ARTICLE
Auteur(s) : Emmanuel
Barranger1, Charles Coutant2, Yann
Delpech2, Serge Uzan2, Olivier
Morel1
1 Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital
Lariboisière, 2, rue Ambroise-Paré, 75010 Paris
2 Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Tenon, 4,
rue de la Chine, 75020 Paris
Article reçu le 24 Decembre 2006, accepté le 12 Juin 2007
La diffusion de la procédure du ganglion sentinelle (GS) en cas de
cancer du sein est devenue courante depuis une décennie environ
[1]. Afin de réduire le risque de faux négatifs, principal écueil
de cette technique, il est recommandé de respecter certains
critères de bonne pratique : double détection, tumeur en
place, cancer du sein unifocal, courbe d’apprentissage validée, pas
d’adénopathie palpable dans le creux axillaire. L’étape suivante a
été de valider les voies d’injection des produits lymphotropes.
Actuellement, la principale question est la réalisation ou non d’un
curage axillaire (CA) complémentaire en cas de GS métastatique
quelle que soit la taille de la métastase, bien qu’il soit toujours
recommandé [2]. Cependant, dans 40 à 70 % des cas, les
ganglions non sentinelles (GNS) sont indemnes [3, 4]. Des facteurs
prédictifs indépendants d’envahissement des GNS en cas de GS
métastatiques sont actuellement bien connus. Il s’agit
essentiellement de la taille tumorale, de la taille de la métastase
ganglionnaire, du nombre de GS métastatiques, d’un ratio élevé
entre le nombre de GS métastatiques sur le nombre total de GS
prélevés et de la présence d’une rupture capsulaire. Cependant, la
prise en compte d’un seul facteur apparemment associé à un faible
risque d’envahissement des GNS ne suffit pas a priori à éviter un
CA complémentaire. De ce fait, plusieurs équipes ont proposé des
scores ou des nomogrammes prédictifs d’envahissement des GNS en cas
de GS métastatique afin de sélectionner les patientes pouvant ne
pas justifier d’un CA complémentaire.Le principal nomogramme
évaluant le risque d’envahissement du creux axillaire en cas de GS
métastatique a été publié par Van Zee et al. du Memorial Sloan
Kettering Cancer Center [5]. Une régression logistique multivariée
a été réalisée sur une série rétrospective de 702 patientes
ayant un GS métastatique et un CA complémentaire ; elle a
permis la constitution du nomogramme à partir de 8 variables.
Ce nomogramme a ensuite été testé sur une série prospective de 302
patientes. Les critères utilisés incluaient le type histologique et
le grade SBR (carcinome canalaire invasif [CCI] de grade 1, CCI de
grade 2, CCI de grade 3 et carcinome lobulaire invasif),
l’existence d’une invasion lymphovasculaire (oui, non), le
caractère multifocal (oui, non), le statut aux récepteurs aux
œstrogènes (oui, non), le nombre de GS non métastatiques (de 0 à
14), le nombre de GS métastatiques (de 1 à 7), la taille de la
tumeur primitive (de 0 à 9 cm) et la méthode de détection des
métastases dans les GS. Pour ce dernier point, il y avait deux
situations différentes : en cas d’utilisation de la technique
par cryocongélation, quatre items étaient proposés (analyse HES
standard, coupes sériées, immunohistochimie [IHC] et analyse par
cryocongélation) et, en l’absence d’utilisation de la technique par
cryocongélation, seulement trois items (analyse HES standard,
coupes sériées et IHC). L’une des premières limites de ce
nomogramme était son utilisation complexe et fastidieuse. Depuis
peu, les auteurs ont mis à la disposition des cliniciens un site
internet permettant très facilement de calculer pour chaque
patiente une probabilité d’envahissement des GNS :
www.mskcc.org/mskcc/htlm/5794.cfm. Enfin, Van Zee et al. [5] ne
proposent pas de seuil pour lequel ils préconisent de ne pas
réaliser de CA complémentaire. Lambert et al. [6] ont montré que,
en prenant comme seuil pour ne pas réaliser de CA une probabilité
obtenue par le nomogramme inférieure ou égale à 10 %, la
sensibilité était de 94 % et la spécificité de 26 %.
Ainsi, 6 % des patientes ayant un envahissement des GNS ne
bénéficieraient pas de CA.Plusieurs auteurs ont ensuite évalué la
pertinence de ce nomogramme pour différents sous-groupes de
patientes lors du 29th San Antonio Breast Cancer Symposium ayant eu
lieu au mois de décembre 2006. Ainsi, Alran et al. [7] ont
évalué le nomogramme de Van Zee et al. [5] en cas de GS
micrométastastique. Une population de 588 patientes ayant un
GS métastatique associé à un CA a été incluse. Dans cette série,
l’aire sous la courbe (AUC), permettant d’évaluer la pertinence de
ce nomogramme appliquée à une population, était de 0,72. Parmi ces
patientes, 213 avaient une micrométastase découverte à l’analyse
histologique du GS. Dans ce sous-groupe, l’AUC n’était plus que de
0,53. Les auteurs ont conclu que le nomogramme de Van Zee et al.
[5] ne peut être appliqué aux patientes ayant un GS
micrométastatique, ce qui limite sa diffusion en pratique sachant
que c’est surtout pour ce groupe de patientes que l’intérêt d’un CA
complémentaire reste controversé. De la même manière, Soran et al.
[8] ont également évalué la pertinence du nomogramme de Van Zee et
al. [5] appliqué à une population de patientes ayant eu une
chimiothérapie néoadjuvante (CNA) en comparaison avec un même
groupe de patientes bénéficiant d’une chirurgie première. L’âge
médian des patientes était de 51,5 ans (extrêmes = 39-66). La
taille tumorale moyenne était de 4,34 cm (extrêmes = 2,5-8,5)
dans le groupe ayant eu une CNA contre 3,14 (extrêmes = 0-7) dans
le second groupe. Le nomogramme a été évalué sur 201 patientes
sans CNA avec une AUC à 0,73 contre 0,66 pour le groupe de
patientes (n = 32) bénéficiant d’une biopsie du GS après CNA. Les
auteurs concluent que la procédure du GS est uniquement faisable
avant CNA.Park et al. [9], du Memorial Sloan Kettering Cancer
Center, ont montré que l’utilisation du nomogramme de Van Zee et
al. [5] pouvait permettre d’éviter un CA en cas de GS métastatique
avec un faible risque de récidive axillaire (RA). Ainsi, sur 1960
patientes ayant un GS métastatique entre 1994 et 2004,
287 n’ont pas eu de CA complémentaire. La décision de ne pas
réaliser de CA était fondée sur le nomogramme de Van Zee avec un
risque acceptable inférieur à 10 % d’envahissement des GNS,
l’âge plus élevé des patientes, le caractère moins agressif de la
tumeur (type histologique de bon pronostic, grade faible). Dans
l’autre groupe (n = 1 673), le risque d’envahissement des GNS était
évalué à 37 %. Après un suivi de 23 à 30 mois, 2 %
de récidives axillaires ont été observées dans le groupe sans CA
contre 0,4 % dans le second groupe. Un risque théorique de RA
à moins de 10 % évalué par le nomogramme, pour un groupe
sélectionné de patientes, serait acceptable pour décider de ne pas
réaliser de CA complémentaire puisque le taux de RA observé à plus
de 2 ans était seulement de 2 %, bien inférieur aux
5 % de faux négatifs acceptés dans la littérature.Une autre
question d’actualité était l’intérêt discutable d’une biopsie du GS
chez certaines patientes ayant un faible risque de métastases dans
le GS. Peut-on se priver de toute exploration du creux
axillaire ? Pour tenter de répondre à cette question, Julian
et al. [10], du NSABP-B32, ont inclus 1 390 patientes ayant un GS
métastatique. Une analyse multivariée des critères
clinicopathologiques des patientes et de la tumeur a été réalisée.
L’âge supérieur à 70 ans, la taille tumorale inférieure à
10 mm, la localisation de la lésion en dehors des quadrants
externes et l’absence d’emboles lymphovasculaires sont associés à
un faible risque d’envahissement des GS. Ainsi, une patiente de
plus de 70 ans avec une lésion invasive de moins de 10 mm
en dehors des quadrants externes sans embole a un risque
d’envahissement des GS inférieur à 10 %, ce qui amène les
auteurs à conclure que ces patientes pourraient ne pas bénéficier
d’une exploration ganglionnaire axillaire. Cependant, un risque de
10 % est-il acceptable pour éviter cette exploration
axillaire ?La morbidité du CA par rapport à la biopsie du GS a
bien été évaluée dans la littérature. Cependant, celle-ci est moins
bien documentée en cas de CA effectué secondairement après la
découverte à l’examen histologique définitif d’une ou de plusieurs
métastases dans les GS. Ainsi Goyal et al. [11], de l’Almanac
Trial, ont comparé la morbidité du CA chez 373 patientes GS négatif
avec CA immédiat par rapport à 83 patientes ayant un GS
métastatique pour lequel le CA a été différé. La morbidité était
évaluée à 1, 2, 6 et 12 mois objectivement pour le lymphœdème
et par un questionnaire validé. Le groupe de patientes avec CA
différé était plus jeune (p = 0,004), avec une lésion plus
volumineuse (p < 0,001) et de plus haut grade (p = 0,018). Il
n’existait aucune différence significative de la perte de la
sensibilité du bras, de la diminution de la mobilité du bras, du
délai de convalescence, de la durée d’hospitalisation et du risque
de lymphœdème. Cependant, le seul élément significatif observé
était la durée de la procédure dans le groupe CA différé (22 versus
33 minutes ; p = 0,01). Au total, un CA secondaire n’est
pas plus morbide qu’un CA immédiat, contrairement à ce que l’on
pouvait supposer, mais plus long et difficile à réaliser,
probablement lié aux remaniements cicatriciels liés à la biopsie du
GS.Une étude intéressante sur 127 cancers du sein multifocaux
par rapport à 751 unifocaux a évalué la pertinence de la
biopsie du GS dans les cancers du sein multifocaux [12]. Elle
montre que la technique n’est pas associée à un risque plus élevé
de faux négatifs (7,9 %) par rapport aux cancers du sein
unifocaux (8,6 %). Cependant, la procédure a été réalisée
après une simple détection isotopique. Cependant, un taux de faux
négatif de 7,9 % n’est pas acceptable pour élargir
l’indication de la biopsie du GS à ce type de cancer.Une question
non résolue est la suivante : quel est le nombre de GS à
prélever pour réduire le risque de faux négatifs ? L’étude de
Yi et al. [13], portant sur 3 990 patientes dont 19,5 %
avaient un GS métastatique (métastase > 0,2 mm), a montré
que l’exérèse de 5 GS permettait d’identifier 99 % des GS
métastatiques et celle de 2 GS seulement, 92 % des GS
métastatiques. En analyse multivariée, les auteurs ont mis en
évidence des facteurs indépendants clinicopathologiques justifiant
d’une tentative d’exérèse de GS au-delà de 2 : la présence de
récepteurs aux œstrogènes, l’âge inférieur à 50 ans, les
carcinomes invasifs avec composante mixte lobulaire et canalaire,
le type caucasien, une tumeur des quadrants internes et une lésion
de plus de 20 mm.Enfin, le développement de la procédure du GS
a permis de détecter des micrométastases (taille comprise entre 0,2
et 2 mm), voire des nanométastases (taille < 0,2 mm),
par ultrastadification et immunohistochimie dont la valeur
pronostique reste controversée, surtout pour les nanométastases.
Cependant, il est recommandé de compléter le CA en cas de GS
métastatique, quelle que soit la taille de la métastase, car
l’envahissement du reste du curage est non négligeable et son
omission pourrait entraîner un potentiel sous-traitement de la
patiente et une stadification erronée du cancer du sein avec un
pronostic mal évalué. Dans la littérature, la proportion de
patientes ayant un envahissement des GNS lorsque leur GS ne
contient que des nanométastases varie de 0 à 27 % avec un taux
moyen de 15,3 %. Dans la nouvelle classification de l’AJCC
(American Joint Committee on Cancer) [14], la présence de
nanométastases est assimilée à une absence d’envahissement
métastatique du ganglion. Bien qu’il soit admis qu’une petite
proportion seulement de ces clones tumoraux va croître et former
des métastases, la signification pronostique de la présence de
nanométastases n’a pas été évaluée et nécessite des études
complémentaires avec un long suivi. Cependant, là encore, compte
tenu du risque relativement élevé d’envahissement des GNS, il
semble prudent de réaliser un geste axillaire complémentaire
lorsque l’on prend en compte isolément ce paramètre. Une étude
rétrospective présentée par Alberti et al. [15], portant sur 377
patientes ayant un cancer du sein sans métastase ganglionnaire
axillaire, tente d’évaluer la signification pronostique des
nanométastases en analysant 6 676 ganglions axillaires négatifs en
HES par coupes sériées (250 coupes par ganglion) et
immunohistochimie. Les patientes pNo(i-) sont comparées aux
patientes pNo(i+) et pN1mic. Après un suivi médian de 8 ans,
les patientes pNo(i+) avaient un risque de survie sans maladie
significativement plus bas que les patientes pNo(i-). Cela était
d’autant plus vrai après 38 mois. En revanche, il n’existait
de modification de survie sans maladie entre les patientes pNo(i +)
et pN1mic. Les auteurs considéraient donc, en conclusion, que les
nanométastases seraient un facteur de mauvais pronostic et que leur
présence devrait être prise en compte et intégrée aux autres
facteurs décisionnels de traitement adjuvant.
Références
1 Rouzier R, Travagli JP, Atallah D,
Delaloge S, Marsiglia H, Mathieu MC, et al. The
sentinel lymph node in cancer of the breast : clinical
aspects. Bull Cancer 2003 ; 90 : 246-54.
2 Schwartz GF, Giuliano AE, Veronesi U, Consensus
Conference Committee. Proceedings of the consensus conference on
the role of sentinel lymph node biopsy in carcinoma of the breast,
April 19-22, 2001, Philadelphia, Pennsylvania. Cancer 2002 ;
94 : 2542-51.
3 Stitzenberg KB, Meyer AA, Stern SL,
Cance WG, Calvo BF, Klauber-DeMore N, et al.
Extracapsular extension of the sentinel lymph node
metastasis : a predictor of nonsentinel node tumor burden. Ann
Surg 2003 ; 237 : 607-12.
4 Sachdev U, Murphy K, Derzie A, Jaffer S,
Bleiweiss IJ, Brower S. Predictors of nonsentinel lymph
node metastasis in breast cancer patients. Am J Surg 2002 ;
183 : 213-7.
5 Van Zee KJ, Manasseh DM, Bevilacqua JL,
Boolbol SK, Fey JV, Tan LK, et al. A nomogram
for predicting the likelihood of additional nodal metastases in
breast cancer patients with a positive sentinel node biopsy. Ann
Surg Oncol 2003 ; 10 : 1140-51.
6 Lambert LA, Ayers GD, Hwang RF, Hunt KK,
Ross MI, Kuerer HM, et al. Validation of a breast
cancer nomogram for predicting nonsentinel lymph node metastases
after a positive sentinel node biopsy. Ann Surg Oncol 2006 ;
13 : 310-20.
7 Alran S, De Rycke Y, Fourchotte V, Chritansky H, Salmon RJ.
Validation and limitations of use of a breast cancer nomogram
predicting the likelihood of non-sentinel node involvement after
positive sentinel node biopsy. Abstract # 2003 ; SABCS
2006.
8 Soran A, Evrensel T, Ahrendt G, Kocer B, Bonaventura M, Falk
J, Keenan D, Johnson R. Evaluation of the sentinel node
nomogram for prediction of non-sentinel node -involvement in
patients undergoing neoadjuvant chemotherapy. Abstract #
2016 ; SABCS 2006.
9 Park J, Fey JV, Naik AM, Borgen PI, Van Zee KJ, Cody III HS. A
declining rate of completion axillary dissection in sentinel lymph
node-positive breast cancer patients is associated with the use of
a multivariate nomogram. Abstract # 2016 ; SABCS 2006.
10 Julian T, Fourchotte V, Anderson S, Mamounas E, Costantino J,
Boudros N, Wolmark. Predictive factors that identify patients not
requiring a sentinel node biopsy : Continued analysis of the
NSABP B-32 sentinel node trial. Abstract # 2003 ; SABCS
2006.
11 Goyal A, Newcombe RG, Mansel RE, Almanac Trialists Group.
Evaluation of morbidity in breast cancer patients with sentinel
node metastases receiving conventional two-step treatment (sentinel
node biopsy + delayed ALND) versus one-step ALND. Abstract #
2006 ; SABCS 2006.
12 Kim HJ, Hong SJ, Lee JS, Jeong MS, Son BH, Ahn SH. Sentinel
node biopsy in patients with multifocal breast cancer. Abstract #
2009 ; SABCS 2006.
13 Yi M, Meric-Bernstam F, Akins JS, Hwang RF, Lucci A, Babiera
GV, Hunt KK. How many sentinel lymph nodes are enough during
sentinel lymph node dissection for breast cancer ? Abstract #
2013 ; SABCS 2006.
14 Singletary SE, Allred C, Ashley P,
Bassett LW, Berry D, Bland KI, et al. Revision
of the American Joint Committee on Cancer staging system for breast
cancer. J Clin Oncol 2002 ; 20 : 3628-36.
15 Alberti S, Querzoli P, Pedriali M, Rinaldi R, Biganzoli E,
Boracchi P, et al. Axillary lymph node nanometastases are
prognostic factors for metastatic relapse in breast cancer
patients. Abstract # 2013 ; SABCS 2006.
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