ARTICLE
Auteur(s) : Loïc Chaigneau1, Emmanuel
Guardiola1, Thierry N’Guyen1, Armelle
Dufresne1, Ulrich Stein1, Christian
Villanueva1, Antoine Thiery-Vuillemin1, Fabrice
Lorchel2, Xavier Pivot1
1Service d’oncologie médicale,
2Service de radiothérapie, centre hospitalier
universitaire Jean Minjoz, boulevard Fleming, 25000 Besançon
Article reçu le 3 Janvier 2006, accepté le 1 Février 2006
Les carcinomes épidermoïdes des voies aérodigestives supérieures
(VADS) sont des maladies potentiellement curables, notamment au
stade précoce [1]. Malheureusement, leur diagnostic est souvent
tardif avec 65 % des cancers détectés aux stades III et IV.
Dans ces conditions, 50 à 60 % des patients développeront une
récidive locale et 20 à 30 % développeront des métastases
à distance.Avant les années 1990, deux cas de figure se dessinaient
selon la « réséquabilité » tumorale. Pour les tumeurs
réséquables, le traitement de choix était l’intervention
chirurgicale suivie d’une radiothérapie complémentaire. Le taux de
survie à 3 ans approchait globalement 50 %. Pour les
tumeurs non réséquables, seule la radiothérapie était proposée et
le pronostic était particulièrement sombre : 10 à 15 % de
survie à 3 ans. Logiquement, d’autres approches ont été
proposées pour améliorer ces résultats, comme l’utilisation des
chimiothérapies d’induction. Celle-ci avait plusieurs
objectifs : traitement sans délai des micrométastases et
réduction de la taille tumorale favorisant le traitement local. Une
action efficace à la fois sur les micrométastases et sur le
contrôle local permettait d’espérer une amélioration de la survie.
Une autre mission du traitement d’induction était de juger de la
chimiosensibilité tumorale. La qualité de la réponse tumorale à la
chimiothérapie semblait prédictive de la radiosensibilité.Durant
les années 1990, plusieurs essais de phase II ont évalué la
chimiothérapie d’induction, soit en monothérapie avec du
méthotrexate ou du cisplatine, soit en combinaison [2]. Rapidement,
l’association de cisplatine et de 5-fluoro-uracile (5FU) selon le
schéma de M. Al-Sarraf s’est imposée comme référence [3]. Il
se compose de 3 cycles toutes les 3 ou 4 semaines de
cisplatine à la dose de 100 à 120 mg/m2 (J1) et de
5FU à la dose de 1 000 mg/m2/j en perfusion
continue durant 4 ou 5 jours. Les résultats obtenus avec ce
schéma étaient assez surprenants pour des tumeurs considérées comme
chimiorésistantes dans les années 1970. Le taux de réponse
objective était de 85 %, dont 40 % de réponse complète.
Par la suite, de nombreux essais ont confirmé cette efficacité avec
des taux de réponse objective variant entre 80 et 100 %, dont
10 à 50 % de réponses complètes et 5 à 30 % de réponses
complètes histologiques (tableau 1). D’autres protocoles ont
été proposés, soit en intensifiant le schéma de référence, soit
avec d’autres combinaisons. Aucune étude randomisée n’a permis
d’augmenter le taux de réponse de façon significative au prix d’une
tolérance acceptable [4-6].
La chimiothérapie d’induction a-t-elle rempli ses
objectifs ?
( Tableau 1 )Il semble probable que la
chimiothérapie première ait modifié l’histoire naturelle de ce
cancer. Un essai randomisé multicentrique italien rapporté par
Paganella et al. [7] a inclus 237patients opérables et non
opérables. Dans le sous-groupe des patients inopérables, le taux
d’évolution métastatique a été significativement réduit par la
chimiothérapie d’induction (respectivement 15 et 24 % à 2 et
3 ans versus 36 et 42 %, p = 0,04). Jaulerry et al. ont
également retrouvé un impact favorable de la chimiothérapie sur
l’incidence des métastases [8]. Néanmoins, aucune incidence sur le
contrôle local et sur la survie n’a été montrée dans ces essais. Et
de façon générale, un constat d’échec s’impose : dans la
plupart des études randomisées, la survie des patients n’a pas été
significativement améliorée par la chimiothérapie d’induction
(tableau 2)( Tableau 2 ), sauf dans
deux études. De nouveau, l’étude de phase III italienne a retrouvé
des résultats intéressants réactualisés après 10 ans de suivi
et publiés en 2004 [9]. Tous patients confondus, les survies
globales à 5 et 10 ans ne différaient pas entre les deux bras
de traitement. En revanche, concernant le sous-groupe des patients
non opérables, les survies globales à 5 et 10 ans ont été
respectivement de 21 et 16 % dans le bras
« chimiothérapie première » et de 8 et 6 % dans
l’autre bras. La différence est significative (p = 0,04). Un autre
essai du Groupe d’étude des tumeurs de la tête et du cou (Gettec),
portant sur 318 patients, a montré une survie globale
significativement augmentée (5,1 versus 3,3 ans,
p =0,03), en faveur des patients traités par chimiothérapie
d’induction [10]. Cette différence était observée pour l’ensemble
des patients, opérables et non opérables. Ces résultats globalement
décevants ont été confirmés par la méta-analyse de Pignon et al.
[11]. Malgré une diminution du taux des métastases à distance, la
différence de survie à 5 ans entre les 5 269 patients traités
par chimiothérapie d’induction et le groupe témoin est de 2 %
(en faveur du premier groupe), mais reste non significative.
Deux commentaires peuvent être ajoutés. La qualité de la réponse
tumorale sous chimiothérapie d’induction pourrait être corrélée à
la survie. En effet, la survie des patients en réponse complète
paraît supérieure à celle des patients en réponse partielle ou non
répondeurs [12]. Enfin, en raison des fréquentes causes de
mortalité non liée à l’évolution même du cancer initial (10 à
30 % de décès en rapport avec des localisations secondaires
métachromes et autant avec des affections intercurrentes), il est
extrêmement difficile de démontrer une éventuelle influence de la
chimiothérapie d’induction sur la survie.
Finalement, la chimiothérapie d’induction s’est imposée dans un
autre registre, la préservation laryngée. Elle était pressentie dès
les années 1980 par Jacobs et al. [13] qui, dans une étude pilote
de phase II, ont inclus 30 patients avec des tumeurs
réséquables (stades III-IV) de la cavité buccale, de l’oropharynx,
de l’hypopharynx et du larynx, tous traités par 3 cures de
cisplatine-5FU. L’évaluation de la réponse tumorale a comporté
systématiquement une nouvelle endoscopie et des biopsies. Douze
patients ont été en réponse complète histologique et secondairement
traités par radiothérapie. Les autres ont été traités par chirurgie
et radiothérapie. Pour l’ensemble des patients, la survie sans
récidive et la survie globale à 2 ans ont été respectivement
de 52 et 53 %. Quant au petit groupe de 12 patients exclus de
la chirurgie, ils ont eu respectivement une survie sans récidive et
une survie globale à 2 ans de 60 et 70 %. La
chimiothérapie d’induction pouvait donc sélectionner les patients
candidats à une radiothérapie seule, sans altérer la survie. Par la
suite, plusieurs essais de phase II, menés notamment par des
équipes françaises, ont été construits selon le même modèle [14,
15]. Ils ciblaient les volumineuses tumeurs de l’endolarynx ou de
l’hypopharynx. L’objectif avoué était d’éviter la laryngectomie,
chirurgie particulièrement mutilante sur le plan fonctionnel. Les
conclusions de ces études pilotes se recoupaient, et environ
40 % des patients « très bons répondeurs » à la
chimiothérapie première pouvaient avoir une préservation laryngée
sans impact sur la survie. La porte était ouverte pour les études
randomisées de phase III. Dans un premier temps, l’essai du Groupe
d’étude des vétérans a intéressé les cancers réséquables de
l’endolarynx [16]. Cent soixante-six patients ont eu une
laryngectomie d’emblée (premier groupe). Autant de patients ont eu
une chimiothérapie d’induction par cisplatine-5FU (second groupe).
Parmi ces derniers, 107 ont bénéficié d’une préservation laryngée.
Les 59 derniers ont eu une laryngectomie, soit après la
chimiothérapie, soit après la radiothérapie, car ils étaient
« mauvais répondeurs ». Par la suite, plusieurs patients
ont été laryngectomisés pour récidive. Finalement, le taux de
préservation laryngée à 5 ans des survivants a été de
62 %. Après une médiane de suivi de 98 mois, la survie
globale des deux groupes a été identique (35 %). À noter, un
taux de métastases à distance moindre dans le groupe chimiothérapie
(11 versus 17 %, p = 0,001) et, a contrario, un taux de
récidives locales plus important (12 versus 2 %, p = 0,001).
Quelques années plus tard, l’EORTC a mené un essai dont la
stratégie était comparable au précédent [17], mais il concernait
les cancers de l’hypopharynx (stades II, III et IV) justifiant
d’une pharyngolaryngectomie. Cette étude a inclus 99 patients dans
le bras chirurgie seule et 103 dans le bras chimiothérapie
première. Le taux de conservation laryngée à 5 ans des
survivants a été de 35 %. Avec un suivi médian de
51 mois, les survies à 5 ans ont été de 35 % dans le
bras chirurgie et de 30 % dans le bras chimiothérapie. Il n’y
a pas de différence significative entre les deux bras. Enfin, comme
dans l’essai des vétérans, le taux de métastases à distance a été
moins important pour les patients traités par chimiothérapie
première (25 versus 36 %, p = 0,041), soulignant l’impact sur
l’histoire naturelle des cancers des VADS de la chimiothérapie
première.
En résumé, la chimiothérapie première induit des réponses
majeures avec des taux de réponse objective entre 60 et 90 %
et des réponses complètes allant de 20 à 50 %. Plus encore,
deux tiers des réponses complètes sont confirmées histologiquement.
Certaines études ont également montré une incidence moindre des
métastases à distance. Malgré ces résultats, la survie globale
n’est pas influencée. Pour beaucoup, la chimiothérapie d’induction
trouve sa place dans la stratégie de préservation laryngée. En
sélectionnant les « bons candidats » à la radiothérapie,
il est possible de proposer une alternative à la chirurgie des
tumeurs du larynx et de l’hypopharynx, particulièrement mutilante
sur un plan fonctionnel. En revanche, ce bénéfice fonctionnel
pourrait se faire au prix d’un taux de récidives locales plus
important. Il est à noter que la plupart de ces études souffrent de
la même critique, l’absence de bras « radiothérapie
seule ». En fait, les années 2000 sont marquées par la
consécration de la radiochimiothérapie concomitante. Malgré une
plus importante toxicité cutanéomuqueuse que la radiothérapie
seule, cette stratégie de traitement a un double avantage :
potentialiser l’activité de la radiothérapie au niveau locorégional
et agir sur les micrométastases à distance. Plusieurs études de
phase II portant sur des tumeurs de stades IV ont montré des taux
de survie à 3 ans de 60 % et plus avec des schémas qui
associaient une polychimiothérapie et un hyperfractionnement de la
radiothérapie [18, 19]. Comparée à la radiothérapie seule, la
radiochimiothérapie concomitante apporte un gain sur la survie
globale d’environ 20 % à 2 ou 3 ans [20-22]. Ces
résultats vont dans le même sens que ceux obtenus par la
méta-analyse de Pignon et al., à savoir un gain sur la survie
globale de 8 % à 5 ans [11]. Quid de la
radiochimiothérapie concomitante comparée à la chimiothérapie
d’induction ? En 2001, Forastière présentait, en séance
plénière de l’Asco, les résultats d’une étude multicentrique à
trois bras [23] : radiothérapie à la dose de 70 grays en
7 semaines et chimiothérapie concomitante avec du cisplatine à
100 mg/m2 (J1, J22, J43), chimiothérapie
d’induction selon le schéma de M. Al-Sarraf suivie d’une
radiothérapie chez les bons répondeurs, radiothérapie exclusive à
la même dose. Cinq cent quarante-sept patients ont été inclus. Ils
avaient tous une tumeur réséquable du larynx de stade III ou IV.
L’ensemble des résultats est présenté dans le tableau 3( Tableau 3 ). Avec une médiane de suivi de
3,8 ans, les conclusions sont les suivantes. D’une part, la
radiochimiothérapie concomitante est significativement plus
efficace en termes de conservation laryngée (84 versus 72 et
67 %) et de contrôle locale (78 versus 61 et 56 %), sans
augmenter les toxicités chroniques ; avec les mêmes critères,
il n’y a pas de différence significative entre la chimiothérapie
première puis radiothérapie et la radiothérapie exclusive. D’autre
part, les patients traités par une chimiothérapie – d’induction ou
en association à la radiothérapie – ont un taux d’évolution
métastatique et une survie sans récidive qui paraissent plus
favorables que les patients traités par radiothérapie exclusive
(différence non significative). Enfin, aucune différence de survie
globale n’a été observée entre les trois bras de traitement, avec
des survies variant de 74 à 76 % à 2 ans. Ces résultats
ébranlent la place définie de la chimiothérapie première et
modifient les stratégies thérapeutiques en faisant de la
radiochimiothérapie concomitante un nouveau standard dans le cadre
des stratégies de préservation laryngée. Cependant, la
radiothérapie exclusive peut être un recours dans les cas où la
préservation laryngée est souhaitée et la radiochimiothérapie non
réalisable pour des raisons de toxicités.
Tableau 1 Essais de phase II évaluant la chimiothérapie
d’induction à base de cisplatine (P) et 5-FU (F). D’autres
molécules ont parfois été associées comme le méthotrexate (M) et la
leucovorine (L)
|
Auteurs
|
Schéma
|
RO (%)
|
RC (%)
|
|
Ensley (1984)
|
PF/MFL
|
95
|
51
|
|
Greenberg (1987)
|
PF
|
100
|
45
|
|
Kish (1988)
|
PF
|
90
|
45
|
|
Bernal (1989)
|
PF
|
86
|
40
|
|
Vokes (1989)
|
PFM
|
88
|
26
|
|
Dreyfuss (1990)
|
PFL
|
80
|
66
|
|
Vokes (1990)
|
PFL
|
84
|
29
|
|
Schneider (1995)
|
PFL
|
88
|
64
|
|
Clark (1997)
|
PFL
|
81
|
69
|
Tableau 2 Essais randomisés de chimiothérapie
d’induction puis traitement locorégional versus traitement
locorégional seul
|
Auteurs
|
Année
|
Patients (nb)
|
Chimiothérapie
|
Survie globale
|
|
Martin
|
1990
|
75
|
FP
|
Pas de différence
|
|
Jortay
|
1990
|
187
|
VBM
|
Pas de différence
|
|
Richard
|
1991
|
222
|
VB (IA)
|
7 versus 3 ans (p = 0,048)
|
|
Mazeron
|
1991
|
131
|
FPBM
|
Pas de différence
|
|
Jaulerry
|
1992
|
100
|
PBVdMi
|
Pas de différence
|
|
Jaulerry
|
1992
|
108
|
FPVd
|
Pas de différence
|
|
Tejedor
|
1992
|
42
|
CpFt
|
Pas de différence
|
|
Depondt
|
1993
|
324
|
FCp
|
Pas de différence
|
|
Hasegawa
|
1994
|
50
|
FP
|
Pas de différence
|
|
Paccagnella
|
1994
|
237
|
FP
|
Pt inopérables
|
|
30 versus 19 % à 2 ans (p = 0,04)
|
|
Dalley
|
1995
|
280
|
FP
|
Pas de différence
|
|
Domenge
|
1996
|
166
|
FP
|
Pas de différence
|
|
Volling
|
1996
|
96
|
FCp
|
Pas de différence
|
Tableau 3 Essai multicentrique de phase III intéressant
des carcinomes opérables du larynx, qui a randomisé une
chimiothérapie d’induction (CT) versus une radiochimiothérapie
(RTCT) versus une radiothérapie seule (RT). Suivi médian de
3,8 ans
|
RTCT
|
CT
|
RT
|
|
n = 172
|
n = 173
|
n = 173
|
|
Préservation laryngée (%)
|
84
|
72
|
67
|
|
p = 0,005
|
p < 0,001
|
|
Contrôle local (%)
|
78
|
61
|
56
|
|
p = 0,003
|
p < 0,001
|
|
Récidive à distance (%)
|
8
|
9
|
16
|
|
Survie sans récidive à 2 ans (%)
|
61
|
52
|
36
|
|
Survie globale à 2 ans (%)
|
74
|
76
|
75
|
Reste-t-il une place pour la chimiothérapie d’induction ?
Peut-être en optimisant celle-ci !
L’amélioration de la chimiothérapie d’induction peut être obtenue
en combinant le schéma classique avec une autre molécule telle un
taxane. Plusieurs études de phases I-II ont montré la faisabilité
et l’efficacité de cette association [24-30]. En 2004, une étude
rétrospective a repris les données de 6 essais de phases II qui
évaluaient le docetaxel combiné au cisplatine-5FU plus ou moins
leucovorine en induction [31]. L’ensemble a été comparé à un groupe
historique de patients traités par cisplatine-5FU. Les survies à
2 ans ont été estimées à 68 % pour le bras
docetaxel-cisplatine-5FU versus 46 % pour le bras historique.
Ces résultats prometteurs sont confirmés par une étude
multicentrique de phase III réalisée sous l’égide de l’EORTC [32].
Elle a randomisé un bras docetaxel (75 mg/m2 à J1),
cisplatine (75 mg/m2 à J1) et 5FU
(750 mg/m2/j de J1 à J5) et un bras standard avec
cisplatine-5FU aux doses usuelles. La chimiothérapie était suivie
par la radiothérapie complétée d’un curage ganglionnaire si
nécessaire. Cent soixante-dix-sept patients atteints d’un carcinome
épidermoïde des VADS non réséquable ont été traités dans le bras
expérimental et 181 dans le bras témoin. Après chimiothérapie, les
taux de réponse objective ont été de 67,8 % dans le bras
docetaxel-cisplatine-5FU versus 53,6 % dans le bras
cisplatine-5FU. La différence est statistiquement significative (p
= 0,007). Cette différence entre les deux bras de traitement s’est
accentuée avec la radiothérapie. Non seulement le taux de réponse
objective est resté supérieur dans le bras docetaxel-cisplatine-5FU
(72,3 versus 58,6 %, p = 0,008), mais aussi le taux de réponse
complète a été significativement plus important (33,3 versus
19,9 %, p = 0,04). Enfin, et certainement le plus remarquable,
les courbes de survie sont modifiées par le docetaxel, avec des
médianes de survie sans récidive et de survie globale qui ont été
respectivement de 12,7 versus 8,4 mois (p = 0,006) et de 18,6
versus 14,5 mois (p = 0,016). Les résultats sont résumés dans
le tableau 4( Tableau 4 ). Le bras
expérimental a montré clairement sa supériorité, non seulement sur
le taux de réponse objective (différence qui s’est maintenue après
le traitement locorégional), mais aussi sur les survies sans
récidive et globale.
Une autre solution est de combiner les stratégies
thérapeutiques, à savoir une chimiothérapie d’induction suivie
d’une radiochimiothérapie concomitante (radiochimiothérapie
séquentielle). Trois essais de phase II ont été récemment publiés
[33-35]. Ils ont utilisé des schémas de chimiothérapie différents,
mais tous avec un tronc commun avec du cisplatine-5FU. En regardant
les résultats de l’étude de l’EORTC décrite ci-dessus, le schéma
italien est peut-être le plus intéressant en ajoutant du docetaxel
[33]. L’ensemble du traitement proposé, chimiothérapie d’induction
par docetaxel-cisplatine-5FU puis radiochimiothérapie concomitante,
a permis d’obtenir un taux de réponse complète de 80 % tout en
restant acceptable en termes de toxicité. Malheureusement, ces
dernières études ne donnent pas de réponse directe sur l’intérêt de
la chimiothérapie d’induction. Un début de réponse est apporté par
une équipe espagnole à l’Asco 2005 [36]. Cent soixante-dix patients
ont été randomisés entre 3 cycles de docetaxel-cisplatine-5FU puis
radiochimiothérapie (70 Gy et cisplatine) versus 3 cycles de
cisplatine-F puis radiochimiothérapie versus radiochimiothérapie
seule. Cet essai de phases II-III a inclus des patients avec des
carcinomes non opérables, majoritairement classés T3-4 N2-3 de
l’oropharynx. Les taux de réponse complète après la chimiothérapie
d’induction ont été de 36 % dans les deux bras. Les taux de
réponse complète après la radiochimiothérapie ont été de 80 et
88 % dans les deux premiers bras de traitement versus
47 % (p = 0,005) pour la radiochimiothérapie seule. Pour
forger son opinion, il faudra guetter les conclusions d’une étude
italienne multicentrique de phase III. Elle comporte deux bras de
traitement : radiochimiothérapie concomitante avec du
cisplatine-5FU plus ou moins précédée par 3 cycles de
chimiothérapie associant le triplet docetaxel-cisplatine-5FU.
Il n’y a donc pas de réponse définitive à ce jour concernant la
future place de la chimiothérapie première dans les cancers des
VADS. L’apport des taxanes et/ou la radiochimiothérapie
« séquentielle » sont prometteurs et offrent plusieurs
bénéfices sur le contrôle tumoral et la survie, mais ils doivent
être comparés à la radiochimiothérapie concomitante. Notre
réflexion doit aussi prendre en compte les rapides progrès dans
tous les domaines : amélioration des schémas de radiothérapie,
avènement des nouvelles thérapies ciblées et des marqueurs
biologiques prédictifs de réponse.
Tableau 4 Étude multicentrique de phase III intéressant
des carcinomes inopérables des VADS, qui a randomisé
docetaxel-cisplatine-5FU (TPF) versus cisplatine-5FU (PF)
|
Réponses et survie
|
TPF
|
PF
|
p
|
|
n = 177
|
n = 181
|
|
RO après la chimiothérapie (%)
|
67,8
|
53,6
|
0,007
|
|
RC après la chimiothérapie (%)
|
8,5
|
6,6
|
NS
|
|
RO après la radiothérapie (%)
|
72,3
|
58,6
|
0,008
|
|
RC après la radiothérapie (%)
|
33,3
|
19,9
|
0,004
|
|
Médiane de survie sans récidive (mois)
|
12,7
|
8,4
|
0,006
|
|
Médiane de survie globale (mois)
|
18,6
|
14,5
|
0,016
|
Références
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