ARTICLE
Auteur(s) : Frédéric
Trentini1, Bernard Saint-Aubert1,
François Quenet1, Marian Gutowski1, Frédéric
Bibeau2, J Simony-Lafontaine2,
Marie-Christine Chateau2, Didier Pourquier2,
Majida Eslimani2, Christophe Delfour2, Sophie
Gourgou3, Simon Thezenas3, Philippe
Rouanet1
1 Service de chirurgie,
2 Service d’anatomopathologie,
3 Service de biostatistique, CRLC Val d’Aurelle-Paul
Lamarque, 208, rue des Apothicaires, Parc Euromédecine, 34298
Montpellier Cedex 5
Article reçu le 27 Novembre 2006, accepté le 21 Mai 007
Le cancer du sein chez la femme représente un enjeu de santé
publique. Il fait donc l’objet d’une campagne de dépistage de
masse. Ce dépistage a entraîné une augmentation du nombre de
détections de petites tumeurs à faible potentiel d’atteinte
axillaire.Depuis dix ans, la technique de la biopsie du ganglion
sentinelle (BGS) permet de définir le statut axillaire des
nouvelles patientes et, ainsi, de limiter le nombre de curages
axillaires. Cette technique, quelles que soient ses modalités de
réalisation, permet de sélectionner les 30 % de patientes pour
lesquelles il existe une atteinte axillaire justifiant la
réalisation d’un curage axillaire classique [1]. Bien que, dans
plus de 50 % des cas, le ganglion sentinelle soit le seul
atteint, ce curage axillaire complémentaire est réalisé [2-4]. Dans
près de 40 % des cas, il est réalisé de manière différée suite
aux faux négatifs de l’examen extemporané. Cette reprise
chirurgicale repose donc en grande partie sur la performance du
pathologiste.Le but de cette étude était de déterminer le profil
des patientes à haut risque d’atteinte des ganglions non
sentinelles (GNS) nécessitant réellement un curage axillaire de
complément lorsque la biopsie du ganglion sentinelle est positive.
Matériels et méthodes
Nous avons réalisé une étude rétrospective unicentrique à partir
des biopsies de ganglion sentinelle pratiquées entre
janvier 2001 et décembre 2004, soit 1 242 interventions
au CRLC Val d’Aurelle-Paul Lamarque de Montpellier (France). La BGS
a été réalisée après avoir eu la certitude histologique que la
tumeur était infiltrante par microbiopsie. Les patientes
présentaient des tumeurs classées T0 à T3 N0 M0 PEV 0 unifocale. La
méthode de détection a été celle du colorant, seule dans la
majorité des cas (159, soit 88,3 %), avec injection de
2 ml de bleu patenté pur ou en sous-cutanée péri-aréolaire.
L’injection a été suivie de 10 minutes de massage doux avant
la réalisation d’une incision axillaire, tumeur en place. Dans 21
cas (11,6 %), la méthode de détection a été mixte, associant
le bleu et un traceur isotopique (nanocolloïdes-Tc99m, 74 MBq
dans 0,5 ml) la veille en sous-cutané péri-aréolaire
également.
Chez 205 patientes, la BGS a été positive et 180 biopsies
ont pu être exploitées de manière satisfaisante (ensemble des
données recueillies). Toutes ont bénéficié d’un curage axillaire de
complément, soit dans le même temps opératoire (114, soit
63,3 %), soit de manière différée (66, soit 36,7 %) selon
les résultats de l’examen extemporané.
L’âge moyen des patientes était de 58 ans (30-90 ans).
Parmi les cas de BGS positive, 43 (23,9 %) patientes
présentaient une tumeur de diamètre inférieur ou égal à 10 mm,
91 (50,6 %) d’une taille comprise entre 11 et 20 mm et 46
(25,5 %) d’une tumeur de taille supérieure à 20 mm (Tableau 1).
À partir des cas de BGS positive, nous avons distingué deux
sous-groupes suivant l’atteinte ou non des ganglions
non-sentinelles (GNS). Nous avions 77 cas de GNS positifs (soit
43 %) et 103 cas de GNS négatifs (soit 57 %).
Afin de déterminer s’il existait des facteurs prédictifs de
l’atteinte des GNS, nous avons comparé, entre ces deux
sous-groupes, différentes variables qualitatives et quantitatives
concernant la patiente, la tumeur, le ganglion sentinelle ainsi que
le curage axillaire de complément.
Une première analyse univariée, utilisant le test de Chi2 ou de
Fischer, pour les variables qualitatives et le test Anova pour les
variables quantitatives, a permis de mettre en évidence certains
paramètres significativement liés à l’atteinte des GNS. Les
paramètres testés étaient :
- – liés à la patiente : l’âge inférieur à
50 ans, la réalisation d’un curage axillaire de complément
dans le même temps, l’année de prise en charge
chirurgicale ;
- – liés à la tumeur : taille (pT), le type
histologique, le grade SBR, le statut HER2neu, l’association à du
CIS, la présence d’emboles péritumoraux, les récepteurs
hormonaux ;
- – liés au GS : le nombre de GS prélevés, la taille
du GS, la présence d’une effraction capsulaire, la taille de la
métastase ganglionnaire.
Les résultats ont été classés en variables significatives,
variables indiquant une tendance significative et variables non
significatives.
Cette première étude a été complétée d’une analyse multivariée
utilisant la régression logistique pas à pas à partir des
paramètres significatifs ou à la limite de la significativité
précédemment mis en évidence, pour déterminer ceux qui étaient liés
à l’atteinte des GNS de manière indépendante.
Tableau 1 Population
|
Population
|
Biopsies GS (+)
|
|
nb
|
%
|
|
Nombre de patientes
|
180
|
100
|
|
Age moyen (années)
|
58
|
|
T1
|
|
|
T1a
|
12
|
6,7
|
|
T1b
|
31
|
17,2
|
|
T1c
|
91
|
50,6
|
|
T2
|
40
|
22,2
|
|
≤ 20 mm
|
33
|
18,3
|
|
> 20 mm
|
7
|
3,9
|
|
T3
|
6
|
3,3
|
Résultats
Le nombre de GS prélevés était en moyenne de 1,8 (1 à 6). Le nombre
de GNS par curage était de 11,3 en moyenne (1 à 37). Les analyses
univariées ont fait apparaître comme significatifs :
- – le grade histopronostique SBRIII (31 % dans le
groupe GNS+ versus 14,7 % dans le groupe GNS, p =
0,03) ;
- – un statut HER2neu positif (22,4 versus 6,2 %, p =
0,004) ;
- – la présence d’une effraction capsulaire du GS (29,9
versus 11,6 %, p = 0,002) ;
- – la réalisation d’un curage axillaire dans le même
temps opératoire (77,9 versus 52,4 %, p = 0,002) ;
- – l’infiltration du GS par une micrométastase (14,3
versus 30,1 %, p = 0,013).
Les facteurs d’atteinte des GNS, à la limite de la
significativité, sont :
- – la taille tumorale supérieure à 10 mm (82,4
versus 70,3 %, p = 0,06) ;
- – l’absence d’expression des récepteurs hormonaux (21,9
versus 11,6 %, p = 0,06) ;
- – le nombre de GS prélevés supérieur à 1 (38,9 versus
56,3 %, p = 0,07) ;
- – la présence d’emboles péritumoraux (19,5 versus
11,6 %, p = 0,14).
Le type histologique, l’âge inférieur à 50 ans, l’année de
prise en charge, l’association à un CIS, la taille du GS et le
nombre de GS positifs apparaissaient comme non significativement
liés à l’atteinte des GNS (Tableau 2).
Lors des études multivariées (Tableau 3), le nombre de GS prélevés indique
une tendance et deux facteurs apparaissent liés à l’atteinte des
GNS de manière indépendante : le grade SBR III et la présence
d’une effraction capsulaire du GS.
Tableau 2 Résultats en analyse univariée
|
Paramètres
|
Gp GNS (-)
|
Gp GNS (+)
|
p
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
|
Significatifs
|
|
SBRIII
|
15
|
14,7
|
22
|
31
|
0,03
|
|
Statut HER2neu +
|
8
|
9,5
|
16
|
23,6
|
0,04
|
|
Présence d’effraction capsulaire du GS
|
12
|
11,6
|
23
|
29,9
|
0,002
|
|
GS + par micrométastase
|
31
|
30,1
|
11
|
14,3
|
0,013
|
|
Présence d’emboles péritumoraux
|
12
|
11,6
|
15
|
19,5
|
0,14
|
|
RH < 0
|
12
|
11,6
|
16
|
21,9
|
0,06
|
|
Nombre de GS prélevés > 1
|
58
|
56,3
|
30
|
38,9
|
0,07
|
|
Taille tumorale > 10 mm
|
71
|
70,3
|
61
|
82,4
|
0,06
|
|
Non significatifs
|
|
Type histologique
|
|
0,25
|
|
CCI
|
82
|
79,6
|
59
|
77,6
|
|
|
CLI
|
15
|
14,5
|
11
|
14,5
|
|
|
CCI + CLI
|
6
|
5,8
|
6
|
7,9
|
|
|
CIS associé
|
80
|
78,4
|
58
|
76,32
|
0,74
|
|
Taille du GS
|
19
|
|
≤ 10 mm
|
0,81
|
18,4
|
15
|
19,5
|
|
|
10-20 mm
|
42
|
40,8
|
32
|
41,5
|
|
|
> 20 mm
|
17
|
16,5
|
12
|
15,6
|
|
|
Année de chirurgie
|
|
0,73
|
|
Age
|
0,68
|
|
> 50 ans
|
72
|
69,9
|
56
|
72,7
|
|
|
< 50 ans
|
31
|
30,1
|
21
|
27,7
|
|
Tableau 3 Résultats en analyse multivariée
|
Caractéristiques
|
Odd ratio
|
Intervalle de confiance à 95 %
|
|
Grade SBRIII
|
2,65
|
1,23-5,7
|
|
Présence d’effraction capsulaire du ganglion sentinelle
|
2,55
|
1,11-5,83
|
|
Nombre de ganglions sentinelles prélevés
|
0,57
|
0,28-1,15
|
Discussion
Le recueil des données est certes rétrospectif mais son caractère
unicentrique et l’absence de différence significative entre les
années de prise en charge sont en faveur d’une homogénéité de la
population étudiée. Il s’est fait à partir des résultats
histologiques et non de la taille clinique clinique initiale, ce
qui ne permet pas de distinguer les lésions classées T0 des lésions
classée pT1, voire pT2.
La majorité des patientes ont bénéficié d’une détection du
ganglion sentinelle par méthode du colorant seule. Actuellement, la
méthode combinée (colorant et scintigraphie) semble préférée. Elle
n’a pas fait la preuve de sa supériorité en termes de détection ou
de faux négatifs pour les ganglions axillaires, au sein d’équipes
entraînées [2-11]. La méthode du colorant seule répond aux critères
de l’Anaes de 2002 avec un taux de détection supérieur ou égal à
85 % et un taux de faux négatifs inférieur à 5 % [1].
Comme nous nous sommes intéressés uniquement aux cas de BGS
positives, la méthode de détection n’est pas un facteur de
confusion.
L’examen histopathologique extemporané, par empreinte
cytologique portant sur une coupe, a été réalisé dans 100 %
des cas ; il a présenté une sensibilité de plus de 60 %
avec une spécificité de 100 %, ce qui est comparable aux
résultats retrouvés dans la littérature. Cette méthode présente des
avantages en termes de rapidité et d’économie de matériel
comparativement aux méthodes de section-congélation [2, 8, 10,
12-20]. Sa faible sensibilité oblige une reprise chirurgicale
différée de près de 40 % des patientes, pour un curage
axillaire complémentaire. Celui-ci se fait en milieu inflammatoire,
ce qui pourrait être plus morbide qu’un curage axillaire classique
en un seul temps.
Les faux négatifs de l’examen extemporané peuvent s’expliquer,
dans 50 % des cas, par la présence d’une micrométastase de
diagnostic très difficile (par méthode classique HES ou par IHC).
Ainsi, parmi les 66 curages axillaires de complément réalisés en
différé, 30 GS étaient positifs suite à la présence d’une
micrométastase de taille comprise entre 0,2 et 2 mm. Les
patientes chez lesquelles une submicrométastase ou des cellules
isolées (< 0,2 mm) ont été mises en évidence ont été
incluses dans le groupe GS négatif, équivalent de pN0. La technique
de la BGS est donc fortement tributaire de l’examen
histopathologique, essentiellement lors de l’examen extemporané. La
recherche de facteurs prédictifs d’atteinte des GNS démontre
l’importance de la place du pathologiste à toutes les étapes de la
prise en charge.
Le GS apparaît comme le seul ganglion atteint dans 57 % des
cas. La recherche des critères prédictifs d’atteinte des GNS est de
ce fait particulièrement intéressante, dans le but de sélectionner
les indications de curage axillaire de complément. D’après notre
étude, ces critères sont essentiellement de diagnostic
histologique. Lors de la biopsie initiale, le pathologiste doit
s’efforcer de déterminer avec précision le score histopronostique
de SBR. Un score égal à III justifiera systématiquement un curage
axillaire de complément dès lors que le GS est positif. Lors de
l’examen extemporané, il devra s’efforcer de mettre en évidence la
moindre effraction capsulaire qui justifie également un curage
axillaire de complément, quels que soient les autres facteurs
associés.
L’effraction capsulaire doit être secondaire à une
macrométastase et non à un traumatisme chirurgical lors de
l’isolement du ganglion sentinelle, ce qui implique un entraînement
de la part du chirurgien. Enfin, lors de l’examen définitif, la
mise en évidence a posteriori d’une atteinte du GS pourrait faire
discuter l’utilité ou non d’un curage complémentaire en fonction de
différents paramètres associés statistiquement liés à l’atteinte
des GNS : la taille tumorale, le statut Her-2neu, le statut
hormonal, le nombre de ganglions prélevés, la présence ou non
d’emboles lymphatiques péritumoraux et l’existence d’une macro ou
micrométastase.
D’autres auteurs se sont intéressés à la recherche de facteurs
prédictifs d’atteinte des GNS lors de la BGS positive. Les
résultats sont assez hétérogènes (Tableau 4). La taille tumorale est constamment
retrouvée chez la plupart des auteurs, aussi bien lors des analyses
univariées que lors des analyses multivariées. Comme l’a bien
montré l’étude de Carter [26], la taille tumorale constitue le
principal facteur lié à l’atteinte des ganglions axillaires lors de
tumeur du sein. Il apparaît logique que ce critère soit aussi lié à
l’atteinte des GNS. Dans notre étude cependant, ce critère n’est
pas significatif mais indique une tendance (p = 0,06), par manque
probable de puissance. Il en est de même de l’absence d’expression
des récepteurs hormonaux (p = 0,06) et de la présence d’emboles
péritumoraux. En ce qui concerne la présence d’une micrométastase
au sein du GS, elle n’est pas un facteur prédictif d’atteinte des
GNS, contrairement à la macrométastase.
L’évolution de la prise en charge chirurgicale des tumeurs
mammaires infiltrantes tend à devenir de moins en moins invasive du
fait du développement de la technique de la biopsie du ganglion
sentinelle et des techniques de conservation mammaire.
Actuellement, le curage axillaire est la règle en présence d’un
ganglion sentinelle positif, mais des études randomisées sont en
cours pour évaluer le devenir des patientes ayant une BGS positive
sans curage axillaire de complément (Tableau 5).
Notre étude va dans le même sens et essaie de définir le profil
des patientes qui justifient réellement un curage axillaire de
complément. Nous pensons que ce dernier ne devrait plus être
systématique. En effet, la présence de critères prédictifs
indépendants d’atteinte des GNS, tels que le grade SBR III ou la
présence d’une effraction capsulaire du GS, permettrait
d’identifier la sous-population de patientes à
« réopérer » avec un rapport bénéfice sur risque optimal.
Il faudrait également tenir compte de critères significatifs ou
indiquant une tendance significative, tels que la taille tumorale,
la présence des récepteurs hormonaux, le statut HER2neu positif,
l’existence d’emboles péritumorales et la présence de
macrométastases du GS, lors de la décision d’une réintervention
axillaire. Cette sélection demeure bien entendu tributaire de la
fiabilité de l’examen histopathologique et de sa précision.
Tableau 4 Facteurs prédictifs d’atteinte des
GNS : revue de littérature [21-26]
|
Auteurs
|
Nombre de cas
|
Nombre de BGS+
|
Type d’étude
|
Analyse univariée
|
Analyse multivariée
|
Variables non significatives
|
|
Reynolds (1999)
|
222
|
60
|
prospective
|
|
|
âge, histo, SBR, E, RP
|
|
Sachdev (2002)
|
212
|
67
|
prospective
|
|
|
âge, histo, mM
|
|
Vidylata (2001)
|
101
|
41
|
rétrospective
|
|
NC
|
NC
|
|
Wong (1994)
|
1415
|
389
|
prospective, multicentrique
|
|
NC
|
histo, âge, type de chirurgie, localisation tumeur
|
|
Manjeet (1994)
|
263
|
72
|
rétrospective
|
T : pT, E
|
T : pT, E
|
SBR, âge, phase S
|
|
Rahusen (2001)
|
255
|
93
|
prospective
|
GS : Nbre, MM
|
NC
|
âge, pT, Rh, E, SBR
|
|
Turner (1999)
|
NC
|
NC
|
NC
|
- T : pT, E, SBR
- GS : pT, RC, MD, Nbre
|
|
RE, phase S, HER2neu
|
|
Weiser (2001)
|
NC
|
NC
|
NC
|
|
NC
|
NC
|
|
IGR (2003)
|
NC
|
NC
|
NC
|
T : E
|
T : E
|
âge, pT, RH, SBR, MM
|
|
Notre étude
|
|
2007
|
1242
|
180
|
rétrospective
|
- T : pT, SBR, E, HER2neu +, RH-,
- GS : MM, EC, Nbre
|
T : SBR GS : EC, Nbre
|
âge, histo, CIS associé,
|
Tableau 5 Etudes randomisées [27-29]
|
Etudes
|
Stade d’inclusion
|
Nombre de patients
|
Méthode
|
Objectifs
|
|
Z-0011 (98) Giuliano
|
T1-T2, N0
|
1 900
|
CA complémentaire versus BGS seul si GS > 0
|
- Etude des récidives
- et de la morbidité
|
|
Almanac (01) Mansel
|
N0
|
1 500
|
CA complémentaire versus Rx si GS > 0
|
- Etude des récidives
- et de la morbidité
|
|
EORTC-Amaros (00) Bourez
|
T1-T2f, N0
|
3 000
|
CA complémentaire versus Rx si GS > 0
|
Etude des récidives
|
Conclusion
À l’image de la décision de l’instauration d’un traitement
néoadjuvant qui est actuellement multifactorielle, le curage
axillaire de complément, en cas de positivité de la BGS, devrait
être lui aussi discuté sur différents arguments. La qualité de la
palpation du creux axillaire réalisée au décours du prélèvement du
GS reste un élément de sécurité pour la décision de l’abstention de
la reprise en deux temps.
Les résultats des essais randomisés en cours apporteront les
réponses concernant la morbidité et l’impact oncologique de chaque
stratégie.
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