ARTICLE
Auteur(s) : G Ploussard, A de La Taille
CHU Henri-Mondor, AP-HP, Service d’urologie, Inserm U955 Eq07,
Université Paris-XII-Val-de-Marne, 51,
avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, Créteil,
France
Article reçu le 4 Avril 2009, accepté le 24 Juin 2009
Introduction
Le premier cas de néphrectomie pour cancer publié dans la
littérature remonte à 1876, par Théodore Kocher. Quelques années
plus tard, Grégoire posait les principes de la néphrectomie élargie
pour cancer et les bases d’une chirurgie carcinologique emportant
le rein tumoral, la graisse périrénale, le fascia de Gérota et la
surrénale homolatérale. Ces principes ont persisté pendant de
nombreuses années, et la néphrectomie élargie est longtemps restée
le gold standard du traitement du cancer du rein [1].
La généralisation de l’échographie rénale et du scanner s’est
accompagnée d’une augmentation de la fréquence des petites tumeurs
[2]. Plus de 50 % des tumeurs rénales sont détectées fortuitement,
pour une imagerie non motivée par des symptômes spécifiques au
cancer. Cette détection plus précoce des tumeurs rénales, ainsi que
la prise de conscience de l’importance de la préservation du «
capital néphronique » ont permis la remise en cause du dogme de la
néphrectomie élargie et l’extension progressive des indications de
néphrectomie partielle (NP) pour les cancers du rein de faible
diamètre. Cependant, malgré le développement des traitements
médicaux, de l’imagerie et de l’émergence des thérapies ciblées, la
chirurgie reste encore aujourd’hui le seul traitement curatif du
cancer du rein.
Néphrectomie radicale
Technique chirurgicale
Elle reste le traitement curatif par excellence du cancer du rein.
L’acte chirurgical doit emporter la graisse périrénale et le fascia
périrénal de Gérota. Il n’y a pas d’argument spécifique en
faveur d’une voie d’abord particulière (voie sous-costale,
lombotomie). La voie sous-costale, plus ou moins élargie en
bi-sous-costale, est généralement préférée en cas de thrombus
tumoral veineux.
La surrénalectomie, pratiquée de manière systématique pendant de
longues années, n’est recommandée qu’en cas d’anomalie de la
surrénale au scanner ou de volumineuse tumeur du pôle supérieur
(> 7 cm), avec un fort risque d’envahissement de
continuité de la surrénale [3, 4].
Le curage ganglionnaire étendu n’a pas d’intérêt oncologique sur
la récidive ou la survie spécifique [5]. Un curage pédiculaire
simple est effectué à visée de staging pronostique.
En cas d’envahissement macrovasculaire (tumeurs T3b-T3c), la
thrombectomie chirurgicale dans le même temps opératoire est
recommandée si le patient n’est pas métastatique [6, 7]. L’ablation
complète du thrombus tumoral, qui peut nécessiter la mise en place
d’une circulation extracorporelle et l’intervention d’une équipe de
chirurgie cardiovasculaire lorsque le thrombus atteint l’oreillette
droite, devient alors le but recherché, car étant le facteur
pronostique de survie le plus important [6-8]. Le grade et le
stade élevés de la tumeur initiale en cas de thrombus tumoral sont
cependant les éléments principaux du pronostic, plus que la
présence ou le degré d’extension du thrombus [9].
Dans certains cas de tumeur rénale volumineuse ou en cas de
symptomatologie majeure (hématurie massive, douleurs importantes),
une embolisation préopératoire peut être réalisée afin de faciliter
le geste chirurgical ou de contrôler le symptôme, sans incidence
oncologique particulière [10, 11].
Laparoscopie
Depuis quelques années, la laparoscopie est devenue la voie
chirurgicale de référence pour la néphrectomie radicale en cas de
tumeurs T1-T2 (tableau 1) [12, 13]. Elle
permet d’obtenir des taux de morbidité inférieurs comparés à la
voie ouverte classique, pour des résultats carcinologiques
similaires [14, 15]. La technique cœlioscopique est basée sur
les mêmes principes que la chirurgie ouverte : abord et contrôle
premier du pédicule artériel puis veineux avant la mobilisation du
rein tumoral, exérèse carcinologique emportant la graisse
périrénale. Le choix entre une approche rétropéritonéale par
lomboscopie ou une approche laparoscopique transpéritonéale plus
classique est question d’habitude : les différences entre ces deux
voies d’abord ne sont pas significatives [16, 17].
La néphrectomie radicale laparoscopique pour une tumeur T3a est
faisable par des chirurgiens expérimentés et pour des patients
sélectionnés. Elle ne peut être recommandée comme voie d’abord de
référence [18].
Tableau 1 Recommandations de l’EAU en 2008 pour le
traitement du cancer du rein localisé.
|
Stade TNM
|
Procédure chirurgicale
|
Recommandations
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T1a
|
NP ouverte
|
Recommandation
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|
NP laparoscopique
|
Option dans centres experts
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Néphrectomie radicale
|
Raisonnable pour patients sélectionnés
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T1b-T2
|
Néphrectomie radicale ouverte
|
Adéquate (morbidité supérieure)
|
|
Néphrectomie radicale laparoscopique
|
Recommandation
|
|
NP
|
Faisable, généralement non recommandée
|
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T3-T4
|
Néphrectomie radicale ouverte
|
Recommandation
|
|
Néphrectomie radicale laparoscopique
|
Faisable pour patients sélectionnés
|
NP
Technique chirurgicale
La NP offre l’avantage de réaliser une exérèse complète de la
tumeur rénale, tout en préservant le parenchyme rénal sain. Elle
peut s’effectuer par une simple tumorectomie ou une wedge-résection
en cas de tumeur périphérique de petite taille, ou bien par un
geste de résection plus large, allant jusqu’à l’héminéphrectomie.
Les complications principales sont l’hémorragie de la tranche
de résection et l’urinome [19]. Les techniques d’hémostase de
la tranche varient selon les habitudes de l’opérateur : suture
simple, suture sur compresses hémostatiques, application de
produits dérivés de la fibrine. La prévention de l’urinome
réside essentiellement sur la détection peropératoire d’une brèche
des cavités excrétrices (avec une suture des cavités dans ce cas)
et la dérivation optionnelle des voies urinaires par la mise en
place d’une sonde JJ au premier temps de l’intervention.
La procédure de NP permet une exérèse complète de la tumeur avec
marge de sécurité, grâce à un clampage du pédicule [20]. Une limite
de clampage de 30 minutes d’ischémie chaude est généralement
reconnue : au-delà, le risque de détérioration du parenchyme rénal
restant et donc du débit de filtration glomérulaire augmente [21].
La limite de résection doit idéalement se trouver à distance
de la tumeur. Un examen extemporané est effectué au moment de
l’intervention en cas de doute sur la marge chirurgicale, le statut
R0 doit être recherché. La profondeur de la marge chirurgicale
(> 1 mm) n’est pas reconnue comme facteur majeur de
survie sans progression et sans métastase [22, 23]. Une
surveillance plus attentive est préconisée en cas de marge faible
ou positive. L’utilisation d’une échographie peropératoire peut
être utile pour repérer une tumeur intraparenchymateuse.
La décision de NP est prise en fonction du statut néphronique,
de l’âge du patient, de ses comorbidités et de deux facteurs
essentiels : la taille de la tumeur et sa localisation.
L’Association française d’urologie (AFU) a publié en 2007 un arbre
décisionnel guidant la prise en charge en fonction de ses deux
paramètres (figure
1) [13]. Plus la tumeur est petite et de localisation
périphérique, plus la NP a des chances d’être simple.
Recommandations
Il convient de séparer les indications de nécessité, les
indications relatives et les indications électives de NP.
La NP est nécessaire en cas de rein unique fonctionnel ou
anatomique. En cas de rein controlatéral peu fonctionnel ou de
formes héréditaires de cancer du rein (maladie de von
Hippel-Lindau), l’indication de NP devient relative. L’impact de la
préservation néphronique demeure primordial dans ces cas.
Depuis plusieurs années, la NP d’indication élective s’est
imposée. En cas de tumeur T1a (tumeurs de moins de 4 cm), la
NP est désormais le traitement standard, recommandé par les
Guidelines français et européen [12, 13]. Les urologues
suivent ces recommandations, car 90 % des tumeurs T1a sont traitées
par NP dans les centres de références [24, 25]. La NP optimise
la préservation néphronique et permet l’obtention de taux de survie
globale à long terme et de survie sans récidive équivalents à la
néphrectomie radicale [26-28]. Elle permet également d’éviter des
néphrectomies radicales inutiles pour tumeurs bénignes, le taux de
tumeurs bénignes étant plus important dans les tumeurs de petite
taille [2]. Par ailleurs, pour ces tumeurs T1a, la néphrectomie
radicale est associée à une plus grande morbimortalité globale,
notamment la survenue d’un plus grand nombre d’événements
cardiovasculaires [29, 30]. La NP est donc le traitement de
référence des tumeurs de moins de 4 cm.
En cas de tumeur T1b (tumeurs entre 4 et 7 cm), la NP est
une option thérapeutique techniquement faisable, mais qui ne peut
être recommandée de manière systématique [12, 13, 31]. En effet, le
taux de complications augmente avec le diamètre tumoral et les
résultats oncologiques à long terme font défaut. Le bénéfice
en termes de préservation du débit de filtration glomérulaire
apparaît cependant significatif pour ces tumeurs de 4 à 7 cm
[32]. Les avantages de la chirurgie conservatrice vont au-del de la
fonction rénale. Les patients qui ne meurent pas de leur cancer ont
une survie globale améliorée après chirurgie partielle, comparés à
ceux traités par néphrectomie radicale, même après ajustement pour
les critères de co-morbidité. La NP pour tumeur T1b est
parfaitement réalisable en cas de tumeur exophytique chez des
patients sélectionnés. La surveillance postopératoire doit
dans tous les cas être plus attentive en raison d’un risque
augmenté de récidive locale.
L’utilisation en situation néoadjuvante des molécules
antiangiogéniques pourrait conduire à l’avenir à une extension des
indications de chirurgie partielle, grâce à une réduction de taille
de la masse tumorale.
Laparoscopie
La NP laparoscopique, pure ou assistée par robot, se développe
depuis quelques années [33, 34]. Elle apparaît comme une
alternative intéressante à la NP par voie ouverte. Cependant, elle
reste une option de traitement et n’est recommandée que pour des
chirurgiens expérimentés (in experienced hands) dans des centres de
références [12, 13, 35]. Les indications idéales sont les
petites tumeurs périphériques, d’accès plus facile.
Les données oncologiques de la NP par voie laparoscopique
manquent à long terme, mais le frein au développement de la NP
laparoscopique réside plutôt dans la difficulté technique en
elle-même et une modification des paramètres opératoires :
augmentation de la durée d’ischémie chaude, augmentation des
complications opératoires et postopératoires [15, 36, 37]. En
revanche, la durée moyenne d’hospitalisation et les pertes
sanguines semblent diminuées [38]. Récemment, la NP laparoscopique
assistée par robot a démontré des résultats opératoires
intéressants [33, 39]. L’expérience grandissante des urologues dans
les techniques laparoscopiques devrait modifier ces indications et
élargir le champ de la NP laparoscopique.
Alternatives à la chirurgie
Elles sont dominées par la radiofréquence et la cryothérapie [40,
41]. Ces techniques peuvent s’effectuer par voie percutanée,
par voie chirurgicale ouverte ou laparoscopique.
La radiofréquence détruite par la chaleur les tissus induisant
une nécrose de la tumeur, la cryothérapie induit la mort cellulaire
par refroidissement tissulaire. Ces techniques permettent de
réduire la morbidité du traitement et de traiter des patients
présentant un risque opératoire élevé [42]. Les résultats sont
encourageants mais les taux d’échecs (pas de modification de la
densité au scanner) et de récidive locale ne sont pas négligeables.
Un second traitement est parfois nécessaire.
Ces techniques sont indiquées essentiellement :
- – pour des tumeurs de moins de 4 cm chez des sujets
âgés avec comorbidités importantes ;
- – pour les patients présentant une forme bilatérale
;
- – pour une forme héréditaire de cancers du rein (von
Hippel-Lindau) pour lesquels le taux de nouvelle localisation
tumorale à cinq ans incite à l’utilisation de méthodes moins
invasives [43, 44].
Une localisation sinusale de la tumeur contre-indique ces
techniques en raison du risque de nécrose de la voie excrétrice
[42].
Maladie métastatique
Néphrectomie cytoréductrice
À l’ère de l’interféron, la néphrectomie radicale cytoréductrice en
situation métastatique a prouvé sur intérêt sur la survie globale
[45-47]. Le bénéfice attendu est cependant essentiellement
marqué chez les patients en bon état général (performance status
élevé). La question de la néphrectomie cytoréductrive et de sa
situation dans la séquence thérapeutique (avant ou après le début
d’un traitement par thérapie ciblée) est de nouveau posée depuis
l’arrivée des thérapies ciblées [48]. Deux essais randomisés de
phase III vont bientôt être lancés (CARMENA et EORTC) afin de
comparer Sutent® seul et
Sutent® + néphrectomie chez les patients
métastatiques au diagnostic, afin d’évaluer le rôle et la place de
la néphrectomie cytoréductrice dans la séquence thérapeutique [49].
Dans l’attente du résultat de ces essais, la néphrectomie
cytoréductrice reste recommandée chez les patients métastatiques en
bon état général [12, 13]. Un délai d’arrêt de deux à trois
semaines du Sutent® et du Nexavar® (demi-vie
courte < 7 jours) est recommandé avant la chirurgie.
En cas de traitement par Avastin®, une attente de quatre
semaines est raisonnable (demi-vie plus longue).
Chirurgie des métastases
L’exérèse complète des métastases apporte un gain de survie
significatif. Il est ainsi recommandé de procéder à la
métastasectomie en cas de métastase unique résécable.
Les facteurs reconnus de bon pronostic sont : un patient avec
indice de performance élevé, un seul site métastatique, une
résection R0, le délai d’apparition de la métastase
(> 1 an) et son caractère asynchrone [50].
Les localisations métastatiques accessibles les plus
fréquentes sont les localisations pulmonaires et surrénaliennes.
Des taux de survie à cinq ans d’environ 40 % sont rapportés en
cas d’exérèse complète de localisations pulmonaires [51, 52].
L’exérèse de métastases osseuses et cérébrales est réalisable, avec
des taux de survie à cinq ans plus faibles, aux alentours de 10-15
% [53, 54]. La majorité de ces études ont été conduites sous
immunothérapie : les nouveaux traitements du cancer du rein
métastatiques (antiangiogéniques, inhibiteurs de mTOR) pourront
peut-être remettre en cause ces indications chirurgicales,
notamment en cas de réponse complète avérée [55-57].
Conclusion
Malgré l’extraordinaire développement du traitement médical du
cancer du rein, son traitement reste encore aujourd’hui très
chirurgical. Les progrès de la chirurgie accompagnent
l’arrivée des thérapies ciblées. La voie laparoscopique est
devenue la voie de référence pour la néphrectomie radicale dans le
cas des tumeurs T1-T2. La NP est actuellement bien répandue et
doit être la première procédure chirurgicale à envisager en cas de
tumeurs de moins de 4 cm. La NP pour les tumeurs de 4 à
7 cm est réalisable pour des patients sélectionnés présentant
une tumeur de localisation favorable. La NP laparoscopique se
développe mais est encore considérée comme une option
thérapeutique, réalisée dans des centres experts. Dans l’attente
des résultats d’essais randomisés incluant des malades sous
antiangiogéniques, la néphrectomie cytoréductrice est encore
indiquée pour les patients en bon état général ayant un cancer du
rein d’emblée métastatique.
Conflits d’intérêts
Aucuns.
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