Postmastectomie pain syndrome evidence based guidelines and decision trees

ARTICLE

Auteur(s) : Laurent Labrèze¹, Florence Dixmérias-Iskandar¹, Dominique Monnin¹, Emmanuel Bussières², Évelyne Delahaye³, Dominique Bernard⁴, Fabrice Lakdja¹

¹Départements d’anesthésie-réanimation-douleur, Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux Cedex
²Chirurgie, Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux Cedex
³Psychologie, Institut Bergonié, 229, cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux Cedex
⁴Kinésithérapeute, 82 avenue de la République, 33200 Bordeaux

Article reçu le 25 Octobre 2006, accepté le 29 Novembre 2006

Méthodologie

La recherche a été faite via Pubmed sur les mots clés : postmastectomy pain syndrome, postaxillary dissection pain syndrome, intercostobracchial nerve lesion, post breast therapy breast syndrome, postlumpectomy pain in breast cancer, acute and chronic pain after breast surgery.

Le niveau de preuve est fonction du type et de la qualité des études disponibles ainsi que de la cohérence des résultats :

• – niveau A : il existe une ou des méta-analyses « de bonne qualité » ou plusieurs essais randomisés « de bonne qualité » dont les résultats sont cohérents ;
• – niveau B : il existe des preuves « de qualité correcte » : essais randomisés (B1) ou études prospectives ou rétrospectives (B2). Les résultats de ces études sont cohérents dans l’ensemble ;
• – niveau C : les études disponibles sont critiquables d’un point de vue méthodologique ou leurs résultats ne sont pas cohérents dans l’ensemble ;
• – niveau D : il n’existe pas de données ou seulement des séries de cas ;
• – accord d’experts : il n’existe pas de données pour la méthode concernée mais l’ensemble des experts est unanime.

Résultats

Définition

Prévalence

Smith et al. [3], en 1995, retrouvent dans une cohorte de 95 femmes ayant eu une chirurgie mammaire réparties sur 16 sites différents une prévalence globale du SDPM de 20 % (niveau B2).

Wallace et al., en 1996 [4], retrouvent une incidence de 31 % de douleurs post-mastectomies et 49 % de douleurs post-mastectomies associées à une reconstruction immédiate (niveau B2).

Amichetti et Caffo [5] retrouvent, dans une étude rétrospective de 324 femmes mastectomisées et ayant été traitées par radiothérapie, une incidence globale de 43 % (niveau B2).

Caffo et al. [6] retrouvent 39,7 % de SDPM chez 529 femmes opérées (tableau 1).

D’après l’Institut de veille sanitaire, 45 413 mastectomies ont été réalisées en 1997. On peut compter en 2004 sur environ 50 000 interventions et donc entre 10 000 et 15 000 SDPM en France (accord d’experts).
Tableau 1 Prévalence des syndromes douloureux post-mastectomie pour cinq études de 1995 à 2003

Physiopathologie

Le respect de ce nerf en peropératoire n’évite pas la survenue du syndrome dans certaines études [8-10] (niveau B1).

L’ablation du ganglion sentinelle seul limiterait significativement la survenue du syndrome [11, 12] (niveau A).

L’atteinte multiple nerveuse peut être également secondaire à une ischémie, une compression [13], une dissection, un lymphœdème, une fibrose radique [5] (niveau C).

Le névrome du nerf intercostobrachial est incriminé dans peu d’études [10] (niveau C).

Facteurs de risques

Facteurs sociologiques

Plusieurs études épidémiologiques ont montré qu’un faible niveau socio-éducatif était associé à une prévalence plus importante des douleurs chroniques [15], à une intensité plus forte de la douleur [16] ainsi qu’à une symptomatologie dépressive [17].

En dehors du rôle que peut jouer la présence d’un conjoint dans les mécanismes de conditionnement du comportement douloureux, peu d’études ont examiné l’influence du statut marital sur l’ajustement à la douleur chronique. Averill et al. [17] notent l’effet apparemment protecteur de la vie en couple. En effet, les sujets célibataires présentent les symptômes dépressifs les plus marqués. Il semble que les sujets mariés (ou vivant maritalement) puissent bénéficier d’un soutien émotionnel apporté par leur partenaire.

Facteurs psychologiques

D’autres traits psychologiques sont en cours d’études et ne peuvent pour l’instant pas faire l’objet de recommandations : détresse émotionnelle, névrososme, alexithymie…

Facteurs physiques et techniques

Plus la taille tumorale est grande plus le risque de développer en SDPM s’accroît [11] (niveau B2).

La mauvaise technique chirurgicale est corrélée à un risque plus élevé [4, 16] (niveau B1).

Le développement des techniques de ganglion sentinelle semble diminuer le risque de SDPM [11, 12] (niveau B2).

Le type de chirurgie ne semble pas corrélé avec l’incidence des SDPM [6] que ce soit les tumorectomies ou les mastectomies radicales (niveau B2).

Les reconstructions mammaires immédiates semblent être corrélées avec une incidence plus importante de SDPM [4]. Mais l’étude de Caffo et al. [6], plus récente, donne des résultats non significatifs (niveau B2).

Plus le nombre de ganglions envahis est élevé, plus le risque augmente [4, 16] (niveau B2).

Une chimiothérapie et/ou une radiothérapie augmentent le risque [4, 11] (niveau B2).

Infections et saignements ou lymphocèles augmentent le risque [11, 19] (niveau B2).

La mauvaise prise en charge de la douleur aiguë postopératoire fait le lit des douleurs séquellaires et chroniques [20, 21] (niveau B1).

Certains facteurs postopératoires immédiats semblent influencer la survenue d’un SDPM [22, 23] (niveau C) (tableau 2).
Tableau 2 Facteurs postopératoires immédiats pouvant influencer la survenue d’un syndromes douloureux post-mastectomie. D’après Carpenter [22] et Warmuth [23]

Diagnostic

• – absence de maladie récurrente locale, après élimination des autres causes de douleurs post-mastectomie ;
• – présence de douleurs à type de dysesthésies ipsilatérales à la mastectomie localisée à la région thoracique et/ou à la région axillaire et/ou à la partie supérieure et antéro-interne du bras ;
• – persistance depuis 3 mois ;
• – allodynies à l’examen clinique et/ou hyperesthésie et/ou paresthésies.

L’interrogatoire et l’examen clinique doivent être soigneux. La douleur débute immédiatement ou à distance de l’intervention et persiste sans prise en charge. Typiquement on retrouve les composants d’une douleur neuropathique pure :

• – douleur spontanée et permanente thoracique antérieure, du creux axillaire et du membre supérieur homolatéral, souvent décrites comme des brûlures associées à des coups d’aiguilles ;
• – douleurs paroxystiques, en éclairs ou à type de décharge électrique ;
• – douleur provoquée : l’allodynie mécanique ou thermique centrée sur le creux axillaire est l’un des critères importants de Watson. Une ou plusieurs zones gâchettes du creux axillaire, de la paroi antérolatérale du thorax peuvent être retrouvées ;
• – déficit sensitif : on retrouve souvent une anesthésie ou une hypoesthésie de la région tricipitale et une hyperesthésie à la pression du deuxième espace intercostal homolatéral.

Évaluation

• – un entretien « ouvert »,
• – un entretien « semi-directif » centré sur l’évaluation des composantes de la douleur et sur les symptômes de la maladie,
• – une liste exhaustive des différentes douleurs,
• – la caractérisation séparée de chacune des douleurs, en intensité, localisation et type. Une échelle d’auto-évaluation doit être utilisée pour caractériser l’intensité de la douleur,
• – le profil évolutif de la douleur (accès douloureux),
• – une analyse des composantes psychoaffectives,
• – une liste des traitements reçus, de leur modalité d’administration, de leurs effets indésirables et de leur efficacité,
• – un examen clinique approfondi.

Les échelles EVA, EVS et EN peuvent être utilisées [25]. D’autres questionnaires validés de diagnostic et d’évaluation de douleur neuropathique existent et peuvent être utilisés, en particulier le DN4 [26-29] (niveau B2).

Recourir à un spécialiste de la douleur en cas d’analyse complexe ou de résistance à un traitement ne peut être que recommandé [25] (niveau A).

Bilan préthérapeutique

Il convient de prescrire des examens paracliniques en fonction de leurs intérêts et de leurs caractères invasifs [25] (accord d’experts). Les examens complémentaires ne sont justifiés qu’en cas de doute diagnostique [30, 31], en particulier pour éliminer :

• – compression plexique, hématome axillaire, lymphocèle, infection locale,
• – récidive locale ou locorégionale ganglionnaire,
• – névralgie cervicobrachiale.

Moyens thérapeutiques

Médicaments

Antidépresseurs

Leur action reconnue s’appuie sur un renforcement des contrôles inhibiteurs descendants par blocage présynaptique de la recapture des monoamines [33] (niveau B1).

L’efficacité sur l’allodynie est controversée [33]. Dans les SDPM, l’amitryptiline est l’antidépresseur tricyclique dont l’efficacité est la plus étudiée [32]. La venlafaxine, inhibiteur mixte de la sérotonine et de la noradrénaline, efficace dans les douleurs neuropathiques [35-38], est également efficace dans les douleurs post-chirurgicale des cancers du sein [39].

Anticonvulsivants

La gabapentine est l’une des molécules les plus étudiée, en particulier sur les douleurs neuropathiques post-zostériennes [41, 42] (niveau B1) des membres fantômes [43] et du diabète. Une étude contrôlée en double aveugle comparant son efficacité et celle de l’amitriptyline sur les douleurs neuropathiques périphériques du diabète [44] n’a pas montré de différence significative entre les deux molécules. Elle semble particulièrement efficace sur les douleurs provoquées [41].

Le clonazépam est largement utilisé en pratique médicale mais n’a fait l’objet d’aucune étude contrôlée sur les douleurs neuropathiques et dans le SDPM.

Oxcarbazépine et topiramate sont également employés de façon empirique comme alternative à la gabapentine dans les douleurs du SDPM. Ils n’ont fait l’objet que d’études ouvertes.

La pregabaline possède des effets analgésiques, anxiolytiques et anticonvulsivants. Elle possède depuis septembre 2004 une autorisation de mise sur le marché (AMM) aux États-Unis pour les polyneuropathies douloureuses du diabète, les douleurs post-zostériennes et les épilepsies partielles. Elle possède une analogie d’action avec la gabapentine, analogue structurel de l’acide gamma aminobutyrique (GABA). Ses effets analgésiques ont été étudiés dans les douleurs neuropathiques post-herpétiques [45] dans une étude cas-témoins multicentrique randomisée en double aveugle. Elle semble efficace aux doses moyennes de 300 mg/j.

Anti-NMDA

La kétamine injectable semble plus efficace sur les composantes paroxystiques [46]. Son utilisation est limitée par ses effets secondaires sédatifs et hallucinatoires. Par voie orale, aucun essai n’a été retrouvé. Quelques expérimentations locales [47] ont pu montrer une efficacité à long terme dans les douleurs neuropathiques rebelles sans effet secondaire important. Son utilisation hors AMM doit être réservée aux centres spécialisés de prise en charge de la douleur.

Les autres antagonistes NMDA semblent également efficaces : dextromorphan [48], amantadine [49].

Tramadol

Opioïdes

Rowbotham et al. [52], sur une cohorte de 80 patientes présentant des douleurs neuropathiques (périphériques et centrales) réfractaires aux traitements habituels, notent une réduction signification des douleurs de 36 % dans le groupe prenant 0,75 mg de levorphanol contre 21 % pour celles prenant une faible dose (0,15 mg). La réduction de l’intensité douloureuse est significativement meilleure avec de fortes doses qu’avec des faibles, mais avec plus d’effets adverses.

De faibles doses de méthadone ont également été rapportées par Morley et al. [53] ; 20 mg de méthadone quotidienne chez des patientes présentant des douleurs neuropathiques sévères ont significativement diminué les scores EVA. Des doses plus faibles (10 mg/j) ont également été efficaces mais statistiquement moins significatives.

Les dérivés cannabinoïdes ont également été testés dans les douleurs neuropathiques chroniques suite aux effets positifs retrouvés sur les modèles animaux [54]. Le CT3, un dérivé synthétique de l’acide tétrahydrocannabinol, analogue potentiel de l’acide THC11-oic a été administré (40 mg/j) à 21 patientes présentant des douleurs neuropathiques chroniques avec hyperalgie et allodynies. Une réduction significative de l’intensité (EVA) est reportée sans effet adverse majeur.

Aucune études ne recommande l’utilisation systématique des dérivés opioïdes dans les douleurs neuropathiques ou dans les SDPM.

Traitements locaux

Son utilisation en appoint peut être intéressante, surtout pour les zones gâchettes, à condition que la zone soit suffisamment superficielle, l’efficacité étant corrélée à la profondeur de la diffusion verticale, c’est-à-dire sur moins d’un centimètre. Deux formes sont commercialisées en France : Emla^® (lidocaïne + prilocaïne) et Neurodol^® (lidocaïne).

L’infiltration des zones gâchettes (névrome) peut apporter un soulagement local durable. La stimulation électrique transcutanée peut être une alternative mais elle est rarement utilisée, les zones allodyniques restant des contre-indications.

Prise en charge psychologique

Les deuils, pour perdre leur aspect traumatique, doivent pouvoir s’insérer dans la vie du sujet, s’intégrer à son histoire, devenir des événements de vie qui prennent sens dans le continuum vital de la patiente en se reliant aux autres traumatismes de la vie passée :

• – pour la patiente et pour le couple le deuil du sein ou d’un sein en bonne santé [61],
• – le deuil de l’image antérieure de soi amenant à de profonds remaniements psychiques,
• – deuil d’une vie antérieure sans la maladie, ni la douleur, entraînant un bilan de vie [58],
• – et très souvent le deuil d’une vie professionnelle, sociale et affective « normale ».

La prise en charge psychologique de la patiente atteinte d’un syndrome douloureux post-mastectomie doit tenir compte de ces aspects, quel qu’en soit le degré d’importance [60-62] :

• – Le deuil du sein : il est douloureux parce que souvent chargé d’autres deuils anciens qui n’ont pas été faits et auxquels il s’ajoute. La douleur physique vient souvent exprimer des affects que la patiente ne peut formuler ni même penser : la souffrance morale se vit là sous forme de douleur. Si c’est le cas, après une évaluation psychologique, un suivi psychologique régulier plutôt individuel devrait pouvoir être mis en place pour permettre à la patiente d’intégrer cette nouvelle épreuve de vie. Le remaniement de l’image de soi est directement lié à la capacité à intégrer ce deuil du sein et les autres deuils de vie. Le retentissement des douleurs, on le sait, est aussi considérablement accentué lorsque la patiente méconnaît cette partie devenue manquante, qu’elle ne « veut » pas la reconnaître comme absente. C’est ainsi que nombre de reconstructions échouent (douleurs, rejet, etc.) lorsqu’elles sont faites sur un sein non accepté comme absent. La négation d’une partie de son individu (partie où le sein est absent) entraîne un déséquilibre psychosomatique qui fait le lit de l’apparition des douleurs, celles-ci fonctionnant comme un rappel à l’ordre de cette partie de soi qui a été mise de côté. Un suivi individuel ou en groupe de soutien est souvent indiqué. La prise en charge en groupe permet de relativiser ce que l’on vit, de comprendre que l’on n’est pas seule à vivre cela [60]. La reconnaissance par les autres de la personne dans son entièreté permet que la patiente ne se sente pas réduite à « être une douleur ou un sein absent ». Les émotions et les vécus partagés avec les autres soulagent la patiente et permettent une meilleure qualité de vie.
• – Le traumatisme du cancer a fragilisé la personne dans l’idée et l’image qu’elle a d’elle-même, dans le sens qu’elle donne à la vie et l’oblige à se resituer par rapport à elle et par rapport aux autres [59]. C’est souvent l’occasion d’un bilan de vie et le moment de se réinventer un futur et parfois une nouvelle identité. Les patientes souffrant sont fréquemment en panne sur ce registre, aussi ont-elles besoin d’être aidées pour que « être » douloureuse ne devienne pas leur nouvelle identité. Un suivi psychologique de soutien est souvent nécessaire sous forme d’entretiens de type verbal ou de relaxation psychothérapique ou de thérapie à abord corporel si la verbalisation est difficile.
• – Si des douleurs apparaissent après les traitements, elles peuvent aussi être le signe d’un sentiment d’abandon de la patiente qui, les traitements finis, se voit « délaissée » par les soignants et la famille qui voudrait que tout soit comme avant ! Les douleurs peuvent fonctionner comme facteur de relance de l’intérêt des autres. Là aussi un suivi de soutien ou simplement des consultations de suivi médical attentives et suffisamment fréquentes peuvent aider à passer ce cap.
• – Après le cancer, les douleurs retentissent souvent de cet enfermement en soi, de la non-communication de ce que l’on vit ou ressent. Le rapport au conjoint est souvent modifié. Un tabou se créée où chacun reste sur son vécu intime sans le partager avec l’autre pour ne pas le blesser. Ce fonctionnement isole chaque membre du couple. Le couple ne fait pas le deuil du sein manquant et ne peut se reconstruire sur de nouvelles donnes, ni recréer une image du corps et une communication affective et sexuelle communes. Un travail précoce avec le couple paraîtrait tout à fait adapté pour que, très tôt, les deux partenaires communiquent sur l’absence du sein et sur le réinvestissement commun de ce nouveau corps. Lorsque les douleurs sont installées, le travail avec le couple est plus long, voire parfois impossible ; mais un travail individuel avec la patiente sur ce sujet intime est tout à fait important et porte ses fruits.

5. Outre la prise en charge psychologique, il est souvent souhaitable que certains patients soient aidés socialement dans les dédales administratifs où la maladie les entraîne. Ce soutien « réel » est nécessaire lorsque le cancer a entraîné une débâcle professionnelle, sociale, tout autant que somatique et affective [61].

Traitements physiques

L’immobilisation prolongée doit être évitée pour prévenir les complications articulaires, l’atrophie et les contractures post-chirurgicale. Il n’est pas rare de constater après chirurgie du sein des phénomènes de blocage scapulaire, voire de capsulite rétractile.

Le traitement kinésithérapique du SDPM consiste principalement en une bonne prise en charge en drainage lymphatique manuel (DLM), technique de prédilection pour ses effets anti-œdémateux, antalgique, anti-inflammatoire et sédatif. La durée d’une séance de DLM est d’une demi-heure à trois quarts d’heure suivant la phase du traitement, mais peut être raccourcie momentanément si la patiente présente des réactions toxiques ou inflammatoires.

Les premières séances s’intéressent au thorax exclusivement, en commençant par les faces antérieures et postérieures de l’hémithorax controlatéral à l’ablation, pour se rapprocher séance après séance de l’hémithorax homolatéral, afin de traiter l’œdème thoracique à distance des zones d’allodynie (accord d’experts).

Quand l’œdème thoracique est réduit de manière satisfaisante et que le contact de la main est supportable pour la patiente, le kinésithérapeute peut mettre en place une séance de drainage complète, comprenant à chaque séance le traitement de la face antérieure du thorax, de la face postérieure et du membre supérieur homolatéral.

Ce traitement se met en place au rythme régulier de deux à trois séances hebdomadaires, avec un minimum de dix pour arriver à la mise en place d’une séance complète et sur une période de plusieurs mois. La fréquence des séances peut être réduite progressivement à une par semaine, tous les 15 jours, toutes les 3 semaines, lorsque l’amélioration de l’œdème et du syndrome douloureux deviennent stables dans le temps (un arrêt total des soins est rarement envisageable et provoque à plus ou moins long terme un retour des symptômes).

Traitements invasifs

Indications thérapeutiques

Établissement d’un projet thérapeutique

Le SDPM entre dans le cadre des douleurs neuropathiques chez des patients cancéreux et nécessite l’établissement d’une stratégie spécifique de prise en charge [25] : « Une évaluation rigoureuse et exhaustive est nécessaire pour définir un projet thérapeutique cohérent s’intégrant dans la prise en charge du cancer (accord d’experts). Lors de l’établissement du projet thérapeutique avec le patient, il est nécessaire de définir des étapes en fonction de la situation clinique (accord d’experts) ». Les SOR recommandent également que, quelles que soient les modalités de traitement envisagées, il convient de définir avec les patientes et leur entourage les objectifs attendus (accord d’experts).

Les objectifs du traitement doivent être réalistes, adaptés à la situation médicale, aux possibilités thérapeutiques, aux limites éventuelles que pose le patient (ou les parents pour les enfants) (accord d’experts).

L’information et l’éducation du patient et de sa famille sont des étapes importantes de l’établissement du projet thérapeutique (accord d’experts).

Stratégie

Les modèles sont cohérents sur les contenus (produits utilisés) mais diffèrent sur les étapes. Sindrup, dans un ouvrage publié en 2001 par l’IASP [39], recommande un schéma pour la prise en charge des douleurs neuropathiques fondé sur la titration sanguine de l’imipramine.

Le Réseau de cancérologie d’Aquitaine propose (figures 2, 3, 4, 5) une stratégie de prise en charge des SDPM fondée à la fois sur un traitement de fond antidépresseur et anticonvulsivant systématique, une prise en charge kinésithérapique et une prise en charge psychologique. L’association systématique de ces quatre composantes en première intention est discutée en fonction de l’intensité douloureuse et du retentissement social, professionnel et familial (accords d’experts). L’association systématique antidépresseurs et anti-épileptiques, à doses progressives le soir au coucher permet, outre d’instaurer le traitement de fond, de restaurer un endormissement généralement perturbé par les douleurs en décubitus latéral. Un premier entretien psychologique est indispensable pour apprécier l’éventualité d’une prise en charge suivie. Les drainages lymphatiques manuels sont systématiquement proposés, même en cas d’absence de lymphœdème, pour au moins une vingtaine de séances. Localement, les zones gâchettes et les névromes peuvent bénéficier d’une prise en charge renforcée soit sous la forme de lidocaïne transcutanée, soit par infiltration d’anesthésiques locaux de type xylocaïne ou lidocaïne. La première évaluation à un mois permet d’apprécier à la fois l’efficacité thérapeutique et la tolérance médicamenteuse.

Prévention

Salmon et al., dans un essai contrôlé de patientes cancéreuses nécessitant une chirurgie axillaire [8], ont constaté dans le groupe ayant eu une préservation du nerf une patiente sur 66 qui présentait un SDPM à 6 mois sans différence significative avec les 4 patientes sur 62 du groupe non préservé. Malgré le faible nombre de patiente de cet essai, la préservation chirurgicale du nerf ne peut être que recommandée compte tenu des hypothèses physiopathologiques mettant en cause les lésions de cette branche (niveau B2). Les techniques mini-invasives (ganglion sentinelle) semblent êtres corrélées à une incidence plus faible de survenue des SDPM [11, 12].

Anxiolyse

De plus, il semble que la douleur chronique soit fréquemment associée à des troubles de l’humeur, en particulier l’anxiété et la dépression [70]. Les études en population générale montrent que les sujets souffrant de douleurs chroniques ont des prévalences plus élevées de troubles anxieux et dépressifs que les sujets exempts de troubles douloureux [71, 72].

En 1997, une revue de la littérature concernant la relation entre douleur et dépression montre que la dépression serait plutôt une conséquence de la douleur chronique [73]. Des études plus récentes démontrent l’intérêt d’envisager la relation entre la douleur et la dépression comme un continuum : celles-ci seraient les manifestations d’un processus pathologique sous-jacent unique prédisposant à la pérennisation des émotions négatives (douleur comprise).

Analgésie préemptive et contrôle de la douleur postopératoire

Récemment, Kairaluoma et al. [76] rapportnt que le bloc paravertébral préopératoire réduit l’incidence des douleurs neuropathiques chroniques après chirurgie mammaire, indépendamment de la réalisation ou non d’un curage axillaire.

Prévention médicamenteuse

Suivi et surveillance

Pendant toute la phase d’adaptation posologique, le rythme de l’évaluation est fonction de la pharmacocinétique des antalgiques utilisés [25] (accord d’experts).

Toute modification du syndrome douloureux doit entraîner rapidement une réévaluation complète, en particulier carcinologique [25] (accord d’experts).

L’absence de résultat ou la survenue d’effets secondaires importants peut nécessiter une rotation des antidépresseurs et/ou des anticonvulsivants (accord d’experts).

Dans tous les cas de réponse négative à une prise en charge bien conduite, les patientes doivent être adressées dans un centre spécialisé de la douleur (accord d’experts).

Stratégie décisionnelle

Recommandations

Diagnostic

L’incidence des SDPM est dépendante de multiples facteurs, et en particulier des techniques chirurgicales (niveau B2). On estime qu’ils se développent après 20 à 30 % des mastectomies (accord d’experts).

Le SDPM serait dû à une lésion du deuxième nerf intercostobrachial lors de la chirurgie mammaire associée à un curage axillaire (niveau B2).

Son diagnostic repose sur l’examen clinique (niveau A). Les critères diagnostiques de Watson doivent être retrouvés, chez une patiente ayant eu une chirurgie mammaire et/ou du creux axillaire (niveau B1) :

• – élimination des autres causes de douleurs locales,
• – présence d’une douleur neuropathique homolatérale thoracique et/ou axillaire et/ou du bras avec allodynie mécanique ou thermique et/ou hyperesthésie et/ou paresthésies,
• – persistance depuis au moins 3 mois.

Évaluation

Une évaluation rigoureuse et exhaustive est nécessaire pour définir un projet thérapeutique cohérent s’intégrant dans la prise en charge du cancer (accord d’experts).

Lors de l’établissement du projet thérapeutique avec le patient, il est nécessaire de définir des étapes en fonction de la situation clinique (accord d’experts).

IL faut recourir à un spécialiste de la douleur en cas d’analyse complexe ou de résistance à un traitement (niveau B1).

Traitement

Les antiépileptiques sont efficaces sur les composantes paroxystiques (niveau B2).

Aucune étude ne recommande l’utilisation systématique des opioïdes faibles ou forts dans les SDPM (accord d’experts).

Les traitements locaux ne font pas l’objet de consensus. Ils peuvent avoir leur place pour les zones gâchettes et les névromes superficiels (accord d’experts).

Les techniques de prise en charge psychologiques ne font pas l’objet d’un consensus. Elles sont considérées comme optionnelles (accord d’expert).

Les techniques physiques (drainage lymphatique manuel, kinésithérapie, stimulation) ne sont pas utilisées systématiquement mais ont leur place au cas par cas en respectant les contre-indications (accord d’experts).

La prise en charge psychologique est souvent nécessaire et doit systématiquement être proposée aux patientes (accord d’expert).

La prise en charge thérapeutique implique l’établissement d’un projet thérapeutique (accord d’experts) et l’adhésion du patient.

La stratégie de prise en charge ne fait pas l’objet d’un consensus.

Les antidépresseurs sont recommandés en première intention (niveau A).

L’association systématique à un anti-épileptique ne fait pas l’objet d’un consensus (accord d’experts).

Les techniques de prise en charge psychologiques ne font pas l’objet d’un consensus. Elles sont néanmoins recommandées par plusieurs équipes (accord d’expert).

Prévention

Surveillance

L’information des patientes est recommandée dans un cadre multidisciplinaire (niveau B2).

Le dépistage et la prise en charge des troubles anxiodépressifs sont recommandés (niveau B2).

Après l’instauration du traitement antalgique, il est nécessaire d’évaluer régulièrement son efficacité et ses effets indésirables (accord d’experts).

Pendant toute la phase d’adaptation posologique, le rythme de l’évaluation est fonction de la pharmacocinétique des antalgiques utilisés (accord d’experts).

Toute modification du syndrome douloureux doit entraîner rapidement une réévaluation complète (accord d’experts).

Références

2 Stevens PE, Dibble SL, Miaskowski C. Prevalence, characteristics, and impact of postmastectomy pain syndrome : an investigation of women’s experiences. Pain 1995 ; 61 : 61-8.

3 Smith WC, Bourne D, Squair J, Phillips DO, Chambers WA. A retrospective cohort study of post mastectomy pain syndrome. Pain 1999 ; 83 : 91-5.

4 Wallace MS, Wallace AM, Lee J, Dobke MK. Pain after breast surgery : a survey of 282 women. Pain 1996 ; 66 : 195-205.

5 Amichetti M, Caffo O. Pain after quadrantectomy and radiotherapy for early-stage breast cancer : incidence, characteristics and influence on quality of life. Results from a retrospective study. Oncology 2003 ; 65 : 23-8.

6 Caffo O, Amichetti M, Ferro A, Lucenti A, Valduga F, Galligioni E. Pain and quality of life after surgery for breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2003 ; 80 : 39-48.

7 Vecht CJ, VandeBrand HJ, Wajer OM. Post-axillary dissection for breast cancer due to a lesion of the intercostobracchial nerve. Pain 1989 ; 38 : 171-6.

8 Salmon RJ, Ansquer Y, Asselain B. Preservation versus section of intercostal-brachial nerve (IBN) in axillary dissection for breast cancer-a prospective randomized trial. Eur J Surg Oncol 1998 ; 24 : 158-61.

9 Abdullah TI, Iddon J, Barr L, Baildam AD, Bundred NJ. Prospective randomized controlled trial of preservation of the intercostobrachial nerve during axillary node clearance for breast cancer. Br J Surg 1998 ; 85 : 1443-5.

10 Temple WE, Ketcham AS. Preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer. Am J Surg 1985 ; 150 : 585-8.

11 Miguel R, Kuhn AM, Shons AR, Dyches P, Ebert MD, Peltz ES, et al. The effect of sentinel node selective axillary lymphadenectomy on the incidence of postmastectomy pain syndrome. Cancer Control 2001 ; 8 : 427-30.

12 Shrenk P, Reiger R, Shamiyeh A, Wayand W. Morbidity following sentinel lymph node biopsy versus axillary lymph node dissection for patients with breast carcinoma. Cancer 2000 ; 88 : 608-14.

13 Blunt C, Schmiedel A. Some cases of severe post-mastectomy pain syndrome may be caused by an axillary haematoma. Pain 2004 ; 108 : 294-6.

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