Vascular interventional procedures in oncology

ARTICLE

Auteur(s) : Agaicha Alfidja, Pascal Chabrot, Lucie Cassagnes, Eric Dumousset, Anne Ravel, Jean-Marc Garcier, Louis Boyer

Service de radiologie B, hôpital Gabriel-Montpied, BP 69, 63003 Clermont-Ferrand, Inserm Erim EA 3295 ERI 14, F, CHU, 63000 Clermont-Ferrand

Article reçu le 26 Octobre 2006, accepté le 6 Novembre 2006

Spécificités de la radiologie interventionnelle vasculaire en oncologie

Les précautions d’usage relatives à l’utilisation de produits de contraste iodés doivent être observées avec une attention toute particulière, la toxicité et les effets rénaux des drogues de chimiothérapie pouvant être associés aux effets induits par l’utilisation de produit de contraste iodé. Ces complications peuvent être prévenues par une hydratation et l’utilisation de produits de contraste iodés de basse osmolarité, éventuellement dilués, et de protecteurs néphrogéniques (N-acétyl cystéine).

L’immunosuppression induite par la chimiothérapie ou la radiothérapie peut imposer une couverture antibiotique.

Les troubles de la coagulation sont fréquents en oncologie. Tandis que l’hypercoagulabilité expose à des complications thromboemboliques, les états d’hypocoagulabilité, à défaut de pouvoir être corrigés, peuvent conduire à surseoir à la réalisation d’un geste ou à prévoir l’utilisation de dispositifs de fermeture vasculaire pour prévenir les complications hémorragiques au point de ponction.

Les patients sont souvent déjà traités par analgésiques et peuvent présenter une accoutumance et un seuil de tolérance plus élevés, obligeant à une augmentation des doses d’analgésie à l’occasion de certaines manœuvres endovasculaires.

Le choix de la voie d’abord doit tenir compte non seulement du siège de la néoplasie mais aussi éventuellement du protocole de radiothérapie ou de la présence de cathéters centraux de chimiothérapie.

Radiologie interventionnelle diagnostique

Biopsies endovasculaires

La voie d’abord est le plus souvent la veine jugulaire interne droite mais le geste peut également être réalisé après ponction jugulaire interne gauche ou fémorale, sous surveillance électrocardiographique après anesthésie locale chez un patient prémédiqué. L’aiguille à biopsie est poussée à travers le cathéter placé dans une veine et plusieurs prélèvements peuvent être réalisés en respiration bloquée. Les fragments recueillis sous forte aspiration dans une seringue remplie de sérum physiologique adaptée au cathéter sont souvent plus petits et plus fragmentés par cette technique que par la voie percutanée. Ces biopsies peuvent intéresser des processus expansifs endovasculaires ou viscéraux. Il faut noter alors que, en règle générale, le parenchyme biopsié l’est à l’aveugle, même si un guidage de surface par couplage à l’échographie est concevable.

L’utilisation de cette technique a été surtout décrite pour le foie, avec des taux d’efficacité qui varient de 80 à 97 % pour une mortalité de 0,1 à 0,5 % [1, 2]. La plus grave des complications est la perforation capsulaire avec hémopéritoine, surtout observée lors de ponctions réalisées sur foie atrophique, estimée de 0,8 [3] à 3,4 % [4] ; pour y faire face, il peut être nécessaire de recourir à une embolisation par voie artérielle. Les autres complications sont locales (hématome ou saignement au point de ponction) ou liées au cathétérisme (troubles du rythme cardiaque, douleurs abdominales).

Cette technique est également très intéressante pour les reins, où elle expose à moins de complications vasculaires, le prélèvement étant réalisé en cathéter bloqué [5]. Ses performances sont à ce niveau très bonnes, superposables à celles du geste percutané, soit respectivement 95,8 contre 95,5 % ; des complications majeures ont été observées chez 4 patients sur 400 par la voie transveineuse et chez 3 patients par la voie percutanée [5].

Des biopsies cardiaques sont aussi possibles par voie transjugulaire sous guidage fluoroscopique ou échographique transœsophagienne.

Prélèvements veineux étages [6]

Son principe consiste à faire des prélèvements étagés dans les veines de drainage de l’organe cible (habituellement hypophyse, pancréas, surrénales ou parathyroïde) après cathétérisme sélectif à la recherche d’un gradient entre les concentrations obtenues et celle observées dans les prélèvements veineux périphériques. Ses résultats peuvent être potentialisés par injection intra-artérielle d’une substance stimulante spécifique. Sa réalisation n’est pas facile, les variantes anatomiques veineuses étant fréquentes et le cathétérisme sélectif parfois difficile, surtout en postopératoire.

Cette technique a été décrite pour les tumeurs parathyroïdiennes (sensibilité 65,4 % et valeur prédictive positive 80,9 %) [7], où elle est aujourd’hui réservée aux patients qui présentent des troubles endocriniens persistants post-chirurgicaux. Sa sensibilité est alors nettement meilleure (88 %) avec une spécificité de 86 % [8]. De même, c’est la méthode la plus sensible pour la détection des reliquats tumoraux après chirurgie et pour la détection précoce des métastases des cancers médullaires thyroïdiens [9].

Son utilisation a aussi été décrite pour le diagnostic topographique des insulinomes pancréatiques par stimulation artérielle et prélèvements veineux hépatiques [10], ainsi que pour les gastrinomes primitifs et leurs localisations secondaires hépatiques [11, 12].

Outre son caractère invasif et sa faible sensibilité lorsque les indications ne sont pas bien posées, son principal inconvénient est que le diagnostic topographique n’est pas local mais plutôt régional, donc moins précis qu’avec les techniques non invasives.

Techniques d’embolisation

Principes

Tous les matériaux (tableau 1)( Tableau 1 ) peuvent être utilisés en oncologie ; néanmoins, du fait des troubles de la coagulation souvent associés aux néoplasies, ceux dont le mécanisme d’action fait intervenir les facteurs de coagulation (caillots autologues, coils, gelfoam) sont moins efficaces lorsqu’ils sont utilisés isolément. Le choix du matériel dépend du but recherché : pour les occlusions distales définitives, en vue d’obtenir une exclusion et éventuellement une nécrose parenchymateuse, on utilise des particules ; pour une occlusion proximale ou tronculaire, les coils sont les plus utilisés en première intention pour ralentir la circulation, souvent associés à la gélatine. L’utilisation des coils peut gêner la navigation si l’on est amené à réintervenir.

Le cathéter par lequel ces agents sont délivrés doit être compatible avec le vaisseau mais aussi avec le matériel d’embolisation utilisé. La maîtrise du geste repose sur une évaluation soigneuse de l’angiographie diagnostique, exposant la cartographie vasculaire mais aussi l’hémodynamique du territoire, qui varie avec le caractère terminal ou non, le débit, les suppléances. La surveillance et l’adaptation du geste per-procédure doivent être constantes pour détecter les reflux.

Une angiographie de contrôle doit être réalisée en fin de procédure, qui permet de vérifier l’occlusion vasculaire ainsi que la perméabilité du reste du réseau.
Tableau 1 Agents d’occlusion vasculaire. D’après Duvauferrier et Laurent [13]

Embolisation d’hémostase

Parfois l’embolisation d’hémostase peut être réalisée pour faire face à des hémorragies compliquant l’évolution d’une pathologie connue, pouvant survenir au décours de manœuvres diagnostiques ou thérapeutiques (endoscopie, chirurgie, radiothérapie,…).

Enfin, en dehors de l’urgence, il peut s’agir d’un traitement symptomatique à visée palliative afin d’améliorer la qualité de la vie ; dans ces cas, on utilise de préférence du matériel non résorbable (microsphères calibrées, particules de PVA) pour éviter de réintervenir.

Ainsi l’embolisation palliative des tumeurs rénales ( (figure 2) ) permet surtout d’améliorer hématuries massives, douleurs lombaires et syndrome paranéoplasique [14]. De même, elle permet de contrôler douleurs et hémorragies dans les localisations secondaires osseuses [15].

Dévascularisation tumorale, hémodétournements

Un geste chirurgical postembolisation, lorsqu’il est prévu, doit être réalisé dans les 24-48 heures qui suivent pour éviter ce syndrome postembolisation ainsi que le développement de collatérales. Les principales indications sont les tumeurs hépatiques primitives, les métastases hépatiques des cancers colorectaux, des tumeurs neuroendocrines, les tumeurs rénales et les tumeurs des extrémités ( (figure 7) ).

Chimiothérapies intra-artérielles et chimioembolisation

La chimioembolisation constitue une seconde technique endovasculaire percutanée beaucoup plus répandue. La chimiothérapie intra-artérielle est administrée après l’émulsion de la drogue avec du lipiodol (chimio-lipiodol) et, éventuellement, l’adjonction de matériel d’embolisation complémentaire (chimioembolisation lipiodolée). Cette technique est largement usitée pour traiter certains carcinomes hépatocellulaires ( (figure 8) ).

L’injection intra-artérielle hépatique suppose l’utilisation de drogues à fort taux d’extraction hépatique, transférées dès le premier passage. Cette propriété doit être potentialisée par de fortes clairances corporéales extra-hépatiques, permettant de multiplier les concentrations jusqu’à un facteur 100. L’émulsion avec le Lipiodol^® constitue une « vectorisation », qui procède en fait de la propension du Lipiodol^® pour les artères de fort calibre ; cette embolisation temporaire majore le temps de contact drogues-endothélium. Les micelles internes de drogue sont libérées dans les artères distales.

L’adriamycine est la molécule la plus utilisée [17, 18], à la dose de 1 à 2 mg/kg. Aux États-Unis, on a aussi recours à l’association CAM (cisplatine + adriamycine + mitomycine). La supériorité du cisplatine (à la dose de 50 mg/m²) par rapport à l’adriamycine a été postulée [19]. Dix millilitres de Lipiodol^® sont en règle utilisés (au-delà de 20 ml, il faut redouter le risque d’embolie pulmonaire et la toxicité de la chimiothérapie sur le parenchyme sain). L’utilisation de Lipiodol^® marqué par de l’iode radioactif fait constater une meilleure tolérance qu’avec la chimioembolisation lipiodolée conventionnelle [20].

L’embolisation complémentaire permet de majorer l’ischémie tumorale, d’augmenter le temps de contact, de majorer la rétention intracellulaire tumorale par défaillance des pompes transmembranaires. Parmi les emboles utilisés pour obtenir la stagnation du produit de contraste, la gélatine résorbable est souvent utilisée ; les particules ont également été proposées (Ivalon, embosphère de 300 à 700 microns, 1 à 3 CC).

Menée par technique de Seldinger fémorale, la procédure doit systématiquement commencer par une aortographie abdominale et des injections sélectives du tronc cœliaque et de l’artère mésentérique supérieure, permettant d’évaluer la perméabilité du système porte et de réaliser une cartographie artérielle splanchnique. Schématiquement, un cathétérisme sélectif des branches artérielles nourrissant la ou les tumeurs est à tenter en cas de tumeurs peu nombreuses et localisées et/ou de foyers d’hypervascularisation massive, où elle a pour avantage une majoration de la réponse tumorale et une réduction de la toxicité hépatique. Dans d’autres cas, on réalise simplement une injection en aval de l’artère gastroduodénale. Pour éviter la diffusion intempestive de la chimiothérapie, il peut être nécessaire d’occlure la gastroduodénale et/ou des branches gastriques par des coils. Certains ont même préconisé, pendant l’administration de la chimiothérapie, l’occlusion simultanée des veines sus-hépatiques par ballon.

Les procédures doivent se dérouler dans une atmosphère d’hyperhydratation, en associant sédation per et post-procédure, anti-émétiques, antibiothérapie préventive (amoxicilline et acide clavulanique, ou céphalosporine de 3^e génération, pendant 48 heures) ou antibiothérapie prolongée avec préparation digestive, systématique en cas d’anastomose biliodigestive, en raison d’un risque d’important abcès. Quelques jours d’hospitalisation sont nécessaires.

Les protocoles sont multiples comportant le plus souvent 2 ou 3 cures. Les programmes doivent être basés sur la réponse tumorale plutôt que sur une programmation systématique : il y aurait ainsi moins de complications et on observerait des taux de survie plus élevés [22]. L’évaluation intercure s’effectue en suivant l’évolution de l’α.fœtoprotéine et les données d’imagerie (en règle scanner, mais l’IRM peut être aussi utilisée). On tiendra compte de la fixation lipiodolée sur le(s) lésion(s), qui serait corrélée à la réponse tumorale et à la survie ; le rehaussement après contraste permet de démasquer le(s) zone(s) tumorale(s) encore active(s). Le syndrome postembolisation (douleurs abdominales, douleurs, fièvre, cytolyse) est quasi constant ; il requiert anti-inflammatoires, antibiotiques et éventuellement antalgiques. Une dégradation de la fonction hépatique souvent transitoire est fréquemment observée, que des injections aussi sélectives que possible cherchent à prévenir. De même, une hydratation vise à limiter l’insuffisance rénale, liée aux nécroses tumorales et à l’injection de produit de contraste iodé. Les complications infectieuses sont beaucoup plus fréquentes en cas d’anastomose biliodigestive, à prévenir par antibiothérapie ; les cholécystites ischémiques par injection en amont de l’artère cystique ne sont pas systématiquement chirurgicales ; on cherche à éviter nécroses gastriques ou gréliques après l’injection dans des branches digestives par une analyse attentive de la cartographie artérielle. Les artérites toxiques sont vues notamment en cas d’injection d’adriamycine :

• – non-indications : plus de 50 % du foie concerné ; métastase(s) extra-hépatique(s) de CHC ;
• – contre-indications : il peut s’agir de contre-indications à l’angiographie (navigation endovasculaire, produits de contraste), à la chimiothérapie (leucopénie, insuffisance rénale, insuffisance cardiaque) ou à la chimio-embolisation (cirrhose de stade Child C, Okuda 3, bilirubine > 3 mg, ASAT supérieurs à 100 unités, encéphalopathie hépatique).

Un obstacle biliaire nécessite un drainage préalable. Une thrombose porte est une contre-indication relative : classiquement ; il faut observer au moins 4 branches portes perméables non inversées pour une chimioembolisation non sélective ; on s’efforcera d’être sélectif et on n’effectuera éventuellement pas d’embolisation après chimio-lipiodol. En cas de shunt artérioporte, on peut injecter en aval de la communication.

À titre curatif, les résultats de la chimioembolisation sont moins bons que ceux des résections chirurgicales ou des techniques d’ablation percutanées.

Les indications palliatives de la chimioembolisation concernent les formes non opérables et non radiofréquençables, localisées (cathétérismes sélectifs) ou multifocales, en sachant que le bénéfice optimal sera observé pour des lésions de 3,4 à 8,10 cm de diamètre, asymptomatiques. Ce traitement palliatif peut prendre place lors de récidives après chirurgie.

À titre néoadjuvant, après résection chirurgicale, plusieurs essais prospectifs [23] plaident en faveur de la chimioembolisation, mais deux essais randomisés [24, 25] ne retrouvaient pas de différence, notamment en termes de complications chirurgicales et de récurrence. La chimioembolisation comme traitement néoadjuvant à la transplantation est une indication répandue, mais dont l’impact en termes de survie n’est pas avéré. Un essai randomisé [26] a mis en évidence des effets favorables avec des tumeurs de plus de 5 cm.

À titre adjuvant après résection, une augmentation de survie et une diminution des récurrences ont été observées après chimioembolisation hépatique [27] ; ces résultats étaient retrouvés également dans un essai randomisé avec iode radioactif après résection [28].

De nombreuses études cas-témoins sont favorables à la chimioembolisation, mais une étude randomisée pessimiste, qui a longtemps fait référence [29], montrait une différence des taux de survie non significative à un an entre chimioembolisation et groupe témoin. Une méta-analyse de 8 essais contrôlés randomisés [30] montrait une mortalité globale à 2 ans de la chimioembolisation versus traitements non actifs significativement diminuée à 2 ans, et une mortalité globale significativement moindre par embolisation artérielle versus chimiothérapie intra-artérielle, mais pas de différence d’efficacité entre embolisation artérielle et chimioembolisation lipiodolée hépatique.

On dispose des résultats de deux essais randomisés récents. Celui de Lo et al. [17], cisplatine, asiatiques, 80 CHC non réséquables Okuda 1 (47 %) ou 2 (53 %), 80 % HVB avec en moyenne 4,5 cures (1 à 15 tous les 2 à 3 mois), retrouvait en termes de survie à 1, 2 et 3 ans respectivement pour la chimioembolisation 57, 31 et 26 %, pour les traitements symptomatiques 32, 11 et 3 %. Celui de Llovet et al. [18], 112 patients affectés essentiellement d’infections virales C, CHC Child A ou B, Okuda 1 ou 2, avec en moyenne 2,8 cures à M0, M2 et M6, puis éventuellement tous les 6 mois, retrouvait en termes de survie à 1 et 2 ans pour la chimioembolisation 82 et 63 %, pour l’embolisation (gélatine) 75 et 50 %, et enfin avec traitement symptomatique 63 et 27 %.

La chimioembolisation a également été proposée en cas de métastase(s) hépatique(s) de tumeurs neuroendocrines (avant tout adriamycine, aussi sélectivement que possible, éventuellement en deux temps en cas d’envahissement hépatique important). Les cures sont espacées à la demande en fonction des résultats symptomatiques. La technique est intéressante en cas de tumeurs neuro-endocrines différenciées chez des patients symptomatiques, afin de contrôler le syndrome sécrétoire quand la somatostatine a été inefficace. Une réponse clinique serait obtenue dans plus de 86 % des cas (partielle dans près de 37 %, complète dans 49 %), pour une durée moyenne de 16 mois au moins [21], d’autant que la chimioembolisation a été utilisée en première ligne et que la tumeur primitive n’était pas au pancréas. En termes de survie, on ne dispose pas d’essai randomisé. Chu et al. [31] ont montré dans le suivi de 50 tumeurs neuro-endocrines du pancréas, dont 39 métastatiques au foie, que la résection de tumeurs primitives, l’apparition métachrone de métastases, l’absence de métastases hépatiques et/ou le traitement agressif des métastases hépatiques par chirurgie, chimiothérapie intra-artérielle ou chimioembolisation constituaient les facteurs influençant la survie.

Vis-à-vis des autres métastases, la chimioembolisation hépatique a fait l’objet de travaux relativement anciens et dispersés. Les résultats sont globalement inférieurs à ceux observés en cas de CHC, en partie sûrement en raison du pronostic de la tumeur primitive. Concernant les métastases de cancers coliques, qui sont en règle hypovasculaires, le bénéfice attendu à long terme est considéré comme limité ; la procédure serait néanmoins coût/efficace en cas de survie de plus 5 mois [32].

Revascularisation

Obstructions veineuses centrales [33]

Les obstructions du système cave inférieur d’origine maligne sont causées dans la majorité des cas par une extension ganglionnaire rétropéritonéale de processus tumoraux comprimant veines pelviennes et cave inférieure. Le segment intra-hépatique de la veine cave peut également faire l’objet d’une compression par un foie tumoral. Le syndrome cave inférieur se traduit par un gonflement des membres inférieurs et un œdème génital ; il peut être accompagné d’une claudication veineuse.

Un traitement chirurgical est souvent disproportionné chez des patients atteints d’une pathologie maligne à un stade avancé. Une correction très rapide des symptômes est l’avantage majeur du traitement endovasculaire ( (figure 9) ), dont l’objectif est palliatif (la perméabilité à très long terme n’est pas ici la préoccupation principale). Il paraît donc actuellement indiqué dans les formes réfractaires à la radiothérapie ou à la chimiothérapie, ou dans les formes à réponse lente. Les patients chez lesquels on craint l’imminence d’une obstruction veineuse cave supérieure doivent être traités assez tôt quand les troncs veineux innominés et la bifurcation cave sont concernés, car ils nécessiteront des montages en Y plus difficiles à mettre en œuvre. Enfin, la levée d’un obstacle cave est licite chez des patients qui vont être soumis à des thérapeutiques néphrotoxiques (chimiothérapie notamment) ou chez qui on craint une lyse tumorale extensive, pour lesquels une hydratation importante doit être programmée. Il n’existe pas de contre-indication absolue au stenting. L’occlusion de l’ostium de la veine azygos n’est pas une contre-indication. Le traitement de lésions obstructives trachéobronchiques doit précéder le geste veineux cave supérieur.

Souvent réalisée sous anesthésie locale, la procédure peut requérir une neuroleptanalgésie. La voie d’abord fémorale droite est l’accès de choix. Une double voie d’abord peut être nécessaire, qui permet de mettre en œuvre la technique du « téléphérique » (les extrémités du guide étant utilisables au niveau des deux points de ponction). Une phlébographie de repérage est indispensable. En cas de thrombose aiguë ou subaiguë, une thrombolyse in situ peut être conçue.

Les occlusions chroniques sont recanalisées par manœuvres de cathéters et guides. Les stents ajourés auto-expansibles flexibles présentant une bonne force radiale doivent être préférés. Leur aptitude à adapter leurs diamètre et longueur en fonction du diamètre des axes veineux traités confère à certains de ces stents une souplesse d’utilisation dans les procédures de reconstruction complexes d’axes veineux de diamètres différents. Une dilatation préalable au ballon simple a l’avantage de localiser précisément la zone de striction maximale et d’apprécier la longueur à traiter. Le stenting direct a pour avantage de bloquer l’éventuelle migration de thrombi. Dans tous les cas, une dilatation endostent par ballon est nécessaire pour amener l’endoprothèse à son diamètre optimal. Un surdimensionnement du diamètre de la prothèse choisie par rapport au diamètre de la veine est de règle. En cas d’occlusion complète de la veine cave supérieure et des veines innominées, il n’est pas indispensable de réouvrir et de « stenter » l’ensemble des troncs brachiocéphaliques dans la totalité : dans notre expérience, le drainage de l’un de ces axes et de la veine cave supérieure est en règle suffisant. Pour beaucoup d’équipes, une antibioprophylaxie est la règle dans les procédures endoveineuses avec implantation d’endoprothèses. L’anticoagulation per-procédure est systématique, commencée pour certains avant le geste. Dans les suites, l’anti-agrégation est fréquemment prescrite, alors qu’une anticoagulation reste discutée. Les complications sont rares : accident lié à la fibrinolyse, mauvais placement, migration, rupture ou ouverture incomplète des stents, arythmie, embolie pulmonaire, infection, paralysie phrénique par compression liée au stent.

Une régression immédiate et très significative des symptômes peut être attendue dans 70 à 100 % des cas. Des gestes complémentaires pour le maintien de la perméabilité peuvent être nécessaires, mais la survie en règle générale limitée de ces patients rend cette situation peu fréquente. La perméabilité à long terme des veines caves supérieure et inférieure pourrait être maintenue chez 85 à 100 % des patients qui ont été suivis. Les taux de perméabilité à distance sont moins favorables avec les veines sous-clavières et pelviennes, de calibre plus limité. Une thrombose aiguë peut survenir, qui peut être traitée par fibrinolyse locale et éventuelle adjonction d’un nouveau stent.

Recanalisation des cathéters de chimiothérapie et des veines [33]

Les techniques endovasculaires constituent une alternative valable au changement du cathéter, qui pourra toujours être proposé en cas d’échec. Les moyens de recanalisation peuvent être chimiques : thrombolyse in situ en bolus ou en infusion. Notre préférence va à l’utilisation du rTPA. Les désobstructions hydrostatiques de cathéter doivent être prudentes, en connaissant la résistance du matériel occlus et en utilisant un manomètre ; nous débutons toujours la tentative par l’essai de traversée par un guide.

Le dépôt d’une gaine de fibrine autour de la partie intravasculaire et distale d’un cathéter peut aussi être responsable de dysfonctionnements. Ce manchon fibrinocruorique peut être mis en évidence par opacification sous scopie. On peut en réaliser le pelage endovasculaire avec un lasso.

On peut avoir recours à des moyens mécaniques vis-à-vis des axes veineux proprement dits. On utilisera éventuellement, en association avec la fibrinolyse, thromboaspiration et/ou angioplastie par ballon plus stent d’un axe veineux.

Revascularisations artérielles

Par rapport aux procédures standard utilisées en matière de sténoses et/ou d’occlusions athéromateuses, il faut souligner avant tout la difficulté à dilater certaines lésions séquellaires postradiques. Une prédilatation au ballon avant toute mise en place d’endoprothèse doit être en conséquence systématique. Un bon résultat immédiat amène à surseoir volontiers à l’implantation de stent, en raison de la bien moindre importance du phénomène de retour élastique par rapport aux sténoses athéromateuses ; à l’inverse, en cas de difficulté à l’inflation du ballon au niveau de la lésion, il faut craindre des difficultés au déploiement d’un stent, qu’il s’agisse d’endoprothèses portées par ballonnets ou auto-expansibles, devant faire éviter leur utilisation et faire proposer éventuellement une solution chirurgicale conventionnelle.

Des résultats satisfaisants de stenting de lésions artérielles postradiques ont été rapportés par Liu et al. [34] chez 8 patients avec une perméabilité du stent à 2 ans chez 6 patients mais au prix de trois réinterventions chez deux patients. Plus récemment, une angioplastie utilisant des ballons munis de lames (cutting balloons) a été proposée en cas d’échec de l’angioplastie classique pour traiter les sténoses radiques courtes des artères iliaques, fémorales et sous-clavières [35].

Autres techniques de radiologie interventionnelle vasculaire

Filtres caves [33]

L’implantation d’un filtre cave débute systématiquement par une cavographie (par la voie jugulaire interne droite si elle est libre) pour mesurer le diamètre de la veine cave inférieure, repérer la position des veines rénales et dépister la présence d’un éventuel thrombus. Une voie d’abord alternative peut s’imposer en fonction de la présence d’éléments compressifs (tumeur, adénomégalie), du protocole de radiothérapie, d’une voie centrale déjà en place. Après mise en place, le contrôle cavographique atteste de la position sous-rénale du filtre et de sa stabilité dans la veine cave. Le positionnement du filtre est vérifié par des clichés d’abdomen sans préparation (ASP), sa perméabilité est contrôlée par l’échographie doppler.

Si, ailleurs, les indications des filtres caves sont bien codifiées, leur place en oncologie est l’objet de nombreuses controverses. En effet, certains ne les prescrivent qu’en cas de contre-indication au traitement anticoagulant, d’hémorragie ou de récidive d’embolie pulmonaire survenant sous anticoagulants. D’autres en revanche, devant les difficultés à conduire un traitement anticoagulant et ses complications, le préconisent en première intention. Il se complique de 7 % de morbidité [37].

Chambres implantables

La réduction de taille des chambres a rendu possible leur mise en place à proximité des veines superficielles du bras. Après anesthésie locale, une injection sous garrot d’une veine du dos de la main permet le repérage et la ponction sous contrôle scopique de la veine basilique. La ponction de la face médiale du bras est nécessaire pour disposer d’un espace suffisant, afin de placer la chambre d’injection au niveau du sillon bicipital médial après incision cutanée de quelques centimètres.

La situation antérieure et médiale au coude et la petite taille de la chambre la rendent peu visible et peu gênante.

Le taux de complications est sensiblement identique entre les séries radiologiques et chirurgicales [38].

Récupération de corps étrangers endovasculaires [33]

Les procédures, guidées par radioscopie, sont réalisées sous anesthésie locale au point de ponction ( (figure 11) ). Des opacifications numérisées de repérage peuvent être nécessaires. L’accès veineux fémoral est privilégié ; nous utilisons souvent un abord fémoral bilatéral. Une première étape consiste à repositionner le corps étranger à l’aide d’un cathéter de type Simmons, Grollman ou queue-de-cochon, permettant, par des mouvements de rotation, de le mobiliser et de rendre possible la deuxième étape, consistant à récupérer et à extraire à l’aide de matériels divers : le choix des outils est vaste mais notre préférence va habituellement à l’utilisation de guides-lasso, dont la boucle placée autour du corps à récupérer permet de le saisir. Des corps étrangers volumineux ou contondants peuvent requérir une veinotomie chirurgicale après avoir été amenés au niveau ou à proximité du Scarpa. Une culture doit systématiquement être réalisée.

Les procédures peuvent être perturbées d’épisodes arythmiques transitoires et de complications thromboemboliques ou au point de ponction. Les échecs sont rares (fragments de cathéter de petit calibre, très distaux dans les bronches de l’artère pulmonaire ou corps étrangers anciens incorporés dans une paroi).

Autres complications mécaniques des accès veineux centraux [33]

Signalons enfin que la diminution de calibre d’un cathéter à son entrée intravasculaire, visible sur des clichés radiographiques standard (pinch off sign), serait un signe précurseur de fracture [39].

Références

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