'extérieur, après lecture.

L'unité de greffe est divisée en trois zones :

- libre : bureau des secrétaires et du cadre infirmier, vestiaire ;

- intermédiaire : salle de repos du personnel, salle de travail, office de diététique, salle de matériel et de pharmacie ;

- d'accès contrôlé : chambres à flux laminaire.

Les procédures d'hygiène s'appliquent à partir de la zone intermédiaire (délimitée par un sas avec un tapis anti-poussières) pour toute personne entrant dans ce secteur. Il s'agit :

- pour le personnel de l'unité de revêtir une tenue de travail, à usage strictement hospitalier) et changée tous les jours ;

- pour le personnel intervenant de façon ponctuelle (kinésithérapeute, psychologue, manipulateur radio...) ainsi que les familles, d'enfiler des couvre-chaussures, puis, après s'être lavé les mains, de revêtir une casaque à usage unique.

L'accès aux chambres (dans le secteur contrôlé, délimité par un marquage au sol) fait l'objet de mesures supplémentaires avec le port d'une charlotte et d'un masque avant l'entrée. Le visiteur quitte cette tenue jetable, de retour dans le vestiaire, et la jette dans des poubelles prévues à cet effet.

Le personnel revêt une casaque supplémentaire lors de la réalisation de soins afin d'éviter la contamination croisée : une casaque en tissu pour les soins directs, une casaque jetable pour décontaminer le cabinet de toilette et vider bassin et urinal.

Une seule visite est autorisée à la fois et pas plus de 3 personnes différentes par jour. Les enfants de moins de 15 ans ne sont pas admis.

Pour éviter la contamination manu-portée, le lavage des mains est impératif pour tous et fait l'objet d'une éducation auprès de l'entourage du patient greffé.

Les infections d'origine endogène

La peau, parmi ses multiples fonctions, joue un rôle important dans la défense et la protection de l'organisme : elle s'oppose à la pénétration de substances étrangères et aux excès de dessiccation ou d'humidification, par son milieu pH acide, elle assure une protection vis-à-vis des infections microbiennes ou mycosiques.

La toilette quotidienne est nécessaire et indispensable pour chaque patient car elle rend caduque tout geste sophistiqué, si la propreté des téguments n'est pas assurée. Elle doit être réalisée avec un flux d'eau continu ; le rinçage doit être abondant et le séchage minutieux, surtout au niveau des plis qui seront décontaminés à l'aide d'un antiseptique aqueux cutané et de compresses stériles. Les parfums et déodorants sont proscrits pour ne pas irriter la peau, ne pas provoquer d'allergie. Des décontaminations au niveau du périnée sont également réalisées.

Le patient doit se laver les mains fréquemment pour éviter l'auto-contamination, notamment avant et après les repas, après chaque selle et miction, après s'être mouché, après manipulation d'objets personnels non stériles

Le brossage des dents doit se faire avec une brosse souple, neuve et du dentifrice après chaque repas ; au cours de la journée, le patient se rince la bouche toutes les 4 heures ou plus si besoin avec une solution antiseptique.

L'aplasie du patient allogreffé

Les surveillances décrites ci-dessous font l'objet de l'écriture de protocoles propres au service.

- la surveillance clinique concerne les paramètres vitaux, le bilan entrées/sorties, le poids, l'état cutané, l'aspect des urines et des selles ;

- la surveillance bactériologique comprend les hémocultures, un examen cyto-bactériologique des urines, une coproculture, une radiographie pulmonaire.

Particularités chez le patient allogreffé

- prévention de la réaction du greffon contre l'hôte (GVH) post-transfusionnelle par des produits sanguins irradiés,

- prévention des infections à cytomégalovirus (CMV) par des produits sanguins CMV-négatifs chez un receveur de sérologie négative,

- prévention de la pneumopathie à Pneumocystis carinii par des aérosols réguliers de Pentamidine® (une fois toutes les 3 semaines jusqu'à arrêt du traitement immunosuppresseur), prévention des ménorragies chez la femme greffée par l'administration d'une contraception orale ou sous-cutanée.

Risques hémorragiques

L'aplasie induite par le conditionnement entraîne un arrêt provisoire de la fabrication des éléments figurés du sang (anémie, neutropénie, thrombopénie).

Les plaquettes jouent un rôle important dans la coagulation sanguine. Ce sont elles qui la déclenchent en provoquant l'hémostase primaire (thrombus blanc). Les complications immédiates de la thrombopénie sont hémorragiques. Les éléments de surveillance portent sur :

- l'observation : ecchymose, purpura, hématurie, méléna, hémorragie digestive ou conjonctivale ;

- la clinique : prise de paramètres, état de conscience, fréquence respiratoire et saturation ;

- les examens spécifiques : numération formule sanguine, anticorps leuco-plaquettaires.

La transfusion plaquettaire

- En préventif : si < 50 000 plaquettes/mm3 pour tout geste chirurgical ou médical (pose de voie veineuse centrale, lavage broncho-alvéolaire, ponction lombaire, biopsie de moelle) ; si < 20 000 plaquettes : transfusion systématique.

- En curatif : si saignement.

L'utilisation de concentré plaquettaire d'aphérèse (CPA) obtenu à partir d'un donneur unique HLA-compatible est indiquée pour éviter le risque d'immunisation, compte tenu de la fréquence des transfusions.

Les ALP (anticorps leuco-plaquettaires) sont contrôlés régulièrement avant transfusion. Il existe cependant un risque d'immunisation chez le patient Rhésus négatif recevant des plaquettes Rhésus positif, nécessitant une prévention par injection de gammaglobulines anti-D.

La loi exige la traçabilité transfusionelle des produits d'origine humaine. La moindre réaction consécutive à ces produits fait l'objet d'un signalement à l'organisme d'hémovigilance.

La GVH (greffon versus hôte)

Il s'agit d'un conflit immunologique hôte/donneur, principale complication de la greffe de moelle allogénique. Elle est liée à l'activation des lymphocytes T matures du donneur qui ne reconnaissent pas les antigènes d'histocompatibilité du receveur situés au niveau d'organes cibles : peau, foie, tube digestif.

La GVH aiguë

Elle apparaît entre la deuxième et la troisième semaine après la greffe avec une fréquence de 10 à 80 % selon la greffe considérée (apparentée, non apparentée)

- l'atteinte cutanée, la plus évocatrice, varie d'un érythème cutané à une forme plus étendue et sévère avec l'apparition d'une bulle et d'une desquamation (syndrome de Lyell) ;

- l'atteinte hépatique se traduit par un ictère et une cholestase prédominante ;

- l'atteinte intestinale se manifeste par des douleurs et des diarrhées sanglantes, accompagnées parfois de nausées et vomissements.

Le diagnostic clinique sera confirmé par une biopsie cutanée, une rectosigmoïdoscopie, une ponction-biopsie hépatique (PBH) par voie trans-jugulaire.

Une classification clinique en grades, selon le degré d'atteinte de chaque organe cible, permet d'apprécier la sévérité de la GVH : les grades I et II ont un pronostic favorable alors que la mortalité des GVH de grade IV est supérieure à 90 %.

La GVH chronique

Elle apparaît 100 jours après l'allogreffe dans environ 50 % des cas. Elle peut être progressive (continuation d'une forme aiguë), quiescente (après une forme guérie) ou de novo (non précédée par une GVH aiguë). Elle peut être limitée (peau et/ou anomalies fonctionnelles du foie) ou extensive. L'atteinte de la peau, des muqueuses (bouche, vagin) et du foie sont les plus fréquentes. La GVH chronique entraîne la persistance d'un déficit immunitaire combiné, sévère, responsable d'infections tardives potentiellement mortelles.

La prophylaxie

- utilisation de médicaments immunosuppresseurs,

- élimination des lymphocytes T contenus dans le greffon (T déplétion),

A noter que les produits sanguins transfusés, culots globulaires, plaquettes, sont irradiés afin d'inhiber les lymphocytes qu'ils contiennent et donc prévenir l'apparition d'une GVH post-transfusionnelle.

Les facteurs de risques

- disparité de sexe entre donneur et receveur (le risque est majoré surtout si le donneur est une femme)

- état avancé de la maladie

- intensité du conditionnement

- âge supérieur à 40 ans

- non-respect de l'administration du traitement immunosuppresseur

La T déplétion du greffon est un moyen très efficace pour éviter la GVH, mais elle présente un risque accru de rechute, de rejet du greffon par l'altération de l'effet GVL (greffon contre leucémie).

La maladie veino-occlusive (MVO)

Cette atteinte toxique du foie est définie histologiquement par une obstruction non thrombotique de la veine centro-lobulaire par du tissu conjonctif avec une atteinte des hépatocytes et des sinusoïdes avoisinants. Cette complication majeure survient dans les 4 premières semaines, dans 3 à 50 % des cas, selon les modalités de diagnostic et les greffes considérées. Sa mortalité est d'environ 30 %, plus par défaillance multiviscérale (notamment rénale et pulmonaire) que par insuffisance hépatocellulaire. Son diagnostic clinique repose sur plusieurs critères : ictère, hépatomégalie douloureuse de l'hypocondre droit, ascite et prise de poids inexpliquée, thrombopénie réfractaire aux transfusions plaquettaires. Il est confirmé, histologiquement, par la ponction-biopsie hépatique trans-veineuse.

Les facteurs de risque les plus importants sont l'élévation des SGOT avant la greffe, les doses de l'irradiation et le débit de dose ainsi que la dose de chimiothérapie per os.

Le traitement curateur comporte des mesures non spécifiques pour maintenir une pression veineuse centrale et une perfusion rénale suffisante sans augmenter l'extravasation ; tout autre toxicité hépatique médicamenteuse doit être évitée.

L'implication de l'infirmière émane de son rôle propre, tant par l'observation du patient, la rédaction de protocoles... que par la prise en charge du traitement initial et de ses conséquences.

La prise en charge en ville d'un patient neutropénique atteint d'une hémopathie maligne

Dr N. Cambier, Pr C. Rose Service d'hématologie, Hôpital Saint-Vincent, Lille

La majorité des neutropénies en pratique de ville se voient chez des patients soumis à une chimiothérapie antimitotique dans le cadre d'hémopathies malignes, voire de tumeurs solides, et sont susceptibles de se compliquer d'accidents infectieux qui peuvent être graves si les mesures appropriées ne sont pas prises.

Les traitements à visée différenciatrice, les modificateurs de la réponse biologique ou des molécules d'action très sélective reconnaissent des indications de plus en plus nombreuses dans certains domaines de l'onco-hématologie et peuvent éviter la chimiothérapie. Cependant, celle-ci demeure néanmoins l'arme maîtresse et a vu ces dernières années son intensité et ses indications s'étendre.

Si la monochimiothérapie continue garde des indications dans quelques domaines (par exemple les syndromes myéloprolifératifs), les polychimiothérapies séquentielles sont couramment utilisées. Très souvent délivrées en ambulatoire dans des structures d'hospitalisation de jour, elles permettent aux malades, en fonction du terrain et de leur maladie sous-jacente, de rester chez eux dans l'intervalle des cures.

La prise en charge des hypoplasies médullaires post-chimiothérapie susceptibles de venir compliquer toute poly-chimiothérapie antimitotique séquentielle sera donc de plus en plus un problème d'actualité. Dans ce cadre, nous n'étudierons que la chimiothérapie chimio-induite et ses complications infectieuses.

Facteurs de risque infectieux

Les mécanismes de défense naturels comportent en première ligne les barrières cutanéo-muqueuses et, en seconde ligne, les mécanismes humoraux (immunoglobulines et complément) et cellulaires. Deux éléments apparaissent prépondérants : la durée et la profondeur de la neutropénie.

A noter que les neutropénies secondaires aux chimiothérapies séquentielles compatibles avec une prise en charge ambulatoire peuvent être certes profondes mais, sauf exception, ne sont jamais durables.

Le risque infectieux inhérent à la neutropénie est parfois majoré par l'existence d'un déficit immunitaire particulier secondaire à la pathologie sous-jacente. Par exemple déficit humoral au cours de l'évolution du myélome multiple et de certains syndromes lympho-prolifératifs, déficit de l'immunité à médiation cellulaire T-dépendante, en particulier dans la maladie de Hodgkin. En ce qui concerne les patients splénectomisés, le risque infectieux porte essentiellement sur les bactéries encapsulées (pneumocoque, méningocoque, hémophilus).

Séméiologie

Chez les malades neutropéniques, l'infection est le plus souvent au début limitée à une fièvre isolée. Pour ces patients, les critères de définition de la fièvre sont les suivants : un patient est considéré comme fébrile s'il présente une température supérieure à 38°5 une fois ou supérieure à 38°C à deux déterminations successives espacées de 4 heures. La température doit être prise par voie axillaire (majorée de 0,5) ou auriculaire en raison des risques traumatiques et bactériémiques lors d'une prise par voie anale.

Compte tenu de la gravité potentielle d'un tableau septicémique d'installation brutale dans un tel contexte, tout décrochage thermique ne répondant pas de toute évidence à une cause intercurrente doit être considéré comme d'origine infectieuse et entraîner l'institution d'une antibiothérapie appropriée. Les signes cliniques habituels d'infection sont généralement absents, mais un point d'appel éventuel doit être soigneusement recherché.

Sites infectieux

Les sites infectieux les plus fréquents sont pulmonaires et digestifs. Il convient d'être particulièrement vigilant devant l'apparition d'une toux, d'une dyspnée même modérée, d'une douleur thoracique parfois atypique pouvant évoquer une pneumopathie. Sur le plan digestif, les candidoses oropharyngées sont fréquentes et doivent être recherchées. Il peut s'y associer un syndrome diarrhéique et/ou des douleurs abdominales. L'examen des muqueuses et/ou des téguments est indispensable à la recherche d'une mycose, d'une folliculite, voire d'une éruption témoignant d'une infection virale (varicelle, zona).

Par ailleurs, la majorité des patients sont porteurs de cathéters tunnélisés pouvant être source d'infections bactériennes ou mycotiques et nécessitant un entretien régulier et particulièrement soigneux.

Microbiologie

Les infections au cours des aplasies, même dans le cadre des neutropénies profondes et prolongées, sont rarement documentées cliniquement et/ou bactériologiquement. On ne met en évidence une confirmation bactérienne que dans 30% des cas.

Les germes les plus fréquents sont les bacilles à Gram négatif. Viennent ensuite les infections à cocci à Gram positif. Les 10 % restants sont en rapport avec des infections fungiques (Candida, Aspergillus) et/ou des germes plus rares.

Il n'est pas rare que des patients hospitalisés à plusieurs reprises aient été colonisés par des germes nosocomiaux multirésistants et qui pourront être responsables de syndromes infectieux gravissimes à l'occasion d'une aplasie ultérieure (par exemple Pseudomonas aeruginosa isolé en coproculture).

Enfin, les hémopathies malignes responsables d'un déficit de l'immunité cellulaire favorisent les résurgences des herpès virus (varicelle, zona) et/ou les primo-infections particulièrement bruyantes. Les patients doivent donc être hospitalisés pour traitement antiviral par voie intraveineuse. Cependant, compte tenu de l'extrême contagiosité de ces viroses, il est indispensable de ne pas les hospitaliser en milieu hématologique.

Traitement

L'antibiothérapie dans de telles situations est une urgence thérapeutique. Elle doit être mise en œuvre très rapidement et, dans ces conditions, la recherche d'une documentation bactériologique (hémoculture) en médecine de ville est en pratique difficile.

Cette antibiothérapie est donc, dans la majorité des cas, empirique. Elle ne doit pas être associée à des antipyrétiques afin de pouvoir suivre l'évolution de la température, souvent seul témoin de l'infection. En pratique, nous recommandons l'utilisation d'une bêtalactamine associée à une quinolone de seconde génération. Cette antibiothérapie doit être modulée en fonction de l'existence de signes cliniques.

En cas de réponse au traitement, l'antibiothérapie sera poursuivie jusqu'à la sortie d'aplasie (taux de polynucléaires neutrophiles supérieur à 1000/mm3).

Le patient doit être étroitement surveillé : examen clinique, prise de température toutes les 6 heures. En cas d'apparition de signes de gravité (majoration de la fièvre, hypothermie, chute de la pression artérielle, signes d'hypoperfusion périphérique), l'hospitalisation en milieu spécialisé doit être immédiate. En cas de persistance de la fièvre 36 à 48 heures après la mise en route d'une antibiothérapie par voie orale adaptée, l'hospitalisation est également nécessaire, même en l'absence de signes particuliers de gravité.

Quelques précautions doivent être prises à domicile afin de limiter le risque infectieux chez un malade neutropénique. Un certain degré d'isolement doit être respecté surtout dans les cas de neutropénies inférieures à 500 éléments/mm3, par exemple éviter le contact avec toute personne susceptible de transmettre une infection bactérienne ou virale. L'alimentation doit être contrôlée en favorisant la consommation de produits cuits ou pasteurisés et/ou de fruits épluchés. L'antibiothérapie prophylactique n'a aucun intérêt. La prévention des mycoses digestives peut être réalisée par la prise d'antifungiques oraux : amphotéricine B en suspension buvable ou fluconazole en gélules.

Un élément essentiel est la prévention des infections sur cathéter qui passe par un entretien extrêmement soigneux : désinfection du point de ponction, pansement régulièrement changé, tous ces gestes étant à réaliser avec une asepsie rigoureuse.

Neutropénie fébrile en ville : conduite à tenir

Conclusion

La prise en charge des neutropénies post-chimiothérapie est donc un problème important qui concerne à la fois le médecin spécialiste et le médecin généraliste. Une étroite collaboration est indispensable afin de permettre aux patients de passer les phases d'aplasie à domicile dans les meilleures conditions possibles. Certaines règles sont donc incontournables comme l'hospitalisation immédiate en cas de foyer infectieux patent ou la persistance de l'hyperthermie 48 heures après la mise en route d'une antibiothérapie bien conduite. Les autres indications d'hospitalisation doivent être modulées en fonction de l'éloignement du domicile du patient par rapport au centre hospitalier, des conditions socio-économiques et de sa compréhension concernant sa maladie et le traitement mis en route. Après chaque cure de chimiothérapie, le médecin spécialiste doit de toute façon bien préciser au médecin traitant les précautions et mesures à suivre à domicile.

La gestion de l'aplasie chez les personnes atteintes de tumeurs solides

Frédérique De Hoorne, vice-présidente de l'Afic, Hôpital Saint-Vincent, Lille

La gestion de l'aplasie est réalisée dans le cadre d'une prise en charge globale et personnalisée de l'usager de soins qui comprend la prise en charge médicale et la prise en charge infirmière, toutes deux issues d'une démarche commune. Pour cette équipe soignante, l'usager de soins est acteur de sa santé. Il est important qu'il ait la maîtrise de " ses soins ", de " sa maladie ", de " son traitement ", de " son projet de vie ". Le malade est notre partenaire de soins. Réunir toutes les conditions pour favoriser son autonomie et son projet a une signification vitale pour lui et pour l'équipe.

Dans le cadre de leur prise en charge thérapeutique, les patients atteints de tumeurs solides bénéficient pour la plupart de chimiothérapies en hôpital de jour, chimiothérapies qui peuvent être aplasiantes. Les lits d'hospitalisation conventionnelle sont utilisés pour les chimiothérapies non réalisables en ambulatoire, pour les patients présentant des complications de la chimiothérapie nécessitant des soins lourds et spécialisés (isolement et réanimation hématologique), pour ceux dont la maladie cancéreuse est en évolution et dont l'état clinique justifie une hospitalisation.

Différentes étapes " clefs " vont émailler le parcours du malade : la consultation médicale (premier contact avec les soignants et l'hôpital), l'entretien infirmier, l'éducation liée au risque d'aplasie, de neutropénie, les échanges ville-hôpital, la prise en charge de l'aplasie à domicile, l'hospitalisation en urgence pour neutropénie fébrile.

La consultation : premier contact avec les soignants et l'hôpital

Lors de la consultation avec l'oncologue où les bilans et résultats d'examen sont corrélés à l'observation clinique, le malade prend connaissance du diagnostic (c'est un choc). Une proposition de traitement lui est faite. Des sentiments mitigés, contradictoires l'envahissent. Pour démystifier l'hospitalisation et la résonance de la maladie, de la chimiothérapie, la visite du service et la présentation de l'équipe infirmière est proposée par l'oncologue au patient et à sa famille présente.

Les premiers points de repère sont établis (noms des personnels référents du patient - médecin, infirmier(e)s -, réponses aux premières questions, conseils pour les démarches administratives et faciliter la présence de la personne-ressource du patient lors des différents séjours). L'annonce du diagnostic et le traitement étant générateurs d'angoisses, les coordonnées du service sont données au patient qui pourra joindre, dès cet instant, l'équipe soignante jour et nuit ; médecins et/ou infirmières pourront répondre immédiatement à ses questions. Cela permet de diminuer, dans la plupart des cas, l'anxiété. C'est un élément marquant de la mise en confiance du malade et déterminant de la relation malade-soignants pour les hospitalisations à suivre.

L'entretien infirmier

Le malade arrive à l'hôpital de jour pour son traitement de chimiothérapie, la plupart du temps avec la personne significative de son entourage. Anxieux, il cherche à reconnaître un visage. Dès qu'il l'a reconnu et qu'il se sait attendu, la confiance en l'équipe peut s'établir ; l'entretien infirmier est ainsi facilité. Simultanément à l'entretien, l'infirmière réalise une observation clinique du patient. Entretien et observation clinique lui permettent de cibler un certain nombre d'éléments déterminants pour organiser, orienter et personnaliser la prise en charge.

Cerner les attentes, les besoins, l'histoire du patient, les représentations de sa maladie et de sa chimiothérapie. Comment perçoit-il les influences de la maladie et des traitements sur lui-même, sur l'exercice de son rôle au sein de la famille, au niveau social et professionnel ? Dans quel état émotionnel est-il ? Quel est son niveau d'anxiété ? Dans quelle phase d'acceptation de sa maladie se trouve-t-il ? Est-il capable de se projeter en avant ? Pose-t-il des questions ? Est-il désireux d'être informé sur le traitement, sur les effets secondaires de ceux-ci ? Est-il attentif quand l'infirmier(e) donne des explications ? Y a-t-il des facteurs susceptibles de limiter son apprentissage ? Est-il capable de se projeter en avant ? Quels sont les mécanismes de la personne-ressource pour le soutenir ? Les réponses à ce questionnement permettent à l'infirmier(e) de ressentir comment entreprendre et réaliser l'éducation relative aux différents effets secondaires liés à la chimiothérapie.

L'éducation liée au risque d'aplasie, de neutropénie tend à impliquer le patient en tant qu'acteur de santé. Les objectifs de cette démarche est pour lui et sa famille de : comprendre pour être rassuré, comprendre pour dédramatiser, comprendre pour alerter, comprendre pour avoir la maîtrise de sa maladie, de ses soins, de son traitement.

Les qualités indispensables aux infirmier(e)s de cancérologie sont la capacité à synthétiser les différents éléments portés à sa connaissance, prioriser les actions infirmières nécessaires, entreprendre l'éducation du patient en s'adaptant à son langage et à ses connaissances afin qu'il connaisse les éléments déterminants de la surveillance des risques et des effets secondaires susceptibles de se produire entre les cures (nous nous limiterons ici aux risques d'aplasie et à la neutropénie fébrile).

L'éducation du patient liée au risque d'aplasie et de neutropénie

Les risques hématologiques liés aux chimiothérapies doivent être connus des usagers de soins pour qu'ils alertent le médecin traitant, l'équipe soignante hospitalière rapidement avant que le pronostic vital ne soit engagé.

Les réponses apportées par le malade lors de l'entretien infirmier guident le choix de la stratégie éducative à employer vis-à-vis de l'aplasie et de la neutropénie fébrile. L'enseignement de la part de l'infirmière est une intervention essentielle qui implique directement le patient dans les soins.

Notre ojectif est que le patient comprenne les mécanismes de l'aplasie et détecte les signes de l'anémie, de la thrombopénie, de la neutropénie. Le fait qu'il perçoive les bénéfices de cette éducation lui donne le sentiment de contrôle sur sa santé. Dans cette phase éducative, l'infirmière s'adapte au patient dans son expression. Les phrases sont courtes et simples. La présence d'un membre de la famille, d'une personne-ressource facilite l'intégration des données et enrichit leur exploration. Au terme de l'apprentissage, le patient connaît les différentes lignées sanguines, leur rôle, leurs valeurs de référence, les risques liés à leur déficit. Le fait d'être impliqué, de gérer avec l'équipe l'évolution de la numération formule sanguine (NFS), d'être acteur dans la surveillance des paramètres, diminue pour une part son anxiété et enrichit sa relation avec les soignants.

L'apprentissage consiste en des entretiens et une description imagée et/ou schématique qui mobilisent les connaissances du patient et s'appuient sur ses représentations. Les mécanismes induits par la chimiothérapie sont expliqués. Les nouvelles connaissances sont évaluées, réajustées, renforcées.

* Le malade connaît les signes de l'anémie

Pour cela, l'infirmière s'aide des antécédents du patient, des troubles éventuels qu'il a pu déjà ressentir ou voir chez d'autres personnes : pâleur, fatigue, vertiges, essoufflement, accélération du pouls, palpitations. Plusieurs de ces signes doivent amener le patient à effectuer rapidement une numération formule sanguine et une hémoglobine.

* Le malade reconnaît les principaux signes de la thrombopénie

Il connaît le rôle des plaquettes et les signes de thrombopénie : purpura, ecchymoses, hématomes, saignements de nez ou des gencives. Il sait qu'à cause des risques hémorragiques, les traitements ne doivent pas comporter d'injection intramusculaire, pas de ponction, pas de biopsie ou autres gestes invasifs. Devant l'apparition d'un ou plusieurs des signes de thrombopénie, il alerte son médecin traitant et effectue un bilan sanguin.

* Le patient connaît le rôle et le nombre de globules blancs et des polynucléaires neutrophiles

Il mémorise, grâce à des schémas ou à des représentations visuelles, le nombre et le rôle des globules blancs, et en particulier les polynucléaires neutrophiles, la neutropénie étant le signe majeur de l'aplasie qui est définie par un nombre de polynucléaires neutrophiles (PN) inférieur à 1500 avec un risque infectieux majoré en dessous de 500 PN. Les signes de la neutropénie fébrile sont une seule prise de température à 38°5 ou deux prises à 38° sur un intervalle de 3 heures.

Pour évaluer sa compréhension, il est demandé au malade de reformuler avec ses propres termes ce qu'est l'aplasie et les données des paramètres qui devront l'engager à une consultation médicale urgente. Différents cas de figure sont exposés et le mettent en situation. Les connaissances sont réajustées en fonction des réponses. Des conseils sont donnés : la température n'est pas à prendre de façon systématique ; par contre toute sensation de malaise, signes de refroidissement, frissons, sueurs, infection localisée (abcès, furoncle) nécessite la prise de température à une demi-heure d'intervalle pour observer l'hyperthermie éventuelle (la température ne doit pas être masquée avec des antipyrétiques). Le patient ne doit pas faire d'automédication. La température à 38°5 lui impose de consulter rapidement son médecin traitant qui prescrira une bi-antibiothérapie (bêtalactamine + fluoroquinolone ou aminoside en milieu hospitalier) en fonction de l'examen clinique et de la numération formule sanguine effectués. Le médecin traitant, en concertation avec l'oncologue, décidera de l'hospitalisation du patient.

Le bilan des connaissances du patient est effectué par l'infirmière de l'hôpital de jour avant la fin de sa cure. Le malade se verra remettre un courrier non cacheté de l'oncologue afin que le médecin traitant ait les directives concernant la prescription d'une bi-antibiothérapie si la température atteint 38°5, les éléments de surveillance (bilans sanguins à réaliser en inter-cure et la veille du retour pour chimiothérapie) ainsi que les caractéristiques des effets secondaires des produits administrés.

Le patient sait également que, s'il ne peut joindre son médecin traitant, il appelle directement le service (24h/24) pour faire part aux soignants de ses craintes (gravité des signes qu'il a pu observer). En cas de signes d'aplasie significatifs, il est hospitalisé en urgence dans l'unité d'hospitalisation du service.

Les échanges ville-hôpital, la prise en charge de l'aplasie à domicile

Médecins traitants, laboratoires de ville sont les interlocuteurs privilégiés du service d'onco-hématologie. A l'hôpital, les bilans arrivés par fax sont lus par les oncologues qui suivent ainsi l'évolution hématologique de leurs patients.

En fonction des résultats, en correspondance avec les médecins de ville, ils programment des hospitalisations en unité de jour pour transfusions. Les transfusions sont réalisées si l'hémoglobine est inférieure à 8 g/l ; ce chiffre est de 8,5 ou plus quand le malade montre une intolérance à l'anémie ou s'il existe des antécédents cardiaques.

Les malades présentant une aplasie fébrile, une thrombopénie sévère sont hospitalisés en unité conventionnelle. L'oncologue ou les internes le contactent directement à son domicile si aucune alerte n'a été effectuée par le patient lui-même ou par son médecin. En effet, il est important de dépister rapidement une neutropénie fébrile et de la traiter. La surveillance de l'évolution se fait avec le médecin traitant et les hospitaliers. Tout signe de neutropénie fébrile imposera l'hospitalisation en urgence. Toute la logistique de l'hospitalisation et de l'accueil en urgence du malade est du ressort de l'infirmière en poste.

Il est sûr que l'équipe hospitalière tient à ce que le médecin traitant, l'infirmière libérale, le pharmacien d'officine restent les interlocuteurs privilégiés de leur client. Les hospitaliers n'interviennent que quand toutes les possibilités de suivi à domicile sont épuisées et quand le rapport bénéfice/risque met en jeu la sécurité, la vie du patient (par exemple : les neutropénies fébriles, les thrombopénies sévères).

Il est souhaité par l'équipe et capital pour le patient d'intensifier et d'améliorer les échanges IDE de ville et IDE hospitalières, tout le bénéfice en est pour le malade. Le résumé de soins infirmiers remis au patient à sa sortie est une première démarche. L'infirmière de ville au domicile est en inter-cure le maillon indispensable à la prise en charge du malade. En effet, elle est à son contact plusieurs fois par semaine et a une bonne appréciation de l'évolution de son état de santé, de son environnement psychosocial quotidien. Elle a une appréciation globale de sa santé et peut alerter le médecin généraliste ou les hospitaliers dès que nécessaire.

L'hospitalisation en urgence pour neutropénie fébrile

L'hospitalisation en urgence du patient neutropénique fébrile est négociée directement avec lui dans un temps très court (30 min à 2 h maxi) suivant sa température. Durant ce délai, l'infirmière organise et coordonne tous les examens, prélèvements, bilans sanguins à réaliser pour qu'il soit accueilli dans les conditions de sécurité optimales dans une chambre individuelle qui sera référencée isolement protecteur mineur1. La durée attendue de l'aplasie est de moins de quatre jours. Le malade est installé dans sa chambre et ne peut la quitter. Les mesures d'isolement sont simples. Le patient prend connaissance des consignes : le lavage antiseptique des mains selon le protocole est obligatoire pour toute personne2 (soignant ou visiteur) entrant dans la chambre ; c'est le malade qui porte un masque lors de la présence de personnes dans la chambre pour diminuer les risques de contamination aéroportée.

Dès les bilans sanguins, hémocultures, prélèvements réalisés, le malade reçoit le protocole antibiothérapie intraveineux prescrit qui sera réajusté en fonction de l'évolution de son état et des résultats des différentes données et examens. L'infirmière applique toutes les prescriptions médicales, assure avec rigueur son rôle en collaboration. L'hygiène corporelle du malade est évaluée, des conseils lui sont donnés à ce propos éventuellement. Des bains de bouche sont prescrits pour maintenir la qualité de la cavité buccale et prévenir une mucite. La nourriture provient d'une liaison froide3. Des conseils sur l'alimentation4 au domicile sont donnés à la famille de façon anticipée.

L'hospitalisation, les traitements, la maladie elle-même fatiguent le patient. Une évaluation de la fatigue et de la façon dont le malade la gère est souvent réalisée, des conseils lui sont donnés oralement pour composer avec cette fatigue.

La durée d'hospitalisation correspond à la durée d'aplasie. En effet, le malade retourne à son domicile le jour de sa sortie d'aplasie, sauf si des problèmes de santé associés nécessitent une hospitalisation plus longue. A J-2 de la sortie pressentie, l'équipement éventuel de la maison5 est discuté avec le malade et sa famille (lit médical, chaise percée...) pour les soulager et maintenir le patient en confort et en sécurité. L'infirmière de ville est appelée par téléphone pour valider son souhait et sa possibilité de prendre en charge les soins infirmiers et les soins de confort à la sortie de l'hôpital. Le patient rentre au domicile avec les courriers médicaux, les prescriptions médicales et paramètres de surveillance à poursuivre, l'ordonnance d'équipement médical si nécessaire et le résumé de soins infirmiers pour l'infirmière de ville. Il est redit à sa famille que l'équipe soignante peut répondre à ses questions, son inquiétude jour et nuit.

La prise en charge personnalisée du patient et de son entourage est un travail en collaboration entre les partenaires ville et hôpital pour le confort et la sécurité de l'usager de soins. Celui-ci apprécie d'autant plus ce type de prise en charge qu'il sait, qu'il sent que les acteurs, qu'ils soient hospitaliers ou de la ville, ont tissé des liens et un maillage autour de lui pour garantir sa sécurité et la qualité de sa prise en charge et préserver son autonomie. Tous ces partenaires développent autour de lui un réseau informel qui est à l'image de ses souhait.

Notes :

1 L'isolement protecteur mineur est mis en place pour les aplasies attendues de moins de douze jours ; elle est argumentée par le type de chimiothérapie réalisé chez le malade et les effets attendus des produits cytotoxiques prescrits.

2 Les personnes doivent signaler si elles sont en contact avec des enfants qui ont déclaré depuis peu une maladie infantile, si elles présentent une infection des voies aériennes supérieures. Le médecin accepte ou non que la personne puisse être en contact avec le malade.

3 Elle est identique à celle servie aux autres patients, la différence est que l'entrée est supprimée pour être remplacée par un légume supplémentaire dans le plat chaud sous cloche, le pain et les desserts sont emballés.

4 Tenir le réfrigérateur propre, laver minutieusement les légumes, ajouter une goutte d'eau de Javel dans leur eau de rinçage, manger des aliments qui viennent d'être préparés, ne pas manger des plats des repas précédents.

5 L'équipement est réalisé par le pharmacien du patient sauf si la famille souhaite que ce soit un prestataire de service.