ARTICLE
Auteur(s) : C
Maître
Service de gynécologie-médecine du sport, département
médical de l’Insep, 11, avenue du Tremblay, 75012
Paris, France
Article reçu le 12 Janvier 2009, accepté le 27 Mars 2009
Agir contre les facteurs de risque évitables que sont le
surpoids, la sédentarité, l’alcoolisme est un point clé de la
prévention du cancer du sein et est devenu un enjeu majeur de santé
public [1]. Certes, la survenue du cancer du sein est
multifactorielle et hétérogène, mais la proportion de cancer du
sein lié à la sédentarité est évaluée à 11 % par l’Agence
internationale de recherche sur le cancer (IARC) en 2002 [2], à
15,7 % en 2008 chez les femmes en postménopause [3], c’est un
nombre certain de cancer du sein qui pourrait être évité si la
population était active. Or, la sédentarité est croissante dans les
pays industrialisés : réduction du travail manuel, développement
des moyens de transport motorisé, consommation de la télévision et
de l’ordinateur. En France, le Rapport national nutrition santé,
publié en 2007, évalue la sédentarité par le nombre d’heures
passées devant un écran (ordinateur ou TV), qu’il s’agisse d’une
journée de repos ou de travail : 48 % des femmes âgées de 18 à
74 ans passaient, en 2006, au moins trois heures par jour
devant leur écran, avec des chiffres significativement plus
importants dans les classes d’âge jeunes de 18 à 29 ans et
après 55 ans, par rapport à la classe d’âge moyenne [4].
Le rapport sur la pratique de l’activité physique en Europe,
en 2002, montre que les deux tiers des Européens ne suivent pas les
recommandations d’activité physique (30 minutes par jour
d’activité modérée, cinq fois par semaine, ou 20 minutes
d’activité vigoureuse, trois fois par semaine) [5].
Ces dernières années, le rôle de l’activité physique dans la
prévention du cancer du sein a été précisé, tant en prévention
primaire qu’en prévention tertiaire. À partir de quelle quantité ou
de quelle intensité d’activité physique, le bénéfice apparaît-il ?
Est-ce par l’action sur le surpoids ou un effet direct de
l’activité physique ? Est-ce vrai quel que soit l’âge, le statut
hormonal, le poids ou le surpoids de la patiente ? L’état actuel
des connaissances permet de répondre à ces questions.
Activité physique
L’activité physique correspond à toute activité corporelle
musculaire qui entraîne une dépense d’énergie supérieure à la
dépense d’énergie d’un sujet au repos. Il ne s’agit pas de
résumer l’activité physique à une activité sportive, l’activité
physique dite totale inclut l’activité liée aux déplacements
(trajet au travail, à l’école, par exemple à pied, à vélo),
l’activité physique sur le lieu de travail, l’activité liée aux
tâches domestiques du quotidien, sans omettre l’activité de loisirs
(organisée ou non, collective ou individuelle). Cela rend compte,
d’une part, des difficultés d’avoir des évaluations homogènes de
l’activité physique et, d’autre part, des difficultés de sommer ou
de comparer les résultats des différentes études, les différents
types ou composantes de l’activité physique n’étant pas
systématiquement pris en compte.
De plus, la quantification de l’activité physique n’est pas
standardisée :
- – l’activité peut être appréciée en fonction de ses
effets sur la fréquence cardiaque (fc), dont l’augmentation est
exprimée en pourcentage de la fréquence cardiaque maximale
(fcmax). L’activité vigoureuse et l’activité modérée
correspondent ainsi, respectivement, à 80 et 60-70 % de la
fcmax. Cette mesure est difficilement réalisable sur des
populations importantes de femmes, nécessaires pour évaluer le
risque de cancer du sein ;
- – l’activité est appréciée aussi en fonction des types
d’efforts réalisés au cours de la journée. Sont mesurées ainsi les
activités reconnues utiles pour la santé, la marche, la course à
pied, en quantifiant l’intensité, la fréquence et la durée de la
pratique ; une autre méthode est de mesurer l’activité physique
totale à différentes périodes de la vie de la femme.
La méthode de référence utilise la dépense d’énergie exprimée en
MET (metabolic equivalent task) [6] qui est le corollaire de toute
activité physique, cette mesure permet une quantification
référencée et reproductible : un MET est la valeur donnée à la
dépense d’énergie au repos pendant une heure, soit l’équivalent
d’une dépense d’énergie de 1 kilocalorie par kilo de masse
corporelle et par heure.
Des valeurs sont assignées aux différentes activités avec un
ajustement de 0,5-1 point, suivant l’intensité, d’après les tables
d’Ainsworth et al. [6] :
- – marcher : 3 MET ; faire le ménage : 3 MET ; jardiner :
4 MET ; bricoler : 4,5 MET ;
- – faire du vélo : 6 MET ; le jogging : 7 MET ; monter
des escaliers : 8 MET ; courir : 12 MET.
L’activité physique peut être stratifiée en trois niveaux :
activité légère (< 3 MET), modérée (3 à 5,9 MET) ou vigoureuse
(≥ 6 MET).
Les résultats donnés en MET-heures par semaine correspondent à
la valeur en MET de l’activité, multipliée par le nombre d’heures
hebdomadaires avec sommation des activités. Mais l’activité est
souvent considérée uniquement par la durée exprimée en heures par
semaine, qui permet d’établir des recommandations en matière de
prévention.
Le recueil des données se fait par carnet de suivi quotidien de
l’activité physique sur une période donnée ou par autoquestionnaire
renseignant sur les activités passées, en faisant appel à la
mémorisation des activités régulières.
Malgré cette hétérogénéité de la quantification de l’activité
physique, malgré les différentes périodes de vie de la femme prises
en compte, quel que soit le statut hormonal étudié, en tenant
compte des facteurs confondants, l’étude de la littérature témoigne
du rôle protecteur de l’activité physique.
Les arguments épidémiologiques sont en faveur du rôle
préventif de l’activité physique
Une réduction importante du risque d’apparition d’un cancer du
sein, de l’ordre de 30 à 40 %, est retrouvée dans 32 sur 44 études
rapportées dans la revue publiée en 2002 [7].
En 2007, la revue concernant 19 études de cohortes et 29
cas-témoins rapporte dans plus des deux tiers des études une
association inverse entre activité physique de loisir ou activité
physique totale et le risque de cancer du sein, avec une réduction
moyenne de risque de 25 % et un impact plus important pour le
cancer du sein postménopausique, par rapport au cancer
préménopausique [8]. En 2008, sur 62 études observationnelles,
indépendantes, tout type d’activité pris en compte, 47 d’entre
elles affirment le rôle positif de l’activité, avec une diminution
moyenne de risque de 20 à 30 % [9].
Il existe un effet dose d’activité physique-réponse
en termes de diminution du risque de cancer
du sein
La dose d’activité inclut l’analyse de la durée, la fréquence et
l’intensité.
L’analyse de deux des grandes cohortes, publiées depuis 2000,
précise cet effet dose-dépendant de l’activité physique.
La première, la Women’s Health Initiative (WHI) Cohorte Study
[10], portait sur 74 171 femmes âgées de 50 à 79 ans, les
données recueillies grâce à un questionnaire évaluant le type et la
quantité d’activité hebdomadaire à partir de la date d’inclusion,
avec un suivi de 4,7 ans pendant lequel, 1 780 cas de cancers
du sein postménopausiques ont été diagnostiqués.
Les patientes qui avaient l’activité physique totale la plus
élevée (> 40 MET par semaine) avaient une réduction du risque de
cancer du sein de 22 % par rapport aux sédentaires : RR = 0,78 ; IC
95 % : [0,62-1] ; p : 0,03. De même les femmes faisant
régulièrement 30 minutes de marche par jour, ce qui correspond
à une activité totale comprise entre 5 et 10 MET-heures par
semaine, avaient une réduction significative du risque de 18 % par
rapport aux sédentaires : RR = 0,82 ; IC 95 % : [0,68-0,97] ; p :
0,03. Quelle que soit l’activité (modérée ou vigoureuse), à partir
de sept heures hebdomadaires d’activité physique, dans cette
cohorte, la réduction de risque est de 21 % par rapport aux
sédentaires avec RR = 0,79 [0,63-0,99] ; IC 95 %.
Marcher 30 minutes par jour chaque jour, c’est bien ;
marcher une heure, c’est excellent !
Les premiers résultats de la cohorte E3N [11] ont confirmé la
relation entre la quantité d’activité physique et la diminution du
risque de survenue d’un cancer du sein. Cette cohorte concernait 90
509 femmes âgées de 40 à 65 ans, suivies de 1990 à 2002 ; 3
424 cas de cancer du sein ont été diagnostiqués durant cette
période. L’étude E3N confirme que la quantité (nombre d’heures par
semaine) d’activité physique influe proportionnellement sur le
bénéfice, en termes de réduction du risque par rapport aux femmes
les moins actives ; et cela, quel que soit le type d’activité
pratiquée, que l’activité soit modérée ou vigoureuse, après
ajustement de toutes les variables que représentent les différents
facteurs de risque :
- – activités domestiques légères (14 heures par
semaine) : RR = 0,82 [0,61-1,11] ; p < 0,05 ;
- – activités de loisir modérées (5-13 heures par
semaine) : RR = 0,86 [0,74-0,99] ; p < 0,01.
Avec, ici, un effet bénéfique d’autant plus significatif que
l’intensité de l’activité est vigoureuse : activités de loisirs
vigoureuses (≥ 5 heures par semaine) : RR = 0,62 [0,49-0,78] ;
p < 0,0001.
En tenant compte de la fréquence, de la durée et de l’intensité
de l’activité de loisir, un bénéfice plus grand est retrouvé dans
le quartile le plus élevé d’activité par rapport au quartile le
plus faible d’activité physique : activité totale supérieure ou
égale à 33,8 MET-heures par semaine versus inférieure à 16
MET-heures par semaine : RR = 0,81 avec p < 0,01.
Un effet dose-réponse inverse, diminution du risque de cancer du
sein en fonction de l’augmentation d’activité physique, a été
significatif dans 16 des 34 cas-témoins et dans 11 des 28 études de
cohorte qui ont examiné ce lien [9].
Bien qu’il y ait une certaine hétérogénéité des résultats quant
à la distinction entre activité modérée et vigoureuse, la
diminution de risque (en moyenne de 22 %) par une activité modérée
est majorée en cas d’activité vigoureuse (diminution moyenne de
risque de 26 %), comme l’ont montré Friedenreich et Cust [9].
Dans la perspective de publications de recommandations, il est
utile de savoir que toute activité modérée ou vigoureuse diminue le
risque, et ce, d’autant plus qu’elle se situe dans le quartile
d’activité physique la plus élevée en MET-heures par semaine.
L’activité physique cumulée devient donc un des éléments clés dans
la prévention primaire du cancer du sein.
Un rôle préventif du cancer du sein quel que
soit le type d’activité physique
Dans la cohorte EPIC [12], l’activité physique professionnelle,
domestique et de loisirs (incluant la marche et le vélo) est
analysée avec quatre quartiles d’activité croissante.
L’étude porte sur 218 168 femmes pré- et postménopausées de neuf
pays européens, âgées de 20 à 80 ans à l’inclusion, avec 3 423
cas de cancer du sein survenus durant les 6,4 ans de suivi :
elle met en exergue le rôle bénéfique de la dépense d’énergie lors
des tâches réalisées à la maison : ménage, préparation des repas,
bricolage, jardinage et montée d’escaliers, que les patientes
soient en pré- ou postménopause, par rapport à la référence, une
donnée à une activité inférieure à 28 MET-heures par semaine :
- – en préménopause, une activité supérieure à
90 MET-heures par semaine donne : RR = 0,71 ; IC 95 % :
[0,55-0,90] ; p : 0,003 ;
- – en postménopause, une activité supérieure à
90 MET-heures par semaine donne RR = 0,81 ; IC 95 % :
[0,70-0,93] ; p : 0,001.
Les auteurs soulignent l’importance des activités modérées, les
activités de la maison étant toutes inférieures à six fois la
dépense d’énergie de repos. Mais, la distinction entre tâches
domestiques, activité de loisir et activité physique au travail,
moyens de locomotion à pied ou à vélo ne permet pas de conclure à
la supériorité d’un type d’activité par rapport à un autre. Quel
que soit le type d’activité physique, ce sont toujours les femmes
les plus actives qui ont le bénéfice le plus grand [13]. Cependant,
reprenant les 47 études positives publiées jusqu’en septembre 2007,
Friedenreich et Cust [9] évaluent en moyenne la réduction du risque
à 20 % avec les activités de loisir, 14 % avec les transports à
pied et à vélo, 14 % avec les tâches domestiques et 13 % avec
l’activité au travail chez les plus actives, par rapport aux
sédentaires.
Un rôle préventif du cancer du sein quelle que
soit la période de vie de la femme
L’activité vigoureuse a été étudiée dans la cohorte WHI [10] de
patientes âgées de 50 à 79 ans à trois périodes de leur vie :
18, 35 et 50 ans : l’activité régulière, trois fois par
semaine, était plus protectrice à l’âge de 35 ans.
À 35 ans : RR = 0,86 ; IC 95 % : [0,78-0,95] ; p : 0,003
par rapport à celles qui étaient sédentaires.
Dans une étude témoin (1 450 femmes avec cancer du sein
diagnostiqué versus 1 556 femmes sans cancer) [14], le risque de
cancer du sein est diminué, que l’activité ait été pratiquée
uniquement à l’adolescence (13-19 ans) ou à l’âge adulte ou à
l’adolescence et à l’âge adulte, avec respectivement OR = 0,84
[0,70-1] ; 0,68 [0,53-0,58] ; 0,47 [0,36-0,62]. La diminution
du risque est plus grande quand l’activité est pratiquée aux deux
périodes de la vie, et d’autant plus que le nombre d’années de
pratique est grand, et que l’activité physique se situe dans le
quartile d’activité le plus élevé.
L’étude témoin de Kruk (250 femmes ayant un cancer du sein
versus 301 femmes sans cancer) [15] conclut que l’activité physique
à 14-20 ans a un impact positif important sur la survenue de
cancer : l’activité physique à la période pubertaire de
développement et de différenciation du tissu mammaire protégerait
du risque à l’âge adulte ; le bénéfice est retrouvé pour les femmes
en pré- et en postménopause.
Les femmes sédentaires entre 18-30 ans qui pratiquent deux
heures hebdomadaires d’activité physique ont aussi une diminution
de risque de cancer postménopausique [16]. C’est donc une
continuité de l’activité pratiquée, avec un intérêt particulier
pour la période pubertaire, qui vient influer sur le risque, tout
en reconnaissant qu’une activité à partir de 50 ans garde un
bénéfice, bien que plus faible.
Un rôle préventif du cancer du sein pour toutes
les femmes
La diminution du risque est retrouvée, quels que soit les autres
facteurs de risque associés [7-12]. Chez les femmes en surpoids, le
bénéfice n’est jamais nul qu’ils s’agissent des analyses de
cohortes ou des études de cas-témoins faisant le lien entre
activité physique et cancer du sein, en fonction de l’IMC
(poids/taille2), avec un bénéfice d’autant plus grand
que la femme est plus active et l’IMC normal [9].
Mais les modifications des résultats en fonction de l’IMC sont
relevées non significatives dans 11 cohortes et huit études de
cas-témoins, ce qui suggère que le rôle de l’activité physique est
indépendant, en partie, de l’effet sur la masse grasse [8].
Il faut néanmoins retenir que pour les femmes obèses (IMC >
30 kg/m2), le bénéfice est nul ou non significatif
[9], le facteur de risque important qu’est l’obésité [17] semble
écraser le bénéfice obtenu par l’activité physique.
Le risque familial, la nulliparité, le traitement hormonal
substitutif, l’absence de récepteurs hormonaux ne viennent pas
annuler le bénéfice de l’activité physique sur le risque de cancer
du sein, le bénéfice est alors légèrement moindre ; cependant, ces
sous-groupes représentent peu de patientes et peu d’études.
Un rôle préventif pour les cancers du sein
préménopausique et postménopausique
Concernant les patientes atteintes d’un cancer du sein
postménopausique, 75 % des études de cohorte ou cas-témoins
obtiennent une réduction de risque d’au moins 20 % [7]. C’est dans
cette population de femmes postménopausées que la part de la
population, dont le cancer du sein est attribuable à la
sédentarité, est particulièrement importante, soit 15,7 % [3]
d’après une étude cas-témoins (3 499 femmes ayant un cancer du sein
invasif versus 4 213 femmes sans cancer du sein), parmi l’ensemble
des facteurs de risque juste après la proportion attribuée à
l’obésité, chef de file des facteurs de risque modifiables, avec
21,3 % estimé. Et, c’est dans cette population que l’effet de
l’activité physique est le plus convaincant.
Concernant les patientes atteintes d’un cancer du sein
préménopausique, 50 % des études retrouvent une réduction du risque
de cancer du sein ; cependant, le nombre d’études sur le cancer
préménopausique est plus faible, et pour évaluer l’activité
physique, les différentes périodes de la vie ne sont souvent pas
prises en compte.
Un bras de la Nurses Health Study II – étude de cohorte
concernant 116 608 infirmières incluses à partir de 1989 –
[18] comporte 64 777 femmes suivies à partir de 1997 en période
préménopausique. Pendant le suivi de six ans, 550 cancers
préménopausiques sont survenus. Les infirmières ont rempli un
questionnaire évaluant leur activité physique de loisir à cinq
périodes de la vie : le bénéfice le plus grand pour la prévention
du cancer du sein est lié à l’activité physique totale, pratiquée
tout au long de la vie, avec une baisse de 23 % du risque de cancer
du sein préménopausique ; que l’activité soit modérée ou
vigoureuse, c’est la quantité totale de dépense d’énergie qui
influe sur la diminution de risque ; la diminution de risque est
dose-dépendante, avec un bénéfice plus grand dans les deux
quartiles les plus élevés d’activité par rapport aux
sédentaires.
Un effet seuil est cependant suggéré : les résultats ne
s’améliorent pas au-delà de 5 h 30 de jogging
hebdomadaire (39 MET-heures par semaine).
L’activité physique totale élevée durant la période de
12-22 ans contribue le plus à ce bénéfice chez ces femmes
préménopausées. Mais surtout, l’activité physique amène un bénéfice
tout au long de la vie sur la survenue de cancer du sein
préménopausique, car l’augmentation à 21 MET-heures par semaine
entraîne une réduction du risque, similaire à chaque période de la
vie.
Dans cette cohorte, le bénéfice n’est pas retrouvé chez la
nullipare, le risque n’est pas significativement diminué pour un
IMC supérieur ou égal à 25 kg/m2, la diminution du
risque persiste quels que soient les récepteurs hormonaux.
La prévention du cancer préménopausique peut être élaborée à
partir d’une pratique sportive ou d’une activité physique de bon
niveau à l’adolescence et chez la trentenaire, et poursuivie de
façon modérée après 35 ans.
Rôle de l’activité physique en prévention
tertiaire
Trois études de cohorte [19-21] étudient le lien entre l’activité
physique modérée pratiquée soit l’année précédant le diagnostic
[19], soit les deux années suivant le traitement [20, 21]. Pour
Abrahamson et al. [19], dans une cohorte de 1 264 femmes âgées de
20 à 54 ans ayant eu un cancer du sein de stades I, II, ou
III, les patientes ayant pratiqué une activité physique l’année
précédant le diagnostic ont une différence modeste, en termes de
mortalité entre le quartile d’activité physique élevé (HR : 0,78 ;
IC 95 % : [0,56-1,08]) et le quartile le plus faible d’activité ;
il établit un bénéfice en termes de mortalité avec le quartile le
plus élevé d’activité physique par rapport aux quartiles le plus
faible chez les femmes en surpoids avec un IMC supérieur ou égal
25 kg/m2 (HR : 0,70 ; IC 95 % : [0,49-0,99]).
Dans l’étude d’un bras de la Nurses Health Study (2 987 femmes
suivies huit ans, ayant eu un cancer du sein aux stades I, II ou
III), Holmes et al. [20] retrouvent un seuil d’efficacité de 9 MET
(trois heures de marche hebdomadaires) à partir duquel l’activité
modérée est plus efficace en termes de risque de récidive et de
décès par cancer du sein (RR : 0,63 ; IC 95 % : [0,48-0,81]).
Il existe une amélioration du taux de survie à cinq ans de 97
% pour plus de 9 MET par semaine, alors que le taux de survie à
cinq ans est de 93 % pour une activité modérée inférieure à 3 MET
par semaine (moins d’une heure par semaine). Le bénéfice est
plus grand pour les cancers récepteurs hormonaux positifs : on note
la relation entre activité physique et taux d’estradiol libre.
Le bénéfice est retrouvé avec un IMC =
25 kg/m2, avec un effet de sommation du bénéfice
suivant l’augmentation de l’activité physique. La diminution
d’activité physique en post-thérapeutique (en moyenne de deux
heures par semaine) ou l’absence d’activité s’accompagne souvent de
prise de poids, facteur de mauvais pronostic ; or, 9 MET-heures par
semaine correspondent à 30 minutes de marche par jour d’un bon
pas, ce qui aide, par ailleurs, au maintien de la masse osseuse et
contribue à limiter le risque de lymphœdème et de ses complications
[21].
Holick et al. [22], sur une cohorte de 4 482 femmes, ayant eu un
cancer du sein de stades I, II ou III, répondant à un questionnaire
sur l’activité physique deux ans après le diagnostic, avec un suivi
moyen de 5,5 ans, confirment ce rôle de l’activité physique
dans les deux années qui suivent le diagnostic, avec une diminution
de risque de décès de 15 % (HR : 0,85 ; IC 95 % : [0,74-0,98] ; p =
0,03) pour une augmentation de 5 MET-heures par semaine d’activité
modérée, soit 15 minutes de marche en plus par jour, effet non
retrouvé avec une activité vigoureuse.
Prévention du cancer du sein par l’activité
physique : un niveau de preuve suffisant
En 2002, la preuve d’un lien entre activité physique et cancer du
sein est évaluée de « niveau suffisant » par l’IARC. En 2007,
distinguant le statut hormonal pré- et postménopausique, le Fond
mondial de recherche sur le cancer et l’Institut américain de
recherche pour le cancer (WCRF/AICR) concluent à une preuve «
suggestive » quant à la diminution de risque de cancer
préménopausique par l’activité physique, alors que concernant le
cancer postménopausique, les experts confirment que la preuve est
suffisante d’un lien probable entre l’activité physique et la
réduction de risque.
Le grand nombre d’études [7-9] – études prospectives de
cohortes et études de cas-témoins – mettant en évidence un
rôle positif et significatif de l’activité physique sur la survenue
du cancer du sein, permet de placer l’activité physique dans
l’arsenal préventif du cancer du sein, avec une recommandation de
grade B, de niveau de preuve 2 en postménopause et une
recommandation de grade C, de niveau de preuve 3 en
préménopause.
Stimulation de voies biochimiques et modulation des axes
biologiques expliquent le rôle de l’activité physique sur la
réduction du risque du cancer du sein.
L’action de l’activité physique sur les grandes
voies biologiques favorise la prévention du cancer
du sein
Diminution des taux de stéroïdes sexuels circulants
et de la durée d’exposition globale
La relation entre activité physique et stéroïdes sexuels est bien
connue chez les athlètes de haut niveau, avec un ralentissement
possible du fonctionnement de l’axe hypothalamohypophyso-ovarien,
et un taux d’estradiolémie et de progestéronémie bas, ce qui peut
se traduire cliniquement par une puberté retardée, des symptômes de
l’insuffisance lutéale, une spanioménorrhée ou une aménorrhée avec
une durée moindre d’exposition aux œstrogènes [23].
L’hypoestrogénie chez ces sportives est médiée par la baisse de la
sécrétion de leptine, peptide hormonal de la cellule graisseuse, à
action freinatrice sur l’axe gonadotrope, en réponse à une balance
énergétique négative : le lien est constitué entre l’activité
physique et l’hypoestrogénie de la sportive, la réserve énergétique
(différence entre apports et dépenses énergétiques) jouant un rôle
moteur sur le métabolisme des stéroïdes sexuels.
Les taux d’hormones stéroïdes en fonction de l’activité physique
ont été étudiés chez les femmes en préménopause ayant une activité
physique : Chez 565 infirmières en préménopause, dans la Nurses
Heath Study II [24], les taux plasmatiques d’estradiol libre en
phase lutéale, de testostérone libre et d’estrone sont inversement
associés à l’activité modérée et vigoureuse ; cette relation
inverse entre estrogènes et activité physique est atténuée si les
cycles irréguliers et les aménorrhées sont exclus.
Après la ménopause, la réduction de l’aromatisation des
androgènes du tissu graisseux en estrogènes est la principale cause
de la diminution de production d’estrogènes endogènes.
Activité physique et sensibilité à l’insuline
L’activité physique régulière augmente la sensibilité des cellules
à l’insuline, en augmentant la concentration des GLUT 4,
transporteurs de glucose intracellulaires. Il y a une
diminution de l’insulinémie pour un même taux de glycémie. Chez 2
996 femmes ménopausées en bonne santé, la WHI [25] montre que
l’insulinémie est d’autant plus basse que l’IMC est inférieur à
25 kg/m2, l’activité physique supérieure à
17 MET-heures par semaine et le régime hypocalorique inférieur
à 1 100 kcal/j, variables indépendantes. L’insulinémie la plus
basse est obtenue avec le quintile d’activité physique le plus fort
et le quintile le plus bas quant au régime hypocalorique. L’inverse
est vrai : la sédentarité et un régime supérieur à 2
200 kcal/j entraînent une augmentation de l’insulinémie.
Agir sur les deux facteurs de risque que sont la sédentarité et
le surpoids diminue l’insulinémie de façon indépendante et
synergique.
Hyperinsulinémie et cancer du sein
Pollak et al. [26] ont montré qu’un taux élevé de peptide C
(résultat du clivage de la pro-insuline en insuline), chez les
femmes ménopausées sous traitement adjuvant, est un facteur de
mauvais pronostic. Pour le quartile le plus élevé en insulinémie,
c’est un risque de récidive multiplié par deux et un risque de
décès multiplié par trois [27].
Aussi, après quatre mois d’exercices (50 minutes par
semaine d’endurance et 1 h 30 min par semaine de
cardio training) chez 40 patientes en surpoids et sédentaires,
ayant eu un cancer du sein de stades I, II, ou III, le taux
d’insulinémie est diminué de 28 % (p = 0,03), alors que
la diminution de l’insulinémie est de 3 % dans le groupe sans
exercice (p = 0,65); néanmoins, il n’y a pas de
différence significative entre ces deux résultats
(p = 0,07) [28].
L’insuline est un élément pivot du rôle de l’activité physique :
médiateur hormonal responsable d’une cascade de réactions
biochimiques, c’est sur cette cascade de réactions qu’agit
l’activité physique en diminuant l’insulinémie [29].
Les principales actions de l’insuline qui nous intéressent ici
sont :
- – production de SHBP augmentée : l’insuline inhibe au
niveau hépatique la synthèse et la sécrétion de la protéine
porteuse SHBP : une baisse de l’insulinémie va entraîner une
augmentation de la SHBG et une diminution du taux des estrogènes
libres et biologiquement actifs ;
- – action sur les IGFBP et la fraction libre de l’IGF1 :
l’insuline diminue la production hépatique des protéines porteuses
de l’IGF1 : en particulier IGFBP1 et 2, protéines porteuses, qui
régulent la biodisponibilité de l’IGF1 dans les tissus. L’IGF1 est
une hormone ubiquitaire, secrétée par le foie, circulant liée
essentiellement à l’IGFBP3 qui est GH dépendante. Une diminution
des IGFBP va augmenter la biodisponibilité de l’IGF1, ce qui a pour
effet de multiplier les mitoses et d’inhiber l’apoptose cellulaire.
La concentration de l’IGF1 est maximale à la puberté, puis
décroît avec l’âge, sa production dépend de la GH hypophysaire.
De plus, l’insuline augmente le nombre de récepteurs
cellulaires hépatiques à la GH, d’où une augmentation de la
production de l’IGF1 : expérimentalement [30], 11 jours
seulement d’activité physique et de régime pauvre en graisse
entraînent une diminution de l’insuline, d’estradiol et d’IGF1 dans
le sérum de femmes ménopausées, et lors de l’incubation de lignées
cellulaires tumorales du cancer du sein, positives en récepteur à
l’estradiol, avec le sérum, l’apoptose des lignées cellulaires est
augmentée de 20 à 30 % et la croissance tumorale diminuée de 6-18
%.
L’activité physique module les cytokines du tissu
adipeux par effet sur la masse grasse
et sur la balance énergétique
L’action de la leptine secrétée par la cellule adipeuse serait
multiple, précisée in vitro : elle agit sur les cellules
endothéliales favorisant l’angiogenèse, en synergie avec le facteur
VGEF, et agit sur les cellules épithéliales par voie endocrine et
paracrine ; in vitro, elle active les voies de signalisation
intracellulaire après fixation sur son récepteur sur la cellule
tumorale, active les récepteurs estrogéniques et leur translocation
nucléaire ; de plus elle activerait l’aromatisation des androgènes
et ainsi la production d’œstradiol. Sa transcription et son
expression sont stimulées par l’insuline [31-33].
L’adiponectine augmente l’apoptose et la sensibilité à
l’insuline, elle est abaissée en cas d’obésité.
L’activité physique module le système immunitaire
de défense cellulaire
Une augmentation du pourcentage des lymphocytes T CD4-CD9 est
retrouvée chez les patientes ayant eu un cancer du sein et traitées
par chimiothérapie, après un programme de six mois d’exercices
physiques, par rapport aux patientes sédentaires [34].
D’autres voies de recherche sont en cours, en particulier, le
rôle de l’activité physique sur les voies de métabolisation des
estrogènes, sur le ratio 2OH/16OH estrone [35], le rôle de
l’activité physique sur l’hyperméthylation des gènes suppresseurs
de tumeur [36-38].
Conclusion
La prévention du cancer du sein par l’activité physique est une
réalité : une activité physique suffisante, régulière, tout au long
de la vie, est un des éléments efficaces de la prévention primaire,
avec une diminution de risque de 25 à 30 %, ce qui est très
encourageant. La question est de savoir comment sensibiliser
nos patientes aux recommandations de 30 minutes par jour
d’activité physique modérée au moins cinq jours par semaine, soit
2 h 30 min à 3 h de marche rapide par semaine.
L’évaluation systématique de la pratique d’une activité physique
d’une patiente peut être un premier pas, lui proposer un projet
d’activités physiques, évaluer ses réticences ou ses désirs après
le traitement d’un cancer du sein, l’aider au choix d’une activité
physique devient une nécessité. Mais engager une personne
durablement dans la pratique d’une activité physique est un
problème de santé public et de société. Il faut rendre la
pratique du sport plus facilement abordable, l’intégrer au milieu
du travail, éviter que les périodes de la vie comme le passage du
lycée aux études universitaires ou au monde du travail, la
grossesse, un changement de travail ne fassent mettre entre
parenthèses la pratique d’une activité physique régulière dans la
vie de la femme. Proposer des recommandations sur l’activité
physique et la nutrition est un objectif indispensable à intégrer
dans la prise en charge et le suivi de toute patiente, y compris
pendant la période de l’après cancer du sein, où l’activité
physique joue pleinement son rôle en prévention tertiaire et sur
l’amélioration de la qualité de vie de nos patientes.
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