ARTICLE
Auteur(s) :, Laurence
Vénat-Bouvet1,*, Michèle Desfougères2, Y
Aubard3, J Mollard3, V Fermeaux4,
D Genet1, JL Labourey1, J Martin1,
V Lebrun-Ly1, Antoine Maubon2, N
Tubiana-Mathieu1
1Service d’oncologie médicale
2Service de radiologie
3Service de gynécologie
4Service d’anatomopathologie, CHU Dupuytren, 87042
Limoges Cedex
*L. Vénat-Bouvet.
Article reçu le 16 Mars 2004, accepté le 9 Août 2004
L’intérêt des traitements systémiques adjuvants par chimiothérapie
et/ou hormonothérapie dans les cancers infiltrants localisés du
sein à risque élevé n’est plus à démontrer [1]. La chimiothérapie
première est considérée comme un standard thérapeutique dans les
formes localement avancées et ses indications ont été étendues aux
tumeurs opérables [2-10]. Son but est d’augmenter la possibilité de
traitement chirurgical conservateur après réduction du volume
tumoral et de tester in vivo la chimiosensibilité tumorale pour
adapter un éventuel traitement systémique adjuvant. L’évaluation
précise de la réponse tumorale après chimiothérapie d’induction
(CTI) est fondamentale pour guider le geste chirurgical [11].
Cependant, l’examen clinique et les méthodes classiques d’imagerie
morphologique mammaire sont peu performants. L’imagerie par
résonance magnétique avec injection de gadolinium (IRM) en
pathologie mammaire est une technique indépendante de la densité
mammaire qui a une sensibilité supérieure à celle de la
mammographie (95 à 97 %) mais une spécificité faible
(30 à 97 %) [12-16]. Son intérêt majeur, outre l’étude
morphologique, est l’approche physiopathologique tissulaire des
tumeurs du sein par le biais de l’étude de l’angiogenèse
tumorale.Nous rapportons une série de 20 patientes toutes
traitées par une CTI pour un cancer du sein non inflammatoire.
L’objectif de l’étude est d’évaluer l’intérêt de l’IRM mammaire
pour définir objectivement la réponse tumorale avant toute
chirurgie en comparant les résultats de l’IRM après CTI à ceux
observés après analyse anatomopathologique des pièces d’exérèse
chirurgicale.
Résultats
L’évaluation clinique et IRM du résidu tumoral après CTI a été
comparée à l’analyse anatomopathologique des pièces d’exérèse
chirurgicale.
La réponse clinique après CTI était une RC dans 6 cas, une
RP dans 9 cas et une stabilité dans 5 cas. Les
comparaisons entre l’évaluation du résidu tumoral par l’IRM et par
l’analyse histologique des patientes en RC clinique sont détaillées
dans le tableau 1.( Tableau 1
). Il s’agissait d’un CLI dans 2 cas et l’IRM était normale
dans les 2 cas en sachant qu’une des patientes n’avait pas eu
d’IRM initiale. L’histologie était négative dans 1 cas en
sachant que, en l’absence de résidu identifiable et de repérage
initial, seules des biopsies multidirectionnelles ont été
réalisées. Dans le cas no 2, il s’agissait d’un CLI
diffus dans toute la glande mammaire ayant conduit à réaliser une
mastectomie. Dans les 4 autres cas, il s’agissait d’un CCI.
L’IRM était normale dans 2 cas avec, sur le plan histologique,
la persistance d’îlots carcinomateux millimétriques dans 1 cas
(patiente no 3) et d’un résidu pTis de 30 mm
dans l’autre cas (patiente no 4). Dans les
2 autres cas, l’IRM retrouvait une prise de contraste
résiduelle respectivement de 14 et 15 mm avec un
aplatissement de la courbe dans 1 cas et correspondant sur le plan
histologique à un résidu pT2 de 28 mm composé essentiellement
de cellules altérées alors que, dans l’autre cas, il s’agissait
d’un résidu pT1 de 20 mm avec 90 % de cellules
viables.
Les résultats concernant les patientes en RP sont détaillés dans
le tableau 2( Tableau 2 ).
Deux patientes avaient un résidu tumoral de 20 mm avec, à
l’IRM, des lésions tumorales respectivement de 20 et
47 mm correspondant, sur le plan histologique, à un résidu pT2
de 25 et 40 mm. Trois patientes avaient un résidu T2
inférieur ou égal à 30 mm. L’IRM retrouvait une lésion
circonscrite respectivement de 19,5 et 27 mm dans
2 cas, correspondant sur le plan histologique à un résidu
infiltrant pT2 de 25 mm associé à une composante
intracanalaire dans 1 cas. Dans l’autre cas (patiente
no 11), l’IRM retrouvait deux prises de contraste
punctiformes correspondant à un résidu de 50 mm ayant une
composante intracanalaire prédominante. Quatre patientes avaient un
résidu T3 inférieur ou égal à 65 mm. L’IRM retrouvait une
lésion supérieure à 45 mm dans 3 cas correspondant, sur
le plan histologique, à un résidu pT3 supérieur ou égal à
60 mm. Dans le dernier cas (patiente no 15),
l’IRM retrouvait une lésion de 26 mm correspondant, sur le
plan histologique, à un résidu de 34 mm.
Par ailleurs, on observait un aplatissement de la courbe de
rehaussement (( figure
1 )) chez 4 des patientes par rapport à l’IRM initiale
correspondant, sur le plan histologique, à des résidus tumoraux
ayant une densité cellulaire plus faible comparativement aux
5 autres patientes n’ayant pas d’aplatissement significatif de
leur courbe.
Cinq patientes stables cliniquement ont été considérées comme
non répondeuses (tableau 3( Tableau 3 )). Quatre patientes avaient une
tumeur T3 de taille supérieure ou égale à 60 mm. L’IRM était
normale dans 1 cas (absence d’IRM de référence pour la
patiente no 16) avec, sur le plan histologique,
l’absence de résidu sur la pièce de mastectomie ; il
s’agissait d’un CLI sur la biopsie initiale. Dans les 3 autres
cas, l’IRM retrouvait une lésion supérieure à 40 mm sans
aplatissement de la courbe (( figure 2 )) correspondant,
sur le plan histologique, à un résidu supérieur à 30 mm ayant
une densité cellulaire élevée. Une patiente avait une progression
de la taille tumorale sur l’IRM correspondant, sur le plan
histologique, à un CLI diffus avec emboles vasculaires. Dans le
dernier cas, il s’agissait d’un résidu T2 de 50 mm corrélé à
une prise de contraste de 16 mm sans aplatissement de la
courbe sur l’IRM et à un résidu histologique de 26 mm ayant
une densité cellulaire élevée.
Chez les patientes ayant un résidu tumoral mesurable sur l’IRM
et sur la pièce opératoire (n = 13), l’IRM sous-estime la
taille de la tumeur résiduelle dans 69 % des cas et surestime
la taille tumorale dans 31 % des cas.
Tableau 1 Patientes en rémission complète
(RC) clinique : comparaisons entre l’évaluation de la taille
du résidu tumoral par l’IRM et par l’analyse histologique. La
taille de la prise de contraste après injection de gadolinium est
exprimée en millimètres (mm). L’aplatissement de la courbe de
rehaussement relatif maximal du signal tumoral à 2 minutes est
dit significatif lorsqu’il existe une diminution de 35 % par
rapport à l’IRM initiale.
|
Cas patientes
|
Biopsie initiale
|
IRM : Taille (mm)
|
Aplatissement de la courbe
|
Histologie (taille en mm)
|
|
1
|
CLI*
|
Normale
|
NA
|
Négative
|
|
2
|
CLI
|
Normale
|
NA
|
CLI diffus
|
|
3
|
CCI
|
Normale
|
NA
|
Ilots de cellules tumorales
|
|
4
|
CCI
|
Normale
|
NA
|
pTis (30)
|
|
5
|
CCI
|
15
|
Oui
|
pT2 (28) cellules altérées
|
|
6
|
CCI
|
14
|
Non
|
pT1 (20) cellules viables
|
*Absence d’IRM initiale.
Tableau 2 Patientes en réponse partielle
(RP) clinique : comparaisons entre évaluation clinique, IRM et
histologique du résidu tumoral. La taille de la prise de
contraste après injection de gadolinium est exprimée en millimètres
(mm). L’aplatissement de la courbe de rehaussement relatif maximal
du signal tumoral à 2 minutes est dit significatif lorsqu’il
existe une diminution de 35 % par rapport à l’IRM initiale.
|
Cas patientes
|
Biopsie initiale
|
Clinique (mm)
|
IRM : Taille (mm)
|
Aplatissement de la courbe
|
Histologie (mm)
|
|
7
|
CLI
|
65
|
46
|
Oui
|
pT3 (60)
|
|
8
|
CCI
|
20
|
20
|
Oui
|
pT2 (25)
|
|
9
|
CCI
|
20
|
47
|
Oui
|
pT2 (40)
|
|
10
|
CCI
|
30
|
19,5
|
Non
|
pT2 (25) + CIC
|
|
11
|
CCI*
|
22
|
2 foyers < 10
|
NA
|
pT2 (50) + CIC
|
|
12
|
CCI*
|
Non mesurable
|
27
|
NA
|
pT2 (25)
|
|
13
|
CCI
|
51
|
35
|
Non
|
pT3 (70)
|
|
14
|
CCI
|
60
|
50
|
Oui
|
pT3 (95)
|
|
15
|
CCI*
|
60
|
26
|
Non
|
pT2 (34)
|
*Absence d’IRM initiale.
Tableau 3 Patientes stables
cliniquement : comparaisons entre évaluation clinique, IRM et
histologique du résidu tumoral. La taille de la prise de
contraste après injection de gadolinium est exprimée en millimètres
(mm). L’aplatissement de la courbe de rehaussement relatif maximal
du signal tumoral à 2 minutes est dit significatif lorsqu’il
existe une diminution de 35 % par rapport à l’IRM initiale.
|
Cas patientes
|
Biopsie initiale
|
Clinique (mm)
|
IRM : Taille (mm
|
Aplatissement de la courbe
|
Histologie (mm)
|
|
16
|
CLI*
|
80
|
Normale
|
NA
|
pT0
|
|
17
|
CCI
|
65
|
45
|
Non
|
pT2 (40)
|
|
18
|
CCI
|
60
|
40
|
Non
|
pT2 (35)
|
|
19
|
CLI
|
85
|
71
|
Non
|
CLI diffus
|
|
20
|
CCI
|
50
|
16
|
Non
|
pT2 (26)
|
*Absence d’IRM initiale.
Discussion
L’évaluation clinique et radiologique de la réponse à la CTI peut
être gênée par la fibrose induite par le traitement. Il est
maintenant clairement établi que, outre l’envahissement
histologique des ganglions axillaires et le nombre de ganglions
envahis [17], la taille histologique tumorale résiduelle [18] et le
grade histologique [17, 19] représentent des facteurs pronostiques
majeurs pour la survie sans récidive et la survie globale. La
fibrose ne prenant pas le contraste de façon précoce, l’intérêt de
l’IRM est double : elle permet de mesurer la taille tumorale
et d’évaluer la vascularisation tumorale et péritumorale ; le
critère diagnostique étant représenté par l’existence d’un
rehaussement précoce (avant 2 minutes) après injection
intraveineuse de gadolinium. Cette prise de contraste précoce
repose sur l’existence de la néoangiogenèse tumorale et
péritumorale [20-24]. Dans notre série, l’IRM d’évaluation réalisée
avant le geste chirurgical sous-estime largement la taille des
tumeurs T2 comme T3 de l’ordre de 34 % dans 69 % des cas
évaluables. En revanche, dans une étude sur 32 cancers,
Merchant et al. [25] ont observé que le stade des grosses tumeurs
est surestimé de l’ordre de 10 % et celui des tumeurs de
petite taille de 22 % dans les T1 et T2. Boetes et al. [26]
n’observent pas de différence entre la taille en IRM et la taille
en histologie. Dans la série de Balu-Maestro et al. [27], l’examen
clinique évalue correctement la taille du reliquat tumoral dans
52 % (45 % dans notre série) et l’IRM dans 63 % des
cas (60 % dans notre série). La mesure de l’efficacité
thérapeutique a été effectuée dans les travaux de Buthiau et al.,
Abraham et al. et Gilles et al. [28-30] qui retrouvent une
excellente corrélation entre l’histologie et l’IRM dans plus de
90 % des cas. Dans notre série, l’IRM préopératoire était
normale dans 5 cas corrélés sur le plan histologique à
2 RC, un résidu pTis, un résidu microscopique composé de
quelques cellules altérées et un résidu de CLI diffus. Les faux
négatifs sont le plus souvent représentés par les lésions in situ
et les tumeurs de petite taille inférieures à 5 mm comme c’est
le cas dans notre série pour 3 patientes. Comparée à l’examen
clinique ou à l’imagerie classique, l’IRM apparaît comme le
meilleur examen pour apprécier la taille du résidu tumoral avec
toutefois une sensibilité et une spécificité inférieures à
100 %. Parmi les patientes en RC histologique vraie
(n = 2), 2 avaient un carcinome lobulaire infiltrant
avec une disparition de la vascularisation précoce retrouvée dans
1 cas dès l’évaluation intermédiaire (dans l’autre cas la
patiente n’avait pas eu d’IRM initiale de référence).
Classiquement, les carcinomes lobulaires infiltrants répondent
moins bien à la CTI [31, 32] et l’appréciation de la réponse est le
plus souvent difficile avec une valeur habituellement supérieure de
l’IRM [33] par rapport à l’imagerie morphologique classique.
D’après Rieber et al. [34, 35], l’aplatissement de la courbe
après le premier cycle permettrait de distinguer les patientes
répondeuses des non répondeuses. Il semblerait qu’un délai de
rehaussement plus tardif soit plus approprié dans cette
application. L’utilisation de produits de contraste de seconde
génération moins instables ou de techniques nouvelles d’imagerie
fonctionnelle telles que la tomographie par émission de positons au
[18F]-fluorodéoxyglucose ou la mammoscintigraphie qui
utilise le technétium 99m sestamibi seront probablement des voies
de recherche intéressantes pour l’évaluation de la vascularisation
tumorale et des modifications physiologiques de la tumeur sous
chimiothérapie [36-38].
Le mode de réponse tumorale est très variable après CTI :
régression concentrique harmonieuse ou, à l’inverse, disparition
centrale et persistance de cellules résiduelles en périphérie ou
encore diminution de la densité de la tumeur sans véritable
diminution de taille [39]. Le rôle du pathologiste est d’apprécier
la réponse histopathologique au traitement. Il n’y a pas
actuellement de système standardisé d’appréciation de la réponse
pathologique, ce qui gêne l’analyse des résultats des différentes
séries publiées. Dans notre série, l’évaluation histologique de
cette réponse a entraîné une modification de la chimiothérapie
postopératoire dans 5 cas [40]. Après évaluation de la réponse
tumorale à l’aide de l’IRM, les chirurgies conservatrices indiquées
ont permis une exérèse tumorale en limites saines et une
mastectomie aurait pu être évitée dans 1 cas.
Conclusion
Bien que l’IRM mammaire apporte des éléments supplémentaires pour
l’évaluation de la réponse tumorale après CTI, elle a tendance à
sous-estimer le volume tumoral résiduel. De plus, sa normalité
n’élimine pas la possibilité de microfoyers tumoraux invasifs ni,
surtout, la présence de carcinome in situ résiduel, laissant des
perspectives d’avenir pour les nouvelles techniques d’imagerie
fonctionnelle.
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