ARTICLE
Auteur(s) : G Goudy1, E Stoeckle1, L
Thomas2, M Kind3, F Guyon1, V
Brouste4, A Floquet5
1Département de chirurgie, centre régional
de lutte contre le cancer, Institut Bergonié, 229, cours
de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France
2Département de radiothérapie, Institut Bergonié,
229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France
3Département de radiologie, Institut Bergonié, 229,
cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France
4Département de biostatistiques, Institut Bergonié,
229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France
5Département d’oncologie médicale, Institut Bergonié,
229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux cedex, France
Article reçu le 14 Février 2009, accepté le 17 Février 2009
Introduction
Alors que les indications thérapeutiques sont relativement bien
définies aux stades extrêmes des cancers du col de l’utérus
– schématiquement chirurgie pour les formes précoces et
radiochimiothérapie concomitante pour les formes avancées – il
n’en est pas de même dans les stades intermédiaires T1b1 à T2b où
de nombreuses options thérapeutiques sont possibles : chirurgie
exclusive, radio(chimio)thérapie exclusive, combinaison des deux.
Pour choisir le traitement le plus adapté au stade de la maladie,
le clinicien dispose de critères pronostiques cliniques (les
sous-stades et le diamètre tumoral), d’imagerie (pour l’extension à
distance et ganglionnaire) et anatomopathologiques (type
histologique et emboles intravasculaires). Tous ces critères sont
sujets à caution du fait d’importantes variations interobservateurs
pour l’examen clinique, d’un défaut de sensibilité et de
spécificité pour l’imagerie et de prélèvements biopsiques
conditionnés par leur qualité et représentativité [1]. Disposer de
critères potentiellement plus fiables et représentatifs de la
situation tumorale, tels du volume tumoral mesuré par IRM à la
place du diamètre apprécié par le toucher pelvien et de l’analyse
anatomopathologique des ganglions à la place de leur image, devrait
apporter de la précision sur le pronostic. Volume tumoral et
atteinte ganglionnaire, des critères pronostiques classiques dans
la majorité des cancers solides, ne font pas partie des critères
pronostiques recherchés systématiquement dans le bilan
préthérapeutique des cancers du col de l’utérus. Ce travail
rapporte l’impact pronostique, respectivement, de l’atteinte
ganglionnaire pelvienne déterminée par lymphadénectomie
percœlioscopique et du volume tumoral déterminé par IRM dans une
série de patientes présentant un cancer du col de l’utérus de
stades intermédiaires T1b1 supérieur à 2 cm à T2b. L’objectif
est d’établir des profils pronostiques de patientes susceptibles
d’avoir des traitements mieux individualisés.
Patientes et méthodes
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique exploitant une
base de données Medlog® (Information Analysis Corp.,
Crystal Bay, NV 60606). Le recueil d’information a été fait
initialement lors de la lymphadénectomie pelvienne de
stadification. Les données ont été complétées ensuite lors des
traitements des patientes, puis régulièrement lors de leur suivi.
Sélection des patientes
Nous avons sélectionné les patientes présentant un cancer du col de
l’utérus de stades intermédiaires (stades T1b1 > 2 cm aux
stades T2b) ayant bénéficié d’une lymphadénectomie pelvienne par
cœlioscopie. Dans ces stades, le traitement était adapté au statut
ganglionnaire, alors que dans les autres stades, les traitements
étaient systématiques : chirurgie pour les tumeurs inférieures à
2 cm et radiothérapie (ou radiochimiothérapie depuis 1999)
pour les tumeurs supérieures ou égales au stade IIIA.
La période d’inclusion, 1992-2006, correspond à la date
d’introduction de la cœliochirurgie et à la fin d’étude pour
laisser suffisamment de recul. Deux cent dix-neuf patientes
remplissaient les critères d’inclusion. Dix patientes présentaient
des tumeurs inférieures à 2 cm au moment de leur prise en
charge. Sept d’entre elles ont été réévaluées à 2 cm ou plus,
en tenant compte d’une conisation préalable, et trois ont été
incluses en raison de critères de mauvais pronostic (croissance
rapide ou emboles vasculaires), faisant préférer chez elle une
exploration ganglionnaire. Les caractéristiques des patientes
et des tumeurs sont consignées dans le tableau
1.
Tableau 1 Caractéristiques des patientes et des
tumeurs.
|
Caractéristiques
|
Valeur
|
Effectifs (%)
|
|
Âge médian (extrêmes)
|
48 (21-83) ans
|
|
|
Score American Society of Anaesthesiology (ASA)
|
ASA 1
|
131 (60)
|
|
ASA 2+3
|
88 (40)
|
|
Conditions de vie (OMS)
|
0
|
135 (62)
|
|
1
|
68 (31)
|
|
2
|
16 (7)
|
|
Indice de masse corporelle (IMC, 217 patientes)
|
Maigreur (< 18,5)
|
12 (6)
|
|
Normal (18,5-25)
|
136 (62)
|
|
Surpoids (25-30)
|
45 (21)
|
|
Obésité (> 30)
|
23 (11)
|
|
Dimensions et extensions tumorales
|
|
|
|
Atteinte col-corps (166 patientes)
|
|
85 (51)
|
|
Diamètre médian (216 patientes extrêmes)
|
40 (7-80) mm
|
|
|
Volume tumoral médian (166 patientes extrêmes)
|
27 (1-221) cm
|
|
|
Anatomopathologie
|
|
|
|
Types histologiques
|
Épidermoïdes
|
181 (83)
|
|
Adénocarcinomes
|
38 (17)
|
|
Degré de différenciation (185 patientes)
|
Bien différencié
|
43 (20)
|
|
Moyennement différencié
|
79 (36)
|
|
Indifférencié
|
63 (29)
|
|
NP
|
34 (15)
|
|
Stades tumoraux
|
T1b1
|
43 (20)
|
|
T1b2
|
35 (16)
|
|
T2a
|
24 (11)
|
|
T2b
|
117 (53)
|
|
Atteinte ganglionnaire
|
|
|
|
N radiologique
|
N0
|
180 (82)
|
|
N1
|
39 (18)
|
|
N histologique
|
N–
|
126 (58)
|
|
N+
|
93 (42)
|
|
Latéralité de l’atteinte
|
Unilatérale
|
40 (43)
|
|
Bilatérale
|
53 (57)
|
|
Nombre médian de gg atteints : médiane (extrêmes)
|
2 (1-20)
|
|
|
1 gg N+
|
32 (34)
|
|
2 gg N+
|
22 (24)
|
|
≥ 3 gg N+
|
39 (42)
|
Bilan préthérapeutique
L’exploration comportait un examen gynécologique sous anesthésie
générale lors de la cœlioscopie définissant le stade d’extension
UICC. L’examen anatomopathologique provenait de laboratoires
extérieurs sur biopsies et pièces de conisation. Une nouvelle
biopsie du col ou une relecture anatomopathologique n’a été faite
qu’en cas de nécessité.
L’imagerie dans le bilan d’extension comportait :
- – un scanner abdominopelvien couplé à une radiographie
pulmonaire, puis depuis 2000 un scanner thoracoabdominopelvien.
Il écartait une extension métastatique (toutes M0) et étudiait
l’extension ganglionnaire lomboaortique et pelvienne, classant
180 patientes N0 et 39 patientes N1 (18 %) ;
- – une IRM pelvienne pour évaluer l’extension
locorégionale et établir le volume tumoral dans les trois plans de
l’espace selon la formule : V = (d1 × d2 × d3) × Π/6, où : d1 =
hauteur sagittale, d2 = diamètre antéropostérieur mesuré en coupe
sagittale et d3 = diamètre transversal mesuré dans le plan axial.
Ce volume a pu être calculé chez 166 patientes (76 %), chez
qui une IRM était disponible au moment du travail. La prise en
charge thérapeutique n’a pas tenu compte du volume tumoral calculé
a posteriori. Le volume médian s’établit à
27 cm3 (extrêmes : 1-221 cm3).
Quatre-vingt-cinq patientes avec un carcinome épidermoïde ont eu
un dosage du squamous cell carcinoma antigen (SCC), avec un taux
médian de 3,6 UI.
La technique de lymphadénectomie percœlioscopique, selon la
technique de Querleu et al. [2], a été décrite précédemment [3, 4].
Celle-ci intéressait les chaînes ganglionnaires interiliaques
(sous-veineuses iliaques externes et obturatrices), incluant les
ganglions de Leveuf et Godard à la confluence veineuse iliaque
interne et externe. L’examen anatomopathologique comportait le
comptage des ganglions prélevés et leur analyse microscopique avec
une coupe par ganglion sans étude immunohistochimique. Toutes les
patientes ont eu une lymphadénectomie pelvienne bilatérale
recueillant en moyenne 16,7 ganglions (extrêmes : 6-35). Sur le
plan histologique 126 patientes (58 %) étaient N– et 93 patientes
(42 %) étaient N+. L’atteinte ganglionnaire était unilatérale dans
40 cas (43 %) et bilatérale dans 53 cas (57 %). En cas
d’envahissement, la moyenne (médiane) de ganglions atteints était
de 3,2 (2) avec des extrêmes de 1 à 20 (tableau
1). La prise en charge thérapeutique tenait compte de
l’atteinte ganglionnaire.
Traitements
Indications thérapeutiques
Elles tenaient compte du stade d’extension et du statut
ganglionnaire :
- – stades T1b1 : modification de la stratégie
thérapeutique selon le N :
- – N– : curiethérapie utérovaginale première (si
anatomiquement possible) suivie de chirurgie.
La curiethérapie, jusqu’en 1995 inclus, comportait une
curiethérapie utérovaginale à base de césium 137 à bas débit de
dose délivrée par un applicateur de Fletcher-Suit-Delclaud. À
partir de 1996, la curiethérapie était réalisée à bas débit de dose
par haut débit pulsé en utilisant un projecteur de source d’iridium
192. La chirurgie était une colpohystérectomie élargie
proximale de type 2 ;
- – N+ : radiothérapie externe (plus chimiothérapie
concomitante par injection hebdomadaire de cisplatine,
40 mg/m2 à partir de 1999) suivie de curiethérapie
utérovaginale. L’irradiation externe utilisait des photons X de
très haute énergie dans un accélérateur linéaire de particules.
La curiethérapie délivrait un complément de dose dans un
volume cervical et paramétrial proximal atteignant une dose cumulée
de 60 Gy au niveau de l’isodose de référence. Une chirurgie de
type colpohystérectomie proximale était réalisée en fin de
traitement dans les adénocarcinomes, dans les carcinomes
épidermoïdes avec absence de régression tumorale et en cas d’échec
de réalisation de la curiethérapie utérovaginale. Dans ce dernier
cas, la chirurgie était suivie d’une curiethérapie vaginale
réalisée, depuis 1995, en ambulatoire à haut débit de dose
délivrant 6 Gy par séance, pouvant être répétée jusqu’à quatre
fois ;
- – stades T1b2 à T2b : modulation du volume et de la dose
d’irradiation (radiothérapie externe jusqu’en 1998,
radiochimiothérapie concomitante à partir de 1999) selon le N :
- – N– : irradiation pelvienne limitée en hauteur à L5/S1
à la dose de 44 Gy, à raison de 1,8 à 2 Gy par fraction
;
- – N+ : irradiation pelvienne étendue en hauteur à L4/L5
et surimpression à la dose de 6 Gy au niveau de l’aire
ganglionnaire pelvienne envahie. Une irradiation lomboaortique
était ajoutée en cas d’envahissement pelvien bilatéral ou
unilatéral avec plus de trois ganglions envahis.
Les traitements complémentaires reprenaient ceux des stades T1b
N+.
Traitements délivrés
Ils sont résumés dans le tableau 2. Cent
quatre-vingt-dix-neuf patientes (91 %) ont eu une radiothérapie ou
une radiochimiothérapie premières.
Tableau 2 Traitements réalisés.
|
Périodes de traitement
|
n
|
Traitement inaugural
|
Séquences thérapeutiques
|
|
|
RTH
|
RCT
|
Total
|
|
|
|
1992-1998
|
94
|
82
|
1
|
83
|
|
|
|
1999-2006
|
125
|
11
|
105
|
116
|
|
|
|
Toutes RTH/RCT premières
|
|
93
|
106
|
199
|
RTH/RCT seule
|
4
|
|
|
|
|
|
RTH/RCT + curie
|
57
|
|
|
|
|
|
RTH/RCT + curie + chirurgie
|
105
|
|
|
|
|
|
RTH/RCT + chirurgie + curie
|
33
|
|
Curiethérapie première
|
|
|
|
10
|
|
|
|
Chimiothérapie première
|
|
|
|
3
|
|
|
|
Chirurgie première
|
|
|
|
7
|
|
|
Suivi et état aux dernières nouvelles
Le suivi comportait un examen gynécologique systématique avec une
imagerie à la demande tous les quatre mois pendant deux ans, puis
tous les six mois pendant trois ans. La surveillance devenait
ensuite annuelle. Avec un recul médian de 79 mois (extrêmes :
5 à 169 mois), 66 patientes sont décédées dont 54 des suites
du cancer. Cent quarante-cinq sont vivantes dont 138 en rémission
et sept en évolution de la maladie. Huit patientes sont perdues de
vue.
Analyse pronostique et méthodes statistiques
La survie globale a été prise comme élément de mesure dans
l’analyse pronostique. Dans l’analyse univariée, les
caractéristiques tumorales et personnelles des patientes ainsi que
la période thérapeutique ont été considérées, sans tenir compte des
traitements. Parmi les variables incluses, seules celles retrouvées
chez plus de 75 % des patientes (au moins 166 patientes) ont été
analysées et sont détaillées dans le tableau
3. Les critères de comparaison étaient la date
d’introduction de la radiochimiothérapie en 1999 pour la période de
traitement et les médianes d’effectif ou de mesure pour les groupes
à deux bras. Si plus de deux sous-groupes existaient, une
comparaison globale ou par regroupement de facteurs était réalisée.
L’association des variables (statut ganglionnaire et volume ;
volume et stade ; stade et statut ganglionnaire) a été recherchée
avec le test du Chi2 adapté aux données qualitatives.
Le recul de la série a été calculé par la méthode de
Kaplan-Meier inversé où les décès sont censurés. Les courbes
de survie ont été réalisées selon la méthode du produit limite de
Kaplan-Meier. Le seul événement considéré était le décès,
quelle qu’en soit la cause. Le test du Log-rank a été utilisé
pour la comparaison statistique des courbes de survie pour les
critères choisis. Un p < 0,05 a été considéré comme
significatif.
L’analyse multivariée a été effectuée par le modèle de Cox, en
pas à pas ascendant. Les facteurs significatifs en analyse
univariée (p < 0,05) ont été inclus dans l’étude
multivariée.
Tableau 3 Facteurs pronostiques, analyse univariée.
|
Caractéristiques
|
Valeur
|
Effectifs
|
Survie à 5 ans (%)
|
p
|
|
Âge
|
≤ 48 ans
|
110
|
64
|
0,861
|
|
≥ 48 ans
|
109
|
75
|
|
|
Score ASA
|
ASA 1
|
131
|
76
|
0,014
|
|
ASA 2+3
|
88
|
59
|
|
|
Conditions de vie (OMS)
|
|
|
|
0,512
|
|
0
|
135
|
67
|
|
|
1
|
38
|
76
|
|
|
2
|
16
|
62
|
|
|
Indice de masse corporelle
|
|
|
|
0,801
|
|
< 18,5
|
12
|
66
|
|
|
18,5-25
|
136
|
69
|
|
|
25-30
|
45
|
70
|
|
|
> 30
|
23
|
73
|
|
|
Période d’étude
|
|
|
|
0,994
|
|
1992-1998
|
|
94
|
70
|
|
|
1999-2006
|
|
125
|
68
|
|
|
Stade tumoral
|
Tous stades
|
|
|
3,5 × 10-5
|
|
T1b1
|
43
|
95
|
|
|
T1b2
|
35
|
79
|
|
|
T2a
|
24
|
82
|
|
|
T2b
|
117
|
55
|
|
|
Regroupement de stades
|
|
|
2,7 × 10-6
|
|
T1b1 + T1b2 + T2a
|
102
|
86
|
|
|
T2b
|
117
|
55
|
|
|
Dimensions et extensions tumorales
|
|
|
|
|
|
Atteinte col-corps
|
Non
|
81
|
79
|
0,017
|
|
Oui
|
85
|
59
|
|
|
Diamètre tumoral
|
≤ 40 mm
|
112
|
78
|
0,05
|
|
≥ 40 mm
|
104
|
60
|
|
|
Volume tumoral
|
≤ 27 cm3
|
85
|
39
|
0,286
|
|
≥ 27 cm3
|
81
|
37
|
|
|
Anatomopathologie
|
|
|
|
|
|
Types histologiques
|
Épidermoïdes
|
181
|
71
|
0,356
|
|
Adénocarcinomes
|
38
|
60
|
|
|
Degré de différenciation
|
|
|
|
0,137
|
|
Bien différencié
|
43
|
75
|
|
|
Moyennement différencié
|
79
|
60
|
|
|
Indifférencié
|
63
|
71
|
|
|
Atteinte ganglionnaire
|
|
|
|
|
|
N radiologique
|
N0
|
180
|
72
|
0,038
|
|
N1
|
39
|
55
|
|
|
N histologique
|
N–
|
126
|
88
|
× 10–11
|
|
N+
|
93
|
44
|
|
|
Latéralité de l’atteinte
|
Unilatérale
|
40
|
64
|
0,035
|
|
Bilatérale
|
53
|
31
|
|
|
Nombre médian de gg atteints (extrêmes) : 2 (1-20)
|
|
|
NS
|
|
1 gg N+
|
|
32
|
59
|
|
|
2 gg N+
|
|
22
|
45
|
0,77
|
|
≥ 3 gg N+
|
|
39
|
32
|
0,66
|
Résultats
Survies
L’estimation de survie globale est de 69 % à cinq ans et de 65 % à
dix ans (figure
1). Soixante patientes (27 %) ont présenté une rechute qui
était locale ou locorégionale dans 22 cas et métastatique seule ou
associée à une rechute locorégionale dans 38 cas. L’estimation de
survie sans rechute est de 71 % à cinq ans et de 70 % à dix ans
(effet plateau, figure
2).
Analyse univariée
- – L’analyse des facteurs personnels montre que le score
ASA 1 influence favorablement la survie en comparaison aux scores
ASA 2+3. L’âge, les conditions de vie, l’indice de masse corporel
ne sont pas significatifs (tableau 3)
;
- – parmi les variables tumorales, le stade tumoral T2b,
en comparaison globale et en comparaison aux stades T1b à T2a
regroupés, avec une survie de 55 contre 86 %, est un facteur
pronostique hautement significatif. Le diamètre tumoral et
l’extension au corps utérin ont un impact modéré sur la survie.
Le volume tumoral, analysé par rapport au volume médian de
27 cm3 et par tranches de 10 cm3,
n’est pas significatif. L’atteinte ganglionnaire est le facteur
pronostique majeur dans cette série. Plus modeste si l’on tient
compte de l’atteinte ganglionnaire radiologique (N1 vs N0), c’est
le facteur pronostique le plus puissant si l’on retient l’atteinte
ganglionnaire histologique avec une survie à cinq ans de 88 % chez
les patientes N– contre 44 % chez les patientes N+ (p =
10-11). Une atteinte ganglionnaire bilatérale aggrave ce
pronostic (31 % de survie à cinq ans contre 64 % en cas d’atteinte
unilatérale). Le nombre de ganglions envahis, malgré une
diminution des survies de 59 à 45 % et 32 % selon qu’un, deux ou
trois ganglions sont atteints, n’atteint pas la significativité.
Il existe une corrélation entre le stade et l’atteinte
ganglionnaire (p < 0,0001) et entre le stade et le volume
tumoral (p < 0,0001). Les critères anatomopathologiques
(type histologique, degré de différenciation) et la période de
traitement n’influencent pas la survie.
Analyse multivariée
Un premier modèle de Cox a été réalisé avec les sept facteurs
pronostiques significatifs en analyse univariée (score ASA 2+3,
stade T2b, diamètre cervical > 40 mm, extension col-corps,
le N1, le N+ et le N+ bilatéral). De cette première analyse
restreinte à une population de 166 patientes, l’atteinte du corps
utérin (col-corps) n’est pas ressortie comme facteur pronostique
indépendant. Après avoir retiré ce facteur, un deuxième modèle de
Cox incluant les six autres facteurs sur une population élargie à
216 patientes a pu être effectué. De cette deuxième analyse
ressortent trois facteurs pronostiques indépendants : le stade FIGO
T2b (risque relatif [RR] = 2,5), le N+ (RR = 3) et le N+ bilatéral
(RR = 6,1) (tableau 4).
Tableau 4 Facteurs pronostiques indépendants. Analyse
multivariée chez 216 patientes
|
Facteur pronostique
|
RR
|
IC 95%
|
p
|
|
Stade T2b
|
2,5
|
1,3-4,6
|
0,003
|
|
N+ unilatéral
|
3
|
1,4-6,3
|
0,003
|
|
N+ bilatéral
|
6,1
|
3,3-11,4
|
7,4 × 10–9
|
Discussion
Stade d’extension
C’est l’un des facteurs pronostiques les plus puissants.
Les survies des stades T1b1, T1b2, T2a et T2b de 95, 79, 82 et
55 %, respectivement, retrouvent ceux des séries de radiothérapie
exclusive avec des taux d’environ 85 % pour les stades T1b, 70 à 85
% pour les stades T2a et 60 à 65 % pour les stades T2b [5-7].
La littérature confirme aussi l’équivalence des survies entre
les stades T1b2 et T2a [6, 8-10]. Avec un risque de décès multiplié
par 2,5 dans les stades T2b par rapport aux stades T1b à T2a, le
stade s’avère être l’un des facteurs pronostiques les plus
importants, rejoignant les constatations de la littérature [5-7,
11, 12]. Son indépendance pronostique persiste en dépit de la
corrélation entre stade, statut ganglionnaire et volume tumoral.
La détermination du stade d’extension est réputée peu fiable du
fait des variations interobservateurs. Dans cette série, la mise en
évidence d’une extension paramétriale (stade T2b) s’avère être un
facteur pronostique de premier ordre qui, du fait de sa simplicité,
peut être utilisé partout dans le monde. Il conserve ainsi
tout son intérêt, même dans les pays en voie de développement où
l’accès aux examens complémentaires est difficile et où l’incidence
du cancer du col de l’utérus est prépondérante.
Envahissement ganglionnaire
Le taux d’atteinte ganglionnaire, de 42 % dans cette série,
apparaît supérieur à ce qui est rapporté dans la littérature avec
des chiffres entre 33 et 36 % dans des populations comparables [9,
13] à l’exception d’une série récente de 84 patientes où le taux de
N+ est de 45 % [14]. Les causes peuvent être une proportion
élevée de stades T2b (53 %) dans notre population, et l’effort
particulier portant sur l’exhaustivité du recueil ganglionnaire,
qui, dans notre expérience, est meilleur en cœlioscopie qu’en
laparotomie [4].
Dans cette série, l’atteinte ganglionnaire pelvienne divise la
survie par deux, la faisant passer de 88 à 44 %. C’est le facteur
pronostique indépendant le plus important avec un RR de 3. On
retrouve ici les données de la littérature [6, 11, 15, 16].
Concernant le nombre de ganglions atteints, les survies dans
cette série s’échelonnent de 59, 45 et 32 % à cinq ans, selon
qu’un, deux et trois ou plus de ganglions sont envahis,
respectivement. Ces différences ne sont pas significatives.
L’absence de significativité pourrait résulter d’un manque de
puissance statistique, soulignant toutefois que si différence il y
avait, elle serait faible. La littérature apporte des
résultats contrastés dans des séries comparables. Pour certains, le
nombre de ganglions n’a pas d’impact pronostique [17] ; pour
d’autres, cet impact pronostique ne se manifeste qu’à partir du
deuxième ganglion atteint [18-20], voire le troisième [21] ; tandis
que pour d’autres enfin, l’altération pronostique s’exerce dès le
premier ganglion touché [22, 23]. Le caractère inextirpable de
l’adénopathie [18] et le dépassement capsulaire par l’atteinte
ganglionnaire ont également été signalés comme facteurs
pronostiques [15, 21]. Pour Horn et al. [21], le dépassement
capsulaire constitue le premier facteur pronostique, supérieur à
celui du nombre de ganglions atteints.
Toutes ces séries étant principalement chirurgicales, il se
pourrait que dans notre série de radiothérapie prépondérante avec
ajustement thérapeutique selon le statut ganglionnaire, le
renforcement thérapeutique ait pu effacer partiellement la
différence pronostique liée à ces critères.
Le facteur pronostique le plus fort de notre étude, avec un RR
de 6,1, est le caractère bilatéral de l’atteinte ganglionnaire
faisant descendre la survie à 31 %. Dans la littérature, seuls
Tanaka et al. ont retrouvé l’influence pronostique du caractère
bilatéral du N+, à côté du nombre et du niveau d’atteinte
ganglionnaire [24]. Il n’est pas exclu que le caractère
bilatéral de l’atteinte et le dépassement capsulaire soient des
facteurs liés [21].
Au vu de l’importance pronostique du statut ganglionnaire
pelvien, son évaluation par cœliochirurgie, apparaissant ici comme
l’examen de référence, pourrait se justifier de façon systématique
avant de décider du traitement des cancers du col de l’utérus de
stades intermédiaires.
Volume tumoral
Contrairement à notre attente et en dépit de l’impact pronostique
du diamètre tumoral et de l’extension tumorale au corps utérin, le
volume tumoral ne ressort pas comme facteur pronostique dans cette
série. La qualité de la mesure ne paraît pas en jeu, car
Burghardt et al. ont montré que le volume tumoral établi par IRM
préopératoire était identique au volume mesuré sur pièce opératoire
par histomorphométrie [25, 26]. D’autres ont confirmé que l’IRM
améliorait la précision d’évaluation du volume par rapport à
l’examen clinique [27, 28].
Dans la littérature, l’influence pronostique du volume tumoral
n’a été que très rarement rapportée. La plupart des études
significatives ont fait appel à la taille, pas au volume tumoral,
pour constater dans des stades limités I et IIA des survies
altérées au-delà d’une taille de 4 cm [5, 6, 11, 29]. Trattner
et al., se basant sur une mesure du volume tumoral par
histomorphométrie, ont montré que l’impact pronostique du volume
était faible en comparaison avec celui du stade et du statut
ganglionnaire, par ailleurs interdépendants avec le volume [9].
Une étude faisant appel à la mesure du volume tumoral par
technique de sommation des surfaces a montré un impact significatif
du volume sur la survie [30]. Il s’agit d’une série de petites
tumeurs, au volume médian de 4,75 cm3 et de stades
précoces prépondérants (stades I = 83 %), alors que dans la
présente série le volume tumoral médian s’établit à
27 cm3, avec une majorité de stades T2b. Dans une
série de cancers du col de tous stades, avec mesure du volume
tumoral par IRM, le volume tumoral n’a pas montré d’influence
significative [31].
Plusieurs études, confirmant les données de la présente série,
ont montré une corrélation entre le volume tumoral, le stade FIGO
et l’envahissement ganglionnaire avec une prééminence du statut
ganglionnaire sur le volume tumoral [9, 20, 32].
Ainsi, l’influence pronostique du volume ne s’exercerait que
dans des tumeurs limitées sans extension paramétriale et de petit
volume, expliquant son absence d’impact pronostique dans cette
série de grosses tumeurs, majoritairement de stades T2b.
Autres facteurs pronostiques
L’envahissement du corps utérin, retiré de la classification FIGO
en 1950, et les scores ASA 2+3 s’avèrent être des facteurs
pronostiques en analyse univariée, mais pas en multivariée,
soulignant leur interdépendance avec les autres facteurs.
Le type histologique et l’âge ne ressortent pas comme facteurs
pronostiques.
Groupes pronostiques
Les RR de décès des facteurs pronostiques indépendants étaient soit
comparables (stade T2b : RR = 2,5 ; N+ : RR = 3), soit doubles (N+
bilatéral : RR = 6,1), permettant d’attribuer le coefficient 1 (un
facteur de risque) au stade T2b et au N+ et le coefficient 2 (deux
facteurs de risques) au N+ bilatéral. Après avoir vérifié que les
survies des patientes à l’intérieur d’un même groupe (un facteur de
risque T2b ou N+ ; deux facteurs de risque T2b et N+ ou N+
bilatéral) avaient des survies comparables, nous avons pu regrouper
les patientes dans quatre groupes pronostiques, comportant zéro,
un, deux ou trois facteurs de risque (figure 3) :
- – groupe A, bon pronostic, zéro facteur de risque (stade
< T2b et N–) : 73 patientes, survie à cinq ans : 97 % ;
- – groupe B, pronostic satisfaisant, un facteur de risque
(stade < T2b et N+ unilatéral ou stade T2b et N–) :
70 patientes, survie à cinq ans : 78 % ;
- – groupe C, mauvais pronostic, deux facteurs de risque
(stade < T2b et N+ bilatéral ou stade T2b et N+ unilatéral) : 35
patientes, survie à cinq ans : 48 % ;
- – groupe D, très mauvais pronostic, trois facteurs de
risque (stade T2b et N+ bilatéral) : 41 patientes, survie à cinq
ans : 27 %.
Les différences entre les catégories sont significatives (p =
10-15). Nous avons vérifié, enfin, que ces groupes
pronostiques définis auraient été trouvés à l’identique si l’on
avait utilisé les coefficients de significativité du modèle de Cox
pour établir un index pronostique, mais avec une moindre facilité
d’utilisation étant donné des catégories pronostiques engendrant
des chiffres non entiers.
Conclusion
Dans les stades intermédiaires du cancer du col de l’utérus, les
facteurs pronostiques essentiels sont le sous-stade T2b (l’atteinte
paramétriale) et l’atteinte ganglionnaire pelvienne. Le stade
d’extension, de par sa simplicité et sa reproductibilité entre des
mains expérimentées, se révèle particulièrement robuste dans
l’indication pronostique. Quant au statut ganglionnaire établi par
cœliochirurgie, sa contribution pronostique est primordiale. En
combinant stade et atteinte ganglionnaire, on peut établir des
groupes pronostiques extrêmement différents aux survies allant de
27 à 97 % et susceptibles d’avoir des stratégies thérapeutiques
spécifiquement adaptées. La lymphadénectomie pelvienne
percœlioscopique devrait faire partie du bilan diagnostique initial
dans ces stades.
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