Breast implants and health alert PIP: experience of the regional cancer center of Lille

ARTICLE

bdc.2011.1531

Auteur(s) : Marie-Astrid Carillon macarillon@hotmail.fr, Sylvia Giard, Virginie Emmanuelli, Jean-Louis Houpeau, Luc Ceugnart, Marie-Pierre Chauvet

Centre Oscar-Lambret, département de sénologie, 3, rue Frédéric-Combemale, 59020 Lille Cedex, France

Tirés à part : M. Carillon

Introduction

Le 30 mars 2010, l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié une alerte sanitaire concernant les implants mammaires préremplis de gel de silicone fabriqués par la société Poly Implant Prothese (PIP). En effet, a été identifié, un taux de rupture de l’enveloppe des implants deux fois plus important que pour les autres fabricants. Une inspection dans les locaux de la société PIP a montré que les implants avaient été remplis d’un gel différent de celui déclaré par la société lors de la mise sur le marché et dans les dossiers de fabrication.

L’Afssaps a par conséquent pris une décision de police sanitaire, le 29 mars 2010, immédiatement applicable visant à suspendre la mise sur le marché, la distribution, l’exportation et l’utilisation de ces implants. Les analyses physicochimiques ont confirmé que le gel testé n’était pas celui décrit dans le dossier du fabricant, les tests d’allongement jusqu’à la rupture n’étaient pas conformes, ce qui corrobore les observations révélant un taux de rupture plus important. Il n’a pas été mis en évidence d’effet cytotoxique sur les tissus mais un pouvoir irritant du gel PIP (pouvant conduire à des réactions inflammatoires) que l’on ne retrouve pas sur les gels de silicone des autres prothèses. Les tests de génotoxicité (effets sur l’ADN des cellules) se sont révélés négatifs.

L’Afssaps a ainsi recommandé de contacter et de revoir en consultation toutes les patientes porteuses d’implants mammaires préremplis de gel de silicone de la marque PIP.

Lors de cette consultation, devaient être données l’information sur cette alerte sanitaire et les possibilités de retirer la prothèse concernée ou d’effectuer une surveillance clinique et échographique annuelle en précisant à la patiente que les ruptures de prothèse mammaire ou la fuite de gel à travers l’enveloppe de la prothèse peuvent être asymptomatiques et que les signes d’appel clinique pouvaient être : une modification de forme et de consistance du sein, une douleur, une rougeur ou une augmentation de volume d’un ganglion axillaire.

À noter que très récemment (14 avril 2011), à un an de l’alerte sanitaire, l’Afssaps recommande un examen clinique et échographique tous les six mois en cas de non-explantation de prothèse PIP. En cas de réimplantation de nouveaux implants, elle recommande une surveillance clinique annuelle. Un guide récent a été rédigé avec la collaboration d’experts pluridisciplinaires, d’associations de patientes (association de défense des porteuses de prothèses de la marque PIP [PPP], mouvement de défense des femmes porteuses d’implants et de prothèses [MDFPIP]) et de la Société française de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique (SOFCPRE). Il sert d’aide à la décision de surveillance ou d’explantation et est disponible sur le site de l’Afssaps.

Il est important de préciser que tout frais engagé dans le diagnostic de rupture, la surveillance de prothèse, l’explantation et les frais d’hospitalisation sont pris en charge par la sécurité sociale dans le contexte d’une reconstruction.

Nous avons donc réalisé une étude rétrospective afin de faire le point sur l’ensemble des patientes pour qui une prothèse mammaire de la marque PIP avait été mise en place au centre régional de lutte contre le cancer de Lille (centre Oscar-Lambret).

Matériel et patientes

Nous avons étudié rétrospectivement l’ensemble des dossiers des patientes recontactées par le centre et nous nous sommes intéressés aux indications initiales de la mise en place de la prothèse mammaire, aux types de prothèses (asymétrique ou ronde), aux délais entre la pose de la prothèse et le rappel et le délai pose-reprise, à la présence ou non de signes cliniques ou échographiques de rupture prothétique lors de la consultation de rappel, au taux de reprise chirurgicale et lors de celle-ci au taux de rupture de prothèse.

Résultats

Trente-trois prothèses de la marque PIP (pour 31 patientes) ont été mises au centre Oscar-Lambret entre le 2 mai 2006 et le 9 mars 2010. Deux patientes ont eu des prothèses bilatérales. Ces 33 prothèses représentent 4 % (33/796) des prothèses posées durant cette même période au centre. Ce faible pourcentage de prothèses de la marque PIP s’explique par notre choix d’utiliser en reconstruction essentiellement des prothèses anatomiques, les prothèses PIP étant, soit rondes, soit asymétriques.

Caractéristiques des patientes

Parmi les 31 patientes, une est décédée en 2007 et une autre avait déjà changé sa prothèse en 2008 dans un autre établissement pour rétraction périprothétique, prothèse ascensionnée et douleurs (la prothèse était intacte lors de l’explantation) (tableau 1). L’âge moyen lors de la pose de prothèse était de 51 ans. Il s’agissait d’une reconstruction par prothèse seule pour sept patientes (23 %) dont une bilatérale, d’une reconstruction par lambeau pour cinq patientes (16 %), d’une augmentation rétropectorale pour 18 patientes (58 %) dont une bilatérale et d’une augmentation prépectorale pour une patiente (3 %). Toutes les prothèses mises en place l’étaient dans le cadre d’une reconstruction mammaire après mastectomie totale ; les augmentations étaient à but de symétrisation également lors d’une reconstruction.

Tableau 1 Caractéristiques des patientes.

Nous avons donc recontacté 29 patientes. Le délai moyen entre la pose de prothèse et le rappel des patientes était de 15,35 mois.

Dix-neuf patientes (66 %) après la consultation ont choisi la surveillance, leur âge moyen était de 53 ans. Dix patientes (34 %) (âge moyen : 50 ans) ont choisi le changement de prothèse et pour huit d’entre elles, il s’y associait un autre geste (plaque aréolomamelonnaire, changement de prothèse controlatérale). Parmi ces dix patientes, deux patientes souhaitaient l’explantation mais ne se sont pas présentés le jour programmé pour l’intervention pour raisons personnelles et l’ont reporté pour l’instant. Le délai moyen entre la pose et l’ablation de prothèse était de 15,7 mois.

Caractéristiques des prothèses

Vingt-trois prothèses rondes et dix asymétriques ont été posées. Huit prothèses ont été explantées et trois ruptures prothétiques ont été mises en évidence (37,5 %), il s’agissait de trois prothèses rondes.

Signes fonctionnels et/ou échographiques de rupture prothétique

Deux des trois patientes opérées avec une rupture prothétique ont présenté des symptômes avant l’explantation (tableau 1). L’une d’elle avait présenté quelques mois avant la consultation de rappel, des signes inflammatoires locaux et une échographie retrouvait un épanchement périprothétique considéré comme banal. Le changement de prothèse a été fait par souhait de la patiente et associé à un changement de prothèse controlatérale de marque différente. Lors de la reprise, la prothèse de marque PIP était entièrement fissurée avec extravasation de gel. Pour l’autre patiente, une rougeur localisée est apparue après une mammographie et lors de l’explantation (associée à un geste de correction), la prothèse était rompue sur la moitié de sa surface. En ce qui concerne la troisième rupture, la patiente était asymptomatique et l’échographie n’avait pas été faite.

Il est important de préciser que les trois ruptures étaient des ruptures intracapsulaires.

Parmi les 19 patientes ayant choisi la surveillance, 18 ont bénéficié d’une échographie de prothèse (une échographie en attente). Pour les deux patientes surveillées et présentant des signes échographiques, l’une d’elle montrait une lame d’épanchement périprothétique considérée comme banale et l’autre également une lame liquidienne périprothétique du pôle inférieur et supérieur faisant suspecter une perméabilité prothétique et une IRM mammaire complémentaire a conclu en l’intégrité de la prothèse.

Discussion

Pour les patientes qui souhaitaient garder leur prothèse, l’Afssaps a recommandé le 30 mars 2010 une surveillance clinique et échographique une fois par an. Cette alerte sanitaire, concernant les prothèses mammaires de la marque PIP, soulève plusieurs questions parmi lesquelles :

• –. Quel est le taux de rupture de ces prothèses et comment faire le diagnostic ?
• –. Quels sont les risques de rupture prothétique pour les patientes ?
• –. Disposons-nous des chiffres concernant le taux de rupture des prothèses PIP à un an de l’alerte ?
• –. Les recommandations habituelles de suivi de prothèses mammaires sont-elles applicables dans le cadre d’une alerte sanitaire officielle ?

Taux de rupture prothétique et méthodes diagnostiques

La rupture prothétique est définie par une solution de continuité de l’enveloppe prothétique (figure 1). On distingue la rupture intracapsulaire (RIC), où le gel de silicone est contenu dans la capsule fibreuse (réponse normale de l’hôte au corps étranger, cette capsule se forme pendant les semaines qui suivent l’implantation) et la rupture extracapsulaire (REC), où le gel est retrouvé hors de la capsule rompue. Le tableau clinique de ces ruptures est très variable allant de l’absence complète de symptôme à des déformations du sein, des douleurs et des signes inflammatoires locaux [1]. Hölmich et al. [2] retrouvaient une sensibilité de l’examen clinique pour le diagnostic de rupture prothétique de 30 % et une spécificité de 88 %.

Ainsi, l’examen clinique à lui seul ne suffit pas pour dépister les ruptures de prothèse mammaire.

Plusieurs outils d’imagerie sont disponibles pour l’évaluation de l’intégrité d’une prothèse mammaire : l’échographie, la mammographie et l’IRM et différentes études ont cherché à évaluer les performances de ces trois examens.

Medeiros Scaranelo et al. [3], dans une étude prospective sur trois ans (1993-1996), ont analysé chez 44 patientes asymptomatiques et désireuses de changer leur prothèse (pour des raisons cosmétiques ou psychologiques), la sensibilité et spécificité de l’échographie, de la mammographie et de l’IRM pour l’évaluation de l’intégrité de la prothèse mammaire. Seules trois patientes n’ont pas bénéficié de l’IRM en raison d’une claustrophobie. Le même chirurgien a réalisé l’explantation des 44 patientes. Sur les 83 prothèses a été constaté un taux de rupture de 36 % (30 prothèses rompues d’âge moyen de 11,9 ans). Les taux de rupture par tranche de cinq ans depuis la pose de prothèse étaient les suivants : 0 % (un à cinq ans), 35,29 % (six à dix ans), 36,36 % (11 à 15 ans), 66,66 % (16 à 18 ans). Les résultats de sensibilité spécificité de l’imagerie sont réunis dans le tableau 2.

Tableau 2 Sensibilité et spécificité de la mammographie, échographie et IRM mammaire dans l’évaluation de l’intégrité d’une prothèse mammaire. Études de Medeiros Scaranelo et al. [3] et Di Benedetto et al. [4].

On remarque que l’IRM semble être l’examen le plus sensible pour la recherche de rupture prothétique. Sa spécificité augmente en association avec les autres techniques au détriment de sa sensibilité.

Di Benedetto et al. [4] ont également analysé de façon rétrospective les patientes ayant bénéficié d’un bilan d’imagerie et d’une explantation entre octobre 2002 et juillet 2006. Soixante-trois patientes ont été incluses et 82 prothèses ont été retirées. L’âge moyen des prothèses était de 7,8 ans. Un taux de rupture de 68 % (56/82) a été constaté, dont 54 % de rupture intracapsulaire et 46 % de rupture extracapsulaire. Le tableau 2 reprend les sensibilités et spécificité de chaque examen d’imagerie.

On constate à nouveau la meilleure sensibilité de l’IRM. Mais, on remarque aussi une sensibilité plus importante de l’échographie (77 % versus 30 %) par rapport à l’étude de Medeiros Scaranelo et al. Or, dans l’étude de Medeiros Scaranelo et al., le taux de rupture extracapsulaire n’est que de 10 % (trois ruptures extracapsulaires parmi les 30 ruptures). L’échographie est la technique la plus sensible pour la détection de petites quantités de silicone extracapsulaire [5, 6], nous pouvons donc difficilement conclure de la faible sensibilité de l’échographie de Medeiros Scaranelo et al., étant donné les limites de l’étude dus à un trop faible effectif de ruptures extracapsulaires.

Chaque examen d’imagerie dispose de critères significativement associés à des signes de rupture prothétique, dont certains plutôt associés à une rupture extracapsulaire et d’autre à une rupture intracapsulaire. Nous avons réuni dans le tableau 3 les critères statistiquement significatifs retrouvés par les deux études.

Tableau 3 Critères échographiques statistiquement significatifs retrouvés dans les études de Medeiros Scaranelo et al.[3] et Di Benedetto et al. [4].

Stepladder sign : (image en barreaux d’échelle), soit plusieurs échos linéaires plus ou moins parallèles et discontinus traduisant le collapsus de l’enveloppe prothétique.

Snowstorm sign : image en tempête de neige.

Linguine sign correspond au stepladder de l’échographie : hyposignal linéaire serpigineux flottant dans le gel lié au collapsus de l’enveloppe prothétique dans la capsule fibreuse.

L’échographie, moins onéreuse, plus accessible, plus rapide d’exécution et offrant la meilleure résolution spatiale, représente la technique de première intention. Mais, elle est limitée en cas de calcifications capsulaires extensives. L’IRM offre un recours en cas de résultat équivoque de l’échographie. L’ensemble de ces examens reste imageur dépendant et nécessite donc d’être réalisé dans des centres rompus à cet exercice.

Di Benedetto et al. [4] ont proposé un algorithme de surveillance des prothèses mammaires qui est reporté sur la figure 2.

Risques des ruptures prothétiques pour les patientes ?

Une étude prospective de Hölmich et al. [7] a évalué chez des patientes ayant une rupture prothétique diagnostiquée mais non explantée, les modifications de l’IRM et de certains marqueurs biologiques (facteur rhumatoïde, anticorps antinucléaires…) et les symptômes cliniques à deux ans du diagnostic de rupture. Ce groupe était comparé à un groupe de patientes à prothèse intacte. Parmi les 96 implants rompus (77 RIC et 19 REC), seuls 11 (11 %) ont connu des modifications sur deux ans, dont sept ruptures intracapsulaires évoluant vers une rupture extracapsulaire, trois ruptures extracapsulaires et une rupture intracapsulaire se majorant. Il n’y avait pas d’augmentation des marqueurs biologiques et on retrouvait une proportion plus importante de changement d’aspect du sein porteur de la prothèse rompue (OR : 2,1 IC 95 % [1,2-3,8]) par rapport au groupe à prothèse intacte. Les auteurs considèrent que 11 % de progression des prothèses rompues est un évènement rare qui provoque des symptômes peu importants mais ils conseillent une surveillance clinique régulière du fait du risque de diffusion du gel silicone.

En 1992, la Fédération américaine de l’alimentation et du médicament (US FDA) a publié un moratoire [8] sur l’utilisation des prothèses mammaires remplies de silicone suite à plusieurs publications [9, 10] imputant à ces prothèses l’apparition de connectivites, maladies auto-immunes et cancers. Ces prothèses ont été interdites d’utilisation hors essais cliniques entre 1992 et 2006 aux États-Unis [11] et entre 1995 et 2001 en France.

Une revue récente de la littérature [12] n’a pas mis en évidence d’augmentation du risque de cancer chez les patientes porteuses de prothèses mammaires siliconées.

Les prothèses mammaires siliconées sont biocompatibles mais non immunologiquement inertes. Hennekens et al. [13] ont analysé une cohorte de 10 830 femmes porteuses d’implants mammaires siliconés. Le risque relatif de développer une connectivite est de 1,24 IC 95 % [1,08-1,41]. Janowsky et al. [14], dans une méta-analyse, retrouvaient un risque relatif non significatif de connectivite de 0,80 IC 95 % [0,62-1,04], chez les patientes porteuses d’implants mammaires siliconés. À noter qu’il n’avait pas inclus l’étude de Hennekens et al. [13] car celle-ci reposait sur une autoévaluation des symptômes de connectivite, de faible valeur prédictive positive.

L’imputabilité directe des implants mammaires siliconés dans le développement de connectivites reste controversée [15, 16], il reste à élucider la place de la prédisposition génétique et des facteurs environnementaux.

Disposons-nous de chiffres concernant le taux de rupture des prothèses PIP à un an de l’alerte ?

Une enquête rétrospective menée par l’Afssaps auprès de six établissements les plus gros utilisateurs de prothèses PIP (chirurgie esthétique et reconstruction) retrouvait des taux de rupture très hétérogènes allant de 0,37 à 11,1 %. Une analyse des données du recueil sur site a montré l’émergence d’un type d’incident rarement décrit avant la décision du 30 mars 2010 : le phénomène de perspiration (retrouvé dans 2,15 à 11,1 %), aussi appelé suintement ou transsudation, consistant en un passage de silicone à travers l’enveloppe d’une prothèse intacte. L’analyse des signalements a montré que les perspirations ne sont observées qu’en cas d’explantation d’implants intacts et qu’il s’agit d’un phénomène précoce, majoritairement détecté dans les trois premières années après l’implantation. Ce phénomène constitue une source d’exposition supplémentaire et précoce au gel de silicone PIP et qui est difficilement détectable cliniquement ou à l’imagerie. Ainsi, l’Afssaps recommande récemment (avril 2011) de faire des prélèvements histologiques et immunohistochimiques sur la coque prothétique lors d’une explantation de prothèse de la marque PIP, si le chirurgien observe des signes inhabituels inflammatoires de celle-ci. À noter également que la nécessité d’un changement de prothèse peut s’accompagner d’une dégradation du résultat esthétique, notamment en ce qui concerne les prothèses anatomiques qui étaient une spécificité du laboratoire fabricant ces implants.

Dans le cadre d’une alerte sanitaire, la clinique associée à l’échographie est-elle suffisante pour surveiller l’intégrité des prothèses mammaires de la marque PIP ?

En effet, l’alerte sanitaire place la surveillance des prothèses mammaires de la marque PIP dans un contexte juridique délicat. Si l’on souhaite surtout ne pas passer à côté d’une rupture prothétique asymptomatique, on doit privilégier l’examen le plus sensible (n’ayant pas trop de faux négatif), donc l’IRM. En revanche, si on veut le moins possible réopérer à tort les patientes, on doit privilégier un examen spécifique (le moins de faux positif), ici la mammographie.

Dans une situation d’alerte sanitaire, ne faut-il pas proposer l’examen le plus sensible, au risque d’opérer des prothèses intactes mais reconnues « non conformes » plutôt que de laisser en place des prothèses rompues ?

Conclusion

Dans notre courte série de prothèses PIP, la majorité des patientes (66 %) ont choisi la surveillance. Chez les patientes ayant eu une révision chirurgicale de leur prothèse, le taux de rupture prothétique actuellement constaté est de 37,5 % sur les huit prothèses explantées. Deux des trois ruptures prothétiques étaient symptomatiques. L’échographie n’est pas un bon examen de dépistage des ruptures intracapsulaires et l’IRM apparaît plus sensible.

Nous manquons cependant des données pour une information éclairée concernant les limites de la surveillance clinique-échographique proposée par l’Afssaps. Pourquoi recommander une surveillance échographique deux fois par an ? Ne serait-il pas justifié de proposer une IRM, examen le plus sensible pour la surveillance de ces prothèses dans le cadre spécifique d’une alerte sanitaire ? Seul un recueil national permettra de répondre à ces questions.

Au vu des récents événements (décembre 2011) décrits dans la presse grand public sur les prothèses PIP, il apparaît selon l’INCa « qu’il n y a pas à ce jour de risque accru de cancer chez les femmes porteuses de prothèses de marque PIP, en comparaison aux autres prothèses. Néanmoins les risques bien établis liés à ces prothèses sont les ruptures et le pouvoir irritant du gel pouvant conduire à des réactions inflammatoires, rendant difficile l’explantation ». Ainsi, par principe de précaution, les autorités sanitaires recommandent l’explantation de toutes les prothèses PIP sans caractère d’urgence. Cela ne remet pas en cause les conclusions de cet article.

Conflits d’intérêts: aucun.

Références

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