ARTICLE
Auteur(s) : René-Jean
Bensadoun1, Fabien Le Page1, Vincent
Darcourt1, Francis Bensadoun1, Gaston
Ciais1, Yousri A Rostom2, Gilles
Poissonnet1, Olivier Dassonville1, François
Demard1
1Centre Antoine-Lacassagne, Département de
radiothérapie, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice Cedex 2
2Radiotherapy Center, Alexandrie 21521, Égypte
Article reçu le 30 Mai 2005, accepté le 17 Novembre 2005
Introduction et définition
L’efficacité des traitements combinés non chirurgicaux en
cancérologie ORL et digestive est actuellement limitée par une
complication aiguë fréquente : la mucite radio et
chimio-induite, buccopharyngée et gastro-intestinale. La limitation
de dose qu’elle entraîne [1] peut en effet conduire à une perte de
chance dans le contrôle local de la maladie, voire dans l’espérance
de vie, et à un déficit en termes de qualité de vie pour les
patients (douleur, dénutrition). De plus, elle entraîne une
augmentation du risque infectieux, notamment chez les patients
immunodéprimés. La muqueuse saine sert en effet de barrière
chimique limitant la pénétration des micro-organismes dans
l’épithélium. Son altération peut entraîner l’arrêt des cycles de
radiochimiothérapie, d’autant que s’ajoute à la toxicité de
l’irradiation seule la cytotoxicité propre des drogues utilisées.
Enfin, la mucite aiguë est source de surcoûts non négligeables dans
la prise en charge de ces patients.
De nombreux articles ont été publiés dans la littérature
internationale concernant la prévention et le traitement de cette
complication. Il convient au préalable d’en comprendre la
physiopathologie et aussi de savoir manier les classifications
existantes, souvent complexes, pour une meilleure intercomparaison
entre les différentes études.
Quasiment tous les patients recevant une radiothérapie et/ou une
chimiothérapie pour cancer de la tête et du cou développent des
complications de la sphère ORL [2-13] dont 60 % de mucites de
grades III ou IV [14-19].
Le groupe Mucites MASCC/ISOO (Multinational Association of
Supportive Care in Cancer/International Society for Oral Oncology)
a publié en 2004 [20] des recommandations pour la prise en charge
des mucites précoces, recommandations qui sont ici résumées pour ce
qui concerne leur versant radio-induit.
Qu’est-ce qu’une mucite ?
Les études récentes ont montré que la mucite radio-induite (comme
la mucite chimio-induite) était une altération non seulement de
l’épithélium, mais aussi de l’ensemble de la muqueuse et du tissu
conjonctif sous-jacent, se traduisant par l’apparition d’une
ulcération. La phase de cicatrisation est caractérisée par
l’apparition d’un infiltrat de cellules inflammatoires, avec
exsudat interstitiel, fibrine et débris cellulaires, produisant une
pseudomembrane qui, lorsqu’elle est hydratée par la salive, peut
prendre une couleur blanche ou opalescente, alors qu’une infection
en surface peut la faire apparaître jaune ou verdâtre [21]. Il est
facile, dans ce cas, de la confondre avec une infection à Candida,
d’autant qu’un ulcère dû à une mucite radio-induite peut être
surinfecté à Candida [22]. Alors que l’ulcère s’élargit, il se
connecte aux ulcères adjacents, produisant un aspect de
pseudomembranes confluentes. La régénération des cellules entraîne
une réépithélialisation et la résolution de l’ulcère ; mais
les processus de cicatrisation seront d’autant plus longs et
difficiles qu’il existe une surinfection et que l’ulcère est large
et profond. Lorsque l’ulcère est très profond, la cicatrisation
peut se faire en un tissu de granulome. En fonction de la gravité
de la mucite précoce, la muqueuse résultante, à distance de la
radiothérapie, peut apparaître quasiment normale mais, le plus
souvent, elle est plus pâle, atrophique ; parfois même, la
cicatrisation ne se fait pas, ce qui peut entraîner une
radionécrose muqueuse.
Causes de mucite en radiothérapie
Classiquement on décrit une toxicité directe et une toxicité
indirecte [23-25].
Toxicité directe
La radiothérapie entraîne une diminution de la capacité de
régénération cellulaire de la muqueuse, en interférant notamment
avec les mitoses cellulaires. Le cycle normal de renouvellement de
la muqueuse buccale est de 7 à 14 jours, il est
significativement augmenté après des séances de radiothérapie.
Cette toxicité directe survient 5 à 7 jours après le début de
la radiothérapie fractionnée. La cicatrisation se fait
habituellement en 2 à 3 semaines si l’irradiation ne se
poursuit pas.
Les sites les plus affectés sont ceux recouverts d’une muqueuse
non kératinisée : les lèvres, la muqueuse buccale, le palais
mou, le plancher buccal et la face ventrale de langue.
L’histoire clinique se fait classiquement en quatre
stades :
- – apparition d’une rougeur asymptomatique puis d’un
érythème avec desquamation douloureuse au contact ;
- – plaques pseudo-membraneuses non confluentes de taille
inférieure ou égale à 1,5 cm ;
- – plaques confluentes pseudo-membraneuses de taille
supérieure à 1,5 cm ;
- – nécrose ou ulcération profonde.
Toxicité indirecte
Elle est liée à la surinfection de ces lésions, potentialisant la
sévérité des lésions directes [26]. Elle impose la mise en état
buccodentaire préthérapeutique et la conservation d’une bonne
hygiène buccodentaire durant et après le traitement (à l’aide de
soins locaux simples), d’où la nécessité d’une bonne éducation du
patient. Il est aussi nécessaire de prendre en charge la sécheresse
buccale qui favorise la colonisation bactérienne.
Facteurs influençant la toxicité
Le premier facteur influençant la toxicité directe est le type de
radiothérapie. Une chimiothérapie concomitante potentialise
clairement l’intensité de la mucite radio-induite [2], les
capacités de réparation de la muqueuse étant limitées après une
agression cytotoxique mixte. Plusieurs essais de radiothérapie
accélérée ou hyperfractionnée accélérée [3, 11] ont aussi montré
des niveaux de dommages importants de la muqueuse. En revanche, la
radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI),
dont l’utilisation a commencé il y a quelques années (( figure 1 )), entraîne
une diminution parfois significative de l’incidence et de la
sévérité des complications aiguës et tardives de la radiothérapie.
Les autres facteurs influençant la toxicité directe sont le volume
irradié, la dose par séance (ou la dose quotidienne) et la dose
cumulée (dose totale) [3, 7, 10, 23, 27].
Les facteurs influençant la toxicité indirecte sont la
myélosuppression, l’immunodépression, les déficits en
immunoglobuline A (IgA), la colonisation par des virus, des
bactéries ou des champignons [28, 29].
Le tabagisme, durant une cure de radiothérapie, augmente aussi
significativement l’intensité des mucites radio-induites [30].
Physiopathologie
La mucite radio-induite était historiquement considérée comme une
atteinte épithéliale seule, conséquence d’une atteinte non
spécifique de la division des cellules épithéliales. Les recherches
récentes montrent en fait une implication bien plus complexe de
l’ensemble de la muqueuse du tissu conjonctif, de nombreux
médiateurs, des cellules endothéliales… On suggère qu’une atteinte
endothéliale vasculaire serait un événement précoce dans cette
physiopathologie (( figure 2 )) ; on
montre même une diminution de la sévérité des radiomucites par
l’inhibition de l’agrégation plaquettaire [31].
Il existe une relation entre certaines cytokines
pro-inflammmatoires et la toxicité (( figure 3 )) ; on a
montré par exemple que l’interleukine 1β (IL1β) et le tumor
necrosis factor α (TNFα) sont associés au développement des mucites
radio-induites.
L’American Cancer Society [32] propose un schéma en cinq
phases dans la physiopathologie de la radiomucite :
initialisation, potentialisation, signal et amplification,
ulcération avec inflammation, cicatrisation.
Initialisation (( figure 4 ))
Que ce soit en chimiothérapie ou en radiothérapie, sur la muqueuse
buccale ou gastro-intestinale, la production de radicaux libres
(reactive oxygen species ou ROS) semble être l’événement le plus
précoce, le déclenchement de la cascade d’événements conduisant à
la mucite. Les ROS ont deux actions : directe par dommage
direct sur la muqueuse et les vaisseaux, indirecte par l’activation
de facteurs de transcription.
Potentialisation et production de médiateurs actifs
L’apoptose cellulaire est déclenchée directement par les ROS du
fait des dommages à l’ADN qu’ils entraînent. Par ailleurs, elle
entraîne une activation de facteurs de transcription tels que le
NFκb qui semble être une plaque tournante dans la génération du
processus. NFκb active de nombreux gènes qui produisent le TNFα,
l’IL1β, l’IL6, ces cytokines entraînant des dommages tissulaires et
l’apoptose. NFκb active aussi la voie cyclo-oxygénase 2
(COX 2) et donc l’angiogenèse. NFκb n’est pas la seule plaque
tournante ; les ROS activent la sphingomyélinase et la
céramide synthase, entraînant l’apoptose ; par ailleurs, la
lyse de fibronectine provenant du tissu conjonctif entraîne une
activation macrophagique induisant la production d’une
métalloprotéinase de la matrice et donc des dommages cellulaires,
puis à nouveau l’activation du TNFα. Tous ces phénomènes
aboutissent à une formation et à une potentialisation de médiateurs
à l’origine de dommages tissulaires complexes à tous les niveaux de
la muqueuse.
Signal et amplification
Suite à une série de rétrocontrôles positifs, médiés par les
cytokines telles que le TNFα, il y a activation de nombreuses voies
telles que les voies de la céramide et de la caspase, entretenant
la production de TNFα, d’IL1β et d’IL6 ; en conséquence se
produit une véritable altération biologique du tissu, même si
celui-ci peut apparaître macroscopiquement normal.
Ulcération (( figure
5 ))
De par la colonisation bactérienne (bacilles à Gram positif,
bacilles à Gram négatif, anaérobies), l’activation macrophagique
augmente la production de TNFα, d’IL1β et d’IL6. Se surajoutent les
dommages tissulaires directs entraînés par les bactéries. La
modification de la composition et de la quantité de salive semble
potentialiser la cytotoxicité et diminuer la capacité des tissus à
cicatriser. L’ulcération entraîne une amplification des cytokines,
d’où inflammation et douleurs, augmente aussi le risque infectieux,
et notamment le risque de septicémie, plus spécialement chez les
patients immunodéprimés ou en cours de chimiothérapie concomitante.
Cicatrisation (( figure 6 ))
Les phénomènes de cicatrisation semblent débuter par un signal
venant de la matrice extracellulaire entraînant une prolifération,
une différenciation épithéliale et le rétablissement de la flore
microbienne locale. Après la phase de cicatrisation, la muqueuse
apparaît normale mais ce n’est qu’une apparence : elle a été
altérée de façon significative et il persiste une
néovascularisation résiduelle ; elle est plus fragile et
sensible aux agressions cytotoxiques, elle est donc à risque plus
élevé de mucite grave pour des épisodes futurs.
Il semble exister une implication génétique au risque de mucite
[32]. Des polymorphismes génétiques ont été identifiés associés au
métabolisme particulier de certains agents cytotoxiques. Ces
découvertes suggèrent que le risque de toxicité est en partie
déterminé par le genre ou l’ethnie. L’effet du NFκb est paradoxal,
de nombreuses études montrant que son activation est
anti-apoptique ; cependant, l’activation du NFκb radio-induit
dans des cellules normales est parfois pro-apoptique, ce qui
suggère qu’il existe des différences dans la façon de répondre à un
stress cytotoxique entre des cellules saines et tumorales. Par
conséquent, l’étude du rôle du NFκb et des autres cytokines
impliquées peut être d’un grand intérêt en thérapeutique.
Classification
La compréhension de l’évolution des mucites radio-induites a
constitué une étape essentielle dans leur prise en charge
thérapeutique, nécessairement pluridisciplinaire [33]. On s’attache
aussi à standardiser l’évaluation de la sévérité de la mucite [34].
Il est nécessaire, en effet, pour pouvoir mener des études
cliniques fiables et comparables [33, 35-38], de classer en
différents stades de sévérité l’atteinte tissulaire observable
cliniquement et de créer des échelles reproductibles, adaptées à
l’évolution de cette complication. Ont été dénombrées de nombreuses
classifications plus ou moins complexes, mais il semble que, sur
environ 400 essais recensés dans la littérature
internationale, deux ressortent comme les plus commodes et les plus
utilisées :
- – la classification du National Cancer Institute
(NCI-Common Toxicity Criteria ou NCI-CTC), validée aussi par le
RTOG (RadioTherapy Oncology Group), est utilisée dans 43 % des
cas (tableau 1( Tableau 1
)) ;
- – la classification de l’Organisation mondiale de la
santé (OMS) est utilisée dans 38 % des cas (tableau 2(
Tableau 2 )).
La différenciation entre les grades 3 et 4 peut être difficile
(figures 7 et 8) ; en définitive, une phase de
cicatrisation anormalement prolongée fait penser qu’un grade 4
était présent. Les mucites chimio-induite et radio-induite ont la
même physiopathologie mais leur évolution anatomique est différente
dans le temps. De plus, une chimiothérapie concomitante à une
radiothérapie potentialise la sévérité des lésions. Les nouvelles
modalités d’irradiation par hyperfractionnement ou accélération
permettent un meilleur contrôle local avec une toxicité à long
terme identique, mais elles augmentent la sévérité des mucites
aiguës radio-induites. Plus récemment, la radiothérapie
conformationnelle avec modulation d’intensité semble réduire le
risque de mucite aiguë de grade 3.
Tableau 1 Classification des mucites radio-induites du
NCI-CTC (et du RTOG)
|
Grade 0 : pas de mucite.
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Grade 1 : érythème de la muqueuse
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Grade 2 : plaques pseudo-membraneuses < 1,5 cm et non
confluentes
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Grade 3 : plaques pseudo-membraneuse confluentes >
1,5 cm
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Grade 4 : ulcération avec nécrose
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Grade 5 : décès en relation avec la toxicité.
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Tableau 2 Classification des mucites radio-induites de
l’OMS
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Grade 0 : pas de mucite
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Grade 1 : érythème, sensation désagréable (douleur)
|
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Grade 2 : érythème, ulcères, alimentation solide possible
|
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Grade 3 : ulcères, alimentation liquide uniquement
possible
|
|
Grade 4 : alimentation per os impossible, alimentation
entérale (par sonde) ou parentérale obligatoire
|
Moyens à disposition pour la prévention et le traitement :
revue de la littérature
Nous reprenons ici les recommandations (validées par l’Asco) du
groupe d’experts MASCC/ISOO, qui ont été publiées en 2004 [20]. Ces
recommandations résultent d’une analyse exhaustive de la
littérature (de 1966 à 2002) [39]. On distingue dans ce travail
différents niveaux d’évidence, de I (évidence forte) à IV, et
différents niveaux (ou grades) de recommandation des experts, de A
(forte recommandation) à D (tableau 3( Tableau 3 )).
Mucite bucco-pharyngée
Prévention et traitement en cours de radiothérapie exclusive
ORL et de radiochimiothérapies concomitantes
- – Utilisation des techniques modernes de radiothérapie
ORL. Photons de haute énergie, caches focalisés et cache cervical
médian, permettant l’épargne muqueuse des régions saines,
radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions, avec ou sans
modulation d’intensité. Niveau d’évidence II, grade de
recommandation B.
- – Soins de base. On recommande (importance de
l’éducation du patient) : soins locaux (bains de bouche),
brossage des dents, mise en état dentaire, utilisation de fil
dentaire, traitement des pathologies parodontales [29] et prise en
charge de la sècheresse buccale [5, 26]. Des associations d’agents
thérapeutiques en bains de bouche ont démontré des résultats
significatifs en termes de réduction du risque infectieux local
[29] : hydrocortisone + nystatine + tétracycline +
diphenhydramine ; ou encore peroxyde d’hydrogène + polyvinyl
pyrolidone iodé + nystatine + 5 % dexpanthénol solution [40].
Niveau d’évidence III, grade de recommandation B.
- – Gelclair. Association polyvinylpyrrolidone +
hyaluronate de sodium + acide glycyrrhétinique. Il n’existe pas
encore d’essai contrôlé ayant prouvé l’efficacité du Gelclair qui
agirait comme un bandage pour favoriser la cicatrisation des
berges. Niveau d’évidence III, grade de
recommandation C.
- – Prise en charge de la douleur et des difficultés
nutritionnelles. La prise en charge de la douleur est bien entendu
un élément majeur, les dérivés morphiniques étant le traitement de
choix, notamment dans les associations radiochimiothérapie à hautes
doses comme dans le conditionnement pour greffe de moelle. Niveau
d’évidence I, grade de recommandation A. La prise en
charge nutritionnelle, au mieux par voie entérale avec gastrostomie
si nécessaire [41-44], est également un impératif dans le cadre de
l’optimisation thérapeutique, qui découle du bon sens. Grade de
recommandation A.
- – Décontamination locale (antimicrobiens, antifungiques,
antiviraux). Cette prise en charge précoce et préventive [45] doit
être systématique, même si elle n’est pas corroborée pour l’instant
par des études multicentriques randomisées à grande échelle. Grade
de recommandation A.
- – Benzydamine. Le benzydamine est un topique local qui a
des propriétés anti-inflammatoires (AINS), antalgiques,
anesthésiques et antimicrobiennes, par inhibition de production et
diminution des effets des cytokines pro-inflammatoires,
particulièrement du TNFα. Par ce biais, il diminue la fréquence et
la sévérité des lésions ulcérées et la douleur. Les conclusions des
études reposaient sur des doses cumulées de 50 Gy. À noter
qu’il n’a pas été prouvé d’amélioration chez les patients ayant
bénéficié d’une radiothérapie accélérée. La benzydamine est
recommandée par le panel d’experts ISOO/MASCC chez les patients
traités par radiothérapie à 50-55 Gy, dans le cadre du
traitement d’une tumeur des VADS. Niveau d’évidence I, grade
de recommandation A.
- – Chlorhexidine [46]. On recommande de ne pas utiliser
la chlorhexidine dans la prévention des mucites chez les patients
porteurs d’un cancer de la tête et du cou et recevant une
radiothérapie. Niveau d’évidence II, grade de
recommandation B.
- – Amifostine [47, 48]. L’utilisation de l’amifostine
dans la prévention des mucites radio-induites est fondée sur
l’étude de Brizel et al. [47], étude randomisée de phase III
mettant en évidence un taux de mucites de grade III de
93 % dans le bras sans amifostine, comparé à un taux de
69 % dans le bras avec amifostine (p = 0,004). Cependant, le
panel d’experts juge que d’autres études randomisées concordantes
sont nécessaires avant de recommander sans réserve ce traitement.
Ainsi, l’amifostine n’est pour l’heure pas recommandée par le panel
d’experts pour la prévention de la mucite pendant l’irradiation des
voies aérodigestives supérieures. Une recommandation est donnée en
revanche dans la prévention de la mucite œsogastrique et
intestinale (niveau d’évidence II, grade de
recommandation C, cf. infra).
- – Pentoxifylline. N’est pas recommandée. Niveau
d’évidence II, grade de recommandation B.
- – Palifermin (KGFα). Est actuellement en cours
d‘évaluation dans plusieurs essais de phase III randomisés en
double aveugle. Les résultats définitifs de ces études devraient
être publiés dans les 2 ans à venir, les résultats
intermédiaires semblant montrer un intérêt réel pour ce produit.
Pas de recommandation pour l’instant par le panel d’experts
MASCC/ISOO (notée comme molécule en évaluation).
- – Laser de faible puissance (soft laser, low level laser
therapy ou LLLT) (( figure 9 )). Il requiert un
appareillage parfois coûteux (pour le laser hélium-néon) et des
praticiens expérimentés [49-51]. Du fait de la variabilité
inter-opérateurs, les essais sont difficiles à mener. Néanmoins, le
panel recommande l’utilisation du laser de faible puissance pour
réduire l’incidence des mucites et ses douleurs chez les patients
recevant de hautes doses de chimiothérapie ou une
radiochimiothérapie. Le laser de faible puissance favorise la
cicatrisation et diminue la douleur et l’inflammation. Le plus
fréquemment étudié a été le laser hélium-néon (He/Ne, longueur
d’ondes 632,8 nm) et les lasers à diode (longueur d’ondes 650
à 905 nm). Il apparaît que ces lasers de faible puissance ne
sont responsables d’aucune toxicité précoce ou tardive (application
préventive de lunettes opaques pour protection de la rétine) et que
l’acceptation du traitement par les patients est excellente. Le
laser He-Ne possède trois mécanismes reconnus d’action :
antalgique, anti-inflammatoire et accélérateur de la cicatrisation,
par action directe sur le système énergétique mitochondrial, par
diminution de la production de radicaux libres induits par les
traitements anticancéreux et par activation de la transformation
des fibroblastes en myofibroblastes [51].
Quel type de laser utiliser dans la prévention des mucites
radio-induites ? Les études amènent à utiliser de préférence
un laser He-Ne à 632,8 nm, puissance 20 à 100 mW, avec
une dose délivrée de 2 à 4 J/cm2.
Deux études multicentriques randomisées de phase III en
double aveugle ont démontré l’intérêt du laser de faible puissance
dans la prévention des mucites radio et chimio-induites :
Cowen et al. [52], sur une population de patients bénéficiant d’une
allogreffe de moelle avec conditionnement par chimiothérapie lourde
et irradiation corporelle totale, ont mis en évidence une réduction
significative de l’incidence (p = 0,01) et de la durée (p = 0,01)
des mucites de grade III dans le bras avec laser He-Ne
60 mW. Dans une autre étude française menée de septembre 1994
à mars 1998 [23], 30 patients en cours de radiothérapie pour
tumeurs de la sphère ORL ont été randomisés en double aveugle avec
ou sans traitement laser ; le laser testé était le laser He-Ne
à 632,8 nm, puissance 60 mW. Les résultats ont été
significatifs : les mucites de grade 3 ont été présentes
dans 35,2 % des cas sous placebo et dans 7,6 % des cas
avec l’utilisation préventive du laser de basse énergie (p <
0,01), alors que les douleurs sévères (grade 3) étaient
présentes dans 23,8 % des cas sous placebo et dans 1,9 %
des cas avec le laser (p < 0,05). En conclusion, le laser de
faible puissance semble capable de réduire la sévérité et
l’incidence des mucites radio-induites et apparaît comme une
technique simple et atraumatique. Le panel MASCC/ISOO ne recommande
ce traitement préventif que pour les intitutions qui disposent déjà
de la technique du laser de faible puissance et qui en ont
l’expérience, car elle nécessite des moyens coûteux en temps et en
hommes. Niveau d’évidence II, grade de
recommandation B.
Tableau 3 Niveaux d’évidence, grades de recommandation.
D’après Somerfield et al. [39] ; 1 : 861–6
|
Niveaux d’évidence
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Source du degré d’évidence
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I
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Méta-analyse ou plusieurs études randomisées bien conduites
concordantes, avec peu de biais (faux positifs ou faux négatifs) =
forte puissance
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II
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Au moins une étude expérimentale bien conduite ; études randomisées
avec des biais possiblement importants (faux positifs ou faux
négatifs) = faible puissance
|
|
III
|
Études quasi expérimentales bien conduites, telles que des études
contrôlées non randomisées, études de cohorte, séries avec groupe
témoin
|
|
IV
|
Études non expérimentales bien conduites, telles qu’études
comparatives, rétrospectives bien documentées
|
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V
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Présentation de cas cliniques isolés, ou d’exemples cliniques.
|
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Grades de recommandation
|
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A
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Présence d’un niveau d’évidence de type I, ou résultats concordants
et multiples de plusieurs études avec niveau d’évidence de types
II, III ou IV
|
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B
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Présence de niveaux d’évidence de types II, III ou IV avec des
résultats en général concordants
|
|
C
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Présence de niveaux d’évidence de types II, III ou IV avec des
résultats inconstants ou non concordants
|
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D
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Peu d’évidence, ou évidence fondée uniquement sur l’empirisme.
|
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Classification
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Recommandation
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Réservée aux recommandations fondées sur des niveaux d’évidence de
type I ou II
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Suggestion
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Utilisée pour les recommandations fondées sur des niveaux
d’évidence de type III ou IV (parfois V). La suggestion implique un
consensus du panel d’experts sur l’interprétation des niveaux
d’évidence
|
|
Pas de recommandation possible
|
Utilisée quand il n’existe pas suffisamment d’évidence pour
proposer des recommandations, ce qui implique : 1) qu’il y ait
peu d’évidence concernant la pratique en question, ou 2) que le
panel d’experts n’ait pas trouvé de consensus sur l’interprétation
des niveaux d’évidence.
|
Mucite gastro-intestinale
Traitement de la mucite installée en cours de radiothérapie du tube
digestif et prévention de la mucite en cours de
radio-chimiothérapie touchant le tube digestif.
- – Sulfasalazine. On recommande l’utilisation de
500 mg per os de sulfasalazine 2 fois par jour. On a
montré une diminution de l’incidence et de la sévérité des
entéropathies chez les patients recevant une radiothérapie externe.
Niveau d’évidence II, grade de recommandation B.
- – Sucralfate [53]. Il ne prévient pas les diarrhées chez
des patients recevant une radiothérapie externe pour tumeur du
pelvis. On recommande de ne pas utiliser le sucralfate per os.
Niveau d’évidence I, grade de recommandation A. Le panel
recommande en revanche d’utiliser des lavements de sucralfate pour
le traitement des proctites chez les patients traités par
radiothérapie pour tumeur rectale. Niveau d’évidence III,
grade de recommandation B.
- – Amifostine. Elle est recommandée pour diminuer
l’œsophagite induite par les radio-chimiothérapies concomitantes
chez des patients traités pour cancers du poumon non à petites
cellules. Niveau d’évidence III, grade de
recommandation C.
Autres agents testés dans la prévention et le traitement
des mucites des VADS et du tube digestif
De nombreux agents ont été utilisés en mono ou polythérapie sans
que des études suffisamment fiables aient pu prouver un bénéfice
significatif (polymyxine E, tobramycine, amphotéricine B,
camomille, bêtaméthasone, prostaglandine E2 [54], nitrate
d’argent, agents anti-oxydants comme bêta-carotène et azélastine,
indométhacine, drogues anticholinergiques, aciclovir). D’autres
agents paraissent prometteurs : facteurs de croissance GM-CSF
[55-57], G-CSF, immunoglobulines TGFβ3 [58] et IL11 (études
réalisées chez l’animal uniquement à ce jour), etc. Ces agents
nécessitent la mise en place d’études de phase III à grande
échelle, randomisées, contrôlées, en double aveugle avant de
pouvoir faire l’objet de recommandations pour la pratique clinique.
Conclusion
En utilisant une méthode d’analyse de la littérature reposant sur
les degrés d’évidence, le MASCC/ISOO Mucositis Group a évalué
36 ans de littérature publiée entre 1966 et 2002, sans pouvoir
proposer de standards absolus pour la prévention et le traitement
des mucites radio-induites. Une série de recommandations est
cependant possible, comme point de départ à des études ultérieures.
De nombreux agents, plus ou moins innovants, ont ainsi été
évalués ; certains sont prometteurs, mais leur efficacité
réelle reste dans la plupart des cas à démontrer par des essais
multicentriques à grande échelle.
La prise en charge préventive de la mucite radio-induite repose
ainsi à ce jour sur des mesures d’hygiène simples et sur
l’application de soins locaux fondés sur l’expérience.
L’impact sur la réduction des mucites aiguës radio-induites des
nouvelles modalités d’irradiation (telle la radiothérapie
conformationnelle avec ou sans modulation d’intensité) est
probablement réel, mais il nécessite aussi d’être confirmé par le
suivi des essais en cours et à venir dans ce domaine.
Références
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Taylor JM, Withers RH, Miszczyk L, et al.
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fractionation in radiotherapy for head and neck cancer. Preliminary
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137-45.
2 Bensadoun RJ, Etienne MC, Dassonville O,
Chauvel P, Pivot X, Marcy PY, et al.
Concomitant B.I.D. radiotherapy and chemotherapy with cisplatin and
5-fluorouracil in unresectable squamous-cell carcinoma of the
pharynx : clinical and pharmacological data of a French
multi-center phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys
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