Surgical news of soft tissue sarcomas, fibromatosis and GIST

ARTICLE

Auteur(s) : S Bonvalot, F Rimareix, H Bouzaiene

Institut Gustave-Roussy, Département de chirurgie, 39, rue Camille-Desmoulins, 94805 Villejuif, France

Article reçu le 7 Decembre 2009, accepté le 22 F�vrier 2010

L'incidence des sarcomes des tissus mous est de l'ordre 5/100 000 habitants par an, ce qui correspond environ à 3 000 nouveaux cas par an en France dont deux tiers localisés aux membres. Cette incidence, qui a été évaluée à partir d'une enquête réalisée dans les régions Rhône-Alpes, Aquitaine et Vénétie, est donc légèrement supérieure à ce qui était connu précédemment.

La qualité de la prise en charge chirurgicale des sarcomes conditionne la qualité de vie du patient, en particulier pour les sarcomes de membres, et leur survie globale, en particulier pour les sarcomes tronculaires [1-3].

Des centres experts « sarcomes » sont actuellement en train d'être institués, ainsi que des réunions de concertation pluridisciplinaire (RCP) « sarcomes » qui comprennent des radiologues, des anatomopathologistes, des oncologues médicaux et des radiothérapeutes, et bien sûr des chirurgiens. L'efficacité du système sous-entend que les chirurgiens aient une connaissance spécifique de cette pathologie, afin que la prise en charge initiale des patients soit optimale.

Des recommandations ont été rédigées à la fois en français [4] et en anglais [5-7], et sont pour certaines actualisées annuellement. Les chirurgiens doivent également connaître les essais thérapeutiques en cours, en particulier chirurgicaux, de façon à participer à l'amélioration de la prise en charge globale du patient.

L'objectif de cet article est de faire le point sur les approches chirurgicales actuelles des sarcomes des tissus mous et viscéraux ainsi que sur les essais thérapeutiques chirurgicaux en cours en France.

Sarcomes des tissus mous (STM) des membres

Recommandations, incidence et impact sur le nombre de chirurgiens « spécialistes »

La réalité quotidienne est encore loin de ces « recommandations ». Dans l'étude de Ray-Coquard et al. [8], la prescription de la chimiothérapie est conforme aux Standards, Options et Recommandations dans plus de 90 % des cas, celle de la radiothérapie dans plus de 80 % des cas, mais la réalisation de la chirurgie ne l'est que chez environ la moitié des patients, avec des exérèses macroscopiquement incomplètes une fois sur deux. Cette situation défavorable aboutit à des poursuites évolutives pouvant compromettre la conservation du membre ou au minimum alourdir très nettement l'importance du geste chirurgical secondaire, avec en particulier la nécessité de lambeau de reconstruction.

Pourtant, la qualité de la chirurgie des STM des membres a peut-être également un impact sur la survie globale. Il est intéressant de comparer les bras de référence « chirurgie seule » des essais (ou méta-analyses) évaluant l'impact d'une chimiothérapie adjuvante. Dans la méta-analyse SMAC rapportée en 1997 [9], la survie globale dans le bras « chirurgie seule », était de 59 % à cinq ans. Dans l'étude de l'European Organisation of Research and Treatment of Cancer (EORTC) rapportée dix ans plus tard à l'Asco 2007 [10], la survie globale à cinq ans était de 69 %. Cela signifie qu'avec une chirurgie mieux intégrée, plus précise et effectuée dans des centres de référence, l'amélioration de la prise en charge chirurgicale a eu un impact sur la survie globale. Le Cesne et al. [11] ont montré qu'une chimiothérapie adjuvante ne rattrape pas une chirurgie marginale : la survie globale avec ou sans chimiothérapie d'un patient d'exérèse R1 est significativement moins bonne qu'avec une chirurgie R0.

Compte tenu de cette incidence accrue, et du fait que chaque région comprendra un centre expert, chaque chirurgien « spécialisé » devrait opérer ou prendre en charge une centaine de sarcomes par an, si les patients sont référés selon les « recommandations »…

Actualisation de la démarche diagnostique initiale

Dans son actualisation 2010, l'Esmo recommande en première intention une biopsie percutanée, avec un examen extemporané dont l'objectif est d'apprécier la viabilité du tissu prélevé. Néanmoins, une aiguille de taille adaptée doit être utilisée, il s'agit en effet d'une microbiopsie et non d'une cytologie. On recommande une aiguille de 16 gauges ou d'une taille supérieure (14 gauges). La voie d'abord de cette microbiopsie percutanée doit être choisie après concertation entre le radiologue et le chirurgien.

L'avantage de réaliser la biopsie percutanée sous échographie ou sous scanner est de pouvoir prélever des zones non nécrotiques. Par rapport aux biopsies chirurgicales, cette technique limite les risques de complications que l'on voyait auparavant, en particulier des risques d'hématome et d'infiltration de la peau par la tumeur, et surtout de cicatrices ectopiques ou dans un axe inadapté.

En cas de négativité de la biopsie percutanée, on discute en réunion multidisciplinaire, une seconde biopsie percutanée ou éventuellement une biopsie chirurgicale par un chirurgien entraîné. Il faut attendre le résultat anatomopathologique définitif avant de discuter de la démarche thérapeutique. Une relecture des lames en milieu spécialisé paraît nécessaire.

Démarche thérapeutique

Chirurgie

• – premièrement, une amélioration des techniques d'exérèses avec des dissections vasculaires et nerveuses plus précises ;
• – deuxièmement, l'apport des lambeaux de reconstruction et la présence de plasticiens dans l'équipe chirurgicale (figures 1, 2) ;
• – troisièmement la perfusion de membre isolé sous CEC qui est une technique médicochirurgicale effectuée au bloc opératoire.

Technique d'exérèse

L'incision doit être dans l'axe du membre, sauf dans les plis de flexion (creux poplité, coude), de façon à pouvoir être reprise facilement en cas de récidive. Il faut donc proscrire les plasties types plasties en Z. La voie d'abord circonscrit la cicatrice de biopsie lorsqu'elle était chirurgicale. On évite des décollements cutanés excessifs afin de limiter les sites opératoires susceptibles de récidives.

On commence par repérer en premier les structures éventuellement limitantes que sont les axes vasculonerveux (seuls sont réséqués les nerfs ou vaisseaux inclus ou envahis par la tumeur). Les muscles concernés sont sectionnés ou désinsérés en amont et en aval de la tumeur. Les zones de section sont bien définies sur l'imagerie préopératoire en fonction des contraintes anatomiques.

La version 2010 de l'Esmo précise qu'il ne faut pas « voir la tumeur ». En effet, « voir la tumeur » signifie que l'exérèse est marginale. La dissection au contact de la tumeur expose de plus à une effraction tumorale qui est strictement proscrite. En cas de résection fragmentaire, on s'expose en effet à une poursuite évolutive plus ou moins rapide en fonction du grade. Pendant l'intervention, on fixe les plans superficiels aux muscles, et les muscles entre eux de façon à ce que la tumeur ne s'énuclée pas spontanément en cours d'exérèse. Lorsque la tumeur est au contact de structures vasculaires ou nerveuses, on passe dans l'adventice vasculaire ou on emporte l'épinèvre. Dans certains cas, il existe des envahissements vasculaires pouvant amener à la réalisation de pontages.

Le curage ganglionnaire n'est pas systématique. Les drainages sont placés dans l'axe et à proximité de la cicatrice vers le bas afin de pouvoir être repris facilement en cas de récidive, de limiter les champs d'irradiation postopératoire et de ne pas reporter vers le haut une amputation en cas de récidive (ne pas se placer au-dessus de l'articulation sus-jacente). La pièce d'exérèse est envoyée à l'anatomopathologie, orientée et fixée sur un liège avec un schéma. Dans les cas d'envahissements musculocutanés importants, il faut prévoir en préopératoire la mise en place d'un lambeau musculocutané de couverture.

Lambeaux de reconstruction

Il est essentiel de ne pas faire de reconstruction sur une exérèse non carcinologique sous peine de récidive ou de poursuite évolutive rapide de la lésion, avec « perte » d'une possibilité de reconstruction. Le lambeau de couverture doit être le plus simple possible techniquement et le plus fiable sur le plan vasculaire. Le lambeau pédiculé est techniquement plus facile et s'adapte mieux sur un terrain difficile, l'inconvénient est la mise en communication entre la zone de prélèvement et celle d'exérèse. Néanmoins, cette solution doit être privilégiée. Dans ce cas, il est encore plus fondamental que l'exérèse de la lésion soit carcinologique, sinon le risque de récidive s'étend sur l'ensemble de l'aire opératoire.

La reconstruction doit tenir compte des traitements déjà effectués : radiothérapie locorégionale, chimiothérapie néoadjuvante et des traitements à prévoir après exérèse chirurgicale, une complication sur le lambeau ne doit pas entraîner un retard sur la mise en place des traitements adjuvants. L'état général, l'âge du patient et ses antécédents sont à prendre en compte dans le choix du lambeau. Si le lambeau de reconstruction est contre-indiqué, il faudra privilégier d'autres traitements locorégionaux tels que la radiothérapie, car les exérèses incomplètes sont inutiles.

Le lambeau libre évite le contact entre site de prélèvement et zone d'exérèse, mais ne doit se faire qu'en cas d'impossibilité du lambeau locorégional. L'inconvénient est la nécessité d'avoir une équipe de microchirurgie entraînée et disponible.

Perfusion de membre isolé (PIM) sous circulation extracorporelle

La technique a été décrite par Creech dans les années 1960 à la suite des progrès obtenus avec la chirurgie cardiaque. Le membre est isolé par un garrot en maintenant sa vascularisation par une circulation extracorporelle. Dans les années 1980, cette technique est devenue un standard avec le melphalan seul pour les métastases en transit de mélanome, en obtenant des taux de réponses complètes de l'ordre de 35 % et des taux de réponses objectives de l'ordre de 70 % [19]. Cette technique d'administration a été abandonnée dans les sarcomes en raison de taux de réponses objectives faibles avec les antimitotiques testés à l'époque.

La PIM a été remise d'actualité pour les sarcomes à la suite de la découverte en 1975 du TNF alpha, puis de sa production par génie génétique. Une étude pilote, rapportée par Lienard et al. [20] sur 39 patients atteints d'un sarcome de membre justifiant d'une amputation, a montré des taux de réponses complètes de l'ordre de 30 %. Cette étude pilote a été confirmée ensuite dans une étude européenne rapportée par Eggermont et al. [21], et l'autorisation de mise sur le marché du TNF alpha a été obtenue dans cette indication. La dose enregistrée était de 4 mg pour le membre inférieur et de 3 mg pour le membre supérieur. Ces doses « fortes » exposaient à des toxicités systémiques non négligeables en cas de fuite du médicament vers la circulation systémique.

Une étude multicentrique européenne de phase II randomisée a montré qu'il n'y avait pas d'effet-dose entre 0,5 et 4 mg pour les taux de réponses, mais que le risque de toxicité était faible pour les faibles doses [22]. Récemment, une étude prospective, comportant 100 patients qui ont reçu une dose de 1 mg de TNF alpha associée à du melphalan à la dose de 10 mg/L de membre perfusé, a confirmé que le taux de réponses complètes est de l'ordre de 30 %, c'est-à-dire identique à celui des doses plus élevées. L'avantage est la disparition de la toxicité systémique et l'allègement de la procédure [23].

Tumeurs desmoïdes périphériques

Jusqu'à présent, le standard était d'opérer les patients en première intention lorsque c'était possible [25]. L'adjonction d'une radiothérapie était discutée en fonction de l'âge du patient et de la qualité des marges. Une radiothérapie exclusive était proposée en cas de tumeur non résécable.

Ces concepts se sont modifiés en une dizaine d'années, avec à l'appui un rationnel biologique. Jusqu'en 1998, l'objectif de la chirurgie était de réaliser une chirurgie large avec des marges saines lorsque c'était possible. En 1998, des études ont remis en cause l'importance d'obtenir des marges négatives y compris sur des tumeurs primitives, soulignant que cela pouvait entraîner une morbidité et des séquelles fonctionnelles inutiles [26]. Tout cela sur les constatations que des tumeurs pouvaient ne pas récidiver tout en étant R1, et inversement récidiver en étant R0. Cela indiquait que les caractéristiques intrinsèques de ces tumeurs et de l'hôte étaient peut-être plus importantes que le caractère élargi de la chirurgie.

Puis sont apparues des publications qui proposaient une surveillance simple pour des lésions récidivantes mais stables [27]. Ultérieurement, l'accroissement de l'utilisation de traitement néoadjuvant a permis d'observer des stabilisations prolongées qui ont remis en cause le choix systématique de la chirurgie première lorsqu'elle était possible [28].

En 2008, une étude a montré que des fibromatoses périphériques primitives délibérément surveillées ne présentaient pas d'évolution dans environ 50 % des cas [29]. Cette étude a été confirmée par sur une série bicentrique plus large, et la moitié était effectivement non évolutif après une progression initiale [30].

Ces études suggèrent que sous le même vocable se distinguent deux variétés de maladies différentes : l'une « évolutive » qui justifie des traitements éventuellement combinés et l'autre « latente » qui laisse la possibilité d'une surveillance simple afin d'éviter des traitements agressifs chirurgicaux ou par radiothérapie.

Il a été montré que les tumeurs qui présentent une mutation de la bétacaténine ont une évolution moins favorable que celles qui n'en présentent pas [31, 32]. Néanmoins, il est probable que ces mutations ne soient pas les seules responsables de l'évolutivité de la maladie, car elles sont présentes dans 90 % des tumeurs, alors que les patients évolutifs ne représentent qu'environ la moitié des cas. Des études biologiques complémentaires sont donc nécessaires [33, 34], avec peut-être à l'avenir une « signature » moléculaire.

Lors d'un symposium sur les fibromatoses à l'Asco 2010 sera proposée la stratégie suivante : si le diagnostic histologique est certain, une surveillance simple peut être proposée pendant trois mois, avec la suppression de la pilule chez les femmes. Une deuxième IRM est effectuée au bout de trois mois de surveillance. Si la lésion est stable, on propose une poursuite de la surveillance, en l'absence de problèmes fonctionnels. En revanche, si la lésion augmente significativement de taille selon les critères RECIST, on discutera d’un traitement plus invasif dont le choix dépend de l'âge du patient et de la topographie tumorale. On s'orientera soit vers la chirurgie, éventuellement associée à la radiothérapie (figure 3), soit vers la radiothérapie seule, soit éventuellement vers une perfusion de membre isolé sous CEC dans les localisations distales des membres [23]. Ces traitements agressifs peuvent être précédés d'un traitement médical : antihormononal chez les femmes en association aux anti-inflammatoires ou éventuellement une chimiothérapie, en particulier chez les hommes [28]. Bien entendu, ces décisions doivent être prises en RCP.

Sarcomes des tissus mous tronculaires et rétropéritonéaux

En dehors des registres [35, 36], il y a peu d'études chirurgicales de taille importante. L'ensemble de ces études insiste sur l'importance du caractère macroscopiquement complet de l'exérèse. Mais la taille et la situation anatomique de ces tumeurs induisent une chirurgie complexe et souvent marginale. C'est pourquoi les survies sans récidive locale à cinq ans s'échelonnent de 40 à 60 % et les survies globales de 40 à 60 % à cinq ans [37-41].

La technique opératoire classique consiste en une exérèse monobloc sans effraction tumorale (figure 4), ce qui est précisément le problème compte tenu des extensions dans les défilés anatomiques (arcade crurale, trou obturateur, échancrure sciatique et trou de conjugaison) [42]. L'effraction tumorale est un facteur très péjoratif qui entraîne une survie globale comparable à celle des patients qui ont un reliquat macroscopique (figure 5) [37].

La chirurgie « compartimentale » qui emporte la tumeur et les organes de voisinage (afin d'optimiser les marges) est une technique nouvelle élaborée par analogie avec les STM des membres ou l'on sait que l'énucléation simple conduit à un risque de récidive élevé (figure 6). Dans deux études récentes [37, 38], cette approche chirurgicale améliore de manière très significative le contrôle local des patients. Le plus souvent, il s'agit de réséquer la tumeur avec en avant le mésocôlon et le côlon (marge antérieure), en arrière le psoas ou son aponévrose (marge postérieure), et le rein qui est le plus fréquemment inclus dans la lésion.

La morbidité-mortalité de cette chirurgie « compartimentale » a été étudiée dans une étude bicentrique récente [43]. La morbidité chirurgicale est de 12 % et la mortalité de 3 %, ce qui est comparable aux autres chirurgies lourdes. Elle confirme une diminution très significative du taux de récidives locales (évalué à 22 % à cinq ans) avec une survie globale à cinq ans de l'ordre de 65 %.

Dans certains sites privilégiés, les techniques de reconstruction permettent de cumuler les résultats oncologiques et la qualité de vie des patients. Là aussi, la présence d'un plasticien dans l'équipe est fondamentale (figure 7). Un essai de phase III va prochainement évaluer l'impact d'une radiothérapie préopératoire sur les sarcomes rétropéritonéaux (EORTC 62092).

Tumeurs stromales gastro-intestinales

Les formes cliniques situées aux extrêmes évolutifs de cette pathologie posent des problèmes thérapeutiques nouveaux et croissants sur le plan chirurgical. D'une part, les toutes petites lésions de découverte fortuite et, d'autre part, les métastases hépatiques ou péritonéales traitées par les antityrosines-kinases de toutes générations [45].

GIST primitives

Dans ses recommandations 2010, l'Esmo souligne le fait que l'effraction tumorale expose le patient à un risque équivalent à celui d'un patient métastatique. Il est donc essentiel de choisir une voie d'abord qui n'expose pas le patient au risque d'une effraction. Pour les tumeurs de plus de 4 cm, une laparotomie reste conseillée. Pour les lésions de moins de 4 cm, essentiellement gastriques, se discute une cœlioscopie dans des mains entraînées. Le curage ganglionnaire n'est pas systématique, car le risque d'essaimage est très faible.

Le choix de la technique opératoire doit intégrer le risque lié à la localisation [46]. Des études portant sur les GIST rectales ont montré que les exérèses locales exposaient à un risque de récidive prohibitif, ce qui plaide plutôt en faveur d'une résection d'organe [47]. Un traitement néoadjuvant peut être discuté dans les formes localement évoluées juxtasphinctériennes, afin de faciliter une chirurgie conservatrice sans risque d'effraction tumorale (figure 8).

Faut-il opérer toutes les GIST primitives ?

Avec le développement des techniques de diagnostic, ces petites lésions vont être détectées de plus en plus fréquemment, ce qui soulève la question de leur méthode d'exérèse, voire de leur surveillance pour certaines, en particulier sur les localisations de bon pronostic gastriques ou œsophagiennes.

Chirurgie des GIST métastatiques après imatinib

C'est la raison pour laquelle un protocole actuel de l'EORTC 62063, auquel participent les centres du Groupe sarcome français, évalue l'impact de l'exérèse des lésions résiduelles chez les patients présentant une tumeur stromale gastro-intestinale métastatique répondant à l'imatinib. Les patients « répondeurs » sont randomisés entre chirurgie (avec reprise de l'imatinib en postopératoire) et traitement par imatinib seul. Cette chirurgie est discutée entre 6 et 12 mois de traitement par imatinib, au moment de la meilleure réponse. L'objectif principal est la survie sans progression.

Conclusion

L'indication et la planification du geste opératoire sont essentielles : d'une chirurgie très large « compartimentale » dans le cas des sarcomes rétropéritonéaux à des chirurgies « adjuvantes » dans le cas des GIST métastatiques.

Pourquoi pas à l'avenir une chirurgie « à la carte » en fonction de la biologie moléculaire, par exemple dans le cas des tumeurs desmoïdes… ?

Conflits d'intérêts

Références

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