Chirurgie

ARTICLE

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Prostatectomie radicale laparoscopique par voie extrapéritonéale : résultats de 500 interventions

Salomon L, De la Taille A, Merabet Z, Allory Y, Vordos D, Yiou R, Hoznek A, Abbou CC

Service d’Urologie, Hôpital Henri-Mondor, 51 avenue du Maréchal de Lattre de Tassigny, 94010 Paris

Le cancer de prostate localisé à la prostate est traité chirurgicalement par voie ouverte rétropubienne. L’évaluation de cette intervention concerne outre l’évaluation oncologique, l’évaluation fonctionnelle (troubles de la continence et de l’érection). De nouvelles techniques de chirurgie mini-invasive ont été développées permettant de réaliser cette intervention par voie laparoscopique. Développées par voie transpéritonéale, ces techniques ont évolué vers la voie extrapéritonéale permettant de simplifier encore les suites opératoires. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats de 500 prostatectomies radicales laparoscopiques par voie extrapéritonéale.
De 2001 à 2005, 500 prostatectomies radicales laparoscopiques par voie extrapéritonéale ont été effectuées. Pour chaque patient, les données préopératoires, la durée d’intervention, le nombre de patients transfusés, les complications médicales et chirurgicales, la durée de sondage et la durée d’hospitalisation, les résultats anatomopathologiques, la continence et le taux d’érection postopératoire ont été relevés, la survie sans récidive biologique a été définie par un taux de PSA >  0,2 ng/ml. Les résultats fonctionnels étaient étudiés prospectivement à l’aide d’autoquestionnaires validés.
En moyenne, l’âge était de 62 ans, le taux de PSA de 10,4 ng/ml, le nombre de biopsies positives de 2,3, le score de Gleason des biopsies positives de 6,2. Il y avait 1,6 % de T1a b, 77,4 de T1c, 17,4 % de T2a, 1,4 % de T2b et 2,2 % de T2c. La durée d’intervention était de 191 mn, le taux de transfusion de 4,8 %, les durées de sondage et d’hospitalisation de 6,7 jours et 5,9 jours. Le taux de complications médicales et chirurgicales était de 3,8 et 7,2 %.
Le poids de la pièce opératoire était de 57 g. Le score de Gleason de la pièce de prostatectomie était de 6,9. Avec 7,6 % de pT2a, 4 % de pT2b, 41,8 % de pT2c, 30,2 % de pT3a, 9,6 % de pT3b et 5,6 % de pT4a, le taux global de marges positives était de 30,2 %, 0 % pour les pT2a, 5 % pour les pT2b, 21,5 % pour les pT2c, 41 % pour les pT3a, 58,3 % pour les pT3b et 74 % pour les pT4a.
La continence étudiée par auto questionnaire et définie par aucune protection augmentait de 35-% au premier mois à 94,3 % à 2 ans, le taux d’érections définies par des érections permettant les rapports sexuels avec pénétration augmentait de 14,1 % à 1 mois à 40 % à 2 ans et en cas de préservation bilatérale des bandelettes de 20,2 % à 1 mois à 64 % à 2 ans %. La survie sans progression biologique à 2 ans est de 84,1 %, 97,5 % pour les pT2, 74,5 % pour les pT3a, 60,3 % pour les pT3b et 47,5 % pour les pT4a, 
La prostatectomie radicale laparoscopique par voie extrapéritonéale offre des résultats satisfaisants. Elle est l’évolution naturelle de la prostatectomie radicale laparoscopique, alliant les avantages de la voie rétropubienne ouverte extrapéritonéale à la laparoscopie 

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Biopsie du ganglion sentinelle positive : intérêt du curage axillaire de complément ?

Trentini F¹, Saint Aubert B¹, Quenet F¹, Gutowski M¹, Bibeau F², Simony-Lafontaine J², Chateau MC², Pourquier D², Eslimani M², Delfour C², Gourgou S³, Thezenas S³, Rouanet P¹

¹Service de chirurgie ; ²Service d’anatomopathologie-; ³Service de biostatistique, CRLC Val d’Aurelle-Paul Lamarque, 208, rue des Apothicaires, Parc Euromédecine, 34298 Montpellier cedex 5

Il s’agit d’une étude rétrospective analysant différents facteurs cliniques et histologiques afin d’évaluer le risque d’envahissement des ganglions non-sentinelles (GNS) lorsque la biopsie du ganglion sentinelle (BGS) est positive dans le cadre des cancers du sein infiltrants.
Cent quatre-vingts cas de BGS positives recensés sur le CRLC Val d’Aurelle de Montpellier (34 France), parmi les 1 352 procédures réalisées entre 2001 et 2004. Nous avons comparé en analyse univariée puis en analyse multivariée, pour les variables significatives, différents paramètres entre deux sous groupes : GNS positifs et GNS négatif. Lors des analyses univariées, apparaissent comme facteurs de risque d’atteinte des GNS : le grade histopronostique SBRIII, un statut HER2neu positif, la présence d’effraction capsulaire du GS et l’infiltration du GS par une macrométastase. La présence d’emboles péritumoraux, l’absence de récepteurs hormonaux, une taille tumorale > 10 mm et le nombre de GS prélevés apparaissent à la limite de la significativité. En analyse multivariée, seuls deux facteurs restent liés à l’atteinte des GNS de manière indépendante : le grade SBRIII et la présence d’une effraction capsulaire du GS. D’autres facteurs sont non significatifs : le type histologique, l’association à un CIS, la taille du GS et le nombre de GS positifs, l’année de la prise en charge.
Selon notre étude, le curage axillaire de complément lors d’une BGS positive ne devrait plus être une règle. Sa réalisation devrait être discutée au regard des critères prédictifs d’envahissement des GNS déterminés par une analyse histologique précise.

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Cancer du col de l’utérus

Sadok M, Haiba F, Ouzaa H

Hôpital militaire universitaire d’Oran, Algérie

Le cancer du col de l’utérus est une pathologie bien connue tant en ce qui concerne son épidémiologie, sa clinique, son anatomie pathologie, son évolution, et son traitement que ses complications. Cette étude vise à montrer que c’est un problème sérieux de santé publique dont seuls la prévention et le dépistage précoce pourront modifier son profil et allonger ainsi l’espérance de vie de nos patientes.
Il s’agit d’une étude rétrospective menée au service de gynécologie obstétrique de l’Hôpital militaire universitaire d’Oran sur une période de 5 ans (2000 à 2005). Les 40 dossiers retenus ne représentent pas l’ensemble des malades reçues, mais seulement des patientes hospitalisées soit en vue d’un traitement chirurgical, soit pour remonter leur état général ou l’orienter. Pour notre série, nous avons retrouvé dans la plupart des dossiers exploités les éléments suivants : l’âge des patientes, leur provenance, la parité, les antécédents, l’état général, le diagnostic clinique et histologique, le traitement et les complications.
Dans notre étude rétrospective, nous avons constaté que le cancer du col de l’utérus atteint des personnes relativement âgées (âge moyen 40 à 50 ans). Les facteurs incriminés sont nombreux. Certains parmi eux comme la multiparité, le mariage précoce, les infections génitales à répétition sont retrouvés dans cette étude. En effet, 92 % de nos patientes ont au moins 4 enfants et plus de la moitié d’entre elles se retrouvent dans la tranche d’âge de 40 à 50 ans. Cette pathologie, qui n’altère l’état général que très tardivement (30 % des malades), pose des problèmes réels de prise en charge étant donné qu’elle reste méconnue par les patientes pendant très longtemps (stades pré-invasifs qui peuvent durer jusqu’à 10 ans pour certains auteurs) et ne devient symptomatique qu’à des stades qui conduisent soit à une chirurgie radicale (45 % des malades), soit à un simple traitement symptomatique (55 % des patientes). On note enfin que les complications chirurgicales les plus importantes sont les fistules vésicovaginales (10 % des malades). Pour améliorer cette situation, nous considérons que la meilleure arme se résume dans la prévention par la prise en charge correcte de la pathologie bénigne du col et dans le dépistage systématique de la maladie sur la population à risque qu’il faudrait déterminer par une autre étude plus approfondie.
C’est dans un tableau dramatique que le cancer du col de l’utérus se présente chez nous, ne donnant pas la chance à 30 % de nos patientes d’être soignées, étant donné qu’elles nous consultent à des stades dépassant nos possibilités thérapeutiques actuelles. Compte tenu de ce qui précède, nous pensons qu’il est impérieux d’envisager une politique sanitaire visant à la fois la prévention par la prise en charge de toutes les lésions bénignes du col et le dépistage à rendre systématique dès lors qu’une étude plus approfondie sera menée en vue de déterminer la population cible.

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Prévention des fuites biliaires après hépatectomie par une pince bipolaire basse température

Evrard S, Leblanc F, Lalet C, Mathoulin-Pélissier S

Institut Bergonié, Groupe Digestif, 229 cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux

Améliorer la sécurité des hépatectomies est une préoccupation majeure tant il est démontré que la mortalité ainsi que les résultats à long terme sont obérés par la survenue de complications postopératoires. Récemment, la soudure vasculaire par pince bipolaire provoquant une recombinaison des protéines à basse température a été introduite en chirurgie générale. L’objectif de l’étude était de comparer l’hépatectomie réalisée avec ce dispositif par rapport à la technique « mécanique » utilisant des ligatures ou des clips.
Trente hépatectomies consécutives ont été réalisées par le même chirurgien (SE) par Kellyclasie puis contrôle des vaisseaux par ligatures et clips (groupe témoin). Les cinquante hépatectomies suivantes ont été réalisées par Kellyclasie et contrôle des vaisseaux par pince bipolaire de soudure tissulaire (Ligasure™ LS3091, Valleylab, Gosport, UK) (groupe PBST). La perte sanguine, la durée du clampage hépatique, le taux de complication ainsi que la durée de l’hospitalisation ont été rétrospectivement étudiés.
Malgré une impression subjective très en faveur de la PBST, ni la perte sanguine, ni la durée de clampage ne sont apparues statistiquement différentes. Une tentative d’analyser séparément les hépatectomies mineures et majeures n’a abouti qu’à mettre en évidence une tendance non significative en faveur de l’utilisation de la PBST pour réduire la perte sanguine pour les hépatectomies mineures et la durée de clampage pour les majeures. À l’inverse, le taux de complications (9/21 groupe témoin versus 1/49 groupe PBST : p < 0,00045) et la durée de l’hospitalisation (14 jours groupe témoin versus 11 groupe PBST : p < 0,014) étaient significativement diminués dans le groupe PBST. Aucune complication biliaire (abcès sous-phrénique, biliome, fistule) n’a été à déplorer pour les 50-hépatectomies consécutives au PBBT.
L’utilisation d’un courant de radiofréquence bipolaire provoquant la soudure tissulaire par recombinaison des fibres de collagène à basse température permet de prévenir efficacement la survenue des complications dues à un défaut de bilistase après hépatectomie.

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Mastectomies partielles après hyperplasie canalaire atypique (HCA) diagnostiquée sur macrobiopsies : expérience du centre Oscar-Lambret

Baranzelli MC, Cabaret V, Giard S, Avisseau E, Beillard I, Guisnet MJ, Montenach H, Nowak S, Rackelbaum MF, Rosey C, Penel C, Chauvet MP, Ceugnart L, Belkacemi Y, Bonneterre J

Centre Oscar-Lambret, Lille

L’hyperplasie canalaire atypique n’est pas toujours un diagnostic facile sur macrobiopsies (petite taille des prélèvements, difficultés diagnostiques des lésions « frontières »). Cependant, le principe d’une chirurgie d’exérèse est actuellement largement admis. La nature finale des lésions varie du carcinome infiltrant à la dystrophie fibreuse. Nous rapportons notre expérience.
Entre février 2000 et octobre 2003, 1 295 macrobiopsies (diamètre : 11 gauges) ont été pratiquées au centre Oscar-Lambret. L’hyperplasie canalaire atypique a été diagnostiquée 173 fois (13,4 %) utilisant les critères de Page et de Tavassoli. Pour 67 d’entre elles une exérèse est réalisée dans l’institution. L’inclusion de la pièce est totale dans 58-cas et non précisée dans 8. La cicatrice du mammotome est retrouvée dans 54 cas. Pour 19 patientes (28 %), le diagnostic final est majoré avec une sous-estimation des lésions observées sur les macrobiopsies : carcinome infiltrant (1), carcinome intracanalaire (CIC) de bas grade (8), CIC de grade intermédiaire (7) et CIC de haut grade (3). Pour 29 patientes (44 %), la pièce d’exérèse contenait des « lésions frontières » : HCA (24), néoplasie lobulaire (3) ou atypies en épithélium plat (2). Chez 19 patientes (28 %), seule une hyperplasie canalaire simple (HCS) (6) ou une dystrophie fibrokystique sont finalement observées (DFK) (13). Ainsi pour 28 % des patientes, la chirurgie était probablement inutile. Les macrobiopsies ont été toutes revues par deux pathologistes et un diagnostic de consensus a été établi : dans 13 des 19 cas sous-estimés, le diagnostic d’HCA était modifié en CIC de bas grade (6) ou de grade intermédiaire (7) ; dans 6 des 19 cas où aucune lésion frontière n’était finalement retrouvée, il était modifié en HCS. Au total, 41 diagnostics (61 %) étaient concordants. Après relecture, le diagnostic final a donc été sous-estimé chez 7 patientes sur 67 (10 %)
En raison des difficultés diagnostiques des lésions frontières, la reproductibilité interpathologiste est imparfaite. En raison de l’hétérogénéité des lésions et de la représentativité des prélèvements, la sous-estimation des lésions sur macrobiopsies est admise. Néanmoins, l’expérience des pathologistes permet de limiter ces sous-estimations de 28 à 10 % dans notre expérience.

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Technique de la chimiothérapie hyperthermique intrathoracique

Vénissac N¹, Pop D¹, Khelef S¹, Milano G², Mouroux J¹

¹Service de chirurgie thoracique, Hôpital Pasteur, CHU de Nice-; ²Laboratoire d’oncopharamacologie, Centre Antoine Lacassagne, Nice

Le but de l’étude était de décrire la technique de chimiothérapie intracavitaire hyperthermique (CHIT) après pleuropneumonectomie.
Technique : Mise en place d’une péridurale thoracique (T4-T5), anesthésie générale, intubation trachéobronchique sélective, pose d’une voie veineuse périphérique et centrale type Swan-Ganz, d’une voie artérielle, d’une sonde thermique urinaire et œsophagienne. La pleuropneumonectomie étendue au diaphragme et au péricarde était réalisée par une thoracotomie postérolatérale dans le 5^e espace intercostal avec résection éventuelle de la 6^e côte. Le diaphragme et le péricarde étaient réparés par du matériel synthétique. Deux drains de 28 french étaient introduits par des contre-incisions, l’un couché sur le médiastin (drain d’entrée de la chimiothérapie), l’autre placé sous la paroi thoracique (drain de sortie). Une sonde thermique et un drain de surpression étaient placés à travers la thoracotomie fermée de façon étanche en ne prenant que le plan cutané. Les drains étaient connectés aux lignes d’une CEC dédiée permettant d’obtenir une température maximale de 45 °C. Les drogues utilisées étaient du cisplatine (200 mg/m²) seul ou associé à de la gemcitabine (1 250 mg/m²). Le débit était de 1 L/mn pendant une heure et la température intracavitaire comprise entre 41 et 42 °C. À la fin de la procédure, la cavité était vidée, un seul drain était laissé en place et la thoracotomie était refermée. Des prélèvements pleuraux et plasmatiques étaient réalisés en cours de procédure et pendant les 24 heures suivantes.
La CHIT a été réalisée 11 fois (10 mésothéliomes, 1 cancer pulmonaire) chez 9 hommes et 2 femmes (âge moyen 64 ans). Les durées moyennes d’intervention, d’anesthésie et d’hospitalisation étaient respectivement de 432 mn, 551 mn et 18 jours. Dix patients ont été transfusés et 8 ont eu au moins une complication, 2 sont décédés. Les rapports d’AUC et de concentration de cisplatine ultrafiltrable entre le thorax et le plasma sont respectivement de 16 et 32.
La CHIT doit permettre d’optimiser le contrôle local de la maladie après un geste de cytoréduction. Il s’agit d’une procédure lourde dont le bénéfice à court et long terme doit être démontré dans le cadre d’un essai thérapeutique.

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Étude de phase II évaluant l’efficacité de l’ablathermie par radiofréquence (ARF) plus ou moins chirurgie combinée des métastases hépatiques d’origine colorectale (MHCR) inopérables par chirurgie classique, traitées ou non par chimiothérapie préalable : résultats de l’analyse intermédiaire

Evrard S¹, Arnaud JP², Franco D³, Lermite E², Lalet C⁴, Mathoulin-Pelissier S⁴, Leblanc F¹, Brunet R¹, Fonck M¹, Becouarn Y¹

¹Institut Bergonié, Groupe Digestif, 33076 Bordeaux ; ²CHU, 49933 Angers ; ³Hôpital Antoine Béclère, 92141 Clamart ; ⁴Institut Bergonié, DRC, 33076 Bordeaux.

L’ablathermie par radiofréquence (ARF) est une technique dont la place reste à déterminer dans le traitement des MHCR, tant par voie percutanée qu’en chirurgie ouverte [EJSO 2006, 32 : 3-5]. L’objectif était d’évaluer l’apport de l’ARF dans la mise en RC hépatique à 3 mois de patients souffrant de MHCR inopérables par résection classique (critère principal), d’étudier la survie globale, la survie sans récidive et la qualité de vie, les complications (critères secondaires).
Méthode : PHRC, étude de phase II multicentrique en deux étapes selon plan de Simon (53 patients avec analyse intermédiaire à 19). Pour une efficacité comprise entre 60 et 80 %, un risque α de 5 %, une puissance de 90 %, 12 RC hépatiques à 3 mois sont requises.
Résultats : Analyse intermédiaire à 19 patients : 18 H, 1 F. Traitements effectués : 6 ARF seules, 12 ARF + résections, 1 patient non traitable. 14 patients ont reçu une chimiothérapie d’induction. Nombres de MHCR traitées par patient : 6 [1-12], de MHCR traitées par ARF/patient : 3 [1-8]. Taille médiane des MHCR traitées : 17 mm [2-55]. Taux de RC hépatique à 3 mois : 15/19. Mortalité postopératoire nulle. Morbidité : 35 %.
Avec 79 % de RC hépatiques à 3 mois, notre étude est autorisée à poursuivre les inclusions. Les résultats sont en faveur d’un rôle positif de l’ARF en complément de la résection dans le contrôle hépatique à 3 mois des MHCR.

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Étude comparative de deux procédures de chimiothérapie intrapéritonéale avec hyperthermie (CHIP), cœlio-assistée et à ventre ouvert : étude expérimentale

Gesson-Paute A¹, Ferron G¹, Querleu D¹, Chatelut E ²

¹Département de chirurgie cancérologique ; ²Pharmacologie clinique et expérimentale des médicaments anticancéreux, Institut Claudius-Regaud, 31052-Toulouse Cedex

La tendance actuelle de développement d’un traitement de clôture dans le cancer de l’ovaire est une réalité avec l’émergence des thérapies intrapéritonéales. La chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) réalisée immédiatement après l’exérèse complète de la carcinose péritonéale, en peropératoire, est la technique la mieux validée. La faisabilité d’une technique de CHIP cœlio-assistée a été démontrée [1]. Le but de cette étude est de comparer la pharmacocinétique des deux techniques de CHIP cœlio-assistée et à ventre ouvert sur un modèle expérimental porcin.
Deux groupes homogènes de 10 porcs ont été constitués. La procédure a respecté les critères mis au point dans les études CHIP I et II [2, 3] : CHIP à base d’oxaliplatine (460 mg/m² dilué dans 2 L/m² de dialysat pendant une durée de 30 minutes à la température optimale de 43 °C). Des prélèvements du liquide de perfusion intrapéritonéal et sanguin ont été réalisés de façon stricte tout au long de la procédure. L’oxaliplatine a été dosé par spectrophotométrie d’absorption atomique. Toutes les procédures ont pu être réalisées avec la résolution de problèmes techniques mineurs chez 3 animaux dans le groupe cœlioscopie.
L’analyse pharmacocinétique montre qu’il s’agit d’une technique au moins équivalente à celle par laparotomie. L’absorption de l’oxaliplatine est plus importante par cœlioscopie avec une demi-vie d’absorption dans le liquide de perfusion plus rapide de façon significative (p = 0,02). La concentration à 2 heures (C2h) dans l’ultrafiltrat plasmatique est supérieure (p = 0,04). Le ration AUC péritonéale/plasmatique est de 28,1 en laparotomie, et de 16,4 en cœlioscopie (p = 0,03) Le brassage permanent des viscères par la main de l’opérateur assure une bonne homogénéité de température, et garantit l’imprégnation complète de la cavité abdominale.
La technique de CHIP par laparoscopie peut être considérée comme fiable et reproductible au sein d’équipes entraînées, avec la perspective d’une application clinique future chez des patientes sélectionnées.

Références

1. Ferron G, Gesson Paute A, Classe JM, Querleu D. Feasibility of laparoscopic peritonectomy followed by intraperitoneal chemohyperthermia-: an experimental study. Gynecol Oncol 2005 ; 99 : 358 61.

2. Elias D, Antoun S, Raynard B, et al. Treatement of treatment of peritoneal carcinomatosis using complete excision and intraperitoneal chemohyperthermia. A phase I-II study defining the best technical procedures. Chirurgie 1999 ; 124 : 380 9.

3. Elias D, Bonnay M, Puizillou M, et al. Heated intra-operative intraperitoneal oxaliplatine after complete resection of peritoneal carcinomatosis : pharmacokinetics and tissue distribution. Ann Oncol 2002 ; 13 : 267 72

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Étude pharmacocinétique in vivo de la mTHPBC par spectroscopie de diffusion élastique à partir d’un modèle expérimental de xénogreffe hépatique sur rat nude d’une lignée de tumeur colorectale humaine

Marchal F¹, Chalau V^1,2, Marchal S¹, Bolotine L¹, Guillemin F¹

¹Centre Alexis-Vautrin, CRAN UMR7039-CNRS-UHP-INPL, 54511 Vandœuvre-les-Nancy ; ²National Medical Laser Centre, Academic Division of Surgical Specialties, University College London (UCL), W1W 7EJ London, UK

La 5,10,15,20 tetrakis (m-hydroxyphenyl) bacteriochlorin (mTHPBC) est un photosensibilisant de deuxième génération avec un fort pic d’absorption à 740 nm qui est intéressant pour la thérapie photodynamique (PDT) des tumeurs situées dans des tissus fortement pigmentés comme le foie. La première étape a consisté en la mise au point d’un modèle expérimental de tumeur hépatique chez le rat nude. L’immunosuppression des rats nude était renforcée soit par l’implantation intraabdominale d’une pompe délivrant 20 mg/kg de ciclosporine A pendant 4 semaines, soit par une irradiation corporelle totale de 3,5 Gy en une fois. Le groupe témoin ne recevait pas de traitement visant à renforcer l’immunosuppression. Une suspension de cellules d’adénocarcinome colique humain HT29 était injectée en sous-capsulaire au niveau du foie. Parmi les 3 groupes, le meilleur taux de prise tumorale était dans le groupe irradié (74 %) avec une croissance tumorale plus rapide (72 ± 13 jours) et un plus gros volume (2 949 mm³).
L’intensité du spectre de réflectance diffuse de la mTHPBC (D) était mesurée par spectroscopie de diffusion élastique (ESS) dans le foie et la tumeur de la 2^e à la 24^e heures après injection de la mTHPBC. Les résultats étaient comparés avec les concentrations intratissulaires de mTHPBC (C) obtenues par analyse spectrofluométrique après extraction chimique du tissu hépatique ou tumoral. La corrélation entre les profils pharmacocinétiques obtenus par les deux techniques était excellente (R = 0,997, C/D = 1,4 ± 0,7). Dans le tissu hépatique normal, la concentration de mTHPBC était maximale à la 4^e heure après l’injection (4,54 ± 1,56 μg/g tissu versus 0,3 ± 0,1 D) puis décroissait progressivement jusqu’à la 24^e heure (0,53 ± 0,49 μg/g tissu versus 0,04 ± 0,04 D). Dans la tumeur, nous avons observé le même profil pharmacocinétique, avec des concentrations de mTHPBC de 0,86 ± 0,5 μg/g tissu versus 0,06 ± 0,06 D à la 4^e heure et 0,31 ± 0,3 μg/g tissu versus 0,04 ± 0,02 D à la 24^e heure après l’injection.
En conclusion, l’ESS est une technique non invasive qui peut être utilisée pour l’étude pharmacocinétique d’un photosensibilisant dans le foie avec une sensibilité comparable à l’extraction chimique. C’est un apport important pour l’évaluation peropératoire de l’efficacité de la PDT avec la mTHPBC dans le traitement des métastases hépatiques.

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Tumeurs germinales de l’ovaire

Sbitti Y¹, Ichou M², Farik M², Errihani H¹, Toloune F²

¹Service d’oncologie médicale, Institut national d’oncologie (INO), Rabat, Maroc ; ²Service de médecine A, Hôpital militaire Med V, Rabat, Maroc

Nous avons réalisé l’analyse rétrospective d’une série consécutive de patientes atteintes de tumeurs germinales de l’ovaire (TGMO) traitées à INO entre janvier 1998 et décembre 2003.
L’âge moyen de nos patientes était de 27 ans avec des extrêmes de 17 à 65 ans. Le délai moyen de consultation était de 5 mois (3-14 mois). Le tableau clinique était dominé par des douleurs abdominopelviennes dans 78 % des cas associées à une masse abdominopelvienne dans 36 % des cas, à des métrorragies dans 22 % des cas. Les marqueurs tumoraux réalisés chez 12 patients étaient élevés dans 8 cas. Le traitement a consisté en une chirurgie chez la totalité de nos patients. Une annexectomie unilatérale était pratiquée dans 7 cas, une annexectomie bilatérale dans 2 cas, une cytoréduction dans 1 cas. L’étude histologique a identifié un séminome dans 8 cas, un tératome mature dans 3 cas et immature dans 1 cas, un carcinome embryonnaire dans 2 cas, un choriocarcinome dans 1 cas et une tumeur germinale mixte (carcinome embryonnaire + séminome) dans 2 cas. Après bilan d’extension, la stadification était comme suit : stade I était dominant 7 cas avec (IA 4, IB 2, IC 1), 3 cas de stade II et 1 cas de stade III. Cinq patientes étaient perdues de vue. Une chimiothérapie adjuvante à base de (Vépéside^® + platine) était administrée chez 9 patientes. L’évolution a été marquée par une rémission complète chez 10 cas et une récidive locorégionale dans un cas ayant nécessité une 2^e ligne de chimiothérapie et une chirurgie d’exérèse des masses résiduelles. Le recul moyen était de 49 mois.
La très grande chimiosensibilité des TGMO explique qu’un traitement conservateur chirurgical des stades localisés peut souvent être proposé pour préserver la fertilité ultérieure des patientes jeunes.

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Le cancer lobulaire du sein est-il chimiorésistant ? Données de l’expérience néoadjuvante

Amat. S, Chêne G, Le Bouëdec G, De Lapasse C, Mishellany F, Dauplat J

Centre Jean-Perrin, BP 392, 63011 Clermont-Ferrand

L’efficacité de la chimiothérapie néoadjuvante sur les volumineux cancers du sein opérables mais inaccessibles à une chirurgie conservatrice d’emblée a été comparée en fonction du type histologique canalaire infiltrant (CCI) ou lobulaire infiltrant (CLI). Trois critères principaux d’évaluation ont été pris en compte : 1) la réponse clinique complète (RCC) : disparition de la masse tumorale palpable ; 2) la réponse histologique complète (pRC) : absence de reliquat néoplasique infiltrant, admission de la persistance éventuelle du carcinome canalaire in situ (CCIS) ; 3) obtention de la conservation mammaire avec au besoin reprise chirurgicale pour exérèse définitive passant in sano avant radiothérapie complémentaire.
Entre 1993 et 2005, une série de 394 cancers mammaires T1 T2 T3 N0 N1 N2 M0 ont été opérés après 6 cures de chimiothérapie dans le but essentiel d’éviter la mastectomie. On dénombrait 338 CCI (taille moyenne = 43 mm) et 56 CLI (taille moyenne = 47 mm).
Le taux global de RCC était de 33 % (119/394), respectivement de 34,5 % (107/338) et de 24,5 % (12/56) pour les CCI et les CLI (NS). Le taux global de pRC était de 13,2 % (52/394), respectivement de 14,8 % (50/338) et de 3,6 % (2/56) pour les CCI et les CLI, différence statistiquement significative (p = 0,02). La chirurgie conservatrice a été permise dans 73 % de l’effectif, 74 % des CCI versus 66 % des CLI (NS). La taille du reliquat tumoral infiltrant mesurée en anatomopathologie était plus petite dans le groupe CCI que dans le groupe CLI : 18 mm versus 23 mm (p < 0,01). Enfin, le taux de N+ axillaire résiduel était de 50,5 % (199/394) sur l’ensemble de l’effectif, de 51 % pour les CCI, de 46 % pour les CLI (NS).
Dans cette analyse anatomoclinique monocentrique rétrospective la réponse à la chimiothérapie néoadjuvante est apparue significativement meilleure pour les CCI que pour les CLI sur deux critères objectifs-: la pRC et la taille du reliquat néoplasique infiltrant. En termes de RCC, de conservation mammaire et de N+ axillaire résiduel, les résultats sont également meilleurs pour les CCI mais ceci n’est pas statistiquement significatif.
Nos résultats ne semblent pas suffisamment mauvais à l’égard des CLI pour écarter systématiquement ce type histologique des protocoles de chimiothérapie néoadjuvante. 

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Faisabilité et pertinence du ganglion sentinelle après chimiothérapie néoadjuvante pour cancer du sein opérable d’emblée mais inaccessible à une chirurgie conservatrice

Krief M, Le Bouëdec G, Gimbergues P, Michy T, Kwiatkwoski F, Dauplat J

Centre Jean Perrin, BP392, 63011 Clermont-Ferrand 

La recherche du ganglion sentinelle (GS), appliquée en routine pour les petites tumeurs à faible risque d’envahissement ganglionnaire T0 T1 N0, n’est pas validée pour les volumineuses tumeurs T2 T3 N0 N1, en particulier après chimiothérapie. Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer la faisabilité et la pertinence du GS après chimiothérapie néoadjuvante pour cancer du sein opérable d’emblée mais inaccessible à une chirurgie conservatrice.
Entre juin 1998 et décembre 2005, le GS a été recherché par technique isotopique (sulfure de rhénium marqué au technetium 99m Nanocis Schering CisBio International) chez 106 malades (âge moyen 51,5 ans, extrêmes 25-70) affectées d’un cancer du sein T1 T2 T3 N0 N1 ayant reçu au préalable 6 cures de chimiothérapie. Le diamètre lésionnel initial mesurait à l’échographie 38 mm en moyenne (14-80). La recherche du GS a été réservée aux réponses favorables : 48 réponses cliniques complètes (45,5 %) et 58 réponses cliniques partielles ≥ 50 % (54,5 %). Le curage axillaire complet (étages I et II de Berg) était systématiquement réalisé.
Le GS a été identifié 100 fois sur 106 (94 %). Le GS était envahi dans 42 cas sur 100 (42 %). Dans 8 cas le curage axillaire contenait un ou plusieurs N+ alors que le GS était indemne. Le taux de faux négatifs était donc de 16 % (8/50). Les résultats ont été exprimés en fonction du statut axillaire clinique initial N1 versus N0. Le taux de détection du GS était similaire : 93 % (42/45) dans le groupe N1, 95 % (58/61) dans le groupe N0. Le taux d’envahissement du GS était de 47,5 % (20/40) pour les N1 et de 38 % (22/58) pour les N0. Le taux de N+ résiduel était plus élevé pour les N1 que pour les N0, respectivement de 62 % (28/45) et de 36 % (22/61). Le taux de faux négatif du GS était plus élevé dans le groupe N1 par rapport au groupe N0 : 28,5 % (8/28) versus 0 % (0/22). La différence était statistiquement significative p < 0,02.
La biopsie du GS après chimiothérapie néoadjuvante n’est pas opportunément applicable à toutes les catégories de tumeur. L’expérience préliminaire monocentrique rapportée ici montre la performance de la technique isotopique dans le sous-groupe T2 T3 N0. En revanche, une perte d’informations du GS est constatée dans le sous-groupe des patientes T2-T3 N1. Une sélection des indications nous semble justifiée sur le statut ganglionnaire axillaire initial N0 clinique.

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Recherche du ganglion sentinelle dans les carcinomes canalaires in situ du sein micro-invasifs

De Lapasse C, Le Bouëdec G, Michy T, Mishellany F, Gimbergues P, Dauplat J

Centre Jean Perrin, BP392, 63011 Clermont-Ferrand

La recherche du ganglion sentinelle (GS), inutile a priori dans les CCIS purs est au contraire justifiée dès qu’une micro-invasion est mise en évidence ou hautement pressentie sur des critères cliniques radiologiques ou histologiques. Les facteurs prédictifs du caractère micro-invasif d’un CCIS sont connus : masse palpable, opacité surajoutée aux microcalcifications, taille lésionnelle ≥ 4 cm, sous-type architectural comédo, haut grade nucléaire. Les objectifs de l’étude étaient d’évaluer le rôle du GS dans les CCIS micro-invasifs révélés par des microcalcifications.
Entre janvier 2001 et décembre 2005, le GS a été recherché par technique isotopique (injection intradermique juxta-aréolaire de sulfure de rhénium marqué au T99m Nanocis Schering CisBio International), activité 60 mBq (1,6 mCi) dans 41 cas de CCIS avec micro-invasion histologiquement prouvée sur prélèvement percutané initial (22 fois sur macrobiopsie aspirative Mammotome^®) ou sur pièce opératoire. Le curage axillaire complet a été réalisé dans les 10 premiers cas de façon systématique puis chaque fois que le GS était envahi, quelle que soit la catégorie métastatique ou micrométastatique du N+. Chaque GS identifié a fait l’objet d’un examen cytologique extemporané par appositions puis d’un examen histologique en paraffine : 6 niveaux de coupe espacés de 150 μ : 3 en HES, et si négatifs, 3 en IHC (anticorps AE1- AE2 Dako).
Le taux de détection du GS était de 98 % (40/41), l’échec survenant après biopsie exérèse chirurgicale parmi 5 cas. Le nombre de GS était en moyenne de 2 (extrêmes 1-5), le taux d’envahissement du GS était de 10 % (4/40) : 1 macrométastase pN1, 2 micrométastases HES pN1 (mi), 1 micrométastase IHC pN0 (mi). Le seul N+ supplémentaire observé au curage additionnel concernait le GS macrométastatique pN1.
La recherche du GS ne devrait pas se développer pour l’ensemble des CCIS mais pour les plus péjoratifs d’entre eux sélectionnés sur leur potentiel de micro-invasion. Grâce aux prélèvements percutanés macrobiopsiques initiaux, la planification précoce du GS est permise pour les CCIS MI prouvés ou hautement probables admettant une sous-estimation de la gravité lésionnelle dans 15 à 25 % des cas. Ainsi l’exploration axillaire sentinelle est accomplie avant que les remaniements cicatriciels et la mammectomie éventuelle ne viennent compromettre ou interdire techniquement son application. La faisabilité et la performance de l’adénectomie sentinelle sélective ne semblent pas réduites par les macrobiopsies aspiratives Mammotome^®.

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Intérêt du cliché lymphoscintigraphique préopératoire dans la détection du ganglion sentinelle appliqué au cancer du sein

Lisik F, Chauvet MP, Lambaudie E, Jafari M, Giard S

Service de sénologie, Centre Oscar-Lambret, 3, rue F. Combemale, BP307, 59020 Lille

La technique du ganglion sentinelle (GS), bien qu’elle n’ait pas encore été validée par des études randomisées, constitue une avancée désormais irréversible dans la prise en charge du cancer du sein car elle semble prédire correctement et de manière fiable le statut ganglionnaire axillaire avec une morbidité moindre que celle du curage axillaire. Un nombre important d’équipes américaines est partagé sur l’intérêt d’une lymphoscintigraphie préopératoire soit en raison du coût, soit en raison de l’absence de service de médecine nucléaire sur place et considère que cet examen alourdit la procédure du GS sans réel bénéfice. Le but de cette étude est donc d’évaluer, de manière prospective, l’intérêt de la lymphoscintigraphie préopératoire dans la détection du ganglion sentinelle pour cancer du sein. Une étude prospective, comportant 104 patientes, consistait en la recherche du/des ganglions sentinelles, dans un premier temps sans cliché lymphoscintigraphique. La procédure se terminait si le nombre de ganglion(s) sentinelle(s), sur le cliché lymphoscintigraphique, était égal ou inférieur au nombre de ganglions prélevés. Si le cliché montrait plus de ganglions que de ganglions prélevés, une deuxième procédure était réalisée avec recherche du ou des ganglions « manqués » par la première procédure.
Notre étude ne retrouve pas de gain apporté par la lymphoscintigraphie sur le taux d’identification, aussi bien dans la population générale que chez les patientes obèses (BMI > 30) ou chez les patientes âgées (> 65 ans). Le nombre moyen de ganglions sentinelles radioactifs détectés en peropératoire, sans le cliché lymphoscintigraphique (procédure n° 1) était de 2,2 ± 1,2. Le nombre moyen de ganglions sentinelles détectés sur le cliché lymphoscintigraphique était de 1,8 ± 1,3. Le nombre de ganglions sentinelles détectés par la sonde get le nombre de GS présents sur le cliché lymphoscintigraphique (100 patientes) était identique dans 52 % des cas. La détection était surévaluée (nombre GS détectés > nombre GS à la lymphoscintigraphie) dans 33 % des cas. La détection était sous-évaluée dans 15 % des cas. Pour ces 15 patientes, l’analyse anatomopathologique montrait 3 patientes ayant un envahissement ganglionnaire. Aucun des ganglions prélevés lors de la deuxième procédure (« rattrapage » grâce au cliché lymphoscintigraphique) n’était positif.
La réalisation du cliché lymphoscintigraphique dans la détection du ganglion sentinelle nous paraît être un examen intéressant pour éviter tout risque de sous-évaluation de la procédure.

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L’utilisation du système de navigation assistée par ordinateur en chirurgie carcinologique crâniofaciale : résultats préliminaires

Dolivet G, Marchal F, Henrot P, Stines J, Mirghani H, Rauch P, Verhaeghe JL, Guillemin F 

Centre Alexis-Vautrin, Vandœuvre-les-Nancy 

Les chirurgies des tumeurs crâniofaciales se heurtent aux doubles difficultés d’épargne des structures nobles dans la mesure du possible (nerf optique, artères intracrâniennes…) et de la fragmentation des pièces opératoires par leur fréquente intégration dans les structures osseuses rendant par là même difficile un contrôle de qualité d’exérèse de visu. L’apport d’un système de navigation dans ces circonstances permet théoriquement de passer outre ces écueils permettant d’épargner un plus grand nombre de structures nobles, un contrôle de limites d’exérèse virtuelles après ablation de la pièce opératoire.
Les objectifs de l’étude étaient de vérifier la faisabilité de la mise en œuvre d’un tel système de navigation dans les circonstances de chirurgie carcinologique, de vérifier en peropératoire la réalité de possibilités de mise en œuvre d’un contrôle théorique de l’exérèse d’une tumeur avec marges virtuelles satisfaisantes comparativement aux images acquises de tumeur, la comparaison avec les résultats histopathologiques.
Outre l’équipe opératoire classique, le radiologue ayant fait l’acquisition des images et le compte rendu d’imagerie est présent dans la salle. Le geste classique d’exérèse tumorale est effectué sans modification des voies d’abord, avec vérification peropératoire de la concordance entre l’impression du chirurgien et les images visualisées sur le système de navigation par le tandem chirurgien radiologue, contrôle des marges d’exérèse virtuelles de la tumeur (marges entre 5 et 10 mm vis-à-vis de la cavité constituée), in fine comparaison entre le protocole opératoire, les marges virtuelles et le compte rendu histopathologique.
Deux cas de tumeurs intéressant la région orbitaire et le sinus maxillaire sous-jacent, un cas de tumeur de la région occipitotemporale débordant en profondeur vers la fosse infratemporale. La mise en œuvre de la console de navigation ne pose aucun problème pratique dans le type de chirurgie carcinologique cervicofaciale. Les concordances entre les structures anatomiques et le système de navigation se sont révélées totales, hormis pour le pavillon de l’oreille du troisième patient dont l’acquisition TDM avait été faite sous pansement. La navigation péritumorale et le contrôle de la cavité virtuelle d’exérèse ont été satisfaisants, tant pour le chirurgien que pour le radiologue, et les comptes rendus histopathologiques confirment l’exérèse totale des tumeurs.
Le système de navigation assisté par ordinateur semble être extrêmement intéressant pour la chirurgie carcinologique cervicofaciale aux confins des régions osseuses de la base du crâne et semble pouvoir trouver de la même façon très rapidement des applications dans des zones comparables en richesse de structures osseuses de repérage (colonne vertébrale, petit bassin, tumeur osseuse).

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Exentération postérieure pour cancer de l’ovaire : résultats d’une étude multicentrique

Houvenaeghel G¹, Gutowski M², Buttarelli M¹, Cuisenier J³, Narducci F⁴, Dalle C⁵, Ferron G⁶, Morice M⁷, Meeus P⁸, Stockle E⁹ et al.  

GCFC ¹Marseille, ² Montpellier, ³ Dijon, ⁴ Lille, ⁵ Clermont Ferrand, ⁶ Toulouse, ⁷ IGR, ⁸ Lyon, ⁹ Bordeaux

Une exentération postérieure (EP) avec anastomose colorectale (ACR) peut être envisagée pour pratiquer l’exérèse des localisations pelviennes des cancers de l’ovaire afin d’obtenir une réduction tumorale optimale ou complète. Le but de ce travail est de rapporter l’expérience de 9 centres, afin de préciser les résultats de ces anastomoses, les complications et les résultats thérapeutiques.
Trois cent cinq EP pour cancer de l’ovaire ont été étudiées. Le stade initial correspondait à un stade IIIc dans 69,5 % des cas, un stade IV dans 13,4 % des cas. Cette EP a été réalisée 168 fois lors d’une chirurgie initiale (55,1 %), 69 fois lors d’une chirurgie d’intervalle (22,6 %), 36 fois après 6 cures de chimiothérapie (11,8 %) et 32 fois lors d’une chirurgie pour récidive (10,5 %). Une chirurgie supraradicale a été réalisée plus fréquemment en cas de récidive (25/32 : 78,1 % versus 116/273 : 42,5 %). Une ACR a été réalisée 302 fois, dans 90,7 % des cas par agrafage. Une stomie de protection a été confectionnée 59-fois (19,5 %). Une stomie a été réalisée plus fréquemment : 1) en cas de récidive : 28,1 % (9/32) versus 18,5 % (50/270), 2) pour les patientes âgées de plus de 75 ans : 33,3 % (8/24) versus 18,4 % (51/277). La fermeture de stomie a été réalisée 51 fois (76,5 %).
Les suites opératoires ont été compliquées dans 26,9 % des cas (82/305). Il s’agissait d’une complication de l’ACR 30 fois (9,9 % : 30/303) avec une fistule 25 fois. Le taux de réinterventions a été de 8,85 % (27/305), 15 fois secondaire à une complication de l’ACR (55,6 % : 15/27). Les durées d’hospitalisation ont été de 15 jours en médiane (moyenne 20) sans différence en fonction du moment de chirurgie ou en fonction du type de chirurgie radicale ou supraradicale. L’absence de reliquat tumoral macroscopique a été obtenue dans 58 % des cas (176/303). Un reliquat < 1 cm était observé 73 fois (24 %), < 2 cm 34 fois (12,8 %) et > 2 cm 16 fois (6 %). Le traitement de chimiothérapie en postopératoire a été commencé avec un délai médian de 31 jours (moyenne 35,4). Un décès a été observé chez 129 patientes (48,7 %), une fois en postopératoire. Les survies ont été à 3 ans de 46,1 % et à 5 ans de 29 %. Les médianes de survie étaient de 37 mois après chirurgie initiale, 32 mois après chirurgie d’intervalle, 20 mois après 6 cures et 23 mois après chirurgie pour récidive (log rank = 0,0036), de 37 mois en l’absence de résidu tumoral, 33 mois pour un résidu < 1 cm, 29 mois pour un résidu < 2 cm et 19 mois pour un résidu > 2 cm (log rank = 0,0003).
En conclusion, la réalisation d’une EP a permis d’obtenir une réduction tumorale optimale dans 94 % des cas. Un effort maximal lors du traitement initial doit être réalisé pour obtenir un résidu nul le plus souvent possible.

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Valeur de la procédure du ganglion sentinelle pour les cancers du sein invasifs ≥ 3 cm

Lelièvre L, Houvenaeghel G

Service de chirurgie oncologique 2, Institut Paoli-Calmettes, 232 bd Sainte-Marguerite, Marseille

De plus en plus utilisée pour l’évaluation ganglionnaire des cancers du sein précoces, la technique du ganglion sentinelle (GS) est discutée pour les tumeurs ≥ 3 cm.
De 2000 à 2005, 152 patientes avec un cancer invasif pT ≥ 3 cm ont eu une procédure du GS systématiquement suivie d’un curage axillaire complet. La chirurgie était le premier temps thérapeutique. La détection du GS était réalisée après injection de radio-isotope suivie d’une lymphoscintigraphie et injection de bleu patenté en préopératoire immédiat. La procédure comportait systématiquement une palpation du creux axillaire complémentaire avec exérèse de tout ganglion non marqué suspect, c’est-à-dire induré et/ou augmenté de taille. Le statut des GS était comparé au statut ganglionnaire final.
La taille tumorale était comprise entre 30 et 200 mm. La lymphoscintigraphie a été positive dans 98 % des cas. Au moins un GS a été retrouvé chez 97,4 % des patientes. Le nombre médian de GS retirés a été de 2 (1 à 9). Le risque de faux négatifs a été de 4 % (4/99). Ce risque n’apparaît pas corrélé à la taille tumorale ([30-40], [30-50] ou > 50 mm), ni au nombre de GS retirés (≥ 2, ≥ 3 GS).
Cette étude montre la faisabilité de la biopsie du ganglion sentinelle pour les tumeurs ≥ 3 cm avec un risque acceptable de faux négatifs < 5 %, similaire au risque de faux négatifs rapporté pour les tumeurs pT1.

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Influence des marges d’exérèse des dermatofibrosarcomes de Darier et Ferrand sur les récidives : étude rétrospective à propos de 39 patients

Ben Hassouna J¹, Ben Bachouche W¹, Bouzaiene H¹, Chargui R¹, Khomsi F¹, Dhiab T¹, Mtaalah M¹, Boussen H², Benna F³, Gamoudi A⁴, Héchiche M¹, Rahal K¹

¹Service de chirurgie carcinologique ; ²Service de carcinologie médicale ; ³Service de radiothérapie ; ⁴Service d’immuno-histo-cytologie, Institut Salah-Azaïz, boulevard du 9 Avril, 1006 Tunis, Tunisie

Le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand (DFS) est une tumeur cutanée peu fréquente, environ 0,1 % des tumeurs cutanées malignes, à développement lent et caractérisée par une grande tendance à la récidive locale. Actuellement, elle est considérée comme un fibrosarcome vrai de faible grade de malignité.
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur 39 patients pris en charge à l’Institut Salah Azaïz (ISA) de 1990 à 1999. Il s’agissait de 39 patients répartis en 26 (66,7 %) hommes et 13 (33,3 %) femmes. 14 patients en été vus en deuxième intention pour récidive après un traitement réalisé ailleurs. L’âge moyen était de 34,69 ans avec des extrêmes allant de 9 à 63 ans. La taille moyenne était de 60,25 mm avec des extrêmes allant de 20 à 180 mm. La localisation la plus fréquente était le thorax (28,2 %), suivi du dos (20,51 %) et des autres localisations. Le traitement a été chirurgical dans tous les cas avec une marge d’exérèse la plus large possible (entre 2 et 5 cm) en fonction des différentes localisations. Seulement 2 patients (5,2 %) ont présenté une ou plusieurs récidives après le traitement chirurgical réalisé à l’ISA, 2 ont développé une transformation sarcomateuse.
La tumeur de Darier et Ferrand est rare, elle se distingue par son évolution lente, sa difficulté diagnostique, sa tendance à la récidive, la dégénérescence en fibrosarcome possible après plusieurs récidives.

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À propos de 252 cas d’adénocarcinome du rectum réséqués : expérience de l’Institut Salah-Azaïz

Bouzaiene H, Bouzid T, Ben Hassouna J, Ben Bachouch W, Dhouib R, Gamoudi A, Benna F, Boussen H, Dhiab T, Héchiche M, Rahal K

Service de chirurgie carcinologique, Institut Salah-Azaïz, Tunis, Tunisie

L’adénocarcinome du rectum occupe le premier rang des cancers digestifs à l’Institut Salah-Azaïz (ISA). Nous avons colligé tous les cas de cancer du rectum pris en charge durant une période de 30 ans, de 1969 à 1998, à l’Institut Salah-Azaiz : 606 dossiers ont été répertoriés. Seuls les patients ayant eu une résection à visée curative ont été retenus, soit 252 cas.
Dans notre série, l’âge moyen des malades était de 54 ans, avec un sex ratio à 1. Une lésion prénéoplasique était retrouvée dans 15 % des cas. L’occlusion a constitué une circonstance de découverte dans 4,5 % des cas. La tumeur siégeait dans 62 % des cas au niveau du bas rectum et dans 77 % des cas au niveau des deux tiers inférieurs. Elle était mobile dans tous les cas. Le bilan d’extension comportant une radiographie du thorax et une échographie abdominale était normal dans tous les cas. Tous les patients de notre série ont eu un geste d’exérèse emportant le mésorectum, une amputation abdominopérinéale a été réalisée dans 49,5 % des cas, une exentération postérieure dans 31,5 % des cas et une résection antérieure dans 19 % des cas. La radiothérapie préopératoire était réalisée depuis 1974 sous forme d’un flash de 17 Gy en deux séances pendant les 72 heures qui précèdent l’intervention.
La taille tumorale moyenne était de 6 cm avec des extrêmes de 2 et 13 cm. Les tumeurs étaient peu ou indifférenciées dans 10 % des cas. L’envahissement ganglionnaire a été noté dans 50 % des cas. Les emboles vasculaires et l’engainement périnerveux étaient présents dans 46 et 47 % des cas. Au cours de l’évolution, 27 patientes (10 %) ont développé une récidive locale. La survie globale était de 66 % à 2 ans, 52 % à 5 ans et 39 % à 10 ans. L’étude statistique réalisée a montré que les principaux facteurs pronostiques influençant la survie de façon significative étaient la classification de Dukes, le type histologique et l’envahissement ganglionnaire.
La chirurgie demeure le traitement essentiel du cancer du rectum associée à la radiothérapie préopératoire. Concernant la chirurgie, la marge d’exérèse distale, les techniques de chirurgie intersphinctérienne permettent de plus en plus la conservation. Les associations radiothérapie-chimiothérapie préopératoires semblent prometteuses.

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Y a-t’il encore une place à la biopsie en miroir dans le carcinome lobulaire infiltrant du sein ?

Bouzid T¹, Ben Hassouna J¹, Chkir A¹, Mtaallah M¹, Bouzaiene H¹, Khomsi F¹, Gamoudi A², Ben Dhiab T¹, Hechiche M¹, Rahal K¹

¹Service de chirurgie carcinologique, ²Service d’immunohistopathologie. Institut Salah-Azaïz, Tunis, Tunisie

Le cancer lobulaire infiltrant (CLI) représente 4 à 10 % des cancers du sein. Son diagnostic clinique et radiologique est difficile. Les CLI sont plus souvent bilatéraux que les autres cancers du sein. Cette bilatéralité, synchrone ou secondaire, varie selon les études de 6 à 47 %. Cela a conduit plusieurs auteurs à biopsier, systématiquement, le sein controlatéral, même en dehors d’anomalies cliniques ou radiologiques.
Nous rapportons une série rétrospective de 181 patientes traitées à l’Institut Salah-Azaïz, entre 1975 et 1998, pour CLI dont, 99 ont eu une biopsie en « miroir », du sein controlatéral. Cette biopsie siégeait au niveau du même cadran que celui de la tumeur primitive. Elle était réalisée dans le même temps opératoire dans les cas où l’examen histologique extemporané a conclu à un CLI ou était différée, après le résultat histologique définitif, dans les cas où la nature lobulaire n’a pas été mise en évidence en extemporané.
Nous avons dégagé les résultats suivants : l’âge moyen de nos patientes est de 47 ans, la biopsie a été réalisée dans le même temps dans 68 % des cas et elle était différée dans les autres cas. Dans 28 cas, il existait des signes cliniques et/ou mammographiques suspects. À l’examen anatomopathologique, 10 carcinomes ont été mis en évidence (10 % des cas), avec 14 cas de lésions de mastopathie complexe. Le traitement a consisté en une intervention de Patey dans 5 cas et une chirurgie conservatrice dans un cas. Dans les autres cas, aucune chirurgie du sein controlatéral n’a été faite soit par refus d’un geste radical, soit par abstention pour évolution métastatique.
Jusqu’à la fin des années 1990, beaucoup d’auteurs ont rapporté des séries de biopsie en miroir du sein controlatéral dans le cadre du CLI. Actuellement, et devant les progrès de l’imagerie mammaire et surtout de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la biopsie en miroir trouve de moins en moins de partisans. En effet, l’association examen clinique, mammographie et IRM a une sensibilité qui dépasse les 90-% dans la détection des lésions suspectes, même dans les seins denses. Il serait intéressant de comparer dans une étude prospective les sensibilités et la valeur prédictive positive de l’IRM et de la biopsie en miroir systématique

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Traitement conservateur du cancer du sein : à propos de 160 cas

Chargui R¹, Damak T¹, Slimane M¹, Ben Hassouna J¹, Khomsi F¹, Chkir M¹, Mtaalah M¹, Dhiab T¹, Gammoudi A², Benna F³, Boussen H⁴, Hechiche M¹, Rahal K¹

¹Service de chirurgie carcinologique, ²Service d’immuno-histocytologie, ³Service de radiothérapie, ⁴Service d’oncologie médicale, institut Salah-Azaïz, boulevard du 9 Avril, 1001 Tunis, Tunisie

L’objectif était d’étudier l’impact du traitement conservateur du cancer sein sur la survie globale et la survie sans récidive tout en essayant d’en déterminer les facteurs pronostiques. À partir d’une série rétrospective, s’étalant sur une période de 6 ans (1995 à 2000), de 160 patientes diagnostiquées et traitées à l’Institut Salah Azaiz pour un cancer du sein de petite taille.
Seulement 9 % des patientes ont bénéficié du traitement conservateur pour un cancer du sein. Il s’agissait de femmes dont l’âge moyen était de 47 ans qui consultaient dans 83,1 % des cas pour un nodule mammaire. La taille tumorale était de 27 mm avec des extrêmes de 5 à 70 mm qui siégeaient dans 43,2 % des cas au niveau du quadrant supéro-externe. Une tumorectomie avec recoupe systématique du lit tumoral associée à un curage axillaire a été pratiquée chez toutes les patientes. Il s’agissait d’un carcinome canalaire infiltrant dans 83,2 % des cas, de grade Scarff-Bloom et Richardson I dans 23 % des cas, de grade II dans 42 % des cas et de grade III dans 32 % des cas. Par ailleurs, 35,4 % des ganglions axillaires prélevés étaient envahis. L’étude des récepteurs hormonaux retrouvait une positivité dans 61 % des tumeurs. Le suivi des patientes variait de 18 à 98 mois avec une moyenne de 55 mois. La survie globale à 5-ans était de 92 % avec une survie sans récidive de 94,16 %.
Le taux de récidive était de 3,7 % avec un délai variant de 5 à 60 mois. La survie sans métastase à 5 ans était de 81,62 % avec un taux de métastases de 10 %, prédominant au niveau de l’os (43,5 %). Le délai d’apparition des métastases variait de 11 à 62 mois. L’étude monovariante des facteurs pronostiques Yonaré que la taille tumorale histologique avait une influence significative sur la survie sans métastase. Cependant, l’étude univariante des facteurs pronostiques pour la survie globale a montré que la taille tumorale < 3 cm, l’absence d’envahissement ganglionnaire (p = 0,02), la positivité des récepteurs hormonaux (p = 0,02) constituent des facteurs de bon pronostic. Le taux de chirurgie conservatrice reste encore faible dans notre pays, et ce à cause de l’importance de la taille de la tumeur au moment du diagnostic, avec cependant des taux de survie et de récidive locorégionale comparables aux données de la littérature. L’augmentation du nombre de patientes pouvant bénéficier d’un traitement conservateur doit passer impérativement par le développement et la promotion du diagnostic précoce et le dépistage par la mammographie.

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Facteurs pronostiques des sarcomes phyllodes du sein : à propos de 30 cas

Ben Hassouna J¹, Damak T¹, Slimane M¹, Chargui R¹, Bouzid T¹, Khomsi F¹, Chkir M¹, Mtaalah M¹, Dhiab T¹, Gammoudi A², Benna F³, Boussen H⁴, Hechiche M¹, Rahal K¹

¹Service de chirurgie carcinologique, ²Service d’immunohistocytologie, ³Service de radiothérapie, ⁴Service d’oncologie médicale, institut Salah Azaïz, boulevard du 9 Avril, 1001 Tunis, Tunisie

Les tumeurs phyllodes sont des tumeurs fibro-épithéliales. Elles peuvent être bénignes, borderline ou malignes. Les formes malignes sont très rares, représentant 0,18 % des néoplasies mammaires. Leur traitement est essentiellement chirurgical. Le but de ce travail et d’étudier les facteurs pronostiques de récidive locale, à distance et de la survie.
Il s’agit d’une étude rétrospective de 30 cas de tumeurs phyllodes malignes du sein colligés à l’Institut Salah-Azaïz de Tunis, sur une période de 10 ans. Le calcul des survies a été réalisé selon la méthode de Kaplan-Meier et analysé par le test de log-rank. L’âge moyen était de 40 ans (14-65 ans). La taille tumorale moyenne était de 11 cm (3-20cm). Neuf patientes ont eu une tumorectomie et 21 une mammectomie simple associée dans 18 cas à un prélèvement axillaire. Six patientes (20 %) ont présenté une récidive locale. Le délai moyen de récidive était de 45 mois. Sept patientes (25 %) ont présenté une métastase à distance. La survie globale et sans récidive à 5 ans était de 59 % et de 69 %, respectivement. Les facteurs pronostiques favorisant la récidive locale étaient la taille tumorale histologique > 10 cm (p = 0,008), la marge d’exérèse envahie (p = 0,01), la présence de nécrose (p = 0,02), l’existence d’excroissance stromale (p = 0,0009) et le type de traitement (p = 0,006). Les facteurs pronostiques de survie sans métastase étaient l’hypercellularité du stroma (p = 0,04), la présence de remaniement hyalin (p = 0,009) et la nécrose tumorale (p = 0,02). Le seul facteur influençant la survie de façon significative était la présence de nécrose (p = 0,03). Les tumeurs phyllodes malignes du sein se caractérisent par une plus grande fréquence des récidives et des métastases à distance, surtout après simple excision.

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Radiofréquence des tumeurs mammaires : étude préliminaire sur des patientes âgées non opérées

Valentin F¹, Palussière J¹, Henriquès C¹, Asad-Syed M¹, Mathoulin-Pélissier S³, Kind M¹, Debled M², Dilhuydy MH¹, Mauriac L²

¹Service d’imagerie, ²Service d’oncologie, ³Service de biostatistiques, Institut Bergonié, CLCC de Bordeaux et du Sud-Ouest, 229 cours de l’Argonne, 33076 Bordeaux Cedex 

Les objectifs étaient d’évaluer l’efficacité et la tolérance de l’ablation par radiofréquence chez des patientes atteintes de cancer du sein et pour lesquelles une prise en charge chirurgicale est contre-indiquée ou qui la refusent.
Onze patientes de plus de 70 ans avec une tumeur mammaire sont traitées par hormonothérapie pendant 6 mois. La tumeur résiduelle est évaluée en échographie, mammographie et IRM, elle est ensuite traitée à l’aide d’une électrode de radiofréquence déployable introduite dans la tumeur sous anesthésie locale et sédation. Le repérage et le guidage sont échographiques. Le suivi est clinique et documenté par échographie, mammographie et IRM tous les 2 mois pendant 6 mois. L’argument principal retenu pour juger de l’efficacité thérapeutique est la disparition complète du rehaussement de la masse tumorale après le traitement sur les données IRM.
Le traitement a toujours été bien supporté sans complication générale, nécessitant en général une hospitalisation de 48 heures. Localement, 2 cas de brûlure cutanée ont été notés avec une cicatrisation spontanée au bout de 2 mois. Immédiatement après le traitement, une augmentation du volume tumoral (> 50 %) due à la réaction inflammatoire a toujours été constatée. Cliniquement à 6 mois une masse palpable persiste pour 10 des 11 patientes. Sur les mammographies, la tumeur persiste ou disparaît et est, dans tous les cas, entourée d’un fin liseré correspondant aux limites du chauffage. Pour toutes les patientes, sur les différents contrôles IRM le nodule traité ne se rehausse plus en comparaison des examens préthérapeutiques.
Dans cette étude préliminaire, l’ablation par radiofréquence des tumeurs du sein est un traitement bien toléré et efficace sur les contrôles d’imagerie effectués jusqu’à 6 mois. Cependant, pour la majorité des patientes, 6 mois après le traitement, il persiste une masse palpable dans le sein correspondant au volume traité. Ces premiers résultats incitent à poursuivre l’évaluation de cette technique.

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Valeur du ganglion sentinelle dans les carcinomes intracanalaires diffus du sein

Sakr R¹, Barranger E¹, Antoine M², Prugnolle H¹, Daraï E¹, Uzan S¹.

¹Service de gynécologie ; ²Service d’anatomopathologie, hôpital Tenon, 4 rue de la Chine, 75020 Paris

Grâce au dépistage, la fréquence du carcinome intracanalaire (CIC) du sein est passée à 20 % environ pendant les 20 dernières années avec un diagnostic de micro invasion dans 5 à 10 % des cas. Le consensus est le traitement local dans les CIC mais le risque d’envahissement axillaire n’est pas nul (1-2 %). L’objectif de cette étude rétrospective est de confirmer l’intérêt du prélèvement de GS dans les CIC diffus à risque élevé de micro-invasion occulte ou de lésion invasive définitive.
Une étude rétrospective réalisée entre novembre 1995 et novembre 2005 a inclus des patientes avec un diagnostic initial de CIC et une évaluation axillaire. Des microbiopsies mammaires ont permis le diagnostic. Le traitement chirurgical englobe la tumorectomie ou la mastectomie selon la taille de la lésion ainsi que le prélèvement de GS avec ou sans curage axillaire. Les GS sont étudiés en analyse extemporanée par la cytologie d’apposition puis sont fixés et analysés secondairement par hématine-éosine-safran et par l’immunohistochimie. En cas de métastase ganglionnaire, une reprise de la pièce mammaire en immunohistochimie est réalisée à la recherche d’une micro-invasion occulte.
Cent quarante patientes ayant un diagnostic initial de CIC sont identifiées. Parmi les 128 patientes ayant un diagnostic final de CIC et de CIC micro-invasif, 9 (7 %) présentent une atteinte ganglionnaire confirmée par immunohistochimie. La lésion mammaire est diffuse dans tous ces cas et la mastectomie associée à l’évaluation axillaire est la chirurgie réalisée. Parmi les 39 patientes ayant un CIC pur sur l’histologie définitive et ayant bénéficié d’un prélèvement de GS, 4 (10 %) présentent une micrométastase alors qu’une (7 %) parmi les 14 ayant un CIC micro invasif sur l’histologie définitive et ayant bénéficié du prélèvement de GS présente une micrométastase. Parmi les 12 patientes ont un carcinome invasif sur l’histologie définitive, 4 ont une atteinte ganglionnaire.
Le prélèvement de ganglion sentinelle est d’une grande valeur dans les carcinomes intracanalaires diffus ou micro-invasifs avec une indication de mastectomie dans l’objectif de diagnostiquer des micrométastases axillaires occultes ou de retrouver secondairement des lésions micro-invasives mammaires occultes. Sa valeur est également retenue dans les cas des lésions invasives upstaged.

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L’approche multimodale des carcinoses péritonéales d’origines diverses

Berkane S, Ali Benamara F, Bennani A, Chafi F, Abid L

Service de chirurgie viscérale, Hôpital de Bologhine, Alger, Algérie

La survenue de la carcinose péritonéale au cours de l’évolution de la maladie cancéreuse marque un tournant très péjoratif. Depuis une dizaine d’années, une approche agressive est opposée à cette localisation cancéreuse. Ce travail analyse les résultats d’une prise en charge multimodale adoptée dans notre service depuis 6 ans.
Notre attitude devant une carcinose péritonéale est basée sur le couple chirurgie-chimiothérapie, associant l’exérèse chirurgicale à la chimiothérapie intrapéritonéale et systémique ou une chimiothérapie systémique remière suivie d’une chirurgie secondaire associée à une chimiothérapie intrapéritonéale. Les patients inclus dans ce travail sont sans tare majeure, avec une maladie péritonéale réséquable et pouvant supporter un acte thérapeutique majeur.
Nous avons pris en charge 30 patients en carcinose péritonéale d’étiologie diverses (côlon 8, ovaire 8, vésicule biliaire 7, rectum 2, estomac 1, léiomyosarcome intestinal 2, duodénum 1 et aénocarcinome d’origine indéterminé 1. Le traitement a consisté en une chirurgie d’éradication tumorale la plus totale possible (debulking) suivie d’une chimiothérapie intrapéritonéale immédiate chez 15 patients. Chez 6 patientes, une chimiothérapie systémique a été pratiquée en premier suivie d’une chirurgie d’éradication secondaire, 9 patients ont bénéficié d’une chimiothérapie systémique. Nous déplorons une mortalité postopératoire de 26,6 % (2 péritonites postopératoires, une thrombopénie de grade IV et une insuffisance respiratoire aiguë, une cause indéterminée) et une morbidité de 26,6 % (1 insuffisance rénale, 1 atteinte du plexus brachial, 1-rétention urinaire avec retard de cicatrisation du périnée). La survie globale (à l’exclusion de la mortalité postopératoire) à 24 et 36 mois est respectivement de 35 et 18 %. 
Cette approche thérapeutique multimodale associant la chimiothérapie à l’exérèse chirurgicale bien que lourde est une voie thérapeutique très prometteuse en termes de contrôle à distance de la maladie. 

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Les sarcomes utérins : à propos de 33 cas

Taleb A, El Ghissasi I, M’Rabti H, Kaikani W, Bensouda Y, Errihani H 

Service d’oncologie médicale, Institut national d’oncologie Sidi Mohamed Ben Abdellah Rabat, Maroc

Les sarcomes utérins sont des tumeurs rares : 1 à 3 % des cancers gynécologiques, 2 à 7 % des cancers du corps utérin avec une hétérogénéité histologique : léiomyosarcomes, tumeurs müllériennes mixtes ou carcinosarcome, sarcome du stroma endométrial. La chirurgie est le traitement de choix, son association à la radiochimiothérapie est de plus en plus préconisée. Ce travail vise à dresser le profil épidémiologique, clinique, thérapeutique et pronostique des patientes atteintes de sarcomes utérins consultant à l’Institut national d’oncologie.
Nous rapportons une série rétrospective de 33 patientes ayant été suivies pour sarcome utérin à l’Institut national d’oncologie de Rabat entre 1990 et 2000. Nous avons inclus dans notre étude l’ensemble des patientes suivies pour sarcome utérin histologiquement prouvé et classé selon la classification de la FIGO ; nous avons exclu de l’étude les patientes porteuses de sarcome du col utérin.
L’âge moyen des patientes est de 55 ans (extrêmes 20-70), 94 % sont ménopausées ou en périménopause. Le délai moyen de consultation est de 10 mois. Les métrorragies constituent le signe clinique révélateur dans 91 % des cas. Le curetage biopsique de l’endomètre pose le diagnostic dans 90 % des cas. Le léiomyosarcome est le type histologique le plus fréquemment rencontré (58 %). 40 % des patientes étaient classées stade I, 7 % classées stade II, 20 % classées stade III et 33 % classées stade IV. Le traitement repose sur la chirurgie : 93 % des patientes ont bénéficié d’une colpohystérectomie totale ± lymphadénectomie ± omontectomie. La radiothérapie postopératoire a été administrée chez 42 % des patientes avec une dose moyenne de 50 Gy. Une chimiothérapie à base d’anthracyclines, d’ifosfamide et de sels de platine a été utilisée chez les patientes localement avancées ou métastatiques. Une récidive locale a été notée chez 70 % des patientes après un délai moyen de 13,5 mois (5-40 mois). Le taux de survie à 2 ans est de 33 % avec une survie globale de 26 mois.
Les sarcomes utérins sont rares, de mauvais pronostic, touchant la femme ménopausée ou en périménopause, se manifestant surtout par des métrorragies. Le diagnostic se fait par le curetage biopsique de l’endomètre et le traitement est surtout chirurgical complété par une radiochimiothérapie.

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Syndromes de Budd-Chiari révélant une néoplasie

Berrah A, Hakem D, Boucelma M, Ouadahi N

Médecine interne, hôpital Lamine Debaghine, CHU Bab-El-Oued, Alger

Le syndrome de Budd-Chiari (SBC) est la conséquence de l’obstruction extrinsèque ou intrinsèque, brutale ou progressive des veines sus-hépatiques (VSH). Son expression clinique est variable, aiguë ou chronique, liée plus au mécanisme et au mode d’installation de l’obstruction qu’à l’étiologie proprement dite.
Son pronostic est lié à la constitution d’une insuffisance hépatocellulaire (IHC) dans les formes aiguës et aux complications secondaires à une hypertension portale (HTP) dans les formes chroniques. Les situations observées en médecine interne sont, d’une part, les états d’hypercoagulabilité constitués par les thrombophilies (déficits en facteurs de la coagulation, les syndromes des antiphospholipides) et les affections thrombogènes non néoplasiques (maladies de Behçet) et, d’autre part, les causes néoplasiques ou la thrombose des VSH constituent l’expression inaugurale ou une des complications évolutives. Le mécanisme de l’obstruction des VSH, dans ce contexte, n’est pas univoque et répond soit à un envahissement locorégional – à l’origine d’une compression extrinsèque – soit à un envahissement intraluminal, soit enfin à une thrombose paranéoplasique induite par un état d’hypercoagulabilité. Il n’est pas exclu que de tels mécanismes s’intriquent entre eux. Les objectifs-de l’étude étaient de revoir les principales néoplasies associées à un SBC.
Une étude rétrospective a été réalisée (janvier 2000-2004) sur des données cliniques, utilisant de manière systématique l’imagerie hépatique couplée au Doppler, des tests hépatiques et une endoscopie digestive haute. Les examens spécifiques sont adaptés au contexte clinique (bilan de thrombophilie, biopsie osseuse, marqueurs tumoraux, bilan d’auto-immunité, etc.) et répondent à une stratégie d’explorations à visée étiologique et pronostique.
Douze dossiers sont colligés : 3 hommes et 9 femmes, dont la moyenne d’âge est de 47 ans (21-56). Les manifestations cliniques sont d’installation aiguë dans 30 % des cas. Elles sont accompagnées d’une insuffisance hépatique dans 22 %. L’imagerie hépatique couplée au doppler est contributive dans tous les cas. Le traitement associe une anticoagulation dans 63 % et le traitement étiologique a pu être institué dans 6 cas (50 %). Les étiologies sont retrouvées 9 fois (75 %) et restent indéterminées 3 fois (25 %). Elles se répartissent ainsi : cirrhose auto-immune (1), hépatocarcinome (1), ampullome vatérien (1), maladie de Behçet ou MB (1), syndrome des antiphospholipides ou SAPL (1), syndrome myéloprolifératif (2) et maladie cœliaque (2). Les thromboses sont multifocales (membres inférieurs, veine cave supérieure) dans 2 cas (16 %) et s’associent à des varices œsophagiennes (3). L’évolution est fatale à plus ou moins brève échéance dans 5 cas (42 %) pour les étiologies suivantes : MB (1), cirrhose auto-immune (1), néoplasiques (2) et étiologie indéterminée (1).
En conclusion, 42 % des étiologies retrouvées sont liées à des affections systémiques thrombogènes. L’association à la maladie cœliaque mérite d’être soulevée. Un tiers des SBC relève d’affections néoplasiques (locorégionale : 1, hépatique 1 et hémopathies 2) et représente 16 % des décès (2 : hépatocarcinome non opérable et suites immédiates d’une intervention pour ampullome vatérien).

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Sous-estimation du cancer du sein par les biopsies stéréotaxiques assistées par le vide

Plantade R¹, Hammou JC², Aubanel D¹, Fighiéra M¹, Scotto A¹, Guéret S¹

¹Centre d’imagerie médicale, 15, rue Alberti, 06000 Nice ; ²Laboratoire d’anatomopathologie, 1, rue du Dr Barety, 06008 Nice

L’objectif est d’évaluer les performances des biopsies assistées par le vide dans le diagnostic et la prise en charge des hyperplasies canalaires atypiques et des carcinomes canalaires in situ du sein.
Il s’agit d’une analyse rétrospective de 2 130 macrobiopsies stéréotaxiques réalisées chez 1 638 patientes, sur une période de 40 mois (janvier 2000 à mai 2003) au Mammotome^® 11 gauges sur table dédiée Fischer. 135 hyperplasies canalaires atypiques et 322 carcinomes ont été diagnostiqués. La recoupe chirurgicale a été systématique pour les carcinomes et sélective pour les hyperplasies canalaires atypiques. Elle a montré une sous-estimation de 10/37 (27 %) avec l’hyperplasie canalaire atypique. Elle est inférieure (9 %) lorsque la lésion radiologique a totalement disparu. La sous-estimation du carcinome canalaire in situ est de 12/319 (3,8 %). Elle est supérieure pour les opacités, les lésions de haut grade ou avec micro-infiltration, ou en cas d’atteinte de la couronne périphérique. Sur les 98 hyperplasies canalaires atypiques qui n’ont pas été opérées, 81 ont été contrôlées à 31-60 mois (moyenne 47 mois). Une nouvelle biopsie a été réalisée dans 16 cas : deux carcinomes lobulaires invasifs sont apparus dans la même zone. La sous estimation de l’hyperplasie canalaire atypique est élevée, justifiant sa recoupe chirurgicale systématique.
La sous-estimation du carcinome canalaire in situ et ses conséquences pratiques sont faibles, avec l’extension des techniques de curage axillaire sélectif aux lésions de haut grade étendues ou avec micro-infiltration.

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Survie prolongée après cytoréduction chirurgicale (CC) associée à la chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP) pour carcinose péritonéale (CP) d’origine colorectale avec ou sans métastases hépatiques (MH)

Kianmanesh R, Sabate JM, Scaringi S, Coffin B, Flamant Y, Msika S

Fédération de chirurgie et d’hépatogastroentérologie de l’hôpital Louis-Mourier, APHP, Université Paris VII, 178 rue des Renouillers, 92701 Colombes

Le seul traitement permettant d’améliorer la survie de ces patients est l’association d’une CC complète à une CHIP. Cette étude apporte les résultats d’une prise en charge agressive, multidisciplinaire et unicentrique de patients ayant une CP d’origine colorectale avec ou sans MH.
De 1996 à 2005,132 patients ont eu 170 CC + CHIP pour une CP d’origine digestive ou ovarienne dont 43 (17 F/26 H) ont eu 54 CC + CHIP pour une CP d’origine colorectale (pseudomyxomes, TNE et GIST exclus). La CC comportait l’exérèse des nodules macroscopiques, une omentectomie, une péritonectomie ± étendue aux coupoles diaphragmatiques suivie d’une CHIP (mitomycine 120 mg, cisplatine 200 mg/m²,12 L/2 h à 40 43°). L’âge moyen était de 53 ± 15 ans. La CP était synchrone (< 3 mois) de la tumeur primitive chez 18 (42 %) et 16 malades (37 %) avaient des MH. Le délai médian entre la première CC + CHIP et l’exérèse du cancer primitif était de 10 mois (0-60). 32 malades (75 %) avaient reçu une chimiothérapie pour leur cancer primitif. Chez 11 malades (25 %), la CP était révélée par une occlusion 
Le nombre moyen de CC + CHIP par malade était de 1,23 et 11 malades avaient eu un deuxième look systématique. La CP était classée Gilly 3 (atteinte diffuse + nodules 5 2 cm) dans 12 % et Gilly 4 (atteinte diffuse + nodules > 2 cm) dans 65 % des cas. Une ascite était présente chez 12 malades (28 %). Une exérèse digestive était effectuée chez 65-% des malades. Il y a eu 34 gestes d’exérèses digestives, 49 anastomoses et 4 stomies. La CC était considérée comme macroscopiquement complète (CCR0) ou laissant des résidus < 5 mm (CCR1) chez 30 malades (70 %). Chez 23 % des malades, la CHIP était à ventre ouvert. 7 malades ont eu une exérèse hépatique concomitante et 3 une exérèse différée (2 hépatectomies droites). Il y a eu un seul décès (2,3 %) par péritonite après une 4^e CC + CHIP. 17 malades (39 %) ont présenté une ou plusieurs complications (morbidité globale par intervention = 31 %). La médiane de séjour était de 15 jours. Après CC + CHIP, 75 % des malades ont reçu une ou plusieurs lignes de chimiothérapie. La médiane de survie après CC + CHIP a été de 38,4 mois (IC95 % : 32,8 43,9) avec 72 % de survie à 2 ans et 44 % à 4 ans. L’extension de la carcinose initiale (Gillly, p = 0,014) et la qualité de la résection initiale (p < 0,0001) étaient des facteurs prédictifs de survie mais pas de la présence de métastases hépatiques (p = 0,137) log-rank.
L’association de la CC et de la CHIP dans un cadre multidisciplinaire permet d’obtenir, avec une morbidité acceptable, des taux de survie encourageants chez les malades ayant une CP d’origine colorectale. La présence de MH en l’absence d’atteinte extradigestive ne doit pas faire récuser la perspective d’une chirurgie oncologique ces malades.