ARTICLE
Auteur(s) : Olivier Saint-Jean,
Hayat Lahjibi-Paulet, Mouna Maamar
Service de gériatrie, Hôpital européen Georges Pompidou, 20, rue
Leblanc, 75015 Paris
Article reçu le 30 Mars 2007,
Le vieillissement dans les pays développés est l’un des acquis
les plus notables du progrès médical et sociétal. On vit plus
longtemps et mieux, ce qui témoigne que l’espérance de vie en santé
ou sans incapacité croît plus vite que l’espérance de vie totale.
L’espérance de vie aux grands âges demeure importante et
actuellement, à 86 ans, elle est en moyenne de 5,8 ans
pour les hommes et de 6,7 ans pour les femmes [1]. Le nombre
de sujets âgés lourdement handicapés est certes non négligeable
(actuellement environ 250 000 personnes de plus de 75 ans)
mais les scénarios prospectifs [2] sont résolument optimistes sur
la réduction du taux de handicap dans le grand âge. Les modèles
retiennent de nombreux facteurs, qui attestent la complexité des
phénomènes sous-tendant le vieillissement. Les progrès majeurs des
cinquante dernières années traduisent l’impact des facteurs
médicaux et sociaux sur les parcours de vie des individus
vieillissant. Si on est loin de pouvoir appréhender la totalité de
ces facteurs, du moins commence-t-on à en connaître les différentes
étapes et à identifier certains écueils à contourner pour une
vieillesse en santé.
Cette réflexion scientifique permet également d’interroger le
concept de vieillissement-usure, qui traîne encore dans la pensée
médicale. Si les artefacts voient leur fonctionnement altéré au fil
du temps (une voiture finit nécessairement par s’user), il n’en va
pas de même des organismes vivants en raison de leur capacité à
s’adapter pour durer. Si l’efficience de ces adaptations a des
limites, il faut marteler que, avec l’âge, on ne devient pas
défaillant de ses organes. Il n’y a pas de démence sénile,
d’insuffisance cardiaque sénile, d’insuffisance rénale
sénile, etc., simplement des sujets ayant payé un prix plus ou
moins élevé à des facteurs toxiques ou morbides au cours de leur
itinéraire de vie. Ces facteurs sont très divers et l’on retiendra
comme exemple emblématique qu’il faut attendre 94 ans pour que
l’impact des niveaux d’éducation et de la catégorie sociale sur
l’espérance de vie disparaisse [1].
Ces notions doivent changer le regard porté par la médecine sur
les sujets âgés et sur la prise en charge des maladies au grand
âge. Beaucoup de traitements sont possibles après 80 ans et la
demande légitime de prise en charge des malades très âgés doit être
entendue. La sélection par l’âge n’a plus de sens, elle doit être
remplacée par une prise en charge modulée par le désir des patients
et par le savoir gériatrique. Cela est d’autant plus essentiel en
oncologie du sujet âgé, qui associe une maladie grave et évolutive
à des traitements agressifs mais efficaces.
Pour la clarté du propos, on identifiera
successivement quatre facteurs déterminant la santé des sujets
âgés (les facteurs non modulables, la sénescence, le vieillissement
et la fragilité) avant de voir comment ces schémas aident à la
prise en charge des cancéreux âgés.
Les facteurs non modulables de l’état de santé des sujets
âgés
Il s’agit des facteurs génétiques, qui semblent être
surdéterminants dans la longévité d’un individu. De tout temps, on
a identifié des familles à forte longévité. La doyenne de
l’humanité semble d’ailleurs être un fruit exceptionnel de
croisement de ce type de lignée car ses ancêtres connus jusqu’au
XVIIe siècle étaient presque tous décédés à plus de
80 ans. Plus scientifiques, des études portant sur des jumeaux
homo ou hétérozygotes et, surtout, les études des descendants de
centenaires montrent ce lien entre patrimoine génétique et
longévité. En outre, chez les enfants de centenaires [3], on
observe une réduction significative (plus de 50 %) des
morbidités tueuses (cancers, maladies cardiovasculaires…), laissant
supposer que ces facteurs génétiques favorables interviendraient
plus dans le déterminisme des maladies que dans les processus de
« vieillissement » eux-mêmes. Ces sujets semblent mourir
vieux, non par protection du vieillissement mais parce qu’ils sont
moins malades ou qu’ils le sont plus tard. Ou bien parce qu’ils
sont mieux armés pour résister aux agressions du parcours de vie.
L’avancée en âge dans un environnement hostile
L’espèce humaine est confrontée à un environnement qui n’est en
rien optimal à sa survie. L’avancée dans le temps (en âge) nous
expose de manière cumulative à l’effet de multiples facteurs
délétères :
- – Biophysiques, comme les radiations ionisantes altérant
la réplication du matériel génétique et dégradant la peau, ce qui
rend si identifiable à l’œil « l’âge » d’un être humain.
On voit là qu’il s’agit non du vieillissement processus
« physiologique » mais bien d’un processus
« pathologique » cutané pour lequel existent des moyens
d’action préventifs (quel marché pour les fabricants de
cosmétiques !).
- – Biochimiques, toxiques au sens large du mot, et
l’alimentation joue un rôle important en ce domaine. On sait qu’une
restriction calorique versus une alimentation riche car libre
permet une augmentation de la longévité de rongeurs. Cela est relié
à certains effecteurs hormonaux comme l’hormone de croissance et
l’IgF1. Cette augmentation de survie d’un groupe de rongeurs [4]
joue moins sur la longévité maximale que sur la survie moyenne du
groupe. Ainsi, la modulation génétique de la synthèse des
récepteurs à l’IgF1 chez la souris se traduit par une augmentation
de la durée de vie moyenne d’un groupe de souris femelles d’environ
33 % par une réduction de la mortalité à l’âge moyen des
animaux [5]. Mais l’âge extrême de décès ne change pas. Si ces
expériences animales ont une portée limitée (la restriction
calorique chez l’homme est néfaste), elles ouvrent des perspectives
de recherche et d’intervention en santé [6]. En premier lieu, elles
évoquent le fait que l’âge moyen est un moment clé dans
l’itinéraire morbide d’un individu, ce qui est bien connu pour les
pathologies cardiovasculaires et probablement vrai pour les
affections neurodégénératives. Ainsi, il est établi un lien fort
entre un exercice physique soutenu à 50 ans et une réduction
significative du risque de maladie d’Alzheimer à 80 ans [7].
Ces travaux offrent une piste riche d’intervention en population.
En second lieu, sur une réflexion qualitative de l’alimentation. Et
à cet égard nous mangeons bien mieux, à tous les âges, aujourd’hui
qu’au XIXe siècle. Mais peut-être sommes-nous
plutôt adaptés à un régime alimentaire plutôt pauvre. Cette
« surcharge » alimentaire, liée à la liberté de l’accès à
la nourriture, pourrait participer à la glycation des protéines de
structure observée chez les sujets âgés sains. Cette fixation
passive de glucose sur les protéines est responsable d’une
réduction du renouvellement de ces protéines à demi-vie longue et,
surtout, d’une altération de leur structure et de leurs capacités
fonctionnelles. Cela est bien connu pour les protéines des parois
artérielles qui, glyquées, voient leur distensibilité s’altérer
[8]. Il en résulte une augmentation progressive des résistances
périphériques et du travail de la pompe cardiaque soumise à une
postcharge accrue, sans aller bien sûr jusqu’à l’hypertension
artérielle systolique.
- – Infectieux car nous vivons, plus ou moins en symbiose,
avec un grand nombre de bactéries et de virus. Une attention toute
particulière est portée actuellement sur le rôle des infections
virales (cytomégalovirus, famille des herpès virus, etc.) dans le
maintien ou non des performances dynamiques du système immunitaire
lors de l’avancée en âge. Cette « réduction
physiologique » des capacités immunitaires, décrite par
beaucoup, pourrait n’être que la conséquence d’infections virales
chroniques. Certains ont pu proposer l’infection à cytomégalovirus
et son intensité comme marqueur pronostique gériatrique par son
lien avec le concept de fragilité physique [9].
- – Et surtout psychosociaux, au sens très large du terme.
L’itinéraire de vie d’un individu, ses conditions
socio-économiques, les stress psychologiques qu’il subit, sa
résilience, sa gestion des facteurs de risque sont surdéterminants
pour sa longévité. L’augmentation prodigieuse de l’espérance de vie
au XXe siècle rend plus compte des progrès sociaux
que de ceux de la médecine. Et il faut rappeler qu’entre un ouvrier
agricole du nord de la France et un professeur d’université
d’Ile-de-France perdure encore un écart de près de 20 ans
d’espérance de vie moyenne [1].
Il s’agit bien là d’un processus accumulatif, agressif que l’on
pourrait appeler sénescence, pour bien le différencier du
vieillissement. On réserverait alors ce terme aux processus de
modulation des fonctions physiologiques au cours du temps.
L’intelligence imparfaite du vieillissement du vivant
On peut concevoir le vieillissement comme le processus d’adaptation
à la sénescence, processus pertinent, génétiquement déterminé.
L’enjeu deviendrait alors, non de lutter contre ces processus dans
une illusion de jouvence, mais de les comprendre, de les
accompagner, voire de les amplifier. Deux réflexions illustrent ces
hypothèses.
La première résulte des modifications de la structure
moléculaire cardiaque avec l’âge [10]. D’une manière schématique,
la sénescence cardiaque se traduit par une raréfaction de
l’arborescence capillaire coronaire et une augmentation du travail
cardiaque de base (secondaire à la glycation des protéines
artérielles). Trivialement, chaque unité cardiaque doit travailler
plus avec moins d’apport en oxygène. On observe alors une
modification de l’isotype de la myosine, par répression de la
synthèse de la myosine « adulte » au profit de la
synthèse d’une autre myosine. Ce nouvel isotype, puisé dans notre
patrimoine moléculaire, a comme propriété de produire une force de
contraction plus importante, tout en requérant une moindre
consommation d’oxygène. Même si le propos est un peu finaliste,
cela ressemble bien à une adaptation pertinente. Et lutter contre
celle-ci serait bien une erreur conceptuelle : rendre son
isotype de jeune homme à un vieillard ne lui redonnerait pas la
jouvence, bien au contraire cela le désadapterait.
Si l’on analyse certaines modifications de l’organisme au cours
de l’avancée en âge comme des adaptations pertinentes, on ouvre un
débat de fond passionnant : et si la bonne solution était,
pour la longévité, de respecter un certain nombre de variations de
la norme biologique au cours du temps. Cela éclaire la seconde
réflexion, plus polémique.
Le paradigme du « vieillissement – perte à compenser »
est celui du profil hormonal. La baisse des taux de certaines
hormones avec l’âge a conduit à proposer des traitements
substitutifs pour rendre la jouvence. Un exemple démonstratif est
celui de la DHEA, dont les taux s’effondrent avec l’avancée en âge
et dont on a imaginé que la restauration apporterait foule de
bienfaits [11]. C’est le contraire qui semble se démontrer [12],
comme pour l’hormone de croissance. Un exemple encore plus
polémique est celui de la ménopause dont la substitution a été
décrite comme l’élixir de jouvence par essence, jusqu’à nos jours
où des études prospectives (bien qu’encore perfectibles) laissent à
penser que, au contraire, le traitement hormonal substitutif
augmenterait le risque des maladies qui tuent les femmes âgées
[13] : cancers, maladies cardiovasculaires et maladies
cognitives ! Et si, finalement, la ménopause n’était qu’un des
processus de vieillissement autorisant une survie plus
longue !
Malheureusement, ces adaptations, cardiaques ou hormonales, ont
un prix car elles ne sont pas idéales. L’isotype de la myosine a
une capacité de relaxation protodiastolique moindre, responsable de
microtroubles du remplissage ventriculaire passif par défaut de
relaxation de la paroi ventriculaire [10]. Quant à la ménopause, on
ne peut nier ses effets délétères sur l’os, la peau et les
phanères, les organes génitaux et la libido.
Ainsi en va-t-il du vieillissement : un rapport
coût/bénéfice favorable à la longévité mais porteur en lui-même de
facteurs de désadaptation. Ces inconvénients, cette désadaptation
ne sont pas perceptibles à l’état de base, mais peuvent entraver
les capacités d’adaptation et les réserves fonctionnelles des
organes. Leur pertinence clinique, chez des sujets en bonne santé,
est globalement nulle. En témoignent les mesures de débit cardiaque
à l’effort qui se maintiennent avec l’âge chez les sujets sains.
Seules des situations extrêmes révéleraient le rôle du
vieillissement, et les morbidités sévères, comme le cancer, sont
des situations extrêmes. C’est ce qui sous-tend le concept de
fragilité chez les malades âgés.
Le concept de fragilité, si pertinent mais si difficile à
définir
Si, d’évidence clinique, les vieux sont plus difficiles à soigner
que les jeunes, car plus « fragiles », une définition
rigoureuse de ce concept est malaisée. À tel point qu’un de nos
collègues canadiens la compare à la pornographie « impossible
à définir mais toujours reconnaissable au premier coup d’œil quand
on la rencontre ! » [14].
La littérature sur la fragilité est allée croissante au fil des
ans et une interrogation de Medline sur les dix dernières années
retrouve plus de 2 800 références, sans pour autant qu’un consensus
clair se dégage sur la définition de ce concept. Variable selon les
auteurs, depuis les années 1980, il a été défini tour à tour comme
la nécessité d’une intervention multidisciplinaire, un excès de
mortalité en référence à l’âge et au sexe, la perte d’indépendance
fonctionnelle, plus ou moins associée à diverses pathologies
chroniques, une réduction de la force musculaire retentissant sur
la marche et l’équilibre, la perte d’autonomie liée à une
hospitalisation, le risque de réhospitalisation, le déclin
cognitif, etc. On voit bien que cette hétérogénéité évoque des
facteurs pronostiques, du moins ce qui différencie le destin de
malades atteints d’une même pathologie et soignés de la même
manière. On sait que, à qualité de traitement chirurgical égal, les
devenirs des malades âgés ayant une fracture de l’extrémité
supérieure du fémur sont très hétérogènes, allant de la
récupération parfaite à la grabatisation ou la mort. Et que, en cas
d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque, la mortalité à
40 jours varie du simple au double en cas de déclin
intellectuel après 80 ans [15].
Pour autant une définition consensuelle de la fragilité tarde à
s’imposer, notamment comme aide à la décision thérapeutique chez
les malades âgés. La réflexion conceptuelle avance, grâce à
l’analyse de grandes cohortes épidémiologiques et à des groupes de
réflexion nord-américains. Une définition opérationnelle semble se
dégager de ces travaux, comme « une diminution de
l’homéostasie et de la résistance face au stress, qui augmente la
vulnérabilité et les risques d’effets néfastes, tels que la
progression d’une maladie, des chutes, des incapacités et la mort
prématurée, par baisse des réserves fonctionnelles » [14, 16].
La fragilité ne se résume donc ni à la pathologie multiple, ni à la
perte d’autonomie, ni au vieillissement [17]. Au-delà de cette
définition, deux écoles s’opposent dans la littérature. La
première, autour des travaux de l’école de Baltimore, propose une
définition opérationnelle de la fragilité à travers ses
conséquences physiques. Cinq critères sont pertinents [18] :
diminution de la force musculaire, fatigue et réduction de
l’activité, perte de poids et ralentissement de la vitesse de
marche. Ils permettent le classement entre sujets fragiles (3
critères présents), pré-fragiles (1 à 2 critères) et non fragiles
(0 critère). Cette classification a un fort niveau prédictif de
divers incidents néfastes : entrée en institution,
hospitalisation, chute, perte d’autonomie [19]. Un schéma
physiopathologique complexe est proposé [16] mettant au cœur du
processus des facteurs métaboliques, inflammatoires,
d’hypercoagulabilité et nutritionnels. D’autres auteurs proposent
d’ajouter à cette dimension musculaire différents facteurs, tels
que la dépression ou la cognition [20]. Enfin, une simple échelle
clinique associant l’état de santé perçu et l’autonomie
fonctionnelle est pertinente pour mesurer la fragilité, attestant
qu’une mesure assez « pifométrique » de la fragilité peut
avoir une vraie pertinence pronostique [21]. Quant à la qualité de
la prise en charge, elle joue également, on s’en doute, un rôle
essentiel dans le résultat des soins [22].
Le rôle de l’intervention gériatrique guidée par
l’évaluation
Cet impact de l’organisation gériatrique sur le pronostic de sujets
âgés a bien été démontré en ce qui concerne la mortalité, le taux
d’institutionnalisation, l’autonomie fonctionnelle, la qualité de
vie et la pertinence des consommations de soins et d’aide [23].
Aucune étude d’intervention n’est venue valider ces bienfaits chez
les malades cancéreux âgés [24]. Si le maintien des bénéfices
semble probable, il est nécessaire dans le futur de développer des
essais prospectifs spécifiques pour le démontrer [25]. Car les
modèles pathologiques en cancérologie diffèrent quelque peu de ceux
des pathologies sur lesquelles de telles interventions sont utiles.
Schématiquement, on passe du modèle de la maladie d’Alzheimer
(évolution lente et traitements médicamenteux inefficaces mais
anodins) à celui du cancer (évolution souvent rapide et traitements
efficaces mais toxiques).
Même faute de preuves, il reste probable que les facteurs
pronostiques chez les cancéreux âgés sont analogues à ceux que les
études sur la fragilité ont isolés. Ils peuvent être rassemblés en
cinq groupes :
- – les facteurs médicaux, c’est-à-dire les comorbidités
et leurs traitements avec les risques iatrogènes, la dénutrition et
la qualité de l’équilibre, les performances
sensorielles ;
- – les facteurs psychocognitifs (dépression, déclin
intellectuel, troubles comportementaux, confusion) ;
- – les facteurs sociaux (isolement, revenus, maintien
d’activité et interaction avec l’environnement, épuisement des
aidants…) ;
- – l’autonomie fonctionnelle et la cohérence de gestion
de soi ;
- – la qualité de l’organisation de la prise en charge,
médicale et sociale.
D’une manière très schématique, le but de l’évaluation
gériatrique est d’évaluer tous ces axes, de proposer et de suivre
une intervention efficace sur les anomalies observées. Il s’agit
bien d’une évaluation multidimensionnelle clinique et/ou
biologique, qui peut être aidée dans sa réalisation par des outils
standardisés. Ces outils doivent avoir des qualités métrologiques
démontrées. À cette condition, ils sont tous recevables. De fait,
l’évaluation « standardisée » idéale n’existe pas et il
faut cesser de courir après cette illusion. Il suffit de repérer
les facteurs de fragilité (tous les moyens sont bons) et, surtout,
de proposer un plan de soins et d’aide. Une évaluation ne
débouchant pas sur une intervention en accord avec les bonnes
pratiques cliniques, suivie et réévaluée, ne sert strictement à
rien.
Restent que ces facteurs pronostiques prédisent le devenir à
long terme. Ils ne disent rien de la capacité à faire face à une
agression suraiguë comme une chimiothérapie lourde. Divers travaux
sont en cours pour comprendre comment un organisme vieilli peut
supporter la toxicité immédiate des drogues et proposer des
marqueurs, cliniques ou biologiques, prédictifs de la tolérance.
Mais ils semblent assez loin d’aboutir à de recommandations
opérationnelles On ne sait toujours pas mesurer la réserve
fonctionnelle immédiate des organes des malades âgés.
C’est dire combien la qualité de l’organisation de la prise en
charge des malades âgés devient un élément surdéterminant la
qualité du résultat de soins. L’union des compétences des
cancérologues et des gériatres s’impose, quel que soit le modèle
organisationnel adopté.
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