The place of general practitioners in cancer care in Champagne-Ardenne

ARTICLE

bdc.2012.1574

Auteur(s) : Émilie Tardieu¹, Carole Thiry-Bour², Christophe Devaux³, Dragos Ciocan¹, Vanessa de Carvalho², Maurice Grand^1,2, Elisabeth Rousselot-Marche², Nicolas Jovenin¹ jovenin@gmail.com

¹ Réseau régional de cancérologie de Champagne-Ardenne OncoChA, 3, rue de l’Université, 51100 Reims, France

² Union régionale des professionnels de santé-médecins libéraux (URPS-ML) de Champagne-Ardenne, 64, chaussée Saint-Martin, 51100 Reims, France

³ Réseau régional de soins palliatifs de Champagne-Ardenne (RéCAP), 3, rue de l’Université, 51100 Reims, France

Tirés à part : N. Jovenin

Introduction

Les textes de loi portant sur la prise en charge (PEC) du patient atteint de cancer insistent sur le rôle du médecin traitant et de sa formation.

Ainsi, l’article 36 de la loi « Hôpital, patients, santé, territoires » (HPST) du 21 juillet 2009 [1] prévoit que le médecin traitant soit le pivot du système de soins centré sur le patient. Il lui confère des missions de coordination entre professionnels, notamment dans les pathologies de longue durée, comme le cancer.

Par ailleurs, la mesure 18 du Plan cancer 2009-2013 [2] prévoit de renforcer le rôle du médecin généraliste (MG) dans la PEC des personnes atteintes de cancer. En particulier car il est « un acteur essentiel de la PEC en ville [qui] doit être mieux informé et associé [au parcours de soin]. [Il doit disposer] de tous les éléments pour assurer pleinement la PEC globale de proximité du patient ». Cette mesure prévoit également de développer des formations et des outils de communication afin d’améliorer et de faciliter la participation des MG.

Par ailleurs, dans un rapport annuel du Plan cancer dès 2004-2005 [3], il était rappelé l’importance d’une formation médicale continue (FMC) sur le cancer et souligné le fait que cette obligation était inscrite dans la loi du 9 août 2004 relative à la politique de Santé publique [4].

Cependant, les données sur le ressenti et les besoins des MG sont peu nombreuses. Une enquête, menée en 2010 dans la région [5], a précisé à quelle étape de la PEC du patient atteint de cancer le MG souhaitait intervenir. Cette étude a également mis en évidence « une formation postuniversitaire inadaptée » et une nécessité d’interroger les MG sur leurs souhaits afin de leur proposer des formations répondant à leurs besoins.

C’est dans ce contexte que nous avons mené une enquête dont l’objectif était double.

Il s’agissait d’évaluer :

• –. la place du médecin traitant dans le traitement du patient atteint de cancer ;
• –. les besoins en formation spécifique sur le cancer.

Matériels et méthodes

L’union régionale des professionnels de santé des médecins libéraux (URPS-ML) de Champagne-Ardenne, le réseau régional de cancérologie Oncocha et le réseau régional de soins palliatifs RéCAP se sont associés pour réaliser une enquête auprès des MG de la région.

Type d’étude-échantillon

Il s’agissait d’une enquête d’opinion par voie postale auprès des MG de Champagne-Ardenne. Les questionnaires ont été adressés à tous les MG libéraux en activité dans cette région. Les adresses ont été fournies par l’URPS-ML dont l’annuaire répertoriait 1231 MG.

Questionnaire

À partir de mars 2011, un questionnaire a été adressé à tous les médecins généralistes libéraux de la région. Cette enquête était non rémunérée. L’intégralité du questionnaire est disponible auprès des auteurs.

Il s’agissait d’un questionnaire directif avec choix multiples et des espaces pour commentaires libres.

Le questionnaire comportait trois parties :

• –. la première sur des données générales permettant de décrire l’échantillon : sexe, âge, lieu d’exercice (département, milieu rural …), mode d’exercice (seul ou en groupe), utilisation d’Internet, utilisation de messagerie sécurisée, estimation de l’incidence du cancer dans la patientèle ;
• –. la deuxième partie portait sur le lien hôpital-ville : communication avec les cancérologues, délai de réception des comptes rendus de réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP), délai de réception des programmes personnalisés de soins (PPS), connaissance du degré d’information délivré au patient, connaissance et utilisation de la plateforme d’appel régionale de soins palliatifs (Pallio) ;
• –. enfin, la dernière partie évaluait la satisfaction des MG sur leur niveau de formation et les interrogeaient sur les thèmes et modes de formation éventuellement souhaités.

Les questionnaires étaient numérotés afin de permettre une relance ciblée auprès des médecins n’ayant pas répondu lors du premier envoi. Cette relance a été réalisée en avril 2011.

L’ensemble des questionnaires a été retourné par enveloppe préaffranchie (enveloppe T) à l’URPS-ML. Les réponses ont été recueillies jusqu’en juillet 2011. Les données ont été saisies par l’URPS-ML, dans le logiciel Sphinx plus 2 (version V5 édité en 2007).

Analyse statistique

Une analyse descriptive a été réalisée dans un premier temps. Les variables quantitatives ont été décrites par leur moyenne (m) et leur écart-type (é.-t.), et les variables qualitatives ont été décrites par le nombre d’observations (n) et le pourcentage correspondant (%). Le sex-ratio a été calculé par un rapport entre le nombre d’hommes et le nombre de femmes.

Une analyse univariée des données a été réalisée en utilisant le test du chi² de Pearson. Le seuil de significativité a été fixé pour un p inférieur à 0,05. Les données ont été analysées à l’aide du logiciel Sphinx plus 2 (version V5 édité en 2007).

Résultats

Nous avons reçu 405 questionnaires sur les 1231 envoyés. Le taux de participation était de 33 %.

Analyse descriptive

Les participants étaient majoritairement des hommes (73 %) avec un sex-ratio de 3. La moyenne d’âge était de 51,8 ans (é.-t. : 9), avec des valeurs extrêmes de 27 et 79 ans.

Les participants provenaient des quatre départements de la région : les Ardennes (21 %), l’Aube (18 %), la Marne (50 %) et la Haute-Marne (11 %).

Parmi les répondants, environ un quart (24 %) exerçait en campagne, environ un quart (22 %) en semi-rural et environ la moitié (54 %) en ville. Cinquante-neuf pour cent exerçaient en groupe.

Parmi les médecins ayant répondu à l’enquête, plus de deux tiers (68 %) affirmaient être capables d’estimer le nombre de nouveaux cas de cancer dans leur patientèle. Ils estimaient être confrontés à 8,6 nouveaux cas par an en moyenne (é.-t. : 8,7 cas). Plus de détails sont disponibles dans le tableau 1.

Tableau 1 Description de l’échantillon.

Place du médecin généraliste

Hôpital-ville

Les MG étaient globalement satisfaits ou très satisfaits (85 %) de la communication avec les médecins cancérologues, du délai de réception du compte rendu de la RCP (88 %) et du PPS (81 %).

Cependant, plus de deux tiers (69 %) estimaient que la communication entre cancérologue et médecin traitant restait à améliorer.

Le moyen le plus cité pour améliorer cette communication était de permettre l’accès au dossier communicant de cancérologie (DCC) qui est disponible en ligne (86 %). D’autres moyens (68 %), comme les échanges téléphoniques et courriels, ont été mentionnés.

La volonté de participer aux RCP (46 %) et aux consultations d’annonce (35 %) a également été exprimée, mais le manque de temps met un frein à cette pratique.

Degré d’information

Parmi les répondants (n = 397) à cette question, 60 % affirmaient ne pas connaître le degré d’information délivré au patient sur leur cancer et 78 % ne pas connaître le degré d’information délivré à l’entourage du patient.

Le niveau d’information des patients était plus souvent connu par les médecins satisfaits de la communication avec leurs confrères cancérologues que par les non satisfaits, respectivement 43 % versus 19 %, (p < 0,001).

Participation à l’annonce

Seuls 3 % des répondants (n = 403) à cette question estimaient ne jamais intervenir dans l’annonce du cancer. Tous les autres intervenaient plus ou moins fréquemment. Parmi eux, 18 % participaient « le plus souvent » à l’annonce de la maladie et 37 % y participaient « régulièrement ».

Outils d’amélioration

Parmi les outils d’amélioration de la PEC développés dans la région, il existe en Champagne-Ardenne une plateforme d’appel spécialisée en soins palliatifs Pallio. Il s’agit d’un numéro d’appel unique (prix d’une communication locale) disponible sept jours sur sept, la nuit en semaine et la journée le week-end et les jours fériés. Il est organisé en astreinte et assuré par les médecins spécialistes en soins palliatifs de la région. Ce service, destiné aux médecins et aux soignants de la région, était connu par un tiers des participants (n = 134/401 ; 33 %). Parmi eux, 9 % (n = 12/134) l’avaient déjà utilisé et 92 % (n = 11/12) en étaient satisfaits.

Les outils d’amélioration, dont les participants souhaiteraient disposer, étaient un numéro d’appel régional spécialisé en cancérologie pour 61 % d’entre eux (n = 216/356) et un annuaire mis à jour sur Internet des ressources régionales (établissements, professionnels de santé, associations, réseaux...) pour 80 % d’entre eux (n = 301/378).

Formation en cancérologie

Environ deux tiers des participants (n = 243/376 ; 64 %) considéraient leur niveau de formation en cancérologie comme non satisfaisant.

Le tiers de médecins satisfait de leur formation se distinguait des autres. En effet, les médecins qui considéraient avoir « une bonne formation » s’impliquaient davantage dans l’annonce (p = 0 ,003), avaient plus fréquemment une communication satisfaisante avec leurs correspondants cancérologues (p = 0,007), connaissaient plus les outils existants comme Pallio (p = 0,01) et avaient moins souvent besoin de nouvelles ressources comme un numéro de téléphone régional en cancérologie (p = 0,021), tableau 2.

Tableau 2 Comparaison entre médecin généraliste (MG) satisfait et non satisfait de leur niveau de formation en cancérologie.

^aTest du chi² de Pearson.

Ce tiers de médecins était globalement moins demandeur de formation. Cependant certains thèmes de formation étaient fortement plébiscités par les médecins de tous niveaux confondus (1/3 satisfait et 2/3 non satisfait). Les thèmes les plus demandés étaient dans le champ des soins oncologiques de support (SOS) : la gestion des effets indésirables (n = 328/353 ; 93 %), les urgences cancérologiques (n = 254/313 ; 81 %), les soins palliatifs (n = 254/313 ; 81 %) et le traitement de la douleur (n = 221/311 ; 71 %). Les modes de formation souhaités restaient traditionnels : FMC (n = 292/332 ; 88 %) et documents écrits (n = 177/265 ; 67 %). A contrario, les formations « modernes », par Internet et CDROM sont moins demandées respectivement 56 % et 52 %.

Discussion

Cette étude a mis en évidence que les MG sont globalement satisfaits de leur communication avec leurs confrères cancérologues, mais qu’ils estiment qu’une amélioration est encore nécessaire. Elle a également permis de mettre en évidence que les MG étaient très demandeurs de formation en cancérologie avec une préférence sur des thèmes en SOS et sur un mode traditionnel (FMC, documents écrits).

Notre étude n’est pas à l’abri d’un biais de sélection. Cependant, notre échantillon n’est pas différent de la population des MG de la Champagne-Ardenne. En effet, si nous mettons en regard nos résultats avec ceux de l’atlas régional du CNOM de 2009 [6] et les données de la DRESS-ARS-ADELI de 2009 [7], nous n’observons pas de différence en termes de sexe, d’âge et de département d’exercice. De plus, les médecins de notre échantillon semblent avoir une estimation correcte du nombre de nouveaux cas de cancer dans leur patientèle chaque année. En effet, d’après la source Francim [8], le nombre de nouveaux cas de cancer en Champagne-Ardenne en 2005 était de 7478. Rapporté au nombre de MG en Champagne-Ardenne, cela fait environ 6 nouveaux cas de cancer par an dans la patientèle de chaque médecin. Or, depuis 2005 l’incidence annuelle nationale de cancer a augmenté de manière significative. L’estimation faite par les médecins généralistes, qui est de 8,6 en moyenne, semble cohérente avec les données épidémiologiques.

En outre, nous ne sommes pas à l’abri d’un biais d’information car les résultats exposés dans cet article ne prennent pas en compte des commentaires libres. Cependant, les résultats de notre étude sont cohérents avec la littérature sur le sujet. Dans l’enquête « les médecins généralistes face aux cancers », menée par La Ligue nationale contre le cancer en 2010 [9], portant sur 565 médecins, seuls 48 % sont satisfaits des informations fournies par leurs confrères. Dans notre étude, bien que 85 % des MG étaient satisfaits de la communication avec leur confrère cancérologue, 69 % estimaient que la communication restait à améliorer. Les raisons de cette différence entre les deux études ne sont pas connues. Il existe plusieurs hypothèses. La Champagne-Ardenne est une région rurale où la démographie médicale est faible, aussi les médecins se connaissent généralement bien. Par ailleurs, le DCC est fonctionnel dans la région depuis 2006 et cet outil participe à améliorer la communication entre professionnels. Toujours au sujet de l’étude de La Ligue, 84 % des MG disaient avoir besoin d’une formation en cancérologie. Nous retrouvons la même proportion.

Dans l’étude de Laury-Auzeric et al. [10], « réseau de soins en cancérologie mammaire : enquête d’opinion prospective auprès des médecins généralistes », on retrouve des résultats similaires aux nôtres. Par exemple, la moitié des médecins évaluait le nombre de nouveaux cas de cancer par an dans leur patientèle entre cinq et dix. Nous avons calculé une moyenne de 8, 6 nouveaux cas annuels. Autre exemple, toujours dans cette étude [10], les difficultés rencontrées par les MG étaient les effets secondaires de la chimiothérapie (66 %) et l’aide psychologique (68 %). Ces résultats étaient aussi retrouvés dans l’enquête de La Ligue, et bien qu’exprimés de manière différente, nos résultats vont dans le sens d’un besoin de formation en SOS.

Enfin, notre étude a permis de mettre en évidence le fait que les cancérologues ne communiquent pas assez souvent sur l’information qui a été délivrée au patient et à ses proches.

Dans notre étude, nous avons pu aussi mettre au jour un réel problème de communication entre les médecins généralistes et cancérologues sur l’étape d’annonce qui semble pourtant être réalisée en parallèle par ces deux parties. Le dispositif d’annonce est un projet clé du Plan cancer 2, mais difficile à coordonner. Il a d’ailleurs été traité dans le cadre de la cinquième édition des débats du Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) le 28 juin 2011 [11]. Parmi les pistes d’amélioration proposées par le CNOM, l’importance de mettre le médecin traitant au cœur de ce dispositif a été réaffirmée, ainsi que l’importance de la coordination et la cohérence des informations données au patient par les différents acteurs.

Dans différents pays européens, des études traitant de la place du MG dans la PEC de patient atteint de cancer ont été réalisées. Bien que leur système de santé et le parcours de soins des patients diffèrent du modèle français, le rôle dévolu au MG est sensiblement le même. Le rôle central joué par le MG tout au long de la maladie est mis en évidence dans plusieurs études réalisées auprès de patients en Angleterre [12], auprès de patients et de MG en Norvège [13] et auprès de MG en Suède [14]. Ces études soulignent, entre autres, le rôle du MG dans le domaine des SOS. Cependant, l’étude réalisée en Norvège [13] observe qu’après l’annonce du diagnostic et le début de la PEC à l’hôpital, les patients consultent moins fréquemment leur MG. A contrario, l’étude menée en Angleterre [12] montre une faible implication des MG dans l’annonce.

Deux de ces études [13, 14] insistent sur la nécessité d’une bonne coordination entre la ville et l’hôpital et constate actuellement une communication insuffisante.

Enfin, on retrouve dans des études menées au Danemark [15] et au Pays-Bas [16], le rôle important du MG dans les soins palliatifs à domicile où il occupe la place de « key worker », ainsi que l’importance de la coordination qu’il peut faire entre les différents acteurs intervenant auprès du patient.

Enfin, il est à noter qu’une étude portant sur les besoins insatisfaits des patients survivants d’un cancer en Angleterre [17] mettait en évidence que les patients étaient, certes, satisfaits du soutien psychologique et des informations sur les effets à long terme apporté par le MG. Mais, le MG était vu comme non spécialistes du cancer et comme quelqu’un de trop occupé. Aussi, les patients le sollicitaient moins fréquemment pendant la période de traitement du cancer.

Conclusion

Les implications dans la pratique quotidienne des résultats de cette étude sont de plusieurs ordres.

La communication entre cancérologue et MG est à améliorer. Non pas sur les délais de réception de compte-rendu de RCP ou de PPS, mais principalement sur le degré d’information délivré au patient.

Le MG participe d’ores et déjà activement à l’annonce de la maladie, mais sans un échange précis entre MG et cancérologue sur les termes employés par les différents acteurs, l’exercice de l’annonce s’avère complexe pour le MG. Sa place dans le dispositif d’annonce doit être améliorée, comme cela est demandé dans le Plan cancer 2. Le déploiement et l’utilisation du DCC semblent être un levier attractif pour favoriser cette communication entre acteurs.

En dehors de l’annonce, le MG a une place importante auprès de son patient tout au long de la maladie. Premièrement, il doit pouvoir jouer un rôle majeur dans la gestion des urgences qui surviennent le plus souvent lorsque le patient est à domicile. Deuxièmement, il doit pouvoir jouer un rôle important dans la gestion des soins de support, au cours et au décours de la maladie (après cancer). Enfin, il doit pouvoir jouer un rôle dans les soins palliatifs et d’accompagnement chez le patient qui souhaite rester à domicile.

Pour faciliter et renforcer leur rôle lors de ces différentes étapes, les MG ont besoin et souhaitent améliorer leurs connaissances dans ces domaines.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

1. Loi n^o 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires. JORF 2009 ; 167 : 12184-244, [texte n^o 1].

2. Plan cancer 2009-2013, http://www.Plan-cancer.gouv.fr/le-Plan-cancer.html.

3. Mission interministérielle pour la lutte contre le cancer, La dynamique du Plan cancer : un an d’action et de résultats, Plan cancer, Rapport annuel, 2004, 66 p.

4. Loi n^o 2004-806 du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique, JORF 2004 ; 185 : 14277 [texte n^o 4].

5. Nguyen TD, Vincent P, Lamberth F, Robles V, Curé H. Perspectives en cancérologie pour les médecins généralistes : enquête interrégionale 2010. Bull Cancer 2011 ; 98 : 1143-115210.1684/bdc.2011.1450.

6. Ordre national des médecins, les atlas régionaux (En ligne), disponible sur : http://www.conseil-national.medecin.fr/system/files/Champagne-Ardenne.pdf?download=1 [page consultée le 2 septembre 2011].

7. Ministère du Travail, de l’Emploi et de la Santé, données statistiques (en ligne), disponible sur : http://www.sante.gouv.fr/drees/statiss/statiss2010/default.html [page consultée le 2 septembre 2011].

8. Institut national de veille sanitaire, estimation régionale de l’incidence par cancer entre 1980 et 2005 (en ligne), disponible sur : http://www.invs.sante.fr/applications/cancers/estimations_regionales_1980_2005/donnees_generales.asp?region=21&nom_region=Champagne-Ardenne [page consultée le 8 septembre 2011].

9. «  Les médecins généralistes face au cancer », une enquête inédite de la Ligue nationale contre le cancer, communiqué de presse, 6-10-2010.

10. Laury-Auzeric L, Nguyen TD, Pavlovitch J.M. Réseau de soins en cancérologie mammaire : enquête d’opinion prospective auprès des médecins généralistes. Bull Cancer 2001 ; 88 : 1228-1234.

11. Ordre national des médecins, la consultation d’annonce : les dispositifs d’annonce de diagnostics graves (en ligne), disponible sur : http://www.conseil-national.medecin.fr/node/1099 [page consultée le 5 septembre 2011].

12. Allgar VL, Neal R.D. General practitioners’ management of cancer in England: secondary analysis of data from the National Survey of NHS Patients-Cancer. Eur J Cancer Care (Engl) 2005 ; 14 : 409-416.

13. Anvik T, Holtedahl KA, Mikalsen H. When patients have cancer, they stop seeing me” - the role of the general practitioner in early follow-up of patients with cancer - a qualitative study. BMC Fam Pract 2006 ; 7 : 19.

14. Johansson B, Berglund G, Hoffman K, Glimelius B, Sjödén P.O. A study of 20 general practitioners’ role in the care of patients with cancer in Uppsala. Detailed specialist information facilitates the determination of support needs. Lakartidningen 2002 ; 99 : 771-773.

15. Brogaard T, Jensen AB, Sokolowski I, Olesen F, Neergaard M.A. Who is the key worker in palliative home care?. Scand J Prim Health Care 2011 ; 29 : 150-156.

16. Borgsteede SD, Deliens L, van der Wal G, Francke AL, Stalman WA, van Eijk J.T. Interdisciplinary cooperation of GPs in palliative care at home: A nationwide survey in the Netherlands. Scand J Prim Health Care 2007 ; 25 : 226-231.

17. Khan NF, Evans J, Rose P.W. A qualitative study of unmet needs and interactions with primary care among cancer survivors. Br J Cancer 2011 ; 105 : S46-51.