ARTICLE
Auteur(s) : T
Cluzeau, N Mounier
CHU de Nice, hôpital Archet, Service d'oncohématologie, 151,
route de Saint-Antoine-de-Ginestière, 06200 Nice, France
Article reçu le 25 Mars 2010, accepté le 29 Juin 2010
Le « colloque singulier » médecin-malade fait intervenir deux
protagonistes et s'inscrit dans l'espace-temps d'une époque.
Les désirs d'information de chaque patient font intervenir un
nouveau protagoniste depuis quelques années : Internet [1]. Cet
ajout d'information est utile, car il permet une prise de distance,
mais également dangereux, car l'information fournie par Internet
n'est pas forcément de bonne qualité.
On distingue différents sites traitants de sujets médicaux : les
sites officiels (Organisation mondiale de la santé [OMS], Pubmed,
les sites des différents CHU français, le label HON, etc.), les
sites des associations de patients (Laurette Fugain, Act Up, par
exemple) et les sites de vulgarisation médicale
(Wikipedia, Doctissimo, etc.).
En prenant l'exemple d'une maladie médiatisée comme le virus de
l'immunodéficience acquise (VIH), et en y associant une
complication, le lymphome hodgkinien qui devient de plus en plus
fréquent depuis l'apparition de la trithérapie antirétrovirale,
nous allons évaluer la quantité et la qualité de l'information sur
Internet.
Les différentes questions que nous ont posées les patients sont
énumérées ci-dessous, et les réponses seront données premièrement
selon les données Internet grand public et ensuite selon les
données scientifiques (tableau 1).
Tableau 1 Tableau récapitulatif.
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Questions
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Réponses selon Internet
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Réponses selon les données scientifiques
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Concordance
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Est-ce que ma maladie est fréquente ?
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7e tumeur Diminution depuis apparition de la trithérapie
antirétrovirale
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5e tumeur Augmentation depuis apparition de la
trithérapie antirétrovirale
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Non, car données non actualisées
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Quelle est la cause de ma maladie ?
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VIH, EBV Non-observance et inefficacité de la trithérapie
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EBV Immunosuppression
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Oui partiellement
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Est-ce que ma maladie est grave ? Quelles sont mes chances de
survie ?
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50 % de survie à 3 ans Fort risque de rechute
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70 à 80 % de survie à 3 ans
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Non, car données non actualisées
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Quel est le traitement le plus adapté ?
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Chimiothérapie ± radiothérapie Arrêt du traitement
antirétroviral
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Chimiothérapie (ABVD) Trithérapie antirétrovirale à poursuivre
impérativement
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Non, car données non actualisées aux nouveaux traitements
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« Est-ce que ma maladie est fréquente » ?
Selon les données Internet, l'OMS, en 2007, recensait
33,2 millions de personnes porteuses du VIH dans le monde avec
2,5 millions de nouveaux cas. En France, la population VIH
était estimée à 130 000, avec 5 800 nouveaux cas en 2006.
Dans le monde, on observe 62 000 nouveaux cas de lymphome
hodgkinien dans la population générale avec environ 1 600 nouveaux
cas par an en France. L'association Act Up publie des résultats de
l'année 2000 et identifie le lymphome hodgkinien comme la septième
tumeur chez les patients VIH, avec 4,5 % des patients infectés par
le VIH qui développent cette maladie. Elle spécifie que ce chiffre
est en augmentation. Les autres sites, Doctissimo, Wikipedia,
Sida Info Service, Sidaction, ne donnent aucune information sur la
fréquence de cette maladie. Quelques informations circulent sur les
blogs, telles qu'une possible diminution du risque de cancers
secondaires grâce à une trithérapie antirétrovirale efficace.
La notion de cancers non classant sida (canal anal, cancer
pulmonaire, lymphome hodgkinien, etc.) n'est évoquée sur aucun
site.
Selon les données scientifiques, dans la population VIH, une
augmentation de l'incidence relative du lymphome hodgkinien est
observée. Elle est estimée à sept fois supérieure à celle de la
population générale, ce qui en fait la cinquième tumeur du patient
VIH [2]. Dans l'ère du VIH, on distingue deux périodes avant et
après 1996 qui correspondent à la mise en place des
traitements par trithérapie antirétrovirale. On observe, depuis
l'apparition de la trithérapie antirétrovirale, une diminution du
taux d'incidence standardisée pour tous les cancers fréquents chez
les patients VIH (lymphome malin non hodgkinien, maladie de Kaposi,
cancer du poumon, cancer anal par exemple), alors qu'on observe une
augmentation du taux d'incidence standardisée pour le lymphome
hodgkinien. Cela est retrouvé notamment dans deux cohortes, une
française publiée par Herida et al. [3] en 2003 et une
américaine publiée par Engels et al. [4] en 2006.
« Quelle est la cause de ma maladie » ?
Selon les données Internet, Act Up identifie le VIH et l'EBV comme
participant à l'apparition du lymphome hodgkinien sans en expliquer
le mécanisme. L'OMS publie de nombreux articles en anglais
difficilement abordables pour la population générale, avec beaucoup
d'informations sur les lymphomes non hodgkiniens mais très peu sur
les lymphomes hodgkiniens. Les blogs identifient quelques
causes expliquant l'apparition de cette maladie : le VIH, l'EBV, la
non-observance ou inefficacité de la trithérapie.
Selon les données scientifiques, sur le plan physiopathologique,
on impute un rôle important au EBV, avec 80 à 100 % de
coïnfection EBV chez les patients VIH développant un lymphome
hodgkinien [5, 6]. Les cellules de Reed Sternberg infectées
par l'EBV expriment des EBERs (ARN codés par l'EBV), EBNA-1, LMP-1
et LMP-2. LMP-1 est un oncogène viral qui entraîne la production
d'une protéine transmembranaire qui active des voies de
signalisation intracellulaire de type NF-kB, JAK/STAT, JUNK ou AP1
qui donne à la cellule une activité proliférative et
antiapoptotique [7].
On impute également un rôle à l'immunodépression. On observe une
augmentation de l'incidence de la maladie de Hodgkin VIH positive
lors d'une immunodépression modérée avec un pic d'incidence autour
de 225 à 249 CD4/mm3. L'hypothèse serait qu'il y
aurait une intervention de l'environnement cellulaire dans le
processus de prolifération tumorale, d'où la diminution d'incidence
de la maladie de Hodgkin en cas d'immunodépression sévère [8].
« Est-ce que ma maladie est grave » ? « Quelles sont
mes chances de survie » ?
Selon les données Internet, l'OMS et Act Up parlent d'une maladie
grave, car disséminée avec environ 50 % de survie à trois ans.
L'OMS publie de nombreux tableaux scientifiques difficiles à lire
et à interpréter par des personnes sans culture médicale.
Les blogs parlent de maladie grave également, plus grave que
dans la population générale avec un fort risque de rechute.
L'information qui circule sur ces sites est que le lymphome
hodgkinien est signe d'évolutivité de l'infection VIH.
Selon les données scientifiques, sur le plan pronostique, le
score IPS [9] validé à l'origine pour le lymphome de Hodgkin VIH
négatif montre que les patients VIH développant un lymphome de
Hodgkin ont une maladie de plus mauvais pronostic, car ce sont le
plus souvent des hommes, avec un stade avancé et sont associés
à une lymphopénie inférieure à 600/mm3. Dans une étude
publiée par Hoffman et al. [10] en 2004, sur 51 patients
VIH ayant un lymphome hodgkinien, trois facteurs de bon pronostic
ont été identifiés en analyse multivariée qui sont la réponse à la
trithérapie antirétrovirale, à l'âge inférieur ou égal à
45 ans et à la rémission complète à l'issue de la
chimiothérapie. Les essais thérapeutiques rapportent des
survies globales à trois ans d'environ 70-80 %.
« Quel est le traitement le plus adapté » ?
Selon les données Internet, l'OMS et Act Up parlent d'un traitement
par chimiothérapie avec plus ou moins association à de la
radiothérapie. La trithérapie antirétrovirale doit être
poursuivie ou modifiée. Le traitement est associé à de
multiples effets secondaires dont la majoration du risque
infectieux. Les blogs diffusent beaucoup d'informations
contradictoires, mais la plupart évoquent également un traitement
par radiochimiothérapie, et évoquent l'arrêt du traitement
antirétroviral à cause des interactions possibles avec les produits
de chimiothérapie. Quelques sites parlent même d'allogreffe de
cellules souches hématopoïétiques et d'hospitalisation de longue
durée en unité stérile.
Selon les données scientifiques, sur le plan thérapeutique,
plusieurs types de polychimiothérapies ont été évalués :
- – ABVD [11] (doxorubicine, dacarbazine, bléomycine et
déticène) ;
- – STANFORD V [12] (doxorubicine, méclorétamine,
étoposide, vincristine, bléomycine et prednisone) ;
- – BEACOPP21 standard [13] (cyclophosphamide,
doxorubicine, étoposide, procarbazine, bléomycine, vincristine et
prednisone) ;
- – VEBEP (épirubicine, cyclophosphamide, vinorelbine,
bléomycine et prednisone).
Dans une étude publiée par Xicoy et al. [11] en 2007,
l'ABVD a été comparé aux études historiques du STANFORD V, du
BEACOPP et du VEBEP. Sur des populations de patients sensiblement
similaires, on n'observe pas de différence significative entre ces
trois polychimiothérapies avec respectivement 81, 100
(n = 12), 75 et 87 % de rémission complète pour le
STANFORD V, le BEACOPP, le VEBEP et l'ABVD. En termes de survie
globale, le VEBEP et l'ABVD ont les meilleurs résultats avec,
respectivement, 86 % à deux ans et 76 % à cinq ans.
Donc à ce jour, l'ABVD doit être considéré comme le traitement
standard du lymphome de Hodgkin VIH positif, et la radiothérapie
n'est pas utilisée.
Les soins de support à utiliser en association à ces
chimiothérapies sont des recommandations de bonne pratique clinique
devant l'absence d'essai randomisé, tel que l'utilisation du G-CSF,
d'une prophylaxie pour la pneumocystose et pour le HSV (en
association des prophylaxies standard du patient VIH en fonction du
taux de CD4).
Une trithérapie antirétrovirale doit impérativement être
débutée, poursuivie et éventuellement adaptée au moment du
diagnostic du lymphome hodgkinien, et le choix de la trithérapie
doit être fait en fonction des interactions potentielles avec la
chimiothérapie, car nombreuses de ces molécules s'éliminent par la
voie du Cyt P450 et sont soit inducteur enzymatique et diminue
l'efficacité de la chimiothérapie, soit inhibiteur enzymatique et
augmente la toxicité de la chimiothérapie [14].
Conclusion
L'information sur Internet est de bonne qualité surtout quand elle
est labélisée HON, quelques données erronées sont retrouvées sur
les blogs. On distingue une information personnelle et non
généralisable sur les blogs et une information généralisable, mais
non actualisée sur les sites spécialisés. Internet doit rester un
outil d'appoint après la consultation, mais ne doit pas remplacer
une consultation spécialisée (consultation d'annonce par exemple)
par un médecin référent dans le domaine. L'information du colloque
singulier reste individualisée, adaptée à la pathologie et à ce que
le patient peut entendre.
Conflits d'intérêts
aucuns.
Références
1 Hartzband P, Groopman J. Untangling the Web
— patients, doctors and Internet. N Engl J Med 2010 ;
362 : 1063-6.
2 Rapezzi D, Ugolini D, Ferraris AM,
Racchi O, Gaetani GF. Histological subtypes of Hodgkin's
disease in the setting of HIV infection. Ann Hematol 2001 ;
80 : 340-4.
3 Herida M, Mary-Krause M, Kaphan R,
Cadranel J, Poizot-Martin I, Rabaud C, et al.
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active antiretroviral therapy era in a cohort of human
immunodeficiency virus-infected patients. J Clin Oncol 2003 ;
21 : 3447-53.
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Aids 2006 ; 20 : 1645-54.
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1995 ; 9 : 99-100.
7 Dolcetti R, Boiocchi M, Gloghini A,
Carbone A. Pathogenetic and histogenetic features of
HIV-associated Hodgkin's disease. Eur J Cancer 2001 ;
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8 Biggar RJ, Jaffe ES, Goedert JJ,
Chaturvedi A, Pfeiffer R, Engels EA. Hodgkin
lymphoma and immunodeficiency in persons with HIV/AIDS. Blood
2006 ; 108 : 3786-91.
9 Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for
advanced Hodgkin's disease. International Prognostic Factors
Project on Advanced Hodgkin's Disease. N Engl J Med 1998 ;
339 : 1506-14.
10 Hoffmann C, Chow KU, Wolf E,
Faetkenheuer G, Stellbrink HJ, van Luzen J,
et al. Strong impact of highly active antiretroviral therapy
on survival in patients with human immunodeficiency
virus-associated Hodgkin's disease. Br J Haematol 2004 ;
125 : 455-62.
11 Xicoy B, Ribera JM, Miralles P,
Berenguer J, Rubio R, Mahillo B, et al. Results
of treatment with doxorubicin, bleomycin, vinblastine and
dacarbazine and highly active antiretroviral therapy in advanced
stage, human immunodeficiency virus-related Hodgkin's lymphoma.
Haematologica 2007 ; 92 : 191-8.
12 Spina M, Gabarre J, Rossi G, Fasan M,
Schiantarelli C, Nigra E, et al. STANFORD V regimen
and concomitant HAART in 59 patients with Hodgkin disease and HIV
infection. Blood 2002 ; 100 : 1984-8.
13 Hartmann P, Rehwald U, Salzberger B,
Franzen C, Sieber M, Wohrmann A, et al. BEACOPP
therapeutic regimen for patients with Hodgkin's disease and HIV
infection. Ann Oncol 2003 ; 14 : 1562-9.
14 Mounier N, Katlama C, Costagliola D,
Chichmanian RM, Spano JP. Drug interactions between
antineoplastic and antiretroviral therapies: implications and
management for clinical practice. Crit Rev Oncol Hematol 2008.
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