Prospects in oncology for general practitioners inter-regional 2010 survey

ARTICLE

bdc.2011.1450

Auteur(s) : Tan-Dat Nguyen¹ tandat.nguyen@reims.fnclcc.fr, Philippe Vincent², Fanny Lamberth¹, Virginie Robles³, Hervé Curé⁴

¹ Institut Jean-Godinot, centre régional de lutte contre le cancer, département d’oncologie radiothérapie, 1, rue du Général-Koenig, 51100 Reims, France

² Cabinet de ville, 08200 Sedan, France

³ Institut Jean-Godinot, département d’information médicale, 51100 Reims, France

⁴ Institut Jean-Godinot, département d’oncologie médicale, 51100 Reims, France

Tirés à part : T. Nguyen

Introduction

Dans les deux dernières décennies, le cancer a connu une évolution multidirectionnelle devenant l’une des préoccupations premières en santé publique. Les données épidémiologiques confirment une progression de 60 % des nouveaux cas de cancer par rapport aux années 1980, progression essentiellement liée au progrès du dépistage et au vieillissement simultané de la population. Trente pour cent de l’ensemble des cancers touchent des personnes de plus de 75 ans, soit plus de 110 000 nouveaux cas par an. Les connaissances en carcinogenèse et les progrès biotechnologiques ont introduit les thérapeutiques ciblées tandis que thérapeutiques cytotoxiques et soins de support ont notablement progressé. La prise en charge personnalisée des malades atteints de cancer est devenue majoritairement ambulatoire. Dans le même temps, les exigences des patients en matière de soins ont évolué vers plus d’informations, plus de qualité et plus de sécurité. Le besoin d’une structuration de la cancérologie française a abouti au lancement du premier Plan cancer et à la création en 2004 de l’Institut national du cancer. L’organisation d’une prise de décision concertée pluridisciplinaire, le dispositif d’annonce et la personnalisation du projet de soins impliquant fortement le médecin généraliste figuraient parmi les mesures les plus emblématiques du premier Plan. Elles ont été reprises et consolidées par le second Plan cancer 2009-2014. Il nous est donc apparu opportun de recenser à nouveau les besoins spécifiques des médecins généralistes (MG) en cancérologie afin de leur proposer le soutien le plus adapté. Dès 1976 en France, un certain nombre d’enquêtes régionales et nationales avaient été publiées afin de préciser la place de la cancérologie dans la vie professionnelle des MG [1, 2]. Quatre idées-forces étaient ressorties de ces enquêtes. L’ambiguïté de la position du MG vis-à-vis du cancer était soulignée, l’intervention du spécialiste et une hospitalisation apparaissant presque toujours nécessaires mettant ainsi le MG « hors jeu » pour une période de temps relativement longue. Les occasions de penser au cancer s’avéraient nombreuses même si les diagnostics de cancer étaient, à l’époque, relativement rares en pratique de médecine générale. Le cancer, par la menace qu’il faisait courir et par l’image qu’il véhiculait, soulevait des questions existentielles fondamentales pour le patient et son entourage, pour le médecin de famille et les soignants. Une grande complexité des cancers était déjà perçue par les MG. Aujourd’hui la prévention, le dépistage, les bilans diagnostiques et préthérapeutiques, les traitements ont encore évolué depuis la dernière enquête publiée [3]. L’image du cancer en tant que maladie potentiellement curable est aujourd’hui durablement imprimée dans l’esprit du public. Cette représentation plus positive s’assortit d’une exigence accrue en termes d’information et de résultats. La question d’un réel partage de la prise en charge du patient atteint de cancer entre les médecins spécialistes d’organe, les cancérologues et les MG préconisés par le Plan cancer 2009-2014 [4] s’est donc à nouveau posée. Le travail présenté a pour but de préciser la vision et la place actuelle de la cancérologie dans la vie professionnelle d’un médecin de famille à partir d’une enquête – questionnaire auprès des MG installés en Champagne-Ardenne et en Picardie (Aisne).

Matériel et méthode

Cette enquête se proposait de recueillir l’avis des MG sur la prise en charge de leurs patients porteurs de cancers. Les médecins concernés étaient inscrits au conseil de l’Ordre des médecins dans les départements de l’Aisne, des Ardennes, de l’Aube, de la Marne et de la Haute-Marne et exerçaient exclusivement la médecine générale. L’autorisation des présidents de chaque Conseil département de l’Ordre des médecins a été préalablement obtenue par écrit et pour certains départements, la liste des médecins en activité nous a été fournie. Pour deux départements, le listing a été établi à partir de l’annuaire professionnel des postes. Mille neuf cent cinquante-sept médecins exerçant la médecine générale ont ainsi été répertoriés. Un questionnaire de quatre pages a ensuite été construit et divisé en trois parties : données statistiques et épidémiologiques, attitude et vision des médecins, difficultés rencontrées. Un espace réservé aux commentaires libres a été mis à disposition. Ce questionnaire a été élaboré par les auteurs et commenté, modifié et validé par des MG exerçant en ville et/ou dans le centre régional de lutte contre le cancer. Le questionnaire comportait 19 items et 66 cases à cocher (annexe 1). Il a été adressé sous forme de courrier accompagné d’une lettre explicative et d’une enveloppe-réponse préaffranchie. Aucune ré-sollicitation téléphonique ou postale n’a été effectuée auprès des médecins qui n’avaient pas répondu. L’enquête a débuté le 1^er février 2010 et s’est terminée le 1^er mai 2010.

Résultats

Sur les 1 957 envois, 12 médecins ont répondu ne plus exercer la médecine générale, 21 questionnaires ont été retournés « adresse inconnue », 705 MG ont renvoyé le questionnaire rempli soit un taux de réponses de 36,6 %. Le taux de remplissage des items a été de 99,5 % et 226 médecins ont rédigé un commentaire libre soit 32 % des répondeurs.

Données statistiques et épidémiologiques

Quarante-trois pour cent des MG ayant répondu avaient entre 51 et 60 ans, 23 % plus de 60 ans, 22 % entre 41 et 50 ans et 6 % entre 30 et 40 ans (figure 1). Quatre-vingt-neuf pour cent des MG pratiquaient depuis plus de dix ans, 7 % entre cinq à dix ans et seulement 3 % depuis moins de cinq ans. Leur pratique s’effectuait en cabinet pour 43 % d’entre eux et en association pour 55 %. La figure 2 montre le nombre de nouveaux cas de cancers vus chaque année par MG en pourcentage et le nombre de patients porteurs de cancers et régulièrement suivis par MG.

Vingt-trois pour cent des MG pratiquaient dans des villes de plus de 50 000 habitants, 46 % des MG pratiquaient dans des villes de moins de 5 000 habitants. Le questionnaire ne comportait cependant pas d’items sur les habitudes professionnelles des MG (gardes, astreintes). L’appartenance des MG à des réseaux était parfois signalée dans les commentaires libres. Aucun de ces commentaires ne mentionnait le réseau régional de cancérologie Oncocha.

Attitudes et vision des médecins généralistes

Les MG ont défini clairement la place qu’ils souhaitaient occuper dans la prise en charge cancérologique de leurs patients (figure 3). Cette implication correspondait à une vision positive du pronostic des cancers, 95 % des MG considérant que ce pronostic avait été amélioré au cours des 20 dernières années. Les MG ont observé un meilleur abord psychologique des malades dans 73 % des cas.

Difficultés rencontrées par les médecins généralistes

Près de 90 % des MG considéraient que le cancer tenait une place importante dans leurs préoccupations professionnelles quotidiennes et que leurs patients posaient des problèmes généralement complexes (72 %) voire très complexes (8 %).

Le versant psychologique prenait le dessus sur le versant médical (52 % contre 38 %) avec une forte lourdeur de la charge morale (65 %), une plainte de manque de temps (58 %) et d’un ressenti de formation insuffisante en oncologie (35 %). La mauvaise communication avec les cancérologues et l’absence et la faiblesse des structures cancérologiques de proximité était soulignée par 24 % des MG. Les périodes de la maladie les plus difficiles à appréhender par les MG étaient la couverture de la période terminale (69 %) et l’annonce diagnostique qu’elle soit initiale ou secondaire à une rechute après une phase de rémission (64 %).

Annonces diagnostiques

La grande majorité des MG ont répondu aborder la vérité du diagnostic avec le patient, son ou sa conjointe et ses proches. Toutefois, 20 % évitaient d’employer le mot de cancer et 27 % n’étaient pas favorables à informer le patient sur la gravité du pronostic de la maladie, rejoignant ainsi 90 % d’attitudes concordantes pour encourager les patients à garder espoir.

Formations en cancérologie

D’après 25 % des MG interrogés, la formation universitaire en cancérologie aurait été améliorée et 38 % ont estimé que la formation post-universitaire avait été également améliorée. Cependant, 87 % des MG n’ont pas suivi de formation spécifique en cancérologie depuis la fin de leurs études, la moitié par manque de temps et l’autre moitié par absence de formation suffisamment attractive. Le type de formation souhaitée par les MG a été représenté dans le tableau 1, donnant la préférence aux soirées classiques mono- ou plurithématiques.

Tableau 1 Formations souhaitées par les médecins généralistes (MG).

Analyses en sous-groupes

Une analyse en sous-groupes a comparé les réponses apportées par les MG installés seuls ou en association et ceux dont l’expérience professionnelle était supérieure ou inférieure à dix ans. Toutes les réponses au questionnaire ont été comparées en utilisant un test du Chi². Les seules différences statistiquement significatives (ou à la limite de la significativité) observées étaient les suivantes : les MG installés depuis plus de dix ans abordaient moins souvent la vérité avec leurs patients que leurs confrères plus jeunes (74 % contre 90 %, p < 0,05) alors que les plus jeunes installés étaient plus enclins à tracer leurs observations par écrit dans leur dossier (56 % contre 48 %, p = 0,06). Les MG installés seuls éprouvaient plus de difficultés dans l’annonce d’une rechute que leurs confrères installés en association (25 % contre 35 %, p < 0,05).

Discussion

Le taux de réponse à cette enquête a été supérieur à 36 % des envois, avec un taux de remplissage complet des questionnaires proche de 100 %. Ce taux peut être considéré comme comparable à celui des enquêtes menées précédemment sur une base identique (1, 2, 3), aucun rappel téléphonique n’ayant été réalisé par la suite dans notre étude. Ce sont probablement les MG les plus motivés par la cancérologie qui ont répondu, ce qui atténue la représentativité des réponses faites et entraîne un biais dans leur analyse. Cette motivation particulière est également attestée par le pourcentage de commentaires libres supérieur à 30 %. Dans ces conditions, il faut s’attendre à ce que les propositions faites à l’issue de cette enquête n’auront d’impact notable que sur une fraction de MG, de l’ordre d’un tiers, représentant cependant plus de 700 MG.

Le pionnier des enquêtes « cancérologiques » auprès des MG est sans conteste le professeur Bernard Hoerni [1]. De nombreuses observations faites aux différentes époques de ces enquêtes [2, 3, 5] restent actuelles : les patients porteurs de cancers constituent un nombre limité dans chaque clientèle de MG par rapport aux autres pathologies, le diagnostic précoce reste toujours une préoccupation majeure, le suivi des patients en cours de traitement et la couverture de la période terminale continuent à poser des problèmes médicaux et psychologiques complexes, la formation post-universitaire en cancérologie ne satisfait pas la majorité des MG. La complémentarité entre les MG et les cancérologues n’est pas toujours clairement comprise et cette différence de points de vue s’est exprimée à plusieurs reprises dans les commentaires libres des MG. Ces difficultés de compréhension résultent de la complexité des parcours de soins en cancérologie et de la multiplication des acteurs. Pour éviter tout sentiment de rupture, la mesure 18 du Plan cancer 2009-2013 insiste sur le rôle de pivot coordinateur du MG, rôle confirmé dans la loi « Hôpital, patients, santé, territoires ». Un relais concret entre les équipes hospitalières et les professionnels de proximité apparaît comme un facteur clé de la réussite de cette coordination.

Les MG reconnaissent les progrès réalisés dans les modalités d’annonce diagnostique et appliquent en grande majorité ces modalités. Dans le cadre de la mesure 40 du Plan cancer 2005, une expérimentation nationale du dispositif d’annonce, appuyée sur un cahier des charges précis, a eu lieu dans 58 établissements entre juin 2004 et mai 2005. L’évaluation de cette expérimentation a notamment montré que la remise d’un programme personnalisé de soins est très appréciée par le patient, que l’accompagnement paramédical est une émergence forte permettant le repérage des besoins psychologiques et sociaux, que 84 % des dossiers de patients intégrés dans le dispositif sont passés en RCP. Enfin, l’articulation avec la médecine de ville constitue un point important, confirmé par l’expérimentation.

La mise en place des réseaux en cancérologie au niveau des territoires de santé (mesure 33 du Plan cancer 2005) a permis de répondre au besoin de coordination des établissements de santé et des professionnels libéraux. La circulaire du 22 février 2005 relative à l’organisation des soins en cancérologie précisait que le médecin traitant devait être informé le plus possible en temps réel et bénéficier auprès de ses partenaires du réseau de l’expertise complémentaire dont il pouvait avoir besoin pour assurer le meilleur suivi à domicile ( http://www. e-cancer.fr/soins). Des audits portant sur les délais d’envoi des courriers informatifs sur le traitement et le suivi des effets secondaires apparaissent nécessaires dans tout établissement autorisé à délivrer des soins en cancérologie.

Les MG observent dans notre enquête une nette amélioration du pronostic global des patients, cette amélioration étant liée à un développement majeur des thérapeutiques médicales complexes faisant apparaître de nouveaux schémas de surveillance des effets secondaires. Il en découle des difficultés accrues pour le MG dans la gestion à domicile des patients en cours de traitement, et paradoxalement une demande renforcée des MG d’être plus impliqués dans cette phase particulière [3]. Le suivi des patients en phase post-thérapeutique intéresse la majorité des MG mais là également, leur implication reste très liée à la qualité des informations qui leur sont fournies par les cancérologues [4-6], soit par courrier individuel, soit dans le cadre de formations spécifiques. La problématique de la formation post-universitaire fait apparaître un autre paradoxe. Alors que ce besoin d’information et de formation est largement exprimé, plus de 85 % des MG ayant répondu à l’enquête déclarent ne pas avoir suivi de formation spécifique en cancérologie après leur thèse. Le manque de temps est une explication avancée tant les exigences de soins apparaissent chronophages [7] tandis que le manque d’attractivité des formations proposées est souligné. Il apparaît souhaitable pour les cancérologues d’imaginer de nouvelles formes d’informations dans deux directions : focaliser l’information sur un patient donné, suivi en commun par le cancérologue et le MG [4], avec des contingences de rapidité dans la communication des informations (le temps réel est-il possible ?) ou bien centrer la formation à propos d’une pathologie ou d’une modalité thérapeutique donnée en tentant de concilier le concret et le théorique, l’exhaustivité et la concision, la durée de la session et les agendas des MG. La rédaction d’un précis sur les traitements des cancers à l’usage des MG a fait l’objet d’une publication récente [8] et pourrait constituer une aide quotidienne utile mais dont l’évaluation reste à définir. D’autres acteurs naturels pouvant jouer un rôle important dans la formation des MG sont les réseaux régionaux de cancérologie et les réseaux dédiés notamment dans les soins de support (soins palliatifs ou réseaux-douleurs).

Le choix d’une période dans la prise en charge reste une option possible pour bâtir une formation cancérologique spécifique aux MG et notre enquête indique la période des soins de support et de la phase terminale, d’une part, et la période de suivi en phase thérapeutique, d’autre part. La mise en place d’une délégation de surveillance alternée avec les médecins de famille pour les patientes traitées pour cancer du sein et les médecins de l’Institut Jean-Godinot en est un exemple. Un groupe de réflexion Formation-MG multidisciplinaire et multiprofessionnel se met en place dans notre institution et aura la charge de proposer une ou deux nouvelles actions en 2011. D’ici là, il est envisagé la mise en ligne internet des résultats de cette enquête ainsi que le verbatim complet exprimé par les MG.

Conclusions

Le moment de proposer des formations concrètes, ciblées sur un besoin spécifique, élaborées en commun avec les MG, les cancérologues, leurs sociétés savantes respectives et les pouvoirs publiques, évaluées régulièrement, semble particulièrement propice. Un groupe de réflexion pourrait être constitué dans chaque région avec le soutien des Agences régionales de santé.

Remerciements

Les auteurs sont particulièrement reconnaissants auprès des MG ayant consacré leur temps à répondre au questionnaire. Les auteurs remercient les comités départementaux de la Ligue nationale contre le cancer des Ardennes et de la Haute-Marne pour leur soutien financier, les conseils départementaux de l’Ordre des médecins de l’Aisne, des Ardennes, de l’Aube, de la Marne et de la Haute-Marne pour leur soutien. L’aide du personnel du bureau des entrées de l’Institut Jean-Godinot a été précieuse et efficace.

Conflits d’intérêts : aucun.

Questionnaire anonyme

Place de la cancérologie dans la vie professionnelle d’une médecin généraliste

Décembre 2009-janvier 2010

I/ Généralités

1. Considérez-vous que le cancer tienne une place importante dans vos préoccupations professionnelles quotidiennes ?

Oui Non

2. Considérez-vous que les patients cancéreux de votre clientèle vous posent des problèmes : (cocher une seule réponse)

• généralement simples à résoudre,
• généralement complexes,
• généralement très complexes

3. Les principales difficultés rencontrées dans la prise en charge sont plutôt d’ordre : (cocher une seule réponse)

• Psychologiques
• Médicales stricto sensu
• Sociales

4. La difficulté principale est : (3 réponses possibles simultanément)

• La lourdeur de la charge morale
• Le temps à consacrer
• Le manque de formation en oncologie
• La mauvaise communication avec les spécialistes d’organe
• La mauvaise communication avec les cancérologues
• L’absence ou la faiblesse des structures cancérologiques de proximité

5. Les problèmes les plus compliqués posés par les patients porteurs de cancers :

• Établir un diagnostic sans perdre de temps
• Annoncer un diagnostic :

  au patient à ses proches aux deux

  
  
  
• Annoncer une rechute après une phase de rémission :

  au patient à ses proches aux deux

  
  
  
• Faire accepter une chirurgie mutilante :

  au patient à ses proches aux deux

  
  
  
• Faire accepter une chimiothérapie par voie veineuse :

  au patient à ses proches aux deux

  
  
  
• Faire accepter une radiothérapie :

  au patient à ses proches aux deux

  
  
  
• Faire accepter une hospitalisation :

  au patient à ses proches aux deux

  
  
  
• Participer à la prise en charge de la période terminale
• Gérer les effets secondaires des traitements

II/ Annonce diagnostique

Abordez-vous la vérité du diagnostic avec :

	le patient	son conjoint	ses proches (parents, enfants)
Toujours
Souvent
Parfois
Jamais

III/ Progrès thérapeutiques au cours des 15 dernières années

IV/ Place du médecin généraliste

V/ Formation continue en cancérologie

Vers quel type de formation continue seriez-vous le plus attiré ?

- diplôme universitaire ou interuniversitaire
- soirée monothématique
- soirée plurithématique
- stage d’immersion d’une demi-journée
- autres : en clair

V/ Statistiques

Combien de nouveaux cas de cancers voyez-vous en moyenne par an (par exemple sur les 3 dernières années) ?

1 à 5 5 à 10 > 10 > 20

Classez par ordre de fréquence selon le siège tumoral :

• Bronches
• Sein
• Colon-rectum
• Prostate
• ORL

Combien de patients porteurs de cancers (traités antérieurement ou actuellement en traitement) suivez-vous approximativement dans votre clientèle actuellement ?

1 à 5 5 à 10 > 10 > 20

Votre tranche d’âge

30-40 ans 41-50 ans 51-60 ans > 60 ans

Nombre d’années de pratique en médecine générale

< 5 ans 5-10 ans > 10 ans

Pratique en cabinet

Seul à plusieurs médecins

Pratique en ville de :

< 1 500 habitants
< 5 000 habitants
< 10 000 habitants
< 50 000 habitants
> 50 000 habitants

Formation spécifique en cancérologie effectuée après votre thèse ?

Oui Non

Si non, parce que :

Manque de temps Absence de formation proposée attractive

VI/ Souhaits exprimés et commentaires (Blog Internet, téléphone rouge 24 heures sur 24 etc.)

Références

1. Hoerni B. Les cancéreux, l’omnipraticien et les cancérologues. Rev Prat 1976 ; 16 : 1199-1222.

2. Hoerni B, Lagarde C. Attitudes des médecins et des étudiants en médecine devant le cancer et les patients porteurs de cancers. Bull Cancer 1983 ; 70 : 394-400.

3. Dagada C, Mathoulin-Pélissier S, Monnereau A, Hoerni B. Prise en charge des patients cancéreux par les médecins généralistes. Presse Med 2003 ; 32 : 1060-1065.

4. Vincent P, Nguyen T.D. Cancers et cancérologues vus pas un médecin généraliste : opinions et commentaires. Bull Cancer 2001 ; 88 : 219-220.

5. Hoerni B, Chauvergne J, Durand M, Lagarde C. Chimiothérapie anticancéreuse et omnipraticiens. Bull Cancer 1976 ; 63 : 59-68.

6. Orgerie MB, Ravaud A, Lemasson JL, Bonichon F, Marée D, Hoerni B. Perception du cancer chez les médecins généralistes. Évolution sur 15 ans. Bull Cancer 1993 ; 80 : 446-450.

7. Errieau G. Prise en charge des cancers : rôle du médecin généraliste. Oncologie 2010 ; 12 : 118-119.

8. Delfieu D. Les traitements des cancers. Précis à l’usage des médecins généralistes. Oncologie 2010 ; 12 : 135-141.