Vers une culture de prévention ? Un problème de définition et de distinction conceptuelle

ARTICLE

Auteur(s) : C Jakubowicz, R Poinsot, T Rizk, M Siri, Antoine Spire

Politiques et culture de prévention : un rapport complexe

Car il faut souligner l’accent qui est mis aujourd’hui sur la prévention ; elle existe comme fait institutionnel, social et économique en France − c’est la vocation de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la Santé (INPES) − elle a coûté 4,969 milliards d’euros en 2004⁶ et elle s’inscrit de plus en plus dans le paysage social et politique en tentant, sur plusieurs fronts, de transformer des comportements au volant ou des pratiques sexuelles, d’inciter à soigner des addictions au tabac, à l’alcool, aux médicaments ou aux drogues, ou encore de créer des habitudes précoces de dépistage des cancers. Mais malgré ce coût, cette relative visibilité actuelle de l’INPES et cette montée en puissance des politiques de prévention, on peut néanmoins se demander si, historiquement⁷, le curatif, les progrès techniques, la recherche moléculaire n’ont pas été plus valorisés aux dépens de l’épidémiologie parce que leur visibilité et leurs effets sont plus mesurables.

On part de bas, on tente de rattraper et de combler un manque, ce qui implique que, travaillant dans une relative urgence, on ne pense pas suffisamment ces politiques, on investit peut-être, mais sans discernement et sans évaluation suffisants… La culture de prévention ne reste-t-elle pas une forme de parent pauvre⁸ de la politique et donc a fortiori de la culture collective, témoignant ainsi peut-être du fait qu’on en fait mais qu’on n’y croit pas assez, que ce manque de culture sanitaire préventive constitue un frein à la conviction sociale et à l’engagement politique et économique… ? S’est-on vraiment interrogé au préalable, à partir de ce positionnement et de cette représentation sociale de la prévention, sur ce qui était susceptible de fonder une culture collective de la prévention et, par là même, de rendre efficace ces politiques de prévention qui se succèdent et dont on ne sait pas très bien ni comment ni si elles sont véritablement évaluées et fondées ? Pour tenter d’apporter des éléments de réponse à ces questions, quelques réflexions s’imposent.

On peut, et la question interroge le sens et la définition de nos politiques de prévention, se demander si la lutte contre la toxicomanie, la conduite dangereuse au volant ou la généralisation des mammographies relèvent bien des mêmes logiques de prévention. Faut-il confondre sous une même terminologie – celle de la prévention – des actions et des politiques qui gèrent des risques et donc des effets différents ? Ne faut-il pas s’interroger sur l’éventuelle inefficacité de tous ces efforts⁹, sur l’absence de résultats significatifs de ces politiques, à l’exception de la conduite dangereuse au volant qui s’est transformée récemment pour un ensemble de raisons complexes allant de la peur de la sanction à l’aggravation des campagnes de prévention ? Sont-ils le signe d’un échec politique et social relatif des politiques de prévention, de la nécessité de penser la prévention en termes de longue durée, qui constituerait la temporalité propre de celle-ci, temporalité identique à celle de l’histoire des mentalités ? Par exemple, en matière de cancer¹⁰, faut-il imputer à l’inefficacité des politiques de prévention l’augmentation constante de la maladie depuis 20 ans, malgré une diminution de la mortalité de 10 % de 1980 à 2000 concomitante à une augmentation du nombre de nouveaux cas de 30 %, du fait notamment de l’extension du dépistage, ou au contraire souligner que la confusion qui règne entre dépistage et prévention n’est pas propice à une évaluation sereine des politiques ? Le dépistage demande en effet un engagement qui se limite au recours à une technique, qui se répète à intervalles réguliers mais espacés dans le temps, alors que la prévention (alcool, tabac, alimentation, soleil…) nécessite un effort continu et une modification substantielle des modes d’existence.

L’un des effets secondaires, peut-être même l’un des signes, de ce qui est interprété comme un échec relatif – au lieu d’être analysé comme une insuffisance et un déficit de culture de prévention – est la montée en puissance de politiques, dont il faudrait interroger la prétention à être de la prévention et qui vont aujourd’hui dans deux sens :

• – celui du « tout-dépistage » : conçu comme une véritable clé de la santé publique, le dépistage précoce − dont on ne soulignera par ailleurs jamais assez qu’il permet effectivement de sauver des vies − est alors confondu avec la prévention qu’il tend à recouvrir ; mais peut-être, sans contester la nécessité et l’utilité de certains dépistages, faut-il distinguer entre prévenir, qui empêche la maladie d’apparaître, et dépister, qui consiste à reconnaître la maladie quand elle est déjà là…
• – celui de l’interdiction − assortie de sanction et de « peur du gendarme » −, qui semble souvent la seule solution politique lorsque la prévention publicitaire ne semble pas marcher ou pas assez bien ni assez vite : mais la coercition, qui est efficace pour sauver des vies – comme par exemple les morts sur la route – ne l’est qu’en creux, que par absence d’une culture de prévention fondatrice de politiques de prévention citoyenne, responsabilisante, et pour quoi pas… joyeuse¹¹ !

De ces deux tendances, on peut donner deux exemples, qui pourraient avoir valeur paradigmatique :

• – Dans le champ du cancer, notre champ, il est devenu communément admis, sans qu’on le questionne, que le dépistage précoce des cancers du sein, du col de l’utérus ou du cancer colorectal augmente considérablement les chances de survie des patients. De fait, plus le diagnostic est précoce, c’est-à-dire plus le cancer est détecté et traité à un stade primaire, plus les chances de survie des patients augmentent, à 1 an, 5 ans, 10 ans… Mais n’est-ce pas là, selon Jörg Blech¹², une forme d’illusion statistique ? « La période de survie désigne le temps qui s’écoule entre le diagnostic et la mort, et elle sera forcément plus longue si le diagnostic intervient plus tôt », ce qui ne veut pas dire qu’elle s’est réellement allongée… ? Or cette représentation commune au monde médical, qui est elle-même un objet de discussion¹³ dans la communauté scientifique, a un lourd impact sur les politiques de santé publique qui se donnent pour objectif d’augmenter les taux de dépistage et donc de favoriser et de promouvoir systématiquement le dépistage, sans se demander si le « tout-dépistage » est toujours la bonne réponse, si dépister est la même chose que prévenir et si l’une des raisons¹⁴ des conduites d’évitement ou de non-recours ne tient pas au fait que la logique du dépistage¹⁵ et la logique de l’individu¹⁶ ne parviennent ni à s’entendre ni à se rencontrer parce qu’elles ne parlent pas la même langue ?
• – Dans le registre du recours à l’interdiction, on constate par exemple que les campagnes anti-tabac comme les campagnes de prévention routière, informatives à l’origine, sont devenues, au fil du temps¹⁷, de plus en plus incriminantes pour les fumeurs et les conducteurs, confondant dans une même logique comportementale des addictions qui n’ont peut-être rien à voir les unes avec les autres. Ainsi en est-il de ce double exemple, dont on voudrait ici souligner la fausse symétrie : le conducteur est, au sens strict, responsable de sa propre conduite et de son comportement parce que, en définitive, c’est lui qui est maître, et qui doit le rester, de son volant ; mais il n’en est pas de même du fumeur, dont l’addiction n’est pas de sa seule responsabilité mais implique une dépendance, celle-ci étant entretenue, voire suscitée, par la politique agressive des grandes compagnies de tabac¹⁸. Or, faute d’atteindre leurs objectifs – le changement des comportements et des mentalités – les politiques de prévention actuelles tendent de plus en plus à pénaliser ou à sanctionner les « fauteurs », compris ici dans le sens restrictif des individus, conducteurs et fumeurs, qui sont ainsi confondus dans une même logique de stigmatisation. C’est sur ce point qu’on peut interroger cette tendance lourde de notre époque et de notre société qui affecte par exemple, certaines pratiques des compagnies d’assurance, en vogue outre-Atlantique¹⁹, ou l’instauration d’une législation européenne plus anti-fumeurs qu’anti-tabac ou encore le fait qu’être (ou se déclarer) fumeur devienne un critère d’embauche, plus ou moins discriminant, dans certaines entreprises.

Mais ces politiques changent-elles les choses ? Superficiellement, oui, au moins pour un temps : si l’on développe l’exemple du tabac qui nous intéresse du point de vue du cancer, le nombre de fumeurs semble baisser pour un temps, suite à une nouvelle interdiction ou à une augmentation du coût du tabac… pour repartir de plus belle quelques mois plus tard. Ne faut-il pas interroger sur ce qui fait le fond de ces pratiques sociétales et législatives qui visent avant tout les individus et semblent ignorer que, pour les fumeurs, le problème relève peut-être beaucoup plus à la fois d’une politique de santé publique qui leur donne les moyens d’en finir avec leur dépendance²⁰ et une politique de développement industriel contraignante et/ou responsabilisante pour les fabricants de cigarettes²¹ ?

Alors faut-il, dans l’attente de ces politiques de santé publique, politiques qui supposent une évolution ou une modification de la culture de prévention, se résigner et renoncer à toute politique de prévention ? Certainement pas : mieux vaut plutôt se demander ce qui échoue réellement ?

Sont-ce les politiques (lesquelles et pourquoi ?), les campagnes menées, les messages promus qui sont mauvais ou inadaptés ? Est-ce une question de moyens mis en œuvre, y compris coercitifs, comme pour la prévention des conduites dangereuses au volant ? Faut-il interdire, réprimer, prohiber… afin d’obtenir des résultats comme c’est le cas pour la mortalité sur la route ou, au contraire, inciter et éduquer les individus pour qu’ils décident d’eux-mêmes de changer leur comportement comme signe extérieur d’une modification du rapport à soi ? Le problème qui se pose n’est-il pas de ne pas lâcher la prévention, coûte que coûte, pour obtenir des résultats à long terme et d’accepter, pour le court terme, d’en passer par des dispositifs – limités dans le temps et dans leur nombre – d’interdiction et de sanction, qui aient valeur transitoire, le citoyen n’étant jamais idéal ? Ou bien encore, sans que cela soit nécessairement compris ni conçu comme un renoncement à transformer les comportements individuels, dans la limite du respect des droits et de la liberté individuels, faut-il chercher à instaurer une logique plus proprement politique et essayer de changer les règles du vivre ensemble²² ? En travaillant par exemple à remplacer ce qui semble prévaloir actuellement en matière de culture de prévention – qui tend à reposer sur la stigmatisation individuelle et aboutit à la mise en avant d’une nouvelle normativité de type hygiéniste²³ – par une pratique collective qui organiserait la société de façon à ce que la façon de s’alimenter, de fumer ou non, de vivre soit conçue selon des principes d’égalité.

Des logiques de prévention différentes et adaptées

La logique de la peur qui prévaut dans certaines campagnes, notamment dans le domaine des cancers professionnels²⁴, de la prévention routière et de la consommation du tabac, semble efficace : elle est d’ailleurs, à ce titre, de règle dans les cultures anglo-saxonnes qui y croient. On ne peut pas ne pas tenir compte de cette « expertise » et de ce succès. Mais on ne doit pas non plus s’interdire de réfléchir au sens et aux implications de cette généralisation à partir d’un cas de la logique de la peur. Il faut interroger et informer cette prétention à l’efficacité fondée sur cette logique passionnelle de la crainte : dans quel cadre et sur quelle durée cette logique ou cette éthique de la peur est-elle efficace : court, moyen ou long terme ? Et d’ailleurs, suffit-il de faire peur ?

Alors pourquoi, malgré le lien avéré et démontré entre consommation régulière de tabac et cancer, continue-t-on de fumer ? Pourquoi, malgré les effets délétères et mortifères des drogues, continuer à en prendre encore et encore sans pouvoir ni peut-être même vouloir s’arrêter ? Pourquoi ne peut-on pas entendre raison sur ces questions ? Pourquoi un argument à la fois rationnel et raisonnable, ne semble-t-il rencontrer qu’un faible écho compte tenu des moyens mis en place ? Est-ce parce qu’il s’adresse à notre raison sans changer nos affects, parce qu’il ne rencontre pas le désir que nous avons d’exister, qu’il n’a aucun effet sur ce désir dans lequel s’enracine ou se déracine notre existence ? On éprouve du « plaisir » à conduire vite, à boire, à fumer ; on peut sans doute lever le pied sur l’autoroute, c’est facile après tout, mais on arrête plus difficilement de fumer ou de boire. « Je vois le bien et je fais le mal » dit Ovide réinterprété par Spinoza, autrement je vois ce qui me fait du bien et, aliéné ou enchaîné par mes passions, je continue à faire ce qui me fait du mal ou pourra m’en faire…

S’appuyer sur l’anthropologie pascalienne du divertissement pourrait, de ce point de vue, nous fournir des outils pour penser ce qui, dans cette quête périlleuse d’un plaisir qui nous divertit de notre finitude, est constitutif de notre humanité, au-delà des appartenances… Le goût du risque, de la mise en jeu et en danger de nos vies ou de celles des autres que traduisent des confrontations parfois ludiques, souvent désespérées, voire pulsionnelles, avec la mort, la maladie, la prise de risque mortel sont peut-être à comprendre comme des formes de mise à l’épreuve et d’intensification de l’existence, voire des conduites initiatiques. Elles sont sans doute à explorer et à prendre en compte pour rendre efficace et opérant le discours de la prévention.

Certaines politiques de prévention menées peuvent être ressenties comme négatrices de cette jouissance qu’il y a à éprouver son existence, parce qu’elles n’offrent pas d’autres alternatives que des logiques de culpabilisation, voire de pénalisation, de ce que nous éprouvons soit comme une liberté, fût-elle périlleuse ou futile, soit comme une aliénation douloureuse mais impérieuse, à laquelle nous ne pouvons nous soustraire et qui pousse à nous confronter avec la mort et la finitude. Si ces politiques ne sont pas perçues, si elles ne produisent un semblant temporaire d’« efficacité » qu’à partir du moment où elles deviennent coercitives, c’est qu’il faut chercher ce qui en bloque l’écho ou la réception chez ceux à qui elles sont destinées. Si nous ne les entendons pas, – or nous y sommes sourds, voire réfractaires – c’est qu’elles ne font pas écho, qu’elles ne signifient rien pour nous… pour nos vies, notre sentiment d’existence, qu’elles n’accrochent pas notre désir d’exister ni ne comblent la vacuité de sens qui nous habite. À moins d’être un militant convaincu de la prévention, c’est-à-dire à moins de fonder une démarche de prudence sur une culture de la prévention préexistante, nous sommes relativement imperméables à son message… Ce qui n’invalide pas pour autant la nécessité dans laquelle se trouvent les décideurs des politiques de santé publique de promouvoir des campagnes de prévention, mais leur impose de les penser et de les concevoir en vue du long terme, pour créer, recréer ou susciter une culture de prévention propre à provoquer cette perméabilité nécessaire à la diffusion et à la réception des messages de prévention.

La valorisation d’une politique de prudence ?

De même, il convient de se demander si l’on n’est pas entré dans une phase de confusion entre politique de précaution qui renvoie au principe de précaution inscrit dans la Constitution, et politique de prudence qui implique une anthropologie de la décision. La notion de prévention implique donc le principe de responsabilité et met en jeu une notion de prise de risque individuelle et collective. Il n’est pas indifférent que nous ayons entendu J.-N. Dumont, lors de la journée du 12 décembre 2005 organisée par l’INCa et consacrée au principe de précaution, associer, sous couvert de les distinguer, précaution et prévention : « On peut parler de prévention quand on neutralise une possibilité objective, un danger prévisible. La prévention fait obstacle au mal hors de moi. La précaution est différente, car le danger vient de mon geste même, agir précautionneusement c’est savoir que notre maladresse peut faire dévier en mal le geste le mieux intentionné. Or la différence entre la prévention et la précaution est grande : la prévention, qui porte sur les obstacles extérieurs, est conduite par la sagesse de la peur, la précaution, où je suis mon propre danger, fréquente les abîmes de l’angoisse ». Cette description, qui paraît juste et féconde au premier abord, fait cependant question car, en faisant de la prévention une anticipation d’un mal objectif²⁵, elle nous oriente nécessairement vers une distinction entre une éthique de la peur et une éthique de l’angoisse : mais l’une vaut-elle mieux que l’autre ? Peut-on fonder une politique de prudence, voire générer une culture de la prévention qui ne relève que de l’éthique de la peur ? Une éthique de la peur peut-elle favoriser une culture de la responsabilité, autrement dit une culture de prévention ? N’est-ce pas plutôt une éthique de la responsabilité qui serait elle seule capable de favoriser et de rendre possible l’émergence d’une culture de prévention ?

La question se pose et doit donc être informée : Quelles seraient les conditions génératrices d’une décision adéquate et qui peut désigner une décision comme étant adéquate ?

Afin d’éclaircir et de justifier un peu plus fortement ce dernier point, faisons appel ici à l’Ethique de Spinoza et au Talmud commenté et revisité par Lévinas. Pour Emmanuel Lévinas, la responsabilité est synonyme de la liberté qui se manifeste dans la prise de décision qui engage l’individu irréversiblement : mais cette liberté est entachée et suspecte si l’individu en question décide sous l’empire de la peur ou de l’angoisse ; c’est, de ce point de vue, une affirmation que Spinoza n’infirmerait pas car il n’y a de liberté possible que lorsque l’individu est pleinement actif, c’est-à-dire lorsque, libéré des passions tristes qui amoindrissent son conatus²⁶, il devient capable d’enchaîner des idées adéquates²⁷ qui peuvent aussi bien prendre la forme de raisonnements, de méditations, de volitions ou de décisions. La peur, pour Spinoza, ne peut être en aucun cas génératrice de décisions adéquates²⁸ parce qu’elle diminue ou amoindrit notre puissance d’exister : une décision prise sous l’emprise de la peur – et a fortiori de l’angoisse qui me soumet à mes propres fantasmes – ne saurait être une « bonne » décision que sous l’effet du hasard.

Une éthique de la peur ne peut donc conduire ni à l’émergence d’une politique de prévention ni encore moins à une culture de prévention : seule une éthique du courage et de la joie est capable de créer les conditions d’émergence d’une culture de prévention.

Une culture de l’égalité et de la responsabilité

Il faut sans doute, de ce point de vue, se poser la question des conditions de l’émergence de la double culture politique dont nous avons hérité, marquée à la fois par les idéaux de 1789 inscrits dans la Déclaration des droits de l’homme et du citoyen et par le naufrage humain collectif d’Auschwitz. On a d’un côté la tentative d’inscrire pour la première fois un principe de responsabilité dans l’idée d’un homme libre, parce que pouvant prétendre à l’égalité de droits avec tous les autres de par sa qualité d’homme, et, de l’autre, le processus de néantisation puis d’anéantissement du peuple juif, des hommes, des femmes et des enfants à qui on avait auparavant dénié peu à peu toute humanité ; d’un côté l’idée d’une fraternité universelle et sans distinction, de l’autre l’anéantissement de cet idéal universel dans la boue de la Shoah. Après 1945 et depuis l’effondrement de l’Union soviétique qui constituait, même sous la forme du repoussoir, un référent en termes de culture de l’égalité, la fraternité et ce qu’elle impliquait de culte de la solidarité à l’intérieur d’un collectif, on n’y croit plus²⁹. Autrement dit, nous héritons aujourd’hui d’une culture politique de l’égalité « suspecte », entamée et attaquée sur tous les fronts du libéralisme intellectuel, politique et économique triomphant comme sur celui de l’individualisme à tous crins : la solution, puisque les pratiques collectives semblent être en déshérence, relèverait donc de la responsabilité des individus et non plus de l’Etat. Mais la responsabilité peut-elle se penser en dehors de l’égalité³⁰, c’est-à-dire en dehors d’une prise en charge collective qui implique que la société, comme l’Etat, mette en place les conditions pour que cette responsabilisation individuelle s’exerce ?

Peut-on ériger – et à quelles conditions – la responsabilité en principe fondamental de l’individualisme politique ? De quelle responsabilité s’agit-il ici ? Est-ce celle du patient, sentinelle de sa santé ? De quoi sera-t-il responsable dans cette configuration qui le transforme peu ou prou en combattant et en gardien de sa santé ? De quoi ne sera-t-il pas responsable ? Cette métaphore n’est-elle pas un avatar du vieux principe de culpabilité selon lequel, lorsque l’on cherche un responsable, c’est en vue du coupable contre lequel on pourra se retourner ? Peut-on être responsable de sa santé comme on est responsable de ses enfants ? Autrement dit, si l’on se souvient du vieux principe grec développé successivement par Aristote, Épicure ou Marc-Aurèle selon lequel il faut apprendre à distinguer entre les choses qui dépendent de nous et celles qui n’en dépendent pas, peut-on être responsable de quelque chose, la santé ou la maladie, qui pour une part considérable ne dépend pas de nous à titre individuel ? De quoi donc devons-nous ou plutôt pouvons-nous être responsable à titre individuel ? De quoi donc pouvons-nous accepter légitimement et légalement de répondre ? Face à qui, aux médecins, à la Sécurité sociale, aux assurances, à la société civile, aux institutions politiques, au législateur ? Autrement dit, peut-on penser la responsabilité sans la poser, d’une part, en termes d’autonomie thérapeutique et, d’autre part, en termes d’égalité ou d’égalisation des chances³¹, concept qui relève d’une action collective ? donc d’une action politique de l’Etat ? Comment se fait-il, par exemple, que les cancers les plus mortels frappent en priorité les populations précarisées³² ? Cela ne signifie-t-il pas que l’image sociale de soi dégradée que l’on véhicule tend à créer des résistances très profondes chez les individus qui les conduisent à renoncer, voire à forclore de leur pensée et de leur pratique, toute conduite préventive ou prophylactique ?

Il semble bien clair par ailleurs, si on s’appuie sur l’analyse d’Ewald³³, que face à une demande de soins exponentielle (donc infinie) à laquelle la réponse est nécessairement finie, on ne peut s’aveugler sur l’état critique de la situation de notre système de santé. Il faut être capable de décider et d’assumer des priorités. C’est d’ailleurs l’enjeu de l’émergence d’une culture de prévention : réussir une prévention pour avoir moins de pathologies lourdes à traiter et donc moins de coûts, instaurer une culture de prévention en vue d’avoir une véritable politique de santé collective en lieu et place d’une politique curative toujours plus dispendieuse.

Mais il ne s’agit pas pour autant de trancher dans le vif en fonction d’intérêts, toujours privés, insouciants ou insoucieux des valeurs de solidarité sur laquelle notre société démocratique s’est néanmoins constituée et continue de fonctionner. Car il y a en effet des solutions radicales de transformation de notre système de soins. Mais ce sont des solutions qui, sous couvert d’une valorisation des responsabilités individuelles qui ne serait rien d’autre qu’une consécration des inégalités de vie, de chance, de naissance, de fortune, de parcours professionnel ou de parcours de soins, consisterait à consacrer le désengagement de l’Etat des politiques de santé publique. Le « tout-prévention » érigé en principe politique de santé publique ne saurait tenir lieu de philosophie ou de culture de la prévention : au fond, il ne s’agit que de remplacer un système par un autre, passer du soin à la prévention pour faire moins de soin ou reporter le coût des soins, quand ceux-ci sont nécessaires, sur les individus qui seraient soumis à une logique d’assurance culpabilisante et non plus responsable et prudente.

Vivre, c’est prendre et assumer des risques. Cela ne signifie pas que je doive toujours « payer » pour ce risque de vivre ; cela ne signifie pas que je doive me soumettre, en échange d’un accès potentiel au système de soin, à un carcan d’examens, de conduites, d’interdits et de précautions qui ne pourraient que plomber mon désir d’agir ; cela ne signifie pas que la maladie soit assimilable à un échec personnel, voire à une conduite d’échec dont je doive rendre compte ; cela signifie que mon existence s’accomplit dans cette dimension du risque, autrement dit que son horizon étant la contingence et l’indétermination, seule une culture politique de l’égalité partagée est à même de prendre en compte cette dimension du risque et de sa gestion inhérente à l’existence humaine. Non seulement une culture de prévention ne peut être une culture de précaution³⁴ à moins de faire disparaître la dimension du risque du champ de l’action humaine tant collective qu’individuelle, mais il ne peut y avoir d’émergence d’une culture de prévention sans qu’il y ait au préalable réactivation et refondation d’une culture de l’égalité³⁵. Le véritable enjeu de l’émergence de cette culture de prévention passerait sans doute, mais cela reste à vérifier et peut être un objet d’étude, par une mise à plat du système de soins actuel, s’agissant en particulier du cancer, y compris dans ces tendances les plus inégalitaires, afin de faire naître une réflexion sur les conditions dans lesquelles ces inégalités peuvent être enrayées.21 Ce que l’on appelle la responsabilité sociale des entreprises qui les impliquent dans des programmes de développement et de financement qui réaffectent leurs plus-values sur des projets de recherche ou autres, qui contribuent à réduire la dépendance et ses effets, y compris économiques, au tabac, assurant en retour aux entreprises qui acceptent de se prêter au jeu une visibilité citoyenne.13 L’avance au diagnostic est un biais méthodologique classique et les enquêtes internationales, en particulier de cohortes prospectives, montrent qu’elle ne remet pas nécessairement en cause la diminution de mortalité pour certaines localisations tumorales.30 Par exemple, qui peut donner des fruits et des légumes labellisés « agriculture biologique » tous les jours à ses enfants, leur faire faire du sport, quand par ailleurs on baisse les heures de sport à l’école ? Qui a les moyens d’adopter des conduites de prévention pour ses enfants ?22 Comme c’est le cas par exemple pour l’interdiction de fumer dans les lieux publics que sont les cafés, les restaurants, les boîtes de nuit… afin de protéger ceux qui y travaillent et qui subissent les effets de la tabagie passive sans pouvoir s’en prémunir.14 Qu’il faudrait explorer.31 John Rawls. Théorie de la justice. Paris : Le seuil, 1997.23 Pierre Zaoui, dans son article déjà cité, analyse les tendances actuelles en référence à la culture et à la politique hygiéniste qui prévalut notamment au XIX^e siècle, politique à la fois stigmatisante individuellement et discriminante socialement.15 Qui est une logique globale de santé publique, à la fois sociale et médicale.32 Dans le monde ouvrier, pour les hommes, l’incidence des cancers du poumon et des cancers de la sphère ORL est plus élevée, et vu la gravité de ces pathologies, la mortalité est plus fréquente. Les inégalités sociales de santé, sous la direction d’Annette Leclerc. Paris : La Découverte/Inserm, 2000.24 C’est le cas par exemple de l’amiante où la logique de la peur, soutenue par une pression sociétale, a fini par être efficace.16 Qui est une logique existentielle, singulière où chaque individu est face à la représentation qu’il se fait de sa propre existence, de son sens et de sa santé.33 Ewald F. L’Etat-Providence. Paris : Grasset, 1986.25 Mais la prévention n’est-elle que cette anticipation du mal ? Ne pourrait-elle pas être aussi l’anticipation non pas du « bien », par opposition au mal mais plutôt le calcul du bon et du mauvais, de ce qui est bon pour moi et augmente ma puissance d’exister et de ce qui est mauvais pour moi et diminue ma puissance d’exister ?17 Et dans un souci de protection et d’aide aux fumeurs cela va de soi et il convient de ne pas l’oublier…34 Sans que cela signifie pour autant qu’elle soit a contrario un culte du risque : il faut distinguer culte du risque de culture du risque.26 C’est-à-dire son degré de puissance à exister, autrement dit son désir compris comme réelle puissance d’être et d’agir conformément à sa nature.18 Il faut nuancer car, par exemple, on peut fumer dehors plutôt que sous le nez des enfants ou des collègues ! Il serait intéressant de mesurer combien de fumeurs ont baissé leur consommation, parce qu’ils ne peuvent plus fumer dans leur bureau, et donc de fait s’habituent à mâcher du chewing-gum et à s’en passer parce qu’ils sont absorbés par ce qu’ils font ou n’ont pas le temps de sortir fumer… : ne serait-ce pas une ruse de la raison qui fonctionne à sa manière ? A contrario, a-t-on évalué si le fait de ne plus fumer au bureau ne conduit pas les fumeurs à augmenter leur consommation chez eux et donc à enfumer – et on connaît l’importance de la tabagie passive – leurs proches plus qu’ils ne le faisaient auparavant…35 Qui pour autant ne doit pas non plus être un culte de l’égalité mais participer de la naissance d’un civisme de la santé.27 Dans les cas de très fortes dépendances tabagiques, physiques, cognitives, comportementales, l’enchaînement des idées adéquates ne peut être pour ainsi dire restauré que dans le cadre d’une relation entre le fumeur et un tabacologue : la possibilité de ce genre de consultation relève d’une politique comme de l’épanouissement d’une culture de prévention.19 Le fait que le principe d’égalité des droits ne soit pas respecté selon que l’on est fumeur ou non-fumeur.28 C’est-à-dire capables de répondre et de s’adapter à une situation singulière réelle.1 « Le monde n’englobe-t-il pas l’universalité de tout ce qui est ? ». In : Husserl. Méditations cartésiennes. Paris : Libraire philosophique J. Vrin, 1980.29 Jean-Claude Milner. Les penchants criminels de l’Europe démocratique. Verdier, 2003.2 La culture médicale et sanitaire chinoise, par exemple, accorde une place centrale à la prévention.3 Au sens aristotélicien de politique prudentielle, c’est-à-dire au sens d’une action politique qui vient s’inscrire dans un monde marqué radicalement par la contingence et l’indétermination des futurs, où le succès de l’action, même opportune, même pesée et pensée, n’est jamais assuré, où l’action même est transformation irréversible qui achève et accomplit le monde, ce qui oblige à la délibération et à l’anticipation de ses effets possibles celui qui la fait. Aubenque P. La prudence chez Aristote. Paris : PUF, 2002.4 Ce qui, somme toute, ne constitue pas en soi une preuve d’invalidité de celles-ci : les politiques de prévention évoluent et se transforment en effet avec l’état des recherches biomédicales qu’elles reflètent et traduisent dans les faits.5 On est par exemple passé d’une politique de vaccination systématique d’origine pastorienne à une critique du bien-fondé ou de l’efficacité de certains vaccins (BCG, hépatite…) ; la période actuelle correspond à une phase de promotion du « tout-dépistage », que ce soit pour le cancer, les maladies génétiques, les maladies cardio-vasculaires, le diabète…6 Toutes préventions confondues.7 Au moins jusqu’à la 2^e Guerre mondiale.8 En termes de santé publique ainsi qu’en témoigne la faiblesse récurrente des budgets.9 Sont-ils réellement suivis d’effet ? Quel est l’impact d’une politique de prévention ? Comment le mesure-t-on ? Et s’il y en a un, combien de temps dure-t-il et combien de fois faut-il répéter ou renouveler le message ?10 D’après le plan Cancer, on estime qu’il y a 280 000 nouveaux cas par an et on observe 150 000 décès dus au cancer chaque année.11 Pierre Zaoui Hygiènisme et libéralisme Vacarme n° 1, hiver, 1997.20 De fait, mais trop timidement encore, on va déjà dans ce sens : lors d’une campagne récente (2002) sur France Inter pour aider les fumeurs à arrêter, un médecin décrivait les difficultés que les intéressés rencontraient. Interdire la cigarette dans les lieux publics et promouvoir des aides possibles aux fumeurs ne sont pas contradictoires, mais au contraire complémentaires d’une politique de santé publique et de prévention.12 Jörg Blech. Ces traitements dont il faut se méfier Arles : Actes Sud, 2007.