L’impact des avis diagnostiques donnés en anatomie pathologie

ARTICLE

Auteur(s) : Béatrice Vergier¹, Jean-Michel Coindre², Antoine de Mascarel¹, Nadège Lapeyrere³, Marie Parrens¹, Isabelle Soubeyran²

¹CHU de Bordeaux
²Institut Bergonié, Pessac
³Réseau de cancérologie d’Aquitaine, Bordeaux

À ce jour, les avis diagnostiques demandés en anatomie pathologie pour les cas difficiles sont soit pris en charge financièrement par le pathologiste qui demande l’avis, soit l’expertise se fait bénévolement, mais sans compensation pour l’expert, ce qui pose des problèmes depuis la mise en place de la tarification à l’activité (T2A). En effet, l’examen anatomopathologique étant considéré, à tort, comme un acte biologique, il ne peut être facturé deux fois au patient (par le pathologiste initial et par l’expert). C’est la seule spécialité médicale pour laquelle un médecin est obligé de rémunérer un confrère. Le domaine de la pathologie étant devenu très vaste, des experts ont été identifiés pour des spécialités d’organes à un niveau régional ou national. Afin d’évaluer l’impact des avis diagnostiques dans la qualité des soins, le Réseau de cancérologie d’Aquitaine a réalisé une étude rétrospective sur les avis et relectures diagnostiques demandés en 2006 dans les établissements référents de la région (CHU et Centre de lutte contre le cancer de Bordeaux) : étude comprenant une évaluation quantitative, une évaluation de l’impact diagnostique, thérapeutique et pronostique pour les tumeurs lymphoïdes, mélaniques et conjonctives, et une évaluation médico-économique. L’étude a été détaillée dans un article soumis pour communication aux Annales de pathologie et à l’European journal of cancer.

En 2006, les deux centres de référence ont reçu 3 769 demandes d’avis diagnostiques dont 35 % (1 324) étaient envoyées par des pathologistes de la région Aquitaine. Parmi ceux-ci, plus de 90 % étaient envoyés pour une pathologie tumorale et 56 % (751 avis régionaux) correspondaient aux trois types de tumeurs étudiées (53 % lymphoïdes, 30 % conjonctives, 17 % mélaniques). L’impact diagnostique des avis (modification entre le diagnostic initial et le diagnostic final) a été important dans 75 % des cas (9 % discordance bénin/malin, 51 % tumeur maligne à classer ou à typer, 9 % doute diagnostique, 6 % sans diagnostic initial). Pour les tumeurs lymphoïdes, le motif d’envoi le plus fréquent était « tumeur maligne à typer » (64 %). Pour les tumeurs mélaniques, 22 % des avis ont été envoyés pour lever le « doute bénin/malin » et 20 % dans l’objectif de typer le mélanome. Quant aux tumeurs conjonctives, 29 % ont été adressées pour le motif « malin à typer » et 27 % pour « lésion bénigne à classer ». L’avis donné par l’expert a eu un impact thérapeutique fort dans 46 % des cas : 344 patients ont eu une modification « radicale » de leur traitement suite à cet avis.

Le coût global des avis régionaux pour tumeurs lymphoïdes, conjonctives ou mélaniques (20 % du total des avis reçus) représentait 150 094 € (110 310 € sans biologie moléculaire). Nous avons comparé ce coût avec l’économie de santé réalisée du fait de l’expertise de 53 cas envoyés initialement pour tumeur maligne et considérée comme bénigne après second avis : l’absence de traitement de ces 53 cas permettait de couvrir l’ensemble du coût des avis effectués en 2006 et d’économiser environ 499 810 € en termes de prise en charge thérapeutique.

L’intérêt de la demande d’avis est reconnu [1, 2], cependant des questions restent en suspend : quel type de pathologie envoyer ? Faut-il faire des relectures systématiques ? À qui faut-il envoyer ces avis ? Qui paie ? Les études de la littérature reconnaissent l’impossibilité pratique (en termes de temps, de pathologistes et de coût) et le manque d’efficacité de réaliser une relecture systématique en matière de cancer [3]. Du point de vue de la santé publique, notre étude montre que les besoins pour les avis en pathologie sont doubles. On note, d’une part, un besoin de plateformes régionales pour les tumeurs qui demandent, en plus de pathologistes experts, la réalisation de techniques d’immunohistochimie complexes et de biologie moléculaire onéreuses (lymphomes notamment). D’autre part, pour les pathologies nécessitant une expertise liée à un recrutement plus important, l’identification d’experts à l’échelon national pourrait se concevoir. Mais « qui paie ces avis ? ». Actuellement, les conséquences du système français sont doubles : soit les avis sont payants et les pathologistes n’envoient plus d’avis (hormis les avis payés directement par les patients qui le peuvent) ou font payer les relectures cliniques aux cliniciens, soit les avis sont gratuits et les structures hospitalières refusent de donner des avis par manque de rentabilité. Une telle situation serait catastrophique sur le plan de la prise en charge du cancer et sur l’économie de santé en général. Une solution serait que chaque laboratoire obtienne, pour ces avis, un remboursement par la caisse primaire d’assurance maladie du patient (comme pour la double lecture en matière de mammographie) – les avis représentant 1 % de leur activité en Aquitaine. Par ailleurs, il serait important que les plateformes d’expertise reconnues puissent bénéficier de moyens supplémentaires (médical, technique et secrétariat) pour donner un avis de qualité dans un délai acceptable.

Références

2 van Dijk MC, Aben KK, van HF, Klaasen A, Blokx WA, Kiemeney LA, et al. Expert review remains important in the histopathological diagnosis of cutaneous melanocytic lesions. Histopathology 2008 ; 2 : 139-46.

3 Trotter MJ, Bruecks AK. Interpretation of skin biopsies by general pathologists: diagnostic discrepancy rate measured by blinded review. Arch Pathol Lab Med 2003 ; 11 : 1489-92.