L’« anapath », guide de la prescription et de la prédiction en cancérologie

ARTICLE

Auteur(s) : Camilo Adem

Institut de pathologie de Paris, 49, rue du Ranelagh, 75016 Paris, France

La sémiologie de l’anatomocytopathologie (« anapath » ; pathologie) fait débat entre les teneurs d’une approche médicale et celle dite biologique. La mise en avant par les partisans de la biologie du caractère non clinique de notre spécialité, le personnel technique des cabinets, une évolution vers des techniques moléculaires démontre une méconnaissance profonde du rôle et de la place qu’occupe l’anatomocytopathologie dans le spectre des spécialités médicales.

« J’ai des lames à lire » est une expression souvent entendue dans les services hospitaliers ou dans les cabinets de ville.

Mais s’agirait-il de lire seulement des symboles ? Les visuels fonctionneraient-ils comme des porte-drapeaux sur les tissus et les cellules ? L’appréciation du toucher en macroscopie n’en constitue-t-elle pas un autre type de lecture comme le braille ?

« J’ai des lames à interpréter » serait un dire plus justifié. En effet, l’interprète doit intégrer, à l’aide du langage qu’il maîtrise, les signaux et symboles observés et reçus et transcrire à une tierce personne ce qu’il a perçu, interprété et formulé.

Dans cette approche, le pathologiste fonctionne comme un clinicien. Il regroupe des signes en des syndromes, fait appel à des techniques complémentaires, hier la cytochimie et la microscopie électronique, aujourd’hui l’immunohistochimie et la cytogénétique sur noyaux en interphase (FISH), demain les puces d’expression et la biologie moléculaire, pour aboutir à un diagnostic, puis établir des facteurs pronostiques et prédictifs.

Les échanges entre praticiens lors des réunions de concertation pluridisciplinaire font du pathologiste un consultant et un spécialiste de l’information guidant la main des chirurgiens et des cancérologues.

Si l’anatomocytopathologie suivait la voie biologique, le compte rendu « anapath » serait alors une succession d’items, de descriptions nues sans liens les unes aux autres.

Un exemple en pathologie mammaire pourrait être une cicatrice radiaire d’Aschoff, diagnostic différentiel du carcinome canalaire infiltrant. Il s’agirait dans ce cas précis de descriptions macroscopique et microscopique quasi identiques, sauf si le cerveau du pathologiste a intégré ces données, les a comparées à des concepts connus et a émis un diagnostic.

Un patient se présentant dans le cabinet d’un dermatologue, d’un neurologue, porte déjà avant l’interrogatoire à son médecin des données conceptuelles qui l’aiguillent vers telle ou telle pathologie. Le clinicien affinera son hypothèse d’entrée en recherchant des signes, des symboles cliniques et paracliniques pour avancer vers un ou parfois plusieurs diagnostics.

Ainsi va de même la démarche des pathologistes.

La standardisation, les guidelines émis par de nombreuses sociétés savantes ont déshumanisé aujourd’hui l’exercice de la médecine. Il ne s’agit pas ici de les rejeter ainsi que les procédures d’assurance qualité ; bien au contraire, elles accompagnent et cadrent la pratique de nombreuses spécialités.

La comparaison séduisante entre un médecin et un pilote de ligne s’arrête selon un ancien patron de médecine interne au fait que le premier ne risque pas sa vie lors d’une erreur ou d’un non-respect d’une procédure. Parfois même ce non-respect de procédure, comme il a été le cas selon certaines analyses de l’amerrissage récent sur la rivière Hudson, peut être salvateur pour tous et être loué. C’est là où l’expérience, l’expertise et le flair de la situation (clinique pour le praticien) interviennent pour le bien des personnes en dépendant.

Récemment, le processus en anatomocytopathologie était décrit en plusieurs étapes, cognitive, communicative, normative et interprétative.

La première, cognitive, correspond à la démarche menant à un diagnostic, et elle reste dans l’esprit du pathologiste.

La deuxième, communicative, correspond à la formulation des certitudes et des doutes dans un phrasé compréhensible, ainsi qu’à la collecte de renseignements auprès du clinicien.

La troisième, normative, répond aux critères de qualité, de standardisation et de vocabulaire commun presque universel, tels que les grades ou les classifications OMS.

La dernière, interprétative, correspond à la connaissance par le pathologiste des répercussions et de la suite donnée à son compte rendu en termes de prise en charge médicale ou chirurgicale.

Il est incontestable que le cheminement allant de la réception d’un prélèvement à une conclusion d’un compte rendu « anapath » suivant ces étapes est complètement différent de l’approche biologique. Cette dernière fait intervenir, à l’opposé de l’approche « anapath », peu d’humain et d’imposants automates. La démarche des pathologistes est humaine, médicale, clinique.

Il reste que la connaissance des maladies et de leur physiopathologie, en particulier le cancer, place le pathologiste aujourd’hui au cœur du processus d’intégration et de transfert des technologies nouvelles vers la pratique clinique. Toute négation de cette approche médicale risque d’aboutir à une régression dans la prise en charge des patients et à de nombreux faux-positifs et faux-négatifs. Ainsi, l’idée de se défaire du diagnostic histopathologique pourrait aboutir à une croissance des coûts pour la collectivité. D’un point de vue économique, une technique nouvelle ne peut se substituer à une autre ancestrale que si elle amène un gain de productivité et une confiance accrue dans le résultat fourni.

L’essence même de notre spécialité et la démarche intellectuelle explicitée ici devraient nous inciter à intégrer tout naturellement les nouvelles technologies qu’elles émanent de l’imagerie ou de la biologie moléculaire. Les techniques sur lame de verre, que nous qualifions in situ, qui placent une cible moléculaire dans un cadre architectural et environnemental tumoral connu de l’œil du pathologiste, sont des compléments nécessaires à nos diagnostics.

Le regard de nos collègues porté sur nous dépend du regard que nous portons sur notre spécialité, sur sa portée dans l’exercice de la médecine et son rôle clé dans la médecine personnalisée et prédictive d’aujourd’hui et de demain.