Cost of cancer in France: pharmaceutical expenditure as part of global patients’ care

ARTICLE

Auteur(s) : Jean-Jacques Zambrowski

Service de médecine interne, hôpital Bichat, Paris, France
Droit et économie de la santé, université Paris-Descartes, France

Article reçu le 27 Juillet 2007, accepté le 14 Mars 2008

Très récemment et pour la première fois, l’Institut national du cancer (INCa), institution majeure engagée dans la lutte contre le cancer en France, a publié un rapport documenté faisant le point sur le coût de la prise en charge des patients en oncologie ou traités pour une hémopathie maligne. L’Assurance maladie a, en outre, fait paraître d’importants documents sur les dépenses liées aux affections de longue durée (ALD). Ces publications, quasi simultanées, donnent l’occasion de faire le point sur les implications économiques du cancer, et en particulier sur le coût des dépenses pharmaceutiques dans l’ensemble des dépenses de prise en charge.

Malgré d’indiscutables progrès dans la prévention, le diagnostic et le traitement du cancer, ce dernier demeure une préoccupation majeure de santé publique en France comme dans l’ensemble des pays industrialisés. Responsable de 150 000 décès par an dans notre pays, soit un décès sur quatre chez l’homme et un décès sur quatre chez la femme, le cancer est à ce jour la première cause de mortalité prématurée [1], avant les traumatismes et les affections cardiovasculaires. Il faut rappeler, par exemple qu’entre 50 et 64 ans la moitié des décès est due à un cancer [2].

Face à ce fléau, d’importants moyens ont été engagés par la puissance publique, notamment par la mise en place du Plan cancer et la création de l’INCa.

Au quotidien, l’Assurance maladie prend en charge à 100 % plus de 1,25 million de nos concitoyens au titre du cancer [3]. Ce nombre de patients en ALD pour cancer a augmenté de 62 % en dix ans [4]. Le cancer est devenu le deuxième poste de dépenses au titre de l’ALD pour l’assurance maladie, avec un montant de l’ordre de 14 milliards d’euros par an tous régimes confondus [5].

Toutefois, rapportée au nombre de patients traités, la dépense annuelle liée aux tumeurs malignes est environ le quart de celle liée aux atteintes rénales chroniques, la moitié de celle rapportée aux transplantations et les deux tiers de celle liée au VIH [4].

Dans ce contexte, il a semblé nécessaire de faire le point sur la part des dépenses liées aux médicaments dans ces prises en charges.

Deux raisons justifient plus particulièrement l’intérêt d’une telle synthèse :

• – régulièrement, et à cadence aujourd’hui accélérée, des traitements de plus en plus performants sont proposés aux médecins et à leurs malades, qu’il s’agisse de nouvelles molécules ou de nouveaux protocoles, d’agents anticancéreux ou de médicaments dits « de support » ;
• – la plupart des cancers étant traités en milieu hospitalier, tant public que privé, il importe de prendre la mesure de l’impact de ces médicaments sur les dépenses des établissements, en particulier dans le cadre de la nouvelle tarification à l’activité (T2A) et des dispositions qui permettent la prise en charge « hors forfait » pour certains produits innovants et onéreux.

Épidémiologie du cancer en France et poids pour l’Assurance maladie

Les chiffres ci-après proviennent, sauf mention spécifique particulière, de ces deux études qui constituent un remarquable état des lieux, permettant de disposer de données officielles, fiables et actualisées sur la maladie cancéreuse et sa prise en charge.

Chaque année, 280 000 nouveaux cas de cancers sont diagnostiqués en France. Dans le même laps de temps, plus de 150 000 décès liés à la maladie sont recensés, représentant 2,3 millions d’années potentielles de vie perdues par rapport à l’espérance de vie de personnes décédant d’autres causes.

Les cancers à l’origine du plus grand nombre de décès sont d’abord ceux du poumon (plus de 27 000 décès par an et de 460 000 années de vie perdues), puis du côlon et du rectum (16 000 décès, plus de 200 000 années potentielles de vie perdues). Viennent ensuite les cancers des tissus lymphatiques (plus de 12 000 décès par an), du sein (11 000 décès par an), de la prostate (9 000 décès par an), du pancréas, du foie, de l’estomac…

Ce poids humain considérable s’alourdit d’une double charge économique que doit supporter la collectivité, tant du fait des soins que de la perte de production due à l’impact de la maladie sur la capacité de travail des patients et, dans certains cas, de leur entourage.

Le coût direct du cancer pour l’État et l’assurance maladie est voisin de 12 milliards d’euros par an, soit environ 6,6 % de la dépense nationale de santé. Les soins représentent l’essentiel, environ 90 % de cette somme (soit environ 11 milliards d’euros), que complètent des dépenses de prévention, de dépistage et de recherche publique (tableau 1).

Fort justement, les auteurs du rapport de l’INCa soulignent que, malgré une prise en charge exonérant les assurés sociaux du ticket modérateur, le coût des soins doit être majoré de certaines dépenses demeurant à la charge des patients. De même, il faut tenir compte du coût de la charge de l’entourage du patient.

Si on élargit le coût de la prise en charge aux arrêts maladie, leur coût pour les employeurs concernés est estimé à 500 millions d’euros, à rapporter aux 17 milliards d’euros valorisant la production perdue du fait de la mortalité imputable au cancer.

S’agissant des soins pris en charge directement par l’Assurance maladie, ils concernent, pour les deux tiers, les soins en établissement public ou privé, soit près de 7,2 milliards d’euros en 2004, pour 3,7 milliards d’euros pris en charge au titre des soins de ville (tableau 1).

Le bien-fondé de ces prises en charge est aujourd’hui manifeste, puisque, sur la base des données des registres du réseau Francim [7], le taux de survie relatif à cinq ans après le diagnostic dépasse 90 % pour certains cancers, tels ceux de la thyroïde ou du testicule, ou encore 84 % pour les cancers du sein, ou 77 % pour les cancers de la prostate. Les cancers colorectaux, du poumon et de l’œsophage paient encore un lourd tribut à la mortalité de la maladie, avec respectivement des taux de survie relatifs à cinq ans de 56, 14 et 12 %.

Tableau 1 Coût du cancer pour l’État et l’Assurance maladie en M€ (valeurs 2004) [5]

Coût du cancer dans le monde : des chiffres à comparer aux coûts français

Ce chiffre contraste avec celui d’une estimation faite par Brown et al. [9], pour les États-Unis, qui fixent à environ 5 % la part du coût du cancer, hors prévention, dans le total des coûts de santé américains.

Aux Pays-Bas, les seuls coûts directs liés au cancer comptent pour 4 % du total des coûts directs et l’on observe que le coût des médicaments ne représente que 8,5 % de ces dépenses totales liées au cancer.

Ces chiffres sont à comparer à ceux évalués en France : les dépenses liées aux soins du cancer, soit environ 11 milliards d’euros en 2004, représentent 6,5 % de la dépense courante de santé (DCS).

Rappelons que la DCS est la somme des dépenses engagées par les financeurs publics et privés pour la fonction santé. À la consommation médicale totale (CMT : valeur totale des biens et services médicaux consommés sur le territoire national), elle ajoute les indemnités journalières, les subventions reçues, la recherche, l’enseignement et les coûts de gestion de la santé.

La DCS en France a atteint 183,5 milliards d’euros en 2004, soit en moyenne 2 951 euros par habitant. Le montant de la consommation de soins et de biens médicaux (CMT – prévention individuelle) est de 144,8 milliards d’euros. La dépense nationale de santé représente, en 2004, 10,5 % du produit intérieur brut (PIB) [10].

Analyse détaillée du coût des soins

• – de soins curatifs, y compris les actes et examens à visée diagnostique et les soins dits « de suite et de réadaptation » ;
• – de soins de support, visant à atténuer les effets de la maladie ou de certains traitements sur la qualité de vie ;
• – des soins palliatifs, lorsque la maladie ne peut plus être contrôlée et qu’il convient d’assurer au patient un confort de vie, tant physique que psychique, jusqu’au terme de son existence.

Nous n’envisagerons, ici, que les soins susceptibles d’être pris en charge par l’Assurance maladie, tout en sachant qu’ils ne recouvrent pas la totalité des interventions en faveur des malades, qu’il s’agisse du temps et des actes effectués par les proches, les associations diverses, des fournisseurs de produits ou de services non remboursables, etc.

Les dépenses de soins en établissement hospitalier sont bien identifiables, par l’exploitation de la base PMSI, enrichie d’ajouts de la base SAE (statistique annuelle des établissements) notamment pour les actes de radiothérapie. Les séjours sont valorisés à partir de l’Échelle nationale des coûts. Les chiffres publiés par l’INCa tiennent également compte, par ailleurs, des dépenses dites « MIGAC » qui couvrent en particulier les missions d’intérêt général des établissements, en particulier en termes de formation et de recherche.

Sur ces bases, les dépenses de l’Assurance maladie au titre du cancer sont données dans le tableau 2. On note que le total de ces dépenses en 2004 s’est élevé à près de 7,2 milliards d’euros. La seule valorisation des séjours hospitaliers compte pour plus de 6,2 milliards d’euros, soit 87 % du total.

En 2004, les soins de ville ont représenté 34 % des dépenses totales de soins liés au cancer pour l’Assurance maladie (tableau 2).

Pour rendre compte de la diversité des modes de traitement, il convient d’observer la répartition des coûts selon ce critère (tableau 3). On observe que le coût des soins pour les patients traités par chimiothérapie représente moins du quart du total des soins, contre près d’un tiers pour les patients traités chirurgicalement.

Tableau 2 Dépenses globales de l’Assurance maladie au titre du cancer en M€ (valeurs 2004) [5]

Dépenses de médicaments

Une autre donnée essentielle à considérer est la part des anticancéreux dans les dépenses pharmaceutiques des établissements. Selon l’INCa [5], cette part s’est établie à 20 % en 2004, moitié pour les médicaments pris en charge en sus des forfaits de la tarification à l’activité (« T2A ») (470 millions d’euros), moitié pour les autres anticancéreux, acquis par les établissements et financés à l’intérieur des forfaits correspondant au diagnostic ayant justifié l’hospitalisation selon le principe des groupes homogènes de séjours (GHS) (425 millions d’euros). Ces 895 millions d’euros sont à rapporter aux 3 532 millions d’euros consacrés par les établissements à l’achat d’autres spécialités pharmaceutiques, pour un marché total s’établissant donc à 4 427 millions d’euros.

L’étude de l’INCa fait état de la progression au cours de la dernière décennie des dépenses en médicaments anticancéreux, signalant que l’accroissement des dépenses pour cette classe de médicaments représente 37 % de l’augmentation totale des dépenses pharmaceutiques à l’hôpital.

Les chiffres sont indiscutables. Encore convient-il de les expliciter. L’INCa lui-même donne un premier élément d’analyse, en remarquant, d’après une étude du Karolinska Institut et sur l’accès aux médicaments anticancéreux en Europe [12], que ce sont essentiellement les nouveaux médicaments qui sont à l’origine de cette progression.

Bon usage et accès élargi

Médicaments : environ les deux tiers du coût des transports !

Le rapport observe que ces résultats sur le coût des médicaments, et singulièrement des molécules innovantes pourtant volontiers considérées comme onéreuses, sont en ligne avec ceux relevés dans les autres pays européens.

ALD cancer : le quart des dépenses, derrière le cardiovasculaire

Cette étude a porté, pour l’année 2004, sur plus de 6 millions de patients en ALD, c’est-à-dire exonérés du ticket modérateur et donc pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie au titre d’une ALD dûment reconnue. Le remboursement annuel moyen par personne en ALD s’est établi à 7 068 euros. Les auteurs montrent que le montant de ce remboursement annuel moyen varie en fait selon les pathologies, 3 400 euros pour la spondylarthrite ankylosante, 5 900 euros pour le diabète, 8 600 euros pour les tumeurs malignes, 9 200 euros pour les affections psychiatriques, 26 500 euros pour l’hémophilie. On pourrait encore citer la sclérose en plaque, 10 100 euros, ou les affections chroniques rénales sévères, 23 900 euros. Le remboursement annuel moyen par personne atteinte du cancer est voisin de celui d’un patient souffrant de la maladie d’Alzheimer, estimé à 8 450 euros.

La figure 2 donne les coûts moyens annuels pour quelques-unes des pathologies prises en charge par l’ALD au titre du régime général de l’Assurance maladie.

Vallier et al. [4] font remarquer que la croissance du nombre de personnes en ALD (diabète et cancer notamment) au cours de la dernière décennie a eu plus d’impact sur l’augmentation des dépenses liées aux ALD que l’évolution des coûts moyens qui est modeste en euros constants (+5,7 % en effectif versus +1,0 % en coût, en taux de croissance annuel moyen entre 1994 et 2004). La croissance annuelle moyenne des patients admis au bénéfice de l’ALD pour cancer sur la décennie s’est établie à 6,3 %, pour une croissance annuelle moyenne du coût moyen de 1,4 % en euros constants.

Pour l’ensemble des régimes d’assurance maladie obligatoire, les tumeurs malignes et les affections malignes du tissu lymphatique ou hématopoïétique ont conduit à un montant total de remboursements estimé à 13 957 millions d’euros en 2004. On comparera ce montant aux 17 519 millions d’euros consacrés aux remboursements induits par les ALD cardiovasculaires, ou aux 10 227 millions d’euros dévolus aux affections psychiatriques de longue durée, auxquelles on ne pense guère lorsque l’on parle de pathologies coûteuses.

Les analystes de la CNAMTS ont étudié la répartition des remboursements selon le libellé des ALD. Le tableau 4 donne, pour quelques affections, cette répartition et notamment la part des remboursements de médicaments. On voit que la part de la pharmacie pour l’ALD cancer, avec un taux de remboursements pharmaceutiques évalué à 19,5 %, est inférieure au taux moyen pour l’ensemble des ALD, relevé à 20,0 %.

Tableau 4 Répartition des remboursements selon les libellés des ALD (%) [4]

Discussion : des coûts légitimes au regard du bénéfice thérapeutique

Si certains cancers (testicule, thyroïde…) ont vu leur pronostic considérablement amélioré ces récentes années, d’autres (cancers colorectaux, cancers du sein, du poumon, lymphomes…) continuent de payer un lourd tribut tant en termes d’incidence – et d’impact sur la qualité de vie des sujets atteints – que de mortalité.

Le Plan cancer et la création de l’INCa ont bien marqué la priorité que l’État entend donner à la lutte contre ce défi majeur de santé publique. En choisissant de financer, en sus des forfaits de la T2A, les médicaments les plus innovants mais aussi les plus onéreux, la puissance publique a confirmé l’importance qu’il convient d’accorder à la juste valorisation mais aussi au juste accès s’agissant de progrès thérapeutiques significatifs, voire décisifs [13].

La prise en charge du cancer représente globalement 11 % des dépenses de l’assurance maladie.

Le cancer est le deuxième poste de dépenses pour l’assurance maladie en ALD, avec 14 milliards d’euros. On note, cependant, que les dépenses annuelles moyennes par patient ne sont pas les plus élevées, puisqu’elles sont de l’ordre de 8 600 euros par an, nettement moins par exemple que les dépenses pour les patients porteurs du VIH ou les insuffisants rénaux.

La dépense pharmaceutique est estimée à 19,5 % des montants pris en charge chez les patients traités pour cancer, alors qu’elle est de 20 % sur l’ensemble des ALD.

Ainsi, le coût des médicaments du cancer (anticancéreux innovants ou non et tout autre médicament de soins de support), représente 2,72 milliards d’euros par an, soit 4,9 % des dépenses de l’assurance maladie du régime général au titre des ALD et 2,1 % des charges totales dudit régime général.

Plus globalement pour la collectivité, les médicaments du cancer ne comptent que pour 1,5 % de la DCS au niveau national et ceux qui sont pris en charge en sus des forfaits T2A comptent pour 0,26 %.

Compte tenu de l’apport de ces médicaments, en termes de survie et/ou de qualité de vie, une telle dépense ne saurait être taxée d’excessive. Au reste, toutes les études publiées, aux dires mêmes de l’INCa, concluent à l’efficience médico-économique de ces traitements, c’est-à-dire à un rapport coût/bénéfice favorable. Mais, ces études sont encore peu nombreuses et souvent réalisées dans un contexte qui n’est pas celui du système de soins français. Nous manquons ici de données totalement convaincantes fondées sur des approches méthodologiquement irréprochables. Il serait souhaitable que l’on puisse disposer davantage d’études coût-efficacité ou coût-utilité par exemple, dans la continuité des trop rares exemples publiés à ce jour [14]. La mission d’évaluation médico-économique, récemment confié à la Haute Autorité de santé, donne à cet égard un signal fort quant à l’importance d’intégrer la dimension économique et la recherche d’efficience dans l’évaluation des modes de prise en charge.

La santé, on le sait, n’a pas de prix mais à l’évidence un coût. Les données économiques officielles permettent de relativiser le coût des traitements du cancer lorsqu’on les corrèle aux bénéfices établis par les études cliniques de la littérature. Il faut certainement s’interroger sur le bien-fondé médical des dépenses supplémentaires engagées, par exemple en termes de survie ou de qualité de vie. Moatti et al. [15] ont, à cet égard, rappelé que « la plupart des innovations diagnostiques et thérapeutiques obéissent à une loi des rendements décroissants, c’est-à-dire qu’il faut toujours consacrer plus de ressources pour obtenir une même unité supplémentaire de résultat, par exemple une année de vie gagnée ». À titre d’exemple, Smith et Hillner [16] ont montré que l’un des progrès les mieux validés en oncologie des 20 dernières années, l’adjonction d’une hormonothérapie et d’une chimiothérapie aux traitements standard par chirurgie et par radiothérapie des cancers du sein, permet des gains significatifs en survie. De même, s’agissant du cancer colorectal, la revue systématique de Krol et al. [17] indique que les nouveaux médicaments ont permis une augmentation significative de la survie globale médiane. Actuellement, les effets des nouvelles combinaisons thérapeutiques continuent d’être investigués au cours d’essais cliniques, ce qui devrait accroître l’amélioration du bénéfice pour les patients.

D. Khayat a présenté à l’ASCO en 2007 une analyse réalisée en août 2005 par Franck R. Lichtenberg (Columbia University et Bureau national de recherche économique), citée dans l’étude coordonnée en 2006 par le Karolinska Institut [10]. Selon cette analyse :

• – 44 % de l’augmentation du taux de survie à deux ans observée entre 1992 et 2000 dans 50 centres américains peuvent être attribués à l’utilisation de nouveaux traitements anticancéreux ;
• – 14 à 19 % des différences entre les taux de survie à cinq ans relevés dans les pays européens sont liés aux différences dans la date d’introduction des nouveaux médicaments dans ces pays ;
• – 30 % de la réduction des taux de mortalité du cancer observée dans 20 pays (États-Unis et Europe notamment), entre 1995 et 2003, peuvent être rapportés à l’utilisation de nouveaux médicaments.

Conclusion

Les dépenses annuelles moyennes par patient sont peu différentes de la moyenne des autres pathologies chroniques si on les compare aux néphropathies, aux suites de greffe ou aux pathologies liées au VIH, significativement plus onéreuses. Rapportés au total des dépenses liées au cancer pour l’assurance maladie, les médicaments innovants comptent pour 4 %, moins notamment que les transports associés aux soins ambulatoires qui représentent 6 %. Ainsi, ces mêmes médicaments anticancéreux innovants comptent pour 0,45 % des dépenses totales de l’assurance maladie.

L’apport des médicaments anticancéreux en termes de survie et de qualité de vie est établi au travers de multiples études cliniques. L’évaluation coût-avantage de ces nouveaux modes de traitement devrait être confortée par davantage de travaux.

Pour la tutelle, qui a vocation à défendre les intérêts des citoyens en termes d’accès aux soins et d’efficience des prises en charge, il y a lieu de prendre en compte ce type de constat et de s’interroger sur le bien-fondé des choix retenus, en tenant compte à la fois du bénéfice clinique et social obtenu et de leur impact effectif sur l’équilibre des comptes de l’assurance maladie.

Références

2 Hill C, Doyon F. The frequency of cancer in France : mortality trends since 1950 and summary of the report on the causes of cancer. Bull Cancer 2008 ; 1-95(1) : 5-10.

3 Weill A, Vallier N, Salanave B, Bourrel R, Cayla M, Suarez C, et al. Fréquence des 30 affections de longues durée pour les bénéficiaires du régime général de l’assurance maladie en 2004. Prat Organ Soins 2006 ; 37(3) : 173-88.

4 Vallier N, Weill A, Salanave B, Bourrel R, Cayla M, Suarez C, et al. Coût des 30 affections de longue durée pour les bénéficiaires du régime général de l’assurance maladie en 2004. Prat Organ Soins 2006 ; 37(4) : 267-83.

5 Vallier N, Salanave B, Weill A. Coût des trente affections de longue durée pour l’assurance-maladie. Points de repère n°3, octobre 2006, CNAMTS, 8 pages.

6 Analyse économique des coûts du cancer en France – Impact sur la qualité de vie, prévention, dépistage, soin, recherche. France : INCa Etudes et Expertise, Mars 2007 ; 146 pages.

7 Bossard N, Velten M, Remontet L, et al. Survie des patients atteints de cancer en France : étude à partir des données des registres du réseau Francim. Bull Epidemiol Hebdom 2007 ; 9-10 : 13.

8 Crott R. Assessment of cancer cost at the international level : challenges and methodological approaches. Bull Cancer 2003 ; 90(11) : 1016-23.

9 Brown ML, Riley GF, Schussler N, et al. Estimating health care costs related to cancer treatment from SEER-Medicare data. Med Care 2002 ; 40 : 104-17.

10 Fenina A, Geffroy Y. Les comptes nationaux de la santé 2004 – DREES Collection Études et Statistiques. La documentation française, Juillet 2005 ; 76 pages.

11 Lévy C, Bonastre J. The cost of chemotherapy. Bull Cancer 2003 ; 90(11) : 976-82.

12 Wilking N, Jönsson B. A pan-European comparison regarding patient access to cancer drugs. Stockholm 2005, Karolinska Institutet in collaboration with Stockholm School of Economics.

13 Fagnoni P, Limat S, Hintzy-Fein E, Martin F, Deconinck E, Cahn JY, et al. Cost of hospital-based management of acute myeloid leukemia : from analytical to procedure-based tarification. Bull Cancer 2006 ; 1–93(8) : 813-9.

14 Fagnani F, Colin X, Arveux P, Coudert B, Misset JL. Cost/effectiveness analysis of adjuvant therapy with trastuzumab in patients with HER2 positive early breast cancer. Bull Cancer 2007 ; 1–94(7) : 711-20.

15 Moatti JP, Le Corrolleur-Soriano AG, Protière C. Le Plan cancer en France : une réflexion d’économistes. Bull Cancer 2003 ; 90(11) : 1010-5.

16 Smith AM, Hillner BE. The efficacy and cost-effectiveness of adjuvant therapy of early breast cancer in premenopausal women. J Clin Oncol 1993 ; 11 : 771-6.

17 Krol M, Koopman M, Uyl-de Groot C, Punt CJA. A systematic review of economic analyses of pharmaceutical therapies for advances colorectal cancer. Expert Opin Pharmacother 2007 ; 8(9) : 1313-28.