ARTICLE
Auteur(s) : J
Didi-Kouko Coulibaly, I Adoubi, M Touré, A Oseni, KA
Echimane
Service de cancérologie, CHU de Treichville, BP V3,
Abidjan, Côte d’Ivoire
Article reçu le 29 Decembre 2008, accepté le 16 Février 2009
Introduction
Signe fonctionnel le plus fréquemment rencontré en cancérologie, la
douleur concerne environ 60 % des patients atteints de cancers dont
25 à 30 % ont des douleurs sévères [1]. Elle est cependant
insuffisamment prise en charge, et, lorsqu’un traitement est
institué, il est le plus souvent inadapté [2]. Il existe un
véritable fossé entre ce qui peut être fait et ce qui est
réellement fait [2]. Cette situation est encore plus réelle en
Afrique subsaharienne où, malgré l’augmentation de la prévalence du
VIH/sida et du cancer et malgré le plaidoyer de l’OMS en faveur des
soins palliatifs, l’accessibilité aux opioïdes est très limitée
[3]. Face à ce constat, une étude a été menée au service de
cancérologie du CHU de Treichville afin d’y déterminer les
difficultés à la prise en charge de la douleur notamment par la
morphine. L’objectif secondaire était de proposer des solutions
afin d’améliorer la qualité de vie des patients.
Patients et méthode
Il s’agit d’une étude prospective sur six mois, réalisée au service
de cancérologie du CHU de Treichville (Abidjan, Côte d’Ivoire). Ont
été inclus les patients adultes atteints d’un cancer confirmé
cytologiquement et/ou histologiquement (les enfants étant pris en
charge au service d’oncologie pédiatrique). Les sujets non
communicants, ne pouvant se servir de l’échelle visuelle analogique
(EVA), n’ont pas été inclus.
Tous les malades ont bénéficié d’un interrogatoire, d’un examen
physique et d’une évaluation de l’intensité de la douleur par
l’EVA.
Nous avons étudié les données sociodémographiques, les
caractéristiques de la tumeur et de la douleur et les
caractéristiques de la prise en charge de cette douleur lorsqu’elle
existait.
La douleur chronique était définie par une douleur persistante
et rebelle aux traitements usuels au-delà de trois à six mois.
L’intensité de la douleur était ainsi définie :
- – EVA 0 : absence de douleur ;
- – EVA 1-4 : douleur de faible intensité ;
- – EVA 5-7 : douleur d’intensité modérée ;
- – EVA 8-10 : douleur intense.
Les indications de morphine étaient réservées soit aux patients
ayant une douleur nociceptive ou mixte intense (EVA > 7), soit
aux patients présentant le même type de douleur, d’intensité
modérée, non calmée par les antalgiques de palier 2.
Nos résultats ont porté sur 120 patients.
Résultats
Les tableaux 1–3 regroupent,
respectivement, les caractéristiques des patients et de la tumeur,
les caractéristiques de la douleur et les données concernant la
prise en charge.
Tableau 1 Caractéristiques des patients et de la
tumeur.
|
Moyenne d’âge
|
47 ans [16-86] (%)
|
|
Prédominance féminine
|
75
|
|
Stades au diagnostic
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|
|
Localement avancés
|
50
|
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Métastatiques
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34
|
|
Maladie évolutive
|
56
|
|
Performans status trois et quatre
|
40
|
Tableau 2 Caractéristiques de la douleur.
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Nombre
|
Pourcentage
|
|
Douleur chronique
|
96
|
80
|
|
Douleur nociceptive
|
48
|
50
|
|
Douleur mixte
|
19
|
20
|
|
Indication de morphine
|
54
|
80
|
Tableau 3 Caractéristiques de la prise en charge.
|
Nombre
|
Pourcentage
|
|
Prescription
|
|
|
|
Prescription réalisée
|
27
|
50
|
|
Prescription honorée
|
8
|
30
|
|
Crainte des prescripteurs
|
20
|
37
|
|
Disponibilité
|
|
|
|
Disponibilité
|
6
|
22
|
|
Patients
|
|
|
|
Difficultés financières
|
17
|
63
|
|
Bonne compliance
|
4
|
50
|
|
Effets secondaires
|
0
|
0
|
Discussion
Ces résultats confirment bien la problématique posée par l’OMS
selon laquelle la prise en charge de la douleur constitue un grave
problème de santé publique dans le monde [2]. Cette problématique
qui date de 2001 est encore d’actualité, surtout dans les pays à
faibles ressources. En effet, les données de la consommation
mondiale et de la consommation africaine de morphine pour l’année
2005 révèlent que la moyenne de la consommation africaine (0,4
865 mg/individu) [4] représente environ 1/11 de celle de la
consommation globale (5,5 708 mg/individu) [5]. Sur la moyenne
de consommation par individu de 156 pays listés, l’Afrique n’arrive
qu’en 22e position avec l’île de Sainte-Hélène (8,8
472 mg). L’Autriche est en première position (121 mg), la
France en septième position (42 mg) et la Suisse en dixième
position (31 mg). L’Afrique noire n’apparaît qu’en
114e position avec le Kenya (0,0986 mg) suivi par
le Sénégal (0,0908 mg). Le Gabon (0,0264 mg), la
République du Congo (0,0051 mg), la Côte d’Ivoire
(0,0025 mg), le Niger (0,0007) et le Burkina Faso (0,0007)
viennent, respectivement, en 128e, 142e,
148e, 152e et 153e position [5].
Le soulagement de la douleur associée au cancer varie et, dans
certains cas, est très insuffisant, même dans les pays disposant
des ressources adaptées et de services spécialisés en soins
palliatifs [6]. Les obstacles ont été recensés, et l’on compte
parmi eux l’attitude des médecins, l’indisponibilité des
médicaments essentiels et les obstacles culturels,
particulièrement, en ce qui concerne l’utilisation de la morphine
[6]. La peur qu’ont les patients de devenir dépendants reste
souvent un obstacle, malgré le fait que ce type de dépendance ne
soit pratiquement jamais observé lorsque les opiacés sont
correctement utilisés [6]. L’insuffisance des connaissances
médicales sur la pharmacologie et l’utilisation de la morphine
demeure, comme cela a été constaté dans notre étude, un frein à la
prescription [7-10] et nécessite le renforcement de la formation de
base et surtout de la formation continue [7-10]. En France, une
enquête a été réalisée par Ben Diane et al. [11] auprès de médecins
généralistes, de neurologues et d’oncologues qui devaient se
prononcer sur l’usage de la morphine, en fin de vie à travers trois
questions et deux vignettes. Seule une minorité de médecins
exprimait des opinions hostiles à l’égard de l’usage thérapeutique
de la morphine en fin de vie. Cependant, plus d’un généraliste sur
cinq estimait que les patients rejetaient la morphine à cause des
effets secondaires. Seule une minorité des médecins interrogés
jugeait la douleur comme un symptôme inévitable du cancer ne
pouvant pas être soulagée de manière adéquate par les stupéfiants.
La prescription de morphine à forte dose pour un patient en
fin de vie était considérée comme un acte d’euthanasie par 17,1 %
des généralistes, 16,7 % des neurologues et seulement 6 % des
oncologues. Selon les résultats de cette étude, l’âge, le sexe,
l’expérience du suivi de malades en fin de vie et la formation
postuniversitaire en soins palliatifs et/ou en algologie
influençaient la prescription de morphine [11].
La réglementation peut également constituer une barrière à
l’utilisation de la morphine. En Côte d’Ivoire, elle n’est pas
toujours connue des prescripteurs, et, lorsqu’elle l’est, son
application peut constituer un frein. En effet, la morphine se
prescrit sur un carnet à souche donné gratuitement au siège de
l’Ordre national des médecins de Côte d’Ivoire, suite à une demande
écrite. Nombre de médecins ne s’en procurent pas, évoquant en cette
démarche « une contrainte ». La Côte d’Ivoire est, par
ailleurs, à la « règle des sept jours ». L’accessibilité
géographique de la morphine étant limitée, cela pourrait constituer
un problème de compliance, surtout pour les patients ne résidant
pas à Abidjan en raison de la fréquence des déplacements.
Le système d’évaluation des besoins en morphiniques pourrait
aussi constituer une barrière à la consommation de morphine dans
nos pays. Il devrait être éventuellement aménagé afin de
refléter les véritables besoins et ainsi éviter des pénuries de
morphine. Tous les acteurs sont ainsi interpellés.
Une des barrières propre aux pays à faibles ressources demeure
la barrière financière [3]. En Côte d’Ivoire, la pauvreté s’est
aggravée depuis 1999 avec le début des crises politicomilitaires.
L’indice de pauvreté humaine (la proportion des personnes en
dessous du seuil de développement humain admis) a atteint 40,3 % en
2004, classant ainsi le pays au 92e rang sur 108 pays en
développement [12]. Cette situation a un impact négatif sur la
santé des populations. Dans ce contexte, une boîte de 14 comprimés
de morphine à libération prolongée (Monscontin
30 mg®) revient à environ 10 500 frs CFA
(environ 15 euros) par semaine et 42 000 frs CFA
(60 euros) par mois, alors qu’un mois de traitement par
morphine buvable (reconstitution de poudre de morphine) pourrait
revenir à environ 5,8 dollars US, soit environ 2 900 frs
CFA (4,5 euros) [3].
Cet obstacle du coût est considérable dans un pays où le SMIG
est à 36 700 frs CFA (environ 53 euros). Faciliter
l’utilisation de la poudre de morphine serait une issue
intéressante pour les pays à faibles ressources, comme c’est le cas
en Ouganda [3].
Les obstacles à l’atteinte d’un « bon » niveau de soulagement de
la douleur associée au cancer à travers les sociétés de tous les
pays, en particulier dans les pays en développement, sont non
seulement la diffusion des connaissances dans ce domaine, mais
également les changements d’orientation concernant la disponibilité
des médicaments et la formation des professionnels de la santé et
du public [6]. Ces changements doivent toutefois se faire dans
le respect et la compréhension des facteurs culturels [6].
Le soulagement de la douleur étant reconnu par l’OMS comme un
droit [6], une initiative cohérente doit être lancée afin de
consolider les acquis de l’OMS et d’empêcher la souffrance inutile
de bon nombre d’individus dans le monde, en particulier là où il
existe des stratégies peu coûteuses de soulagement de cette douleur
[6]. Les États doivent ainsi être encouragés à développer des
directives nationales soulignant l’importance du soulagement de la
douleur associée au cancer [6]. Celles développées par l’OMS
insistent sur l’importance :
- – d’une politique nationale en faveur de la
disponibilité des médicaments utilisés pour soulager la douleur
associée au cancer ;
- – d’une disponibilité réelle des médicaments dans la
société et dans les hôpitaux ;
- – d’un programme d’éducation.
Ces éléments peuvent être considérés comme les trois côtés d’un
même triangle et doivent tous être mis en œuvre pour pouvoir
soulager la douleur associée au cancer [6]. De ce fait, les
médicaments tels que la morphine orale doivent être obtenus
facilement [6].
Ainsi, en Côte d’Ivoire, en 2004, dans le cadre du développement
des soins palliatifs initié par le gouvernement en partenariat avec
le President’s Emergency Plan for AIDS Relief (PEPFAR), une
politique nationale a été élaborée et validée en 2005. L’objectif
principal était de contribuer à l’amélioration de la qualité de vie
des personnes atteintes de maladies chroniques et incurables et de
leur entourage. Un des objectifs spécifiques était de renforcer
l’accès aux médicaments nécessaires (dont les opioïdes) et aux
produits nutritionnels thérapeutiques. Ainsi, deux ateliers ont été
organisés en avril et en mai 2008 en vue d’améliorer la
disponibilité des opioïdes.
Le premier atelier, soutenu par le PEPFAR avec l’appui technique
de Family Health International (FHI), a réuni 38 participants
(professionnels de la santé venant aussi bien des structures
publiques, privées que communautaires, représentants du ministère
de la Sécurité Intérieure et de la Justice). Ses objectifs
étaient d’identifier les problèmes liés à la prise en charge de la
douleur en Côte d’Ivoire ; de relever les barrières liées à
l’approvisionnement, à la distribution, à la prescription, à la
dispensation et à l’utilisation des opioïdes pour le traitement de
la douleur ; de proposer des solutions pour améliorer la prise en
charge de la douleur.
Les propositions ont été traduites en un plan d’action qui a été
validé lors du second atelier de mai 2008. Le profil des
participants était le même. L’objectif général était d’améliorer,
d’ici fin 2010, la disponibilité et l’utilisation des opioïdes aux
différents niveaux de la pyramide sanitaire pour la prise en charge
adéquate de la douleur chez les malades vivant avec le VIH/sida, le
cancer et d’autres pathologies chroniques et incurables. Plusieurs
propositions ont été faites concernant le plaidoyer, la
réglementation, le renforcement des capacités des professionnels de
la santé et l’accessibilité à toutes les formes de morphine
nécessaires à la prise en charge adéquate de la douleur. À ce
propos, un plaidoyer a été fait en faveur de la reconstitution de
la poudre de morphine en morphine buvable, traitement dont le coût
hebdomadaire revient à environ 1/15e de celui des
comprimés de morphine à libération prolongée.
Conclusion
La lutte contre la douleur adaptée à chaque cas est une composante
essentielle des soins donnés au patient atteint de cancer. L’OMS
prévoit, d’ici 2020, 20 millions de cancers dans le monde dont
70 % dans les pays en développement [13]. Associée aux stades
tardifs de découverte des cancers dans nos pays, l’augmentation de
l’incidence du cancer sera accompagnée d’une augmentation de
l’incidence de la douleur. Tous les oncologues devront alors être
familiarisés aux principes de prescription de la morphine.
Certaines réglementations devraient, par ailleurs, bénéficier de
quelques adaptations en tenant compte de la structure écologique
globale et de ses composantes historique, sociale, économique,
psychologique et spirituelle. En effet, « … un régime national
efficace de contrôle des drogues doit comporter non seulement un
programme visant à prévenir les trafics illicites et le
détournement, mais aussi un programme assurant une disponibilité
suffisante en stupéfiants à des fins médicales et scientifiques »
[14].
References
1 Davis MP, Lasheen W, Garnier P. Practical guide to
opioids and their complications in managing cancer pain. What
oncologists need to know. Oncology 2007 ; 21 (10) :
1229-38 ; (Williston Park).
2 Organisation mondiale de la santé. Médicaments psychotropes et
stupéfiants : trouver l’équilibre dans les politiques nationales de
contrôle des opioïdes. Directives pour l’évaluation. OMS, 2001.
3 Logie DE, Harding R. An evaluation of a morphine
public health programme for cancer and AIDS pain relief in
Sub-Saharan Africa. BMC Public Health 2005 ; 5 :
82-8.
4 Organisation mondiale de la santé. Afroconsumption of
morphine, 2005. International Narcotics Control Board, 2007.
5 Organisation mondiale de la santé. 2005 Global consumption of
morphine. International Narcotics Control Board, 2007.
6 Anonyme. Soins palliatifs. In : Stewart BW,
Kleihues P, eds. Le cancer dans le monde. Lyon : IARC
press, 2005 : 306-11.
7 Larue F, Colleau SM, Fontaine A,
Brasseur L. Oncologist and primary care physician’s attitudes
toward pain control and morphine prescribing in France. Cancer
1995 ; 76 (11) : 2375-82.
8 Yu S, Wang XS, Cheng Y, Yang J,
Cleeland CS. Special aspects of cancer pain management in a
Chinese general hospital. Eur J Pain 2001 ; 5 (Suppl A) :
15-20.
9 Bhamb B, Brown D, Hariharan J, Anderson J,
Balousek S, Fleming MF. Survey of select practice
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1859-65.
10 Eftekhar Z, Mohaghegh MA, Yarandi F,
Eghtesadi-Aragi P, Moosavi-Jarahi A, Gilani MM,
et al. Knowledge and attitude of physicians in Iran with
regard to chronic cancer pain. Asian Pac J Cancer Prev 2007 ;
8 (3) : 383-6.
11 Ben Diane MK, Peretti-Watel P, Galinier A,
Favre R, Obadia Y. Prescription de morphine en cas de
douleur intense en phase terminale de cancer : résultats d’une
enquête nationale. Bull Cancer 2005 ; 92 : 733-40.
12 United Nations Development Programme. Fighting climate
change: human solidarity in a divided world. In: UNDP, eds. Human
Development Report 2007/2008. UNDP, 2008.
13 Organisation mondiale de la santé, programme de lutte contre
le cancer. Developing a global strategy for cancer. Karol Sikora,
Mars 1998.
14 Organe international de contrôle des stupéfiants.
Disponibilité des opiacés pour les besoins médicaux. In: Rapport de
l’organe international de contrôle des stupéfiants pour 1995. New
York, Nations Unies, 1996.
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