ARTICLE
Auteur(s) : Patrice Desfeux1, Gilles
Chatellier2, Anne-Sophie Bats1, Florence
Larousserie1, Chérazade Bensaid1, Claude
Nos1, Denis Querleu3, Bernard
Blanc4, Fabrice
Lécuru1
1Université Paris-Descartes, Faculté de médecine,
Paris ; Service de chirurgie gynécologique et cancérologique,
Hôpital européen Georges Pompidou
2Université Paris-Descartes, Faculté de médecine,
Paris ; Unité d’épidémiologie clinique CIE4 Inserm, Hôpital
européen Georges-Pompidou rue Leblanc, 75015 Paris
3Centre Claudius-Regaud, 31000, Toulouse
4Maternité La Conception, 13000 Marseille
Article reçu le 6 Decembre 2005, accepté le 25 Mars 2006
La cœlioscopie est aujourd’hui la voie d’abord la plus fréquente
pour l’exploration des masses annexielles. L’exploration
macroscopique cœlioscopique, complétée par l’examen extemporané,
permet de reconnaître les cancers ou les lésions frontières de
l’ovaire (LOF) des tumeurs bénignes [1]. Le traitement de ces
lésions a longtemps nécessité la réalisation obligatoire d’une
laparotomie mais, depuis une dizaine d’années, la cœlioscopie est
proposée pour le traitement des LOF précoces [2-4] et des cancers
ovariens de stade inférieur à IIa [5-8].Si les effets délétères
potentiels du pneumopéritoine ont été abondamment étudiés [9], la
capacité de l’abord chirurgical lui-même à permettre la réalisation
des gestes nécessaires a été moins étudiée. En effet, les
particularités techniques de la cœlioscopie pourraient favoriser la
réalisation de certaines étapes (inspection du péritoine) ou, au
contraire, les rendre plus difficiles (inspection de l’arrière
cavité des épiploons, curage lomboaortique).Le but de cette étude
était de comparer la qualité de la prise en charge chirurgicale des
tumeurs frontières et invasives de l’ovaire à un stade précoce, en
fonction de la voie d’abord.
Matériel et méthodes
Nous avons conduit une enquête rétrospective sur la prise en charge
chirurgicale des lésions frontières et des cancers ovariens
précoces, opérés par cœlioscopie ou laparotomie. Un questionnaire a
été adressé aux centres hospitaliers ou aux praticiens privés
pouvant prendre en charge ce type de lésions : hôpitaux
universitaires, hôpitaux non universitaires, centres de lutte
contre le cancer et praticiens privés appartenant au Collège
national des gynécologues obstétriciens français ou à la Société
française d’oncologie gynécologique. La première intervention
chirurgicale devait avoir été effectuée entre le
1er janvier 1985 et le 31 décembre 2001. Un
premier mailing a été effectué en 1999 et un autre en 2002. Les
critères d’inclusion étaient les lésions frontières et les cancers
ovariens épithéliaux, dont le stade final était compris entre Ia et
Ic. Nous avons recueilli des informations sur les caractéristiques
principales des patientes, le bilan préopératoire, la voie d’abord
chirurgicale initiale, les gestes réalisés lors de la première
intervention et la réalisation d’une deuxième opération.
Pour les lésions frontières, nous avons utilisé les critères de
jugement suivants :
- – fréquence de gestes potentiellement délétères (rupture
peropératoire, extraction non protégée) en fonction de la voie
d’abord chirurgicale ;
- – qualité de la stadification effectuée lors de la
première intervention. La stadification a été appréciée de deux
manières : analyse un à un de tous les gestes recommandés et
vérification de leur réalisation, établissement d’un score (0 =
aucun geste de stadification, 1 = au moins un des gestes
suivants : cytologie péritonéale, au moins une biopsie
péritonéale, omentectomie infracolique ± appendicectomie en
cas de lésion mucineuse ; 2 = tous les gestes).
La qualité de la stadification a ensuite été analysée en
fonction de différentes variables explicatives potentielles. Ces
dernières étaient : le type de centre de soins (universitaire
versus non universitaire), l’année de traitement (< 1955
versus > 1995), l’âge au diagnostic (< versus >
44 ans), le statut ménopausique (oui versus non), le taux de
CA125 préopératoire (< versus > 30 IU/L), le diamètre de
l’ovaire (< versus > 80 mm), la voie d’abord
(cœlioscopie, laparotomie, laparoconversion), la présence
d’adhérences péritumorales (oui versus non), la réalisation d’une
ponction de la tumeur (oui versus non), le geste effectué sur les
annexes (kystectomie, annexectomie uni ou bilatérale) et la
réalisation d’une hystérectomie (oui versus non).
Pour les cancers, nous avons comparé les gestes de stadification
et d’exérèse effectués lors de l’intervention initiale. Nous avons
distingué les malades initialement opérées par cœlioscopie, celles
opérées par laparotomie et celles chez qui une cœlioscopie avait
été convertie en laparotomie.
Pour l’analyse univariée, nous avons utilisé le test du Chi2 (ou
le test exact de Fisher) pour comparer les variables qualitatives,
l’analyse de la variance pour comparer les variables quantitatives.
Un test a été considéré comme significatif si p était inférieur
à 0,05. Les variables statistiquement associées à la variable
à prédire ont ensuite été incluses dans un modèle de régression
multivarié (modèle logistique). Toutes ces données ont été saisies
et analysées avec les logiciels SPPS 7.5 et Stata 8.
Résultats
Lésions frontières
Cent dix-huit patientes ont été incluses, provenant de 21centres
différents : 66 d’hôpitaux universitaires, 25 de praticiens
privés, 14 d’hôpitaux non universitaires et 13 de centres de lutte
contre le cancer.
La moyenne d’âge lors du diagnostic était égale à 45 ans (±
16) et 43 femmes (37 %) étaient ménopausées. Un dosage du
CA125 était connu dans 58/115 (50 %) des cas avant
l’intervention (moyenne = 35 IU/L, 5-4000). Il était supérieur
à 30IU/L chez 32/58 (55 %). Le diamètre du kyste était
égal à 80 mm en moyenne (10-340 mm).
La voie d’abord était une cœlioscopie dans 48 cas (41 %),
une laparotomie dans 54 cas (45 %) et une cœlioscopie ayant
nécessité une conversion dans 16 cas (14 %). L’indication de
la laparoconversion était le caractère suspect de la lésion (9/16),
des difficultés opératoires (6/16) et une complication opératoire
(1/16).
Les gestes effectués lors de l’intervention chirurgicale
initiale sont décrits dans le tableau 1( Tableau 1 ). Une annexectomie bilatérale a été
effectuée dans 50/116 (43 %) des cas. Dans les autres
situations, un traitement conservant au moins une annexe a été
effectué en première intention. La prévalence des annexectomies
bilatérales était significativement différente entre les trois
voies d’abord (p = 0,03). Les femmes opérées par laparotomie ont eu
significativement plus souvent un traitement radical. De la même
façon, celles qui ont subi un geste radical étaient
significativement plus âgées (57 ans ± 13) que celles qui ont
bénéficié d’un traitement conservateur (39 ans ± 16, p <
0,001).
La stadification effectuée lors de l’intervention initiale est
donnée dans le tableau 1. Selon, notre score, aucune
stadification n’a été effectuée chez 21/96 patientes (22 %),
une stadification incomplète chez 70/96 (73 %) et une
stadification complète chez 5/96 (5 %). Pour l’étude univariée
et multivariée sur la stadification, nous avons procédé à des
regroupements de classes au sein des variables de façon à optimiser
les effectifs (tableau 2( Tableau 2
)). Ainsi, la qualité de la stadification a été divisée en deux
classes (nulle, au moins partielle), la réalisation d’une
annexectomie (bilatérale ou autre), la voie
d’abord (cœlioscopie versus laparotomie et
laparoconversion).
L’étude univariée montre que la réalisation d’une annexectomie
bilatérale et, dans une moindre mesure, l’âge supérieur à
44 ans, l’abord par laparotomie, la réalisation d’une
hystérectomie et l’année de traitement (> 1995) exerçaient un
effet positif sur la réalisation d’une stadification au moins
partielle. Le résultat de l’étude multivariée est donné dans le
tableau 3( Tableau 3 ). L’année de
traitement, la réalisation d’une annexectomie bilatérale ou d’une
hystérectomie étaient prédictives d’une stadification au moins
partielle.
Des gestes potentiellement délétères, comme une ponction de la
tumeur ou une rupture peropératoires, sont survenus dans
respectivement 5/117 (4 %) et 8/90 (9 %) des
interventions. La prévalence de ces événements ne variait pas
significativement avec le type d’abord chirurgical (respectivement
p = 0,1 et p = 0,1). Lors des cœlioscopies, un sac a été utilisé
pour l’extraction de la pièce dans 19/48 cas (40 %).
Tableau 1 Lésions frontières : gestes effectués
lors de l’intervention initiale, selon la voie d’abord
|
Geste
|
Cœlioscopie
|
Laparotomie
|
Laparoconversion
|
p
|
|
Annexectomiea
|
|
|
|
|
|
- bilatérale
|
13/47 (28 %)
|
29/53 (55 %)
|
8/16 (50 %)
|
|
|
- unilatérale
|
15/47 (32 %)
|
15/53 (28 %)
|
5/16 (31 %)
|
0,03
|
|
Aucune
|
19/47 (40 %)
|
9/53 (17 %)
|
3/16 (19 %)
|
|
|
Cytologie péritonéaleb
|
26/40 (65 %)
|
34/42 (80 %)
|
12/15 (80 %)
|
0,21
|
|
> 1 biopsie péritonéalec
|
7/40 (17 %)
|
18/41 (44 %)
|
8/15 (53 %)
|
0,01
|
|
Hystérectomiea
|
9/47 (19 %)
|
31/53 (58 %)
|
6/16 (37 %)
|
< 0,01
|
|
Omentectomiea
|
2/47 (4 %)
|
24/53 (45 %)
|
6/16 (37 %)
|
< 0,01
|
|
Appendicectomied
|
1/39 (2 %)
|
8/38 (21 %)
|
3/15 (20 %)
|
0,03
|
|
Curage pelviena
|
0/47
|
3/53 (6 %)
|
3/16 (18 %)
|
0,02
|
|
Curage lomboaortiquea
|
0/47
|
3/53 (6 %)
|
2/16 (12 %)
|
0,08
|
a2 dossiers manquants.
b19 dossiers manquants.
c20 dossiers manquants.
d24 dossiers manquants.
Tableau 2 Lésions frontières : facteurs prédictifs
de la qualité de la stadification chez 116 patientes (analyse
univariée)
|
Variable
|
Stadification correcte
|
Stadification incorrecte
|
p
|
|
Type de centre (universitaire versus non universitaire)
|
51/62 (17 %)
|
17/62 (83 %)
|
0,18
|
|
Année de traitement (> 1995 versus < 1995)
|
55/66 (83 %)
|
11/66 (17 %)
|
0,06
|
|
Age (> 44 versus <)
|
41/48 (85%)
|
7/48 (15%)
|
0,07
|
|
Ménopause (oui versus non)
|
28/34 (83 %)
|
6/34 (17 %)
|
0,51
|
|
Abord chirurgical (cœlioscopie versus autre voie)
|
49/56 (87 %)
|
/56 (13%)
|
0,09
|
|
Taux CA125 (< versus > 30)
|
27/29 (93 %)
|
2/29 (7 %)
|
0,73
|
|
Diamètre du kyste (< versus > 80 mm)
|
33/40 (83 %)
|
7/40 (17 %)
|
0,48
|
|
Adhérences péritumorales (oui versus non)
|
21/25 (84 %)
|
4/25 (16 %)
|
0,91
|
|
Ponction (oui versus non)
|
3/4 (75 %)
|
1/4 (25 %)
|
0,87
|
|
Traitement des annexes (annexectomie bilatérale versus autre
geste)
|
59/68 (76 %)
|
9/68 (13 %)
|
0,01
|
|
Hystérectomie (oui versus non)
|
34/37 (92 %)
|
3/37 (8 %)
|
0,09
|
Tableau 3 Lésions frontières : facteurs prédictifs
indépendants de la qualité de la stadification chez 116 patientes
(modèle logistique)
|
Variable
|
Coefficient
|
Odds ratio
|
CI95 %
|
p
|
|
Age (> versus < 44)
|
0,30
|
1,35
|
0,14-13,01
|
0,79
|
|
Ménopause
|
- 0,92
|
0,39
|
0,03-4,45
|
0,45
|
|
Année (> 1995 versus <)
|
1,55
|
4,74
|
1,28-17,52
|
0,01
|
|
Abord chirurgical (cœlioscopie versus autre voie)
|
0,89
|
2,44
|
0,68-8,77
|
0,17
|
|
Annexectomie (bilatérale versus autre)
|
1,54
|
4,7
|
1,19-18,45
|
0,02
|
|
Hystérectomie (oui versus non)
|
1,85
|
6,35
|
0,93-43,27
|
0,05
|
Cancers
Cent soixante-dix-huit dossiers ont été inclus, correspondant à
34 femmes opérées par cœlioscopie (groupe 1), 114 par
laparotomie (groupe 2) et 30 chez qui la cœlioscopie initiale a été
convertie en laparotomie (groupe 3). Ces dossiers provenaient de 32
centres : 64 d’hôpitaux universitaires, 52 de centres de lutte
contre le cancer, 48 d’hôpitaux non universitaires et 14 de
praticiens privés.
Les caractéristiques principales des patientes et du bilan
préopératoire sont données dans le tableau 4( Tableau 4 ). L’âge moyen des patientes était
significativement différent entre les trois groupes (p < 0,05).
Les patientes opérées par laparotomie étaient significativement
plus âgées que celles opérées par cœlioscopie (p < 0,05) ou
ayant subi une conversion (p < 0,05). De la même façon, les
femmes du groupe 2 étaient significativement plus souvent
ménopausées que celles du groupe 1 (p = 0,001). Un taux de CA125
préopératoire était disponible chez 58 à 66 % des femmes selon
les groupes (non significatif ou NS). Le taux de CA125 était
significativement plus élevé dans le groupe laparotomie et dans le
groupe laparoconversion que dans le groupe cœlioscopie (p = 0,01).
De la même façon, le diamètre moyen des lésions était
significativement plus grand chez les patientes opérées par
laparotomie que chez celles opérées par cœlioscopie (p < 0,001)
ou celles ayant subi une conversion (groupe 3) (p < 0,01). De la
même façon, les tumeurs étaient plus grosses dans le groupe 3 que
dans le groupe 1 (p < 0,05). Le statut ménopausique (p = 0,2),
le taux de CA125 préopératoire (p = 0,2) ou le diamètre des lésions
(p = 0,2) ne variaient pas significativement entre les différents
types de centres de soin. En revanche, les patientes opérées dans
les hôpitaux non universitaires étaient significativement plus
âgées que celles opérées dans les centres de lutte contre le cancer
(p < 0,05).
Les gestes effectués sur les annexes sont détaillés dans le
tableau 5( Tableau 5 ). Les gestes
radicaux étaient significativement moins fréquents lors des
cœlioscopies que lors des laparotomies (p < 0,001) ou des
laparoconversions (p < 0,001). En revanche, leur fréquence
n’était pas significativement différente entre le groupe 2 et le
groupe 3 (p = 0,9). Les femmes qui ont subi une annexectomie
bilatérale étaient significativement plus âgées (57 ans ± 12) que
celles qui ont eu une annexectomie unilatérale (38 ans ± 13) ou
celles qui ont eu un traitement conservateur (37 ans ± 13) (p <
0,001). La ponction de la lésion était rarement utilisée lors des
cœlioscopies exclusives (1/32 = 3 %) ou des laparotomies
(2/114 = 1,7 %) ; en revanche elle était
significativement plus fréquente en cas de laparoconversion (4/30 =
13 %), qu’en cas de cœlioscopie exclusive (p < 0,02). La
rupture peropératoire de la tumeur était rapportée dans 31 %
des cas de cœlioscopie initiale, 22 % des laparoconversions et
16 % des laparotomies, sans différence significative entre les
trois groupes. Enfin l’ensachage des pièces opératoires n’était
utilisé que chez un tiers des femmes opérées par cœlioscopie. Cette
fréquence ne variait pas significativement lorsque l’on comparait
la période avant 1995 et celle après 1995 (p = 0,7). Le
tableau 6( Tableau 6 ) reprend les
autres gestes effectués lors de l’intervention initiale. Une
cytologie péritonéale a été prélevée chez 51 % des femmes
opérées par cœlioscopie. Cependant, sa fréquence n’était pas
significativement différente entre les groupes. De la même façon,
au moins une biopsie péritonéale a été effectuée chez seulement
11 % des femmes opérées par cœlioscopie. Ces gestes étaient
significativement plus fréquents en cas de laparotomie (p <
0,05) ou de laparoconversion (p < 0,01). Une hystérectomie a été
significativement plus fréquemment effectuée lors des interventions
par laparotomie (p < 0,001) ou des laparoconversions (p <
0,001) que lors des cœlioscopies. Cependant, l’âge moyen des femmes
subissant une hystérectomie (55,6 ± 12,1 ans) était
significativement plus élevé que celui des femmes ayant un
traitement conservateur (39 ± 14,5 ans, p < 0,001). Une
omentectomie était plus fréquemment effectuée lors des laparotomies
(p < 0,001) ou des laparoconversions (p < 0,001) que lors des
cœlioscopies exclusives. Un curage pelvien ou un curage
lomboaortique n’a jamais été effectué lors des cœlioscopies
initiales et dans seulement 18 à 33 % des cas de laparotomies
ou de laparoconversion. La fréquence des curages était
significativement différente entre les groupes 2 et 1 (p <
0,01), comme entre les groupes 3 et 1 (p < 0,01). En revanche,
il n’existait pas de différence significative entre les groupes 2
et 3.
Une seconde intervention a été effectuée afin de compléter la
stadification dans 30/34 (88 %) des cas opérés initialement
par cœlioscopie, 55/114 (48 %) des cas opérés par laparotomie
et 14/30 (46 %) des cas du groupe 3 (p < 0,001). La
fréquence des réinterventions variait avec le type de structure de
soin dans laquelle les patientes étaient finalement prises en
charge : hôpitaux universitaires (34 %), hôpitaux non
universitaires (52 %), centres de lutte contre le cancer
(82 %) et structures privées (64 %) (p < 0,001). La
voie d’abord utilisée pour ces réinterventions variait
significativement selon le type de structure de soin. La
cœlioscopie était significativement plus souvent utilisée dans les
hôpitaux universitaires et les hôpitaux généraux que dans les
centres de lutte contre le cancer (p < 0,05).
Tableau 4 Cancers : caractéristiques des patientes
et du bilan préopératoire
|
Caractéristiques
|
Cœlioscopie (n = 4)
|
Laparotomie (n = 114)
|
Conversion (n = 30)
|
p
|
|
Age (ans)
|
43 ± 12
|
51 ± 16
|
41 ± 15
|
0,04
|
|
Femmes ménopausées
|
6/31 (19 %)
|
57/108 (53 %)
|
12/30 (40 %)
|
0,004
|
|
Dosage du CA125
|
20/34 (58 %)
|
72 /113 (64 %)
|
20/30 (66 %)
|
0,8
|
|
Taux CA125 (IU/L)
|
31 [17, 57] (n = 19)
|
100 [69, 145] (n = 72)
|
99 [47, 205] (n = 19)
|
0,01
|
|
Diamètre ovaire (mm)
|
82 ± 34 (n = 29)
|
137 ± 58 (n = 102)
|
106 ± 42 (n = 30)
|
< 0,001
|
Tableau 5 Cancers : gestes effectués sur les
annexes lors de l’intervention initiale
|
N (%)
|
Cœlioscopie (n = 34)
|
Laparotomie (n = 114)
|
Conversion (n = 30)
|
P
|
|
Annexectomie unilatérale
|
16 (48 %)
|
23 (20 %)
|
7 (23 %)
|
< 0,001
|
|
Annexectomie bilatérale
|
4 (12 %)
|
73 (65 %)
|
18 (60 %)
|
|
|
Autre
|
13 (40 %)
|
18 (15 %)
|
5 (17 %)
|
|
|
Ponction
|
1/32 (3 %)
|
2/114 (2 %)
|
4/30 (13 %)
|
0,01
|
|
Rupture peropératoire
|
9/29 (31 %)
|
17/105 (16 %)
|
5/22 (22 %)
|
0,19
|
|
Ensachage
|
11/33 (33 %)
|
2/114 (2 %)
|
3/30 (10 %)
|
< 0,001
|
Tableau 6 Cancers : autres gestes effectués lors
de l’intervention initiale
|
N (%)
|
Cœlioscopie (n = 34)
|
Laparotomie (n = 114)
|
Conversion (n = 30)
|
p
|
|
Cytologie péritonéale
|
15/29 (51) %)
|
68/111 (61 %)
|
19/30 (63 %)
|
0,6
|
|
> 1 biopsie péritonéale
|
3/28 (11 %)
|
30/108 (28 %)
|
13/30 (43 %)
|
0,02
|
|
Hystérectomie
|
2/33 (6 %)
|
76/114 (67 %)
|
17/30 (57 %)
|
< 0,001
|
|
Omentectomie
|
2/33 (6 %)
|
55/114 (48 %)
|
12/30 (40 %)
|
< 0,001
|
|
Mésentère
|
0/28 (0 %)
|
8/108 (7 %)
|
7/30 (23 %)
|
< 0,01
|
|
Appendicectomie
|
2/28 (7 %)
|
15/104 (14 %)
|
3/28 (11 %)
|
0,5
|
|
Curage pelvien
|
0
|
20/113 (18 %)
|
9/30 (30 %)
|
< 0,01
|
|
Curage lomboaortique
|
0
|
27/114 (23 %)
|
10/30 (33 %)
|
< 0,01
|
Discussion
Depuis vingt ans la cœlioscopie est devenue une voie d’abord
essentielle pour le traitement des kystes ovariens bénins et
l’exploration des masses annexielles suspectes. Le chirurgien
cœlioscopiste peut alors diagnostiquer une lésion frontière ou un
cancer ovarien ; il doit décider de la poursuite de
l’intervention par cœlioscopie ou par laparotomie. Quelques séries
ont été publiées par des équipes de référence sur la prise en
charge cœlioscopique de lésions frontières [2-4] ou de cancers à un
stade précoce [5-8]. Leurs résultats sont positifs avec une survie
équivalente à celle observée après une prise en charge par
laparotomie. Inversement, quelques papiers montrent les effets
délétères de prise en charge cœlioscopique mal conduite de ces
mêmes lésions [10]. Notre objectif était de mesurer la qualité de
la prise en charge cœlioscopique des tumeurs frontières ou
invasives de l’ovaire à un stade précoce. Nous avons recueilli des
données provenant de praticiens dont l’expérience en cœlioscopie et
en cancérologie est variable. Pour des raisons nosologiques
évidentes, nous avons séparé l’analyse des lésions frontières et
celle des cancers.
Lésions frontières
Le traitement des tumeurs frontières de l’ovaire apparaît possible
par cœlioscopie. Deux séries de 25 et 34 cas ont montré que ces
interventions étaient faisables par cœlioscopie ; cependant,
le recul était faible et il n’y avait pas de comparaison avec la
laparotomie [2, 3]. Récemment, Maneo a publié 62 cas de traitements
conservateurs par cœlioscopie ou laparotomie et a décrit une
augmentation du risque de récidive précoce après cœlioscopie [4].
Il était donc important de mesurer l’impact de la cœlioscopie sur
la prise en charge de ces lésions. À notre connaissance, notre
série comporte plus de cas que les études précédemment publiées sur
les relations de la cœlioscopie et des TOF précoces.
Les gestes potentiellement délétères ont été rarement
répertoriés dans notre étude. Les ponctions de kystes et les
ruptures accidentelles n’ont été observées que dans 4 et 9 %
des cas, en accord avec les données publiées dans la littérature
pour les kystes bénins [11]. Notons que Maneo avait observé une
prévalence nettement plus élevée de ruptures peropératoires lors
des cœlioscopies : 53 % [4]. Le diamètre tumoral,
peut-être plus important dans la série de Maneo, pourrait expliquer
ce taux élevé de ruptures. L’effet de ces événements sur le
pronostic n’est pas connu en cas de lésion frontière. Inversement,
les extractions de pièces opératoires sans la protection d’un sac
étaient anormalement fréquentes dans notre série (60 %). Cela
est reconnu comme un facteur de risque de métastase sur cicatrice
de trocart. Le risque est majeur lors des interventions pour cancer
de l’ovaire, mais cette complication peut également être observée
lors d’une intervention pour tumeur frontière de l’ovaire [12].
Nous n’avons pas enregistré ce type de complication dans cette
série.
Les caractéristiques des interventions effectuées par
cœlioscopie et par laparotomie étaient différentes. La prévalence
des interventions conservatrices était plus élevée lors des
cœlioscopies. Cependant, le type de traitement était
significativement corrélé à l’âge des femmes. Ce résultat est en
accord avec les données de la littérature, qui retrouvent une
association, entre âge, diamètre du kyste, voie d’abord et
radicalité de l’exérèse [4, 13]. Les caractéristiques des patientes
ayant bénéficié d’un traitement conservateur nous font postuler que
c’est le désir de préserver la fertilité qui a motivé ce choix de
traitement.
Nous avons constaté que la stadification chirurgicale était
rarement complète quelle que soit la voie d’abord. En théorie, elle
doit comprendre une cytologie péritonéale, une hystérectomie totale
non conservatrice, une omentectomie infracolique et des biopsies
péritonéales multiples [14]. Les curages pelviens et lomboaortiques
systématiques sont discutés, notamment pour les stades précoces
[4]. D’autres auteurs ont constaté, comme nous, que les malades qui
présentent une TOF au stade I macroscopique ont rarement une
stadification adéquate, quelle que soit la voie d’abord
chirurgicale. Dans la série de Fauvet, seules 38 % des
patientes avaient eu une stadification initiale correcte (l’absence
de curage n’était pas prise en compte) [15]. Dans une enquête sur
la prise en charge des lésions frontières par laparotomie, Lin
avait noté que seules 12 % des patientes avaient une
stadification adéquate [16]. Dans la série de Camatte, la
stadification péritonéale initiale des patientes était complète
dans seulement 20 % des cas [13]. Dans notre série, une
stadification complète était plus fréquente en cas de traitement
radical ou de laparotomie. Les explications les plus probables sont
la non-reconnaissance pré ou peropératoire du caractère suspect du
kyste, l’entraînement insuffisant du chirurgien à la chirurgie
oncologique. Lin a en effet observé que le taux de stadification
correcte variait de 7 % pour les chirurgiens non spécialisés à
50 % pour les gynéco-oncologues [16]. L’entraînement du
chirurgien est probablement plus déterminant que la voie d’abord
chirurgicale. Le fait que la cœlioscopie permet de réaliser la
restadification de certaines patientes est un argument
supplémentaire [17].
Cancers
Les cancers ovariens de stade I ne constituent que 25 à 30 %
des formes diagnostiquées. Ils représentent les seuls cas
réellement curables, lorsque leur stade réel a été affirmé par une
stadification chirurgicale. Les gestes nécessaires à cette
stadification sont maintenant bien codifiés [18]. Plusieurs auteurs
ont montré qu’ils étaient faisables par cœlioscopie et rapporté la
prise en charge cœlioscopique de cancers annexiels précoces [5-8].
Les taux, acceptables, de laparoconversion et de complications
montrent que la cœlioscopie est une voie d’abord réaliste,
notamment pour les tumeurs dont le diamètre n’est pas trop
important. La limite subjective semble se situer vers 4 à 5
centimètres.
Cette série montre que la prise en charge initiale des tumeurs
ovariennes est différente selon la voie d’abord. La radicalité de
l’intervention était significativement moindre lors des
cœlioscopies que lors des laparotomies. Cela peut être expliqué par
un âge significativement plus jeune des femmes opérées initialement
par cœlioscopie et de celles ayant bénéficié d’un traitement
conservateur. Néanmoins, certaines conservations annexielles lors
de l’intervention initiale sont peut-être discutables et pourraient
témoigner d’une absence de diagnostic du cancer avant ou pendant la
première opération. Cependant, notre questionnaire n’étudiait pas
ces données. En revanche, la fréquence des gestes potentiellement
délétères est apparue faible. Les ponctions ou les ruptures de
cancers ovariens localisés pourraient avoir un rôle pronostique
[19]. Les ponctions premières des kystes étaient rares lors des
cœlioscopies (3 %). De la même façon, les ruptures
peropératoires ne concernaient qu’un tiers des patientes, sans
variation significative entre les groupes et avec un taux
comparable à ceux observés dans la littérature [11]. Le rôle du
diamètre tumoral n’a pas été étudié dans ce travail, mais pourrait
constituer un facteur de risque de rupture. Inversement, les sacs
étaient insuffisamment utilisés pour l’extraction des pièces
opératoires, sans amélioration lors des années les plus récentes.
Malgré cela, aucune métastase d’orifice de trocart n’a été
enregistrée dans cette série.
Cette série montre également que la qualité de la stadification
était différente selon la voie d’abord initiale. En particulier, le
bilan d’extension était inapproprié lors des cœlioscopies
initiales, motivant une réintervention chez la majorité des
patientes. Les omentectomies et les curages étaient rares ou
absents lors des cœlioscopies initiales, ce qui est potentiellement
préjudiciable puisque les métastases occultes sont fréquemment
situées dans ces régions [5-8, 20]. Seule une minorité des femmes
initialement opérées par laparotomie a bénéficié d’une
stadification adaptée lors de la première intervention. Cette
anomalie a déjà été rapportée par plusieurs auteurs, en particulier
Young qui avait décrit dans les années 1980 la restadification de
100 patientes initialement prises en charge par laparotomie [20].
Vingt-cinq pour cent des incisions étaient inadéquates et 30 %
des patientes avaient été sur-stadées, notamment en raison de
métastases péritonéales ou ganglionnaires lomboaortiques. La
formation des chirurgiens semble ici au moins aussi importante que
la voie d’abord [21, 22]. Plusieurs études montrent clairement
l’effet de l’entraînement à la chirurgie oncologique sur la qualité
des interventions et le pronostic des patientes [22, 23]. Enfin,
les différences observées entre nos résultats, issus d’une large
communauté de chirurgiens, et ceux des équipes expertes plaident
également pour un rôle majeur de « l’effet chirurgien »
[5-8, 20].
Cette étude est à notre connaissance la seule à comparer la
cœlioscopie et la laparotomie pour la prise en charge des TOF et
des cancers ovariens précoces. Elle présente cependant les risques
de biais inhérents à toute analyse rétrospective :
sous-déclaration des événements de mauvais pronostic, présentation
différente des cas opérés par cœlioscopie ou laparotomie,
non-connaissance du rationnel du choix de la voie d’abord.
Conclusion
Cette étude montre que des gestes dangereux sont rarement réalisés
lors des cœlioscopies pour lésion frontière ou cancer ovarien
précoce. En revanche les extractions protégées des pièces
opératoires et la qualité de la stadification cœlioscopique ne
répondaient pas aux standards actuels. On note néanmoins une
amélioration des résultats pour les interventions effectuées après
1995. Enfin, la laparotomie donnait également des résultats
insuffisants en termes de stadification des cancers. L’entraînement
du chirurgien à la chirurgie oncologique pourrait être un facteur
aussi important que la voie d’abord utilisée.
Remerciements
Dr Dagorne (Morlaix), Dr A. Fignon (Tours), Dr A. Wattiez (Clermont
Ferrand), Dr Boulanger (Enghien), Dr C. Dhainaut (Bichat,
Paris), Dr C. Pomel (Institut Gustave-Roussy, Villejuif), Dr
Cherubin (Basse-Terre), Dr Colombani (Bastia), Dr D. Castaigne
(Institut Gustave-Roussy, Villejuif), Dr Desfeux (HEGP, Paris), Dr
Gabaude (Figeac), Dr Gelas (Caluire), Dr Gillet (Saint-Dizier), Dr
Gottenberg (Strasbourg), Dr K. Klough (Institut Curie, Paris),
Dr Laroche (Saint-Dizier), Dr Le Pors (Saint-Malo), Dr Lebel
(Saint-Dizier), Dr M. Boucly (Lens), Dr Masson (Cermont), Dr
Pecquoy (Nogent), Dr P. Morice (Institut Gustave-Roussy,
Villejuif), Dr Pinet (Suresnes), Dr Saint-Aubert (Montpellier), Dr
Tariel (Angoulême), Dr Tiberghien (Anneq), Dr Verd (Saint-Denis de
la Réunion), Dr Villiere (Bois-Guillaume), Dr Weyl
(Saint-Malo), Pr B. Blanc (Marseille), Pr Bensadoun (Rabat),
Pr D. Querleu (Lille), Pr G. Mage (Clermont-Ferrand), Pr
G. Magnin (Poitiers), Pr H. Fernandez (Clamart), Pr J. Leveque
(Rennes), Pr J.-B. Dubuisson (Baudeloque, Paris), Pr J.-F. Oury
(R.-Debré, Paris), Pr J.-L. Pouly (Clermont-Ferrand), Pr J.-M.
Antoine (Tenon, Paris), Pr M. Canis (Clermont-Ferrand),
Pr M. Rouanet (Montpellier), Pr M. Uzan (J. Verdier,
Bondy), Pr P. Madelenat (Bichat, Paris).
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