Role of FDG PET-CT in cutaneous melanoma

ARTICLE

Auteur(s) : I Nicol¹, G Chuto², C Gaudy-Marqueste¹, I Brenot-Rossi², J-J Grob¹, M-A Richard¹

¹Service de dermatologie, hôpital Sainte-Marguerite, Marseille, France
²Service de médecine nucléaire, institut Paoli-Calmettes, Marseille, France

Article reçu le 2 Octobre 2008, accepté le 10 Octobre 2008

Introduction

La chirurgie est le seul traitement curatif au stade précoce (exérèse chirurgicale large de la tumeur primitive). Au stade de métastases locorégionales cutanées ou ganglionnaires, la chirurgie reste le traitement de référence, avec des espoirs de guérison. Au stade de métastases viscérales, il n’existe pas de traitement curatif, mais des survies prolongées peuvent être observées après chirurgie d’une lésion viscérale unique. Il est donc capital d’avoir des méthodes d’évaluation précises du stade de la maladie pour pouvoir choisir le traitement le plus approprié pour nos patients, notamment sélectionner correctement ceux qui pourront bénéficier d’une chirurgie.

La tomographie à émission de positon (TEP) couplée à la tomodensitométrie (TDM) est une méthode d’imagerie non invasive utilisant la captation de molécules de glucose marquées au fluor 18. Le mélanome est une tumeur avide de glucose. La TEP-TDM au 18-fluoro-désoxyglucose (FDG) a montré son utilité dans la détection des métastases de mélanome, avec une sensibilité variant de 78 à 100 % versus 55 à 85 % pour les méthodes d’imagerie conventionnelles et une spécificité variant de 44 à 97 % versus 22 à 87 % pour les méthodes d’imagerie conventionnelles [1].

La procédure de TEP-TDM au FDG et ses indications dans l’évaluation du mélanome sont cependant mal définies, que ce soit au stade initial et au cours du suivi.

TEP : généralités

Produits utilisés

La biodistribution physiologique du FDG 1 heure après injection intraveineuse est rappelée (figure 2), elle montre des niveaux d’activité métabolique différents :

• – activité intense :
  • • du cerveau (le cerveau est cependant dans les champs d’investigation de la figure 2 à visée didactique : le cerveau n’est pas exploré en routine, car des lésions hyperfixantes sont difficilement visualisables au sein de la fixation cérébrale) ;
  • • des cavités excrétrices des reins et de la vessie, du fait de l’élimination urinaire du FDG (le désoxyglucose n’est pas réabsorbé, à l’inverse du glucose) ; des activités intenses des uretères sont fréquentes ;
• – activité importante :
  • • de la sphère ORL (amygdales palatines et linguales, muscles du plancher buccal) ;
• – activité modérée :
  • • du médiastin ;
  • • du foie et de la rate ;
  • • de la moelle rouge hématopoïétique « dessinant » le squelette axial (crâne, rachis, bassin, côtes, sternum et extrémités proximales des fémurs et humérus) ; l’activité médullaire peut être physiologiquement intense en cas de régénération (postchimiothérapie, notamment sous couvert de facteurs de croissance hématopoïétiques) ;
• – activité nulle :
  • • Des poumons ;
• – activité variable :
  • • du cœur (très faible chez le patient de la figure 2) ;
  • • du tube digestif, pouvant être nulle ou bien très intense mais homogène (sans foyer focalisé), en rapport avec l’activité du muscle lisse de la paroi digestive.

Mofid et al. ont récemment décrit les foyers pathologiques, variantes de la normale et artefacts [4].

La quantité de désoxyglucose injectée est très faible, de l’ordre de 1 µg : un équilibre glycémique parfait, obtenu par un jeûne de 6 heures, est nécessaire lors de l’injection du FDG. Un non-respect du jeûne entraîne un pic insulinique physiologique postprandial responsable d’une hypercaptation musculaire du glucose et donc du FDG, gênant l’interprétation de l’examen (figure 3).

D’autres radiotraceurs que le FDG sont en développement en TEP, étudiant de nombreux vecteurs dans les domaines de l’oncologie (vecteurs spécifiques de l’apoptose, de la néoangiogenèse, de l’hypoxie ou de la prolifération cellulaire), de la neurologie (récepteurs dopaminergiques, plaques amyloïdes), de la cardiologie (apoptose) et de l’endocrinologie (récepteurs dopaminergiques). Ces vecteurs peuvent être marqués par le fluor 18 ou bien par d’autres atomes radioactifs émetteurs de positon (carbone 11, oxygène 15, gallium 68, iode 124…).

Machines TEP

Une avancée importante a été la création de machines hybrides associant TEP et TDM : l’information apportée par la TDM permet à la fois d’améliorer la qualité des images TEP (processus de correction d’atténuation) et de fusionner les images TEP et TDM afin de préciser la topographie des foyers de fixation. La sensibilité et surtout la spécificité des images des machines hybrides TEP-TDM sont meilleures que les images obtenues avec une TEP et une TDM non couplées, et bien meilleures que les images de TEP seules [5]. Il faut ainsi tenir compte des modalités d’obtention des images (TEP seule ou TEP-TDM) dans la littérature pour interpréter les résultats. Le premier article scientifique évaluant l’impact de la TEP-TDM en oncologie est paru en 2000 [6] ; peu d’articles de référence étudiant exclusivement la TEP-TDM sont parus avant 2005.

La durée d’un examen TEP-TDM, en 2007, est d’environ 25 minutes (min) par patient : acquisition TDM de 1,5 min, puis acquisition TEP par 7 à 8 champs jointifs de 3 min, de la base du crâne jusqu’à l’extrémité supérieure des fémurs. La capacité du mélanome à métastaser à l’ensemble du corps ne semble cependant pas justifier la réalisation d’un examen corps entier : les 6 à 7 champs d’investigation supplémentaires doublent le temps d’examen, et un article récent sur 173 patients atteints de mélanome (stades non précisés) montre l’absence d’intérêt à réaliser un examen TEP-TDM corps entier par rapport à l’acquisition TEP-TDM standard, puisque la quasi-totalité des foyers supplémentaires étaient visualisés par l’examen clinique et l’IRM (imagerie par résonance magnétique) cérébrale [7].

Les évolutions technologiques des 5 prochaines années offriront un gain majeur de sensibilité, de résolution spatiale et de temps d’acquisition. Il sera notamment possible de réaliser en routine des examens synchronisés à la respiration : actuellement, les examens TEP-TDM sont réalisés en respiration libre, source d’artefact et de moins bonne sensibilité, particulièrement au niveau des bases pulmonaires (à ce niveau, les images TEP corrigées de l’atténuation sont moins bonnes que les images non corrigées (figure 4)).

Irradiation

Place de la TEP-TDM dans la prise en charge du mélanome

Ces indications sont présentées dans le tableau 2 et détaillées dans ce chapitre.

Outil diagnostic de la lésion primitive

Bilan d’extension des mélanomes non métastatiques (stades I et II)

Lors du diagnostic initial

Mélanomes de stades I, IIA, IIB

Clark et al. rapportent l’étude de 64 patients présentant des mélanomes non métastatiques de stade TNM T2 à T4, dont 42 d’épaisseur inférieure à 4 mm, 21 > 4 mm non ulcérés (et 1 > 4 mm et ulcéré) qui ont eu une TEP au décours de l’exérèse initiale [13]. Chez ces 63 patients, il y a eu 1 seul vrai positif en TEP : 1 atteinte macrométastatique du ganglion sentinelle (GS) chez 1 patient atteint d’un mélanome > 4 mm non ulcéré. Cependant, la TEP n’a identifié qu’un seul des 18 GS qui se sont avérés positifs à la chirurgie, soit 5 % (1/18). Deux TEP ont été des faux-positifs (activité musculaire et nævus intranodal), soit 3 % (2/63). La TEP n’a pas modifié la prise en charge des patients. Yancovitz et al. rapportent une série de 181 patients qui ont eu au total 344 examens d’imagerie différents (scanner, radiographies standard, TEP-TDM) après le diagnostic initial du mélanome, dont 42 TEP-TDM [14]. Cinq TEP-TDM ont été positifs dont 1 seul vrai positif. Il s’agissait du seul examen positif sur ces 344 examens d’imagerie. Aucun patient n’a eu de modification de sa prise en charge quels que soient les examens pratiqués.

Au total, il n’existe pas d’indication à la réalisation d’une TEP-TDM en routine, du fait de la mauvaise sensibilité de la TEP-TDM pour la détection des micrométastases ganglionnaires et la fréquence des examens faussement positifs pour ces patients à risque de récidive faible ou intermédiaire [13-15].

Mélanomes de stades IIC

La réalisation d’une TEP-TDM est une option dans les SOR pour les patients de stade IIC [16]. On sait que le risque de récidive est en effet élevé pour les patients présentant un mélanome > 4 mm et estimé à 30 % dans la première année [17].

Aucune étude concernant spécifiquement la TEP-TDM lors du bilan initial chez les patients avec mélanome > 4 mm et ulcéré n’a été réalisée à notre connaissance, celles disponibles sont issues de séries comportant des patients avec des mélanomes à différents stades. Maubec et al. ont inclus 25 patients présentant un mélanome supérieur à 4 mm, dont 9 ulcérés, et n’ont décelé aucune métastase à distance, ni n’ont décelé les mélanomes initiaux pourtant encore en place au moment de l’examen dans 2 cas [18]. L’étude de Clark et al., précédemment citée, incluait un seul patient ayant un mélanome > 4 mm et ulcéré : la TEP a permis d’identifier chez ce patient 2 métastases locorégionales non palpées sous-cutanées et ganglionnaires [13]. Dans ces 2 études incluant peu de patients de stade IIC, il n’y a eu aucun changement dans les modalités de la prise en charge lié à la réalisation de la TEP. Ces éléments se rapprochent des données concernant les examens radiologiques « conventionnels » (radiographie de thorax, TDM, scintigraphie osseuse) pratiqués chez des patients avec mélanomes > 4 mm qui ne présentent aucun intérêt mais ont un coût élevé, des faux-positifs fréquents et un taux de détection de métastases à distance très faible [19].

Au total, la réalisation d’une TEP-TDM ne paraît pas intéressante au stade initial, même pour les mélanomes > 4 mm et ulcérés. Le seul cas où on pourrait discuter la réalisation d’une TEP-TDM serait celui du mélanome toujours en place (ou non repris suivant les règles), et pour lequel la sanction chirurgicale serait lourde (amputation par exemple). Une TEP préopératoire pourrait permettre d’éviter une chirurgie mutilante inutile si le patient est déjà polymétastatique, pour orienter vers une stratégie de traitement systémique.

Lors du suivi

Mélanomes de stades I, IIA, IIB

Mélanomes de stades IIC

Aucune étude randomisée n’a, à notre connaissance, démontré un bénéfice de la surveillance rapprochée du mélanome sur la survie de ces patients, quelles que soient les modalités de cette surveillance. Il n’existe notamment aucune étude qui traiterait de l’intérêt spécifique de la TEP-TDM. Actuellement, à ce stade, nous ne pensons donc pas que la réalisation de la TEP-TDM puisse être réellement intéressante pour le suivi systématique.

Bilan d’extension des mélanomes de stades III

Lors du diagnostic initial

Le patient a un examen clinique normal, et une (micro- ou macro-) métastase ganglionnaire est retrouvée lors de la réalisation du GS

Une étude évoque l’intérêt de la réalisation d’une TEP-TDM 100 jours après le curage (pour éviter les faux-positifs liés à l’inflammation postopératoire) chez 33 patients ayant présenté un GS positif [21]. Dans 9 cas, la TEP retrouvait des foyers à distance, et dans 4 cas au moins sur 9, il s’agissait de métastases de mélanome prouvées, soit 12 % des patients (4/33). Dans les autres cas, on retrouvait 2 faux-positifs (lésions bénignes), 1 cancer de la prostate méconnu ; et 2 patients, avec TEP positives, avaient refusé les investigations complémentaires ; L’un d’eux était décédé (cause inconnue, pas d’autopsie) dans les mois suivant l’examen. La conclusion des auteurs était que la TEP-TDM permettait de détecter plus tôt des métastases à distance chez ces patients avec GS positif. Cependant, compte tenu du faible effectif de cette étude, il est impossible de conclure sur l’intérêt d’une TEP-TDM dans ce contexte et sur le bénéfice pour les patients.

Gold et al. rapportent une série de 181 patients ayant présenté un GS positif qui ont eu au moins 1 examen radiologique (TEP-TDM, TDM, IRM, scintigraphie osseuse et radiologie conventionnelle) soit juste avant (74 patients), soit dans les suites immédiates d’un GS positif (107 patients) [22]. Des lésions à distance ont été mises en évidence chez seulement 5 patients (soit 3 %) qui présentaient tous les 5 un GS positif avec macrométastase dans un contexte de mélanome primitif > 4 mm. De plus, le mélanome était ulcéré dans 4 cas sur 5.

En conclusion, à ce stade, nous ne pensons pas que la réalisation systématique d’une TEP-TDM puisse être proposée après seule découverte d’un GS positif et en l’absence d’autres signes d’appel. Cependant, la réalisation d’une TEP-TDM mérite d’être mieux évaluée chez les patients associant la présence d’une macrométastase du GS et d’un mélanome initial > 4 mm et ulcéré.

Le patient a un examen clinique anormal d’emblée

• – la TEP-TDM est proposée en option dans les SOR, avant réalisation du curage, si on a un mélanome avec métastase ganglionnaire locorégionale d’emblée cliniquement évidente. Le patient de stade III ganglionnaire d’emblée a plus de risques d’avoir d’autres métastases à distance, car, soit il s’agit d’un patient ayant négligé son mélanome et qui arrive avec un retard diagnostique, soit il s’agit d’un mélanome à croissance rapide. La réalisation d’une TEP-TDM permet de rechercher d’autres sites métastatiques à distance et peut modifier la prise en charge des patients ;
• – il n’existe pas de donnée concernant la conduite à tenir en cas de métastases cutanées en transit d’emblée. De tels patients pourraient éventuellement bénéficier d’une TEP-TDM, car ils correspondent à un groupe à haut risque de récidive ou de lésion à distance d’emblée.

Lors du suivi

Récidive locale cutanée ou métastases cutanées en transit

Stas et al. rapportent une série rétrospective de 84 patients avec récidive de mélanome dont 18 avec métastases cutanées en transit [23]. La TEP a permis de retrouver une lésion à distance chez un patient et des lésions en transit supplémentaires chez 2 autres, soit 16 % des cas (3/18). La prise en charge de ces 3 patients a été modifiée grâce à la TEP. Acland et al. rapportent une analyse rétrospective de 54 patients qui ont eu une TEP dans les suites d’une récidive de mélanome, dont 9 avec récidive cutanée locale [24]. Chez ces 9 patients, 3 TEP étaient anormales : le premier correspondait à une hyperfixation du site opératoire, le deuxième à des lésions du pied droit et du pelvis dont la nature métastatique n’a pas été prouvée. La troisième TEP a mis en évidence une métastase pulmonaire occulte chez un de ces 9 patients et a conduit à une modification de sa prise en charge, soit 11 % des cas (1/9).

Il s’agit de 2 études assez anciennes où il est question non pas de TEP-TDM, mais de TEP seule. Il s’agit de plus de trop petites séries pour conclure sur l’intérêt de la TEP-TDM dans le cas d’une récidive cutanée locale ou de métastases cutanées en transit. Actuellement, en l’absence de signes d’appel, la réalisation systématique d’une TEP-TDM, en cas de récidive cutanée locale ou de métastases cutanées en transit, ne paraît donc pas indiquée en pratique de routine.

Suspicion de récidive ganglionnaire

L’échographie ganglionnaire, au besoin complétée d’une cytoponction à l’aiguille, permet de trancher dans la majorité des cas entre lésion bénigne et maligne. En cas de difficulté diagnostique (par exemple en cas de doute à la TDM entre lymphocèle postopératoire ou récidive de métastase ganglionnaire, dans une région anatomique peu accessible à l’échographie), un abord chirurgical avec analyse histologique extemporanée est habituellement proposé (suivi éventuellement d’un curage si cette analyse est positive). Cet acte n’étant pas dénué de morbidité, il est important de ne pas le réaliser inutilement ; soit car le ganglion n’est en fait pas atteint, soit car le patient est polymétastatique.

La TEP a un intérêt dans ce contexte avant la chirurgie, en deuxième intention, si les examens conventionnels (échographie ganglionnaire ou TDM) ne permettent pas de trancher entre lésion bénigne et maligne. En effet, les performances de la TEP-TDM sont excellentes pour des lésions ganglionnaires supracentimétriques (sensibilité proche de 100 %) et sont bonnes pour des lésions entre 6 et 10 mm (sensibilité de l’ordre de 85 %) [25]. En cas d’absence de fixation d’un ganglion supracentimétrique, la TEP-TDM peut donc permettre de surseoir à un geste chirurgical inutile. De plus, la TEP-TDM permet de rechercher la présence d’autres lésions métastatiques à distance et d’éviter un curage inutile si le patient se révèle en fait polymétastatique.

Récidive ganglionnaire locorégionale avérée ou confirmée

Bastiaannet et al. rapportent une série de 257 patients parmi lesquels 57 sont étiquetés stade III. La TEP-TDM a permis de retrouver des lésions à distance chez 37 % (21/57) et a conduit à un changement dans leur prise en charge [26]. Tyler et al. ont fait 106 TEP à 95 patients de stade III (49 patients de stade III ganglionnaire seul, 48 patients de stade III cutané et ganglionnaire et 8 patients avec métastases cutanées en transit sans atteinte ganglionnaire associée). La TEP a retrouvé des métastases à distance dans 16 % des cas et a conduit à un changement dans la prise en charge. Il s’agit, dans cette étude plus ancienne, de TEP non couplées à une TDM [27]. Brady et al. préconisent l’association d’une TEP-TDM et d’une TDM conventionnelle en préopératoire [28].

Suivi de stade III traité

Bilan d’extension des mélanomes de stades IV

Suspicion de métastases viscérales de mélanome

La TEP-TDM permet de faire le bilan de la lésion et de celles à distance. Du résultat de la TEP-TDM découleront 3 attitudes : surveillance si la TEP-TDM est normale, geste chirurgical si la lésion est hyperfixante et isolée (figure 4) et décision d’un traitement systémique si le patient est polymétastatique. Dans tous les cas, la TEP-TDM peut retrouver d’autres lésions hyperfixantes superficielles plus accessibles à un prélèvement histologique confirmant le caractère métastatique des lésions repérées.

Présence d’une métastase viscérale unique

La TEP-TDM fait partie du bilan d’extirpabilité d’une métastase présumée unique (figure 6) [1, 26, 28, 29]. Elle permet de rechercher la présence d’autres métastases occultes à distance et d’éviter, si c’est le cas, une chirurgie inutile qui n’apporterait aucun gain de survie au patient. Cependant, si la TEP-TDM est supérieure à la TDM pour la détection des métastases abdominales et ganglionnaires, elle est moins sensible pour les métastases pulmonaires de petite taille (< 8 mm aux niveaux des apex et < 10 mm aux niveaux des bases où les mouvements respiratoires sont plus amples) et les métastases cérébrales.

Strobel et al. rapportent une série de 124 patients atteints de mélanomes à haut risque (population peu homogène incluant : mélanomes > 4 mm ; niveau de Clark III et IV ; métastases connues) ayant passé une TEP-TDM pour recherche de métastases [30]. Ils montrent l’intérêt de systématiquement compléter l’interprétation d’une TEP-TDM par une lecture isolée de la TDM co-enregistrée. La sensibilité et la spécificité de la TEP-TDM sans relecture de la TDM co-enregistrée étaient de 85 et 96 % respectivement, et de 98 et 94 % respectivement pour la TEP-TDM complétée par une relecture de la TDM : sur les 8 faux-négatifs (FN), la lecture de la TDM co-enregistrée a permis d’en classer correctement 7, dont 4 nodules pulmonaires infracentimétriques non fixants (le huitième FN correspondait à une lésion cérébrale diagnostiquée à l’IRM). Actuellement, l’interprétation d’une TEP-TDM doit systématiquement être complétée par une lecture isolée de la TDM co-enregistrée, avec étude du poumon en fenêtre parenchymateuse (en sachant que la TDM co-enregistrée est très souvent réalisé sans apnée, ce qui limite sa sensibilité). Il est surprenant que dans leur étude, Strobel et al. n’aient pas aussi étudié les images TEP non corrigées de l’atténuation (ce qui doit être systématiquement réalisé actuellement) qui sont plus sensibles que les images TEP corrigées au niveau pulmonaire (figure 4) : il est possible que certains des 4 nodules pulmonaires aient été vus en TEP non corrigée, avant la relecture de la TDM.

Le bilan d’extirpabilité « idéal » doit comporter en plus de la TEP-TDM, une IRM (ou une TDM) cérébrale et probablement une TDM thoracique dédiée (en apnée).

Suivi de stade IV traité

Evaluation de la réponse aux thérapies systémiques

A cause de la maladie étudiée d’une part : la prise en charge du mélanome au stade IV est uniquement palliative en dehors de la métastase viscérale unique extirpable. La TEP-TDM ne peut pas avoir sa place dans l’évaluation de la réponse aux thérapies systémiques, car aucun changement thérapeutique important et réellement bénéfique pour le patient ne peut en découler.

A cause de la technique de la TEP-TDM d’autre part : les nombreux paramètres qui influent sur la mesure de l’intensité de fixation (standardized uptake value, SUV) et donc sur l’évaluation de la réponse thérapeutique ont été bien décrits par Moretti et al. [31]. Un des paramètres majeurs est lié à la faible valeur de résolution spatiale de la TEP-TDM, qui est de 6 à 7 mm actuellement : une lésion dont la taille est inférieure à 3 fois la résolution spatiale (c’est-à-dire 2 cm en 2008) verra son seuil de SUV max artificiellement diminué par effet de volume partiel (l’activité de la lésion est « diluée » dans le tissu périlésionnel). Cela n’est pas un réel problème lors d’un bilan d’extension (une lésion centimétrique aura un SUVmax calculé inférieur à son SUVmax réel mais sera tout de même diagnostiquée comme étant néoplasique) mais rend délicat la comparaison d’examens pré et post-thérapeutiques : la réduction du volume tumoral en dessous de 2 cm sera à elle seule responsable d’une diminution du SUVmax, surévaluant la réponse thérapeutique [31]. Par ailleurs, les critères d’évaluation thérapeutiques en TEP-TDM, s’ils commencent à être bien documentés pour certaines pathologies tumorales tels les lymphomes, ne sont pas encore connus pour le mélanome et doivent faire l’objet d’études spécifiques : ces critères peuvent être qualitatifs ou semi-quantitatifs (seuil de SUVmax résiduel, différence de fixation tumorale = ΔSUV), lors d’évaluations précoces et/ou tardives et ne sont pas transposables d’une pathologie tumorale à une autre.

Si ces critères d’évaluation thérapeutique pour le mélanome sont un jour validés, la TEP-TDM pourrait alors devenir un outil diagnostique intéressant pour l’évaluation des molécules thérapeutiques lors de leur phase de développement clinique, notamment si une molécule cytostatique était utilisée, ce qui n’est pas le cas actuellement pour le mélanome. L’efficacité d’une molécule cytostatique n’est pas visualisée avec les moyens d’imagerie conventionnels qui ne donnent qu’une indication sur la taille de la cible (critères Recist), mais peut être déterminée par l’imagerie métabolique permettant non pas une simple imagerie morphologique, mais une évaluation de l’activité de la cible.

Cas des métastases prévalentes ganglionnaires ou viscérales sans primitif retrouvé à l’examen clinique

La TEP-TDM peut, en tout cas, être utile pour la recherche de lésions métastatiques synchrones.

Cas des faux-positifs (FP) et des seconds cancers

L’expérience du médecin nucléaire et l’interrogatoire du patient permettent cependant de suspecter des cas de FP ou de cancer synchrone. Dans l’étude de Tyler et al. [27], la valeur prédictive positive (VPP) de la TEP sans renseignements cliniques est de 79 % : l’interrogatoire et l’examen clinique augmentent la VPP de la TEP à 90 %.

FP

• – Certains foyers retrouvés dans le bilan de mélanome sont facilement identifiables comme étant des FP (tableau 3) :
  • • foyers sous-cutanés. Un ou des nodules sous-cutanés fixant dans le quadrant supéroexterne de la fesse sont très évocateurs d’injections intramusculaires, à rechercher à l’interrogatoire. Le raisonnement est le même pour des nodules sous-cutanés de la graisse abdominale (ou de la face interne des cuisses) en cas d’injection d’héparine de bas poids moléculaire ou d’insuline ;
  • • foyers cutanés. Une lésion cutanée bénigne hyperfixante est facilement identifiable par le médecin nucléaire en examinant le patient, après une première lecture de l’examen (furoncle…) ;
  • • foyers ganglionnaires. Des ganglions inguinaux hyperfixants dans un contexte d’infection vaginale ou des ganglions axillaires hyperfixants dans les suites de griffures d’animal (chat) au membre supérieur sont très évocateurs de foyers inflammatoires. Cela reste cependant un diagnostic d’élimination dans un bilan de mélanome ;
  • • foyers pulmonaires. Un syndrome alvéolo-interstitiel fixant dans un contexte de bronchopneumopathie est très évocateur de foyer infectieux (figure 6) ;
  • • activation de la graisse brune. Ces foyers sont banals, dus au stress et sont plus fréquents chez le sujet jeune. Il n’y a pas de lésion à la TDM, les foyers se projettent sur de la graisse sur l’image de fusion TEP-TDM et se répartissent essentiellement au niveau cervical, sus-claviculaire et paravertébral dorsal. Une activation intense de la graisse brune peut, dans certains cas, gêner l’interprétation de l’examen (risque de FN) ;
  • • cicatrisation. Un renforcement de fixation du site opératoire est possible jusqu’à 3-4 semaines après une chirurgie ; il peut exister une augmentation de fixation inflammatoire des ganglions locorégionaux, et il est préférable de réaliser l’examen TEP-TDM 6 à 8 semaines après la chirurgie si possible ;
  • • foyer osseux. Un antécédent de fracture doit être recherché dans les 3 mois précédents ; des fractures de côtes sont fréquentes après des traumatismes minimes ou des efforts de toux, et la topographie des foyers ainsi que l’aspect TEP-TDM sont facilement évocateurs ;
• – certains foyers sont difficilement identifiables :
  • • foyers pulmonaires. Des infections (tuberculose, abcès) et des pathologies inflammatoires (granulomatose) peuvent être responsables de formations nodulaires hyperfixantes ;
  • • foyers urinaires. Une stase urinaire dans les uretères pelviens peut être prise pour une petite adénopathie hyperfixante, particulièrement au niveau de la bifurcation iliaque primitive. Il est utile de refaire une acquisition centrée sur le foyer, après miction, en améliorant la qualité de l’acquisition TDM pour avoir une meilleure résolution anatomique : une disparition ou une mobilisation du foyer témoigne de son origine urinaire ;
• – d’autres causes facilement identifiables de FP, plutôt rencontrées dans le bilan de lymphome que dans le bilan de mélanome, existent : séquelle de radiothérapie, cicatrice de biopsie ostéomédullaire, réactivation thymique des sujets de moins de 30 ans après chimiothérapie.

Seconds cancers

La prévalence de cancer synchrone varie selon la pathologie étudiée : elle est élevée (supérieure à 5 %) dans le bilan d’extension de carcinome épidermoïde de la tête et du cou, retrouvant essentiellement des cancers pulmonaires ou œsophagiens dus au terrain alcoolotabagique [36]. La prévalence de cancer synchrone dans le bilan de mélanome n’est pas connue mais est vraisemblablement comprise entre 1 et 2 %.

L’intensité de fixation (SUV) ne permet pas de différencier une métastase de mélanome d’un cancer primitif synchrone, mais la topographie du foyer peut orienter le diagnostic. Le diagnostic reste histologique et ne doit être vérifié que s’il existe un bénéfice attendu en termes de survie ou de qualité de vie pour le patient : il est inutile, si la TEP-TDM révèle par ailleurs que le patient est polymétastatique de son mélanome.

• – Il existe des organes où une fixation en TEP-TDM est toujours suspecte :
  • • poumon. Un nodule hyperfixant peut être une métastase de mélanome ou un cancer pulmonaire primitif ;
  • • sein : de même, un nodule hyperfixant peut être une métastase de mélanome ou un cancer mammaire primitif ;
  • • ORL. Une fixation unilatérale en regard d’un épaississement tissulaire à la TDM est très évocatrice de cancer primitif ORL ; on rappelle qu’il existe de nombreuses fixations physiologiques au niveau ORL (amygdales, muscles bucaux), mais ces fixations sont bilatérales et symétriques ;
  • • col utérin. Un foyer intense est avant tout évocateur de carcinome épidermoïde du col utérin ;
• – il existe des organes où une fixation en TEP-TDM n’est pas forcément suspecte dans la population générale mais mérite une confirmation histologique dans un bilan de mélanome :
  • • digestif. Au niveau du côlon et rectum, dans la population générale, un foyer isolé hyperfixant témoigne d’une lésion primitive cancéreuse ou précancéreuse dans environ 50 % des cas et mérite un contrôle coloscopique. Dans un bilan de mélanome, un foyer colique peut, en plus, être une métastase de mélanome. Les foyers du grêle sont beaucoup plus rares et sont très évocateurs de métastase de mélanome dans un bilan de mélanome ;
  • • thyroïde. Dans la population générale, un nodule thyroïdien hyperfixant peut être un cancer primitif thyroïdien dans moins de 50 % des cas et mérite un bilan simple (dosage de la TSH et échographie cervicale ± cytoponction). Dans un bilan de mélanome, un foyer thyroïdien peut, en plus, être une métastase de mélanome et mérite une cytoponction.

Conclusion

La TEP-TDM n’est pas indiquée pour le bilan initial d’un mélanome non métastatique.

La TEP-TDM n’est pas indiquée pour la recherche de métastases ganglionnaires locorégionales en raison d’un manque de sensibilité, notamment en cas de micrométastase : l’examen de référence est la technique du GS.

La TEP-TDM n’est pas indiquée pour l’évaluation de la réponse aux thérapies systémiques, hors protocoles de recherche clinique.

La TEP-TDM présente un intérêt dans le bilan préopératoire des patients de stade III ganglionnaire et IV : bilan avant curage ganglionnaire (sauf dans le cadre où seule une micrométastase du GS est retrouvée) et bilan d’extirpabilité d’une métastase viscérale unique. Elle permet de rechercher des métastases occultes à distance et d’éviter une chirurgie inutile qui n’apportera aucun gain de survie à des patients déjà polymétastatiques.

La TEP-TDM est moins sensible que la TDM pour la détection des petites métastases pulmonaires, et que l’IRM pour les métastases cérébrales, mais elle est plus sensible pour la détection des métastases dans le médiastin, la région abdominale, la peau, les aires ganglionnaires, les muscles et les os.

Les possibilités de FP sont les lésions inflammatoires, notamment les sites opératoires récents et les tumeurs bénignes. La TEP-TDM peut retrouver des lésions hyperfixantes qui s’avèrent être des seconds cancers. Au vu de la littérature, le taux de FP en TEP-TDM dans le bilan de mélanome est compris entre 3 et 5 % et le taux de second cancer est probablement compris entre 1 et 2 %. L’expérience du médecin nucléaire et l’interrogatoire du patient permettent cependant de suspecter la majorité des cas de FP ou de cancer synchrone.

La TEP-TDM a aussi un intérêt pour confirmer ou infirmer la malignité d’une lésion douteuse, en tenant compte des possibilités de FP et de FN. Elle peut également permettre, en cas de lésions douteuses profondes peu accessibles à un diagnostic histologique, de trouver des lésions hyperfixantes plus superficielles.

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